9.4 Myohistologische gegevens van de schouderregio 399 9 3 ventraal 2 1 3 dorsaal 4. Figuur 9.15 Innervatie van de art. sternoclavicularis en de art. acromioclavicularis: 1 = rami articulares n. subclavius C5/C6; 2 = rami articulares n. supraclavicularis C3/4; 3 = rami articulares n. suprascapularis C(4)5/6; 4 = rami articulares n. pectoralis lateralis C5/6/7. n. occipitalis minor n. transversus colli nn. supraclaviculares n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris) n. intercostobrachialis (nn. intercostales) rr. dorsales nn. thoracales n. cutaneus brachii posterior n. cutaneus brachii lateralis n. auricularis magnus rr. dorsales nn.cervicales nn. supraclaviculares n. cutaneus brachii lateralis superior n. auricularis magnus n. transversus colli n. supraclavicularis n. cutaneus brachii lateralis superior n. cutaneus brachii medialis a lateraal b dorsaal c ventraal n. intercostobrachialis. Figuur 9.16 Innervatie van de hals, de schouderregio en het bovenarmgebied; huidgebieden (area nervosa). De m. cutaneus brachii lateralis superior is de huidtak van de n. axillaris. 9.3 Neurofysiologische gegevens van de schouderregio Bij het bepalen van de onderzoeks- en behandelingsstrategie is het van belang dat men de perifere en segmentale innervatie van deze regio kent. Uit. tabel 9.5 kan worden afgeleid dat de innervatie van de structuren van de schouderregio zijn oorsprong vindt in de segmenten C3 t/m Th1. De preganglionaire orthosympathische neuronen van deze segmenten liggen ter hoogte van de ruggenmergsegmenten Th2 t/m Th9. Als het patroon van een segmentale stoornis tijdens de anamnese wordt herkend, moet het lichamelijk onderzoek zich uitbreiden naar de regio s die uit dezelfde oorsprongssegmenten stammen en die liggen tussen de niveaus C2 en Th10. De gegevens zijn weergegeven in. tabel 9.5 en. figuur 9.14,. figuur 9.15 en. figuur 9.16. De gewrichten worden geïnnerveerd door rami articulares. Daarbij geldt de wet van Hilton (1863): het gewrichtskapsel wordt door dezelfde zenuw verzorgd als de direct daarop liggende spierlaag. 9.4 Myohistologische gegevens van de schouderregio In feite bestaat de musculatuur van de schoudergordel uit endo, peri- en epimysiale bindweefselplaten, met daartussen myofibrillen die voornamelijk bestaan uit actine en myosine. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0399
400 Hoofdstuk 9 De schouderregio. Tabel 9.6 Overzicht van de spieren van de schouderregio met de ligging en lengte van hun bindweefselplaten (naar Valerius et al., 2002). Spier schoudergordelspieren m. trapezius, pars descendens 2 3 m. trapezius, pars transversa 1 2 m. trapezius, pars ascendens 1 2 Bindweefselplaat 9.5 Osteokinematica van de schouderregio Het doel van deze biomechanisch georiënteerde paragraaf is een beschrijving te geven van de globale osteokinematica van de humerus, scapula en clavicula bij geconstrueerde schouderbewegingen: hoe bewegen deze botten zich in de ruimte ten opzichte van een vast gekozen assenstelsel? In 7 par. 9.6 wordt de artrokinematica van een aantal wezenlijke bewegingscomplexen beschreven: hoe bewegen de botten zich ten opzichte van elkaar in de diverse schoudergordelgewrichten tijdens deze bewegingen? m. levator scapulae 3 9 m. rhomboideus major 2 3 m. rhomboideus minor 2 3 m. serratus anterior 2 3 m. pectoralis minor 1 2 m. subclavius 1 schoudergewrichtsspieren m. deltoideus, pars clavicularis 2 m. deltoideus, pars spinalis 2 m. deltoideus, pars acromialis 2 m. supraspinatus 1 m. infraspinatus 1 m. teres minor 1 m. subscapularis 1 m. latissimus dorsi 2 3 m. teres major 2 m. pectoralis major, pars abdominalis 2 m. pectoralis major, pars sternocostalis 2 m. pectoralis major, pars clavicularis 2 m. coracobrachialis 2 m. biceps brachii 2 m. triceps brachii 2 1 lokaal, diep monoarticulair (verloopt over één gewricht) 2 midden oligoarticulair (verloopt over 2 5 gewrichten) 3 oppervlakkig polyarticulair (verloopt over meer dan 5 gewrichten) Om de musculatuur beter in het anatomische begrippenkader te kunnen plaatsen, wordt uitgegaan van de klassieke anatomische indeling en is een aantal basisgegevens van belang. In. tabel 9.6 worden de spieren in de schouderregio naar ligging (diep, midden of oppervlakkig) en lengte (mono-, oligo- of polyarticulair) van hun bindweefselplaten beschreven. Daarna worden in. tabel 9.7 de anatomische functies van de spieren met hun innervatie en differentiatiefunctie gepresenteerd. 9.5.1 Osteokinematica van de humerus in het glenohumerale systeem (HSMI) De humerus (caput humeri) beweegt tegelijkertijd in de art. humeri, de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme. De art. humeri is hierbij dominant en kan worden beschouwd als een art. ovoidalis (MacConaill en Basmajian, 1969). De kromtestralen van dit ei -gewricht zijn echter bijna alle gelijk. Daarom is het gebruikelijk dit gewricht in de klassieke anatomische indeling als art. spheroidea te benoemen. De concaviteit van de cavitas glenoidalis wordt als glijvlak vergroot door het fibrocartilagineuze labrum glenoidale en de volgende gezamenlijke structuren: het acromion, het lig. coracoacromiale, de processus coracoideus, de fascie van de m. deltoideus, de bursa subacromiodeltoidea, de rotatorenmanchet en de lange kop van de m. biceps brachii. Het convexe caput humeri beweegt hierin als een gesmeerde kogel. Door deze vorm heeft dit gewricht drie graden van bewegingsvrijheid. De (klassieke) bewegingen in de art. humeri zijn osteokinematisch in een orthogonaal assenstelsel terug te voeren tot drie zwaai-, slinger- of swingbewegingen en drie draai- of spinbewegingen. Zwaai-, slinger- of swingbeweging van de humerus De volgende zwaai-, slinger- of swingbewegingen van de humerus worden beschreven: 4 de in het sagittale vlak uitgevoerde anteflexie en retroflexie rond een frontotransversale as (. figuur 9.17); 4 de in het frontale vlak uitgevoerde abductie en adductie rond een sagittotransversale as (. figuur 9.18); 4 de in het transversale vlak uitgevoerde horizontale flexie en extensie rond een frontosagittale as (. figuur 9.19). Verder wordt gebruikgemaakt van de internationale term: swing (als osteokinematische benaming voor de zwaai- of slingerbeweging). Het vlak waarin de humerus beweegt wordt volgens het systeem van Russe (1972) tussen haakjes aangegeven. Bijvoorbeeld: anteflexie (S) 0 80. Draai- of spinbeweging van de humerus De endo- en exorotatie als draai- of spinbeweging van de humerus wordt beschreven met 90 geflecteerde elleboog: 4 vanuit de referentiepositie met de arm in de anatomische stand. De beweging vindt plaats rond een frontosagittale as, met de onderarm in het transversale vlak ( transversale endo-/exorotatie ); T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0400
9.5 Osteokinematica van de schouderregio 401 9. Tabel 9.7 Overzicht van de functies van de spieren van de schouderregio met hun innervatie en differentiatiefunctie. Functie Innervatie Spinale segmentatie Differentiatiefunctie 1 anteflexie m. pectoralis major nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 endorotatie, adductie m. coracobrachialis n. musculocutaneus C6/7 adductie m. deltoideus (pars ant.) n. axillaris C5*/6 abductie m. biceps brachii n. musculocutaneus C5/6* art. cubiti: flexie 2 retroflexie m. deltoideus (pars post.) n. axillaris C5/6 abductie m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis C6/7/8 cingulum: depressie m. teres major n. subscapularis C5/6/7 adductie m. triceps brachii (long.) n. radialis C6/7*/8/Th1 art. cubiti: extensie 3 abductie m. deltoideus n. axillaris C5/6 pars ant.: horizontale flexie pars post.: horizontale extensie m. supraspinatus n. suprascapularis C4/5/6 m. biceps brachii (long.) n. musculocutaneus C5/6* art. cubiti: flexie 4 adductie m. pectoralis major nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 endorotatie m. teres major n. subscapularis C5/6/7 retroflexie m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis C6/7/8 cingulum: depressie m. coracobrachialis n. musculocutaneus C6/7 anteflexie m. triceps brachii (long.) n. radialis C6/7*/8/Th1 art. cubiti: extensie m. teres minor n. axillaris C5/6 exorotatie m. biceps brachii (brev.) n. musculocutaneus C5/6* art. cubiti: flexie 5 exorotatie m. infraspinatus n. suprascapularis C4/5*/6 m. teres minor n. axillaris C5/6 adductie m. deltoideus (pars post.) n. axillaris C5/6 abductie 6 endorotatie m. pectoralis major nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 anteflexie m. subscapularis n. subscapularis C5/6/7 m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis C6/7/8 cingulum: depressie m. deltoideus (pars ant.) n. axillaris C5/6 abductie m. teres major n. subscapularis C5/6/7 retroflexie m. biceps brachii (long.) n. musculocutaneus C5/6* art. cubiti: flexie 7 elevatie m. trapezius pars descendens n. accessorius (XI) plexus cervicalis m. trapezius pars transversus n. accessorius (XI) plexus cervicalis C2/3*/4 C2/3/4 heterolaterale rotatie cervicale wervelkolom retractie T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0401
402 Hoofdstuk 9 De schouderregio. Tabel 9.7 (vervolg) Overzicht van de functies van de spieren van de schouderregio met hun innervatie en differentiatiefunctie. Functie Innervatie Spinale segmentatie Differentiatiefunctie m. levator scapulae n. dorsalis scapulae C3/4/5 homolaterale rotatie cervicale wervelkolom mm. rhomboidei n. dorsalis scapulae C4/5 retractie scapulae m. sternocleidomastoideus (pars clav.) n. accessorius (XI) plexus cervicalis C2/3/4 anteflexie cervicale wervelkolom m. serratus anterior pars divergens n. thoracicus longus C5/6/7/8 protractie 8 depressie m. serratus anterior n. thoracicus longus C5/6/7/8 protractie m. trapezius pars ascendens n. accessorius (XI) plexus cervicalis C2/3/4 retractie scapulae m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis C6/7/8 art. humeri: retroflexie m. subclavius n. subclavius C5/6 9 m. pectoralis major nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 art. humeri: endorotatie m. pectoralis minor nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 protractie scapulae 9 protractie m. pectoralis major nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 art. humeri: horizontale flexie m. serratus anterior n. thoracicus longus C5/6/7/8 depressie m. pectoralis minor nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 depressie 10 retractie m. trapezius pars descendens n. accessorius (XI) plexus cervicalis m. trapezius pars transversus n. accessorius (XI) plexus cervicalis m. trapezius pars ascendens n. accessorius (XI) plexus cervicalis C2/3/4 C2/3/4 C2/3/4 heterolaterale rotatie cervicale wervelkolom depressie mm. rhomboidei n. dorsalis scapulae C4/5 elevatie m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis C6/7/8 art. humeri: retroflexie 11 laterorotatie m. serratus anterior pars convergens n. thoracicus longus C5/6/7/8 protractie m. trapezius pars descendens plexus cervicalis n. accessorius (XI) m. trapezius pars ascendens plexus cervicalis n. accessorius (XI) 12 mediorotatie C2/3/4 C2/3/4 heterolaterale rotatie cervicale wervelkolom depressie m. levator scapulae n. dorsalis scapulae C3/4/5 elevatie mm. rhomboidei n. dorsalis scapulae C4/5 retractie m. pectoralis minor nn. pectorales C5/6/7/8/Th1 depressie * = Kennspier. Spieren met een hoofdfunctie zijn cursief gedrukt. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0402
9.5 Osteokinematica van de schouderregio 403 9 180 180 90 90 80 60. Figuur 9.17 Humerus: anteflexie 0 80 en retroflexie 0 60 in het sagittale coördinaatvlak (S).. Figuur 9.18 Humerus: abductie 0 90 en adductie 0 0 in het frontale coördinaatvlak (F).. Tabel 9.8 Primaire osteokinematische swing- en spinbewegingen van de humerus. Mechanische as Orthogonaal bewegingsvlak humerus Swingbeweging Spinbeweging sagittotransversaal frontaal ab- en adductie frontale exo- en endorotatie (S = 90 ) frontotransversaal sagittaal ante- en retroflexie sagittale exo- en endorotatie (F = 90 ) frontosagittaal transversaal horizontale flexie en extensie (vanuit F = 90 ) transversale exo- en endorotatie (S = F = 0 ) 4 vanuit een referentiepositie met de bovenarm 90 geabduceerd (en de elleboog 90 geflecteerd) vindt de beweging plaats rond een frontotransversale as, met de onderarm in het sagittale vlak ( sagittale endo-/exorotatie of horizontale endo-/exorotatie ); 4 vanuit een referentiepositie met de bovenarm in 90 anteflexiestand (en de elleboog 90 geflecteerd) vindt de beweging plaats rond een sagittotransversale as, met de onderarm in het frontale vlak ( frontale endo-/exorotatie ). Verder wordt hoofdzakelijk gebruikgemaakt van de internationale term spin (als osteokinematische benaming voor de draaibeweging). Russe (1972) beschrijft deze osteokinematische draai- of spinrotatiebewegingen door allereerst de uitgangspositie van de humerus in het orthogonale (frontale) vlak aan te geven (F = 0 ) en daarna de bewegingsuitslag (R) 0 60. De bewegingsuitslag wordt door de therapeut afgelezen aan de bewegingsuitslag van de onderarm in het loodrecht op de humerus staande orthogonale bewegingsvlak (7 ook par. 6.5.3). In. tabel 9.8 worden de osteokinematische swingbewegingen beschreven met de mechanische as en het bijbehorende orthogonale bewegingsvlak waarbinnen de humerus zich beweegt. Daarnaast zijn de osteokinematische spinbewegingen van de humerus om diezelfde mechanische as vermeld. De 90 geflecteerde onderarm blijkt hierbij in hetzelfde orthogonale bewegingsvlak te bewegen als de swing van de bovenarm rond dezelfde as. Anteflexie-retroflexie Dit betreft bewegingen om een frontotransversale as, waarbij de bewegingen van de humerus in het glenohumerale systeem plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.17). De bewegingen zijn volgens de algemeen geldende norm: 4 anteflexie (S) 0 80 (ook wel flexie of anteversie genoemd); 4 retroflexie (S) 0 60 (extensie of retroversie). Deze (klassieke) beweging van de humerus kan als een swingbeweging worden benoemd, gezien vanuit een referentiepositie met de arm in de anatomische stand. Abductie-adductie Het betreft bewegingen om een sagittotransversale as, waarbij de bewegingen van de humerus plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.18). De bewegingsuitslagen zijn: 4 abductie (F) 0 90 ; 4 adductie (F) 0 0. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0403
404 Hoofdstuk 9 De schouderregio 15 0 110 100 90. Figuur 9.19 Humerus: horizontale flexie 0 110 en horizontale extensie 0 15 in het transversale coördinaatvlak (T). 60 0 9 De bewegingen van de geleding kunnen als swingbewegingen worden benoemd, gezien vanuit een referentiepositie met de arm in de anatomische stand. Horizontale flexie-horizontale extensie Het betreft bewegingen om een frontosagittale as, waarbij de bewegingen plaatsvinden in het transversale coördinaatvlak (. figuur 9.19). De bewegingsuitslagen zijn: 4 horizontale flexie (T) 0 110 ; 4 horizontale extensie (T) 0 15. De beweging van de geleding kan als een swingbeweging worden benoemd, gezien vanuit de vorige referentiepositie met de arm in 90 abductie in het frontale vlak (F = 90 ). Exorotatie-endorotatie Deze bewegingen vinden standaard plaats om een frontosagittale as (de standaarduitvoering die wordt toegepast bij het zoeken naar een capsulair patroon), waarbij de onderarm beweegt in het transversale coördinaatvlak met een 90 geflecteerde elleboog (. figuur 9.20). De bewegingsuitslagen zijn: 4 exorotatie (R) 0 60 ; 4 endorotatie (R) 0 100. De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden benoemd, met de humerus in de anatomische stand (F = 0 ). De humerus is in het frontale vlak niet geabduceerd of geadduceerd. Osteokinematisch kan deze zuiver glenohumerale exo- en endorotatie worden beschouwd als een rotatiebeweging om de lengteas van de humerus met een gefixeerde scapula. Endorotatiemeting in de praktijk Een eindstandige (zuivere) endorotatie (met 90 flexie van de elleboog) is alleen mogelijk bij mobiele personen en meestal in combinatie met enige protractie van de schoudergordel en een extensiebeweging in de art. humeri. Met gestrekte elleboog kan natuurlijk ook worden geëndoroteerd, maar dan kan de bewegingsuitslag minder eenvoudig worden gemeten. In de klinimetrische verslaglegging wordt de beperkte endorotatie gemeten vanuit de gestandaardiseerde anatomische positie (stand). Leg vast tot waar de duim kan reiken: trochanter major, SIPS, os coccygis, processus spinosus L5, L4, L3,... T6. frontosagittale as. Figuur 9.20 Transversale exo- en endorotatie. Humerus: exorotatie 0 60 en endorotatie 0 100 met de onderarm in het transversale vlak. frontotransversale as F90 90 90 80 60 F S(R). Figuur 9.21 Sagittale exo- en endorotatie. Humerus: horizontale of sagittale exorotatie 0 80 en endorotatie 0 60 met de onderarm in het sagittale vlak. E 0 T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0404
9.5 Osteokinematica van de schouderregio 405 9. Figuur 9.22 Het verschil tussen passief angulair uitgevoerde abductie: a met exorotatie (+30 ); b met endorotatie; c/d idem, maar nu met volledige scapulafixatie op de thorax (7 ook techniek 9.69). Horizontale (sagittale) exorotatie-endorotatie Deze bewegingen vinden plaats om een frontotransversale as, waarbij de bewegingen van de onderarm (90 flexie van de elleboog) plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.21a). De bewegingsuitslagen zijn: 4 horizontale exorotatie (uitgangshouding F = 90 ), rotatie vindt plaats om de humerus (R) 0 80 ; 4 horizontale endorotatie (F = 90 ), (R) 0 60. De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden benoemd, gezien vanuit een referentiepositie waarbij de bovenarm 90 is geabduceerd in het frontale vlak (F = 90 ) en de elleboog 90 geflecteerd. Intermezzo 9.12 Passief uitgevoerde glenohumerale abductie met exorotatie: 30 meer ROM? Bij de passief uitgevoerde glenohumerale abductie met exorotatie (. figuur 9.22a) wordt vaak 20 30 meer bewegingsuitslag gevonden ten opzichte van de abductie met een geëndoroteerde humerus (. figuur 9.22b). Als (enige) verklarende factor wordt vaak het naar dorsaal wegdraaien van het tuberculum majus ten opzichte van het acromion genoemd, waardoor meer ruimte ontstaat voor de schuif naar caudaal. Wordt de abductie echter vanuit de beide rotatieposities uitgevoerd met een dubbel gefixeerde scapula, dan zal blijken dat de ROM nog maar zeer weinig in het voordeel van de exorotatie zal verschillen (. figuur 9.22c en. d). Hieruit valt af te leiden dat bij het uitvoeren van de passief angulaire abductie vanuit exorotatie de scapula door één enkele onderzoeker eenvoudigweg niet optimaal kan worden gefixeerd. De elevatie en laterorotatie van de scapula kunnen door de onderzoeker slechts ten dele worden voorkomen, maar niet de achteroverkanteling en craniaalwaartsverplaatsing van de cavitas. Door de humerus in endorotatie te brengen wordt de scapula door de aldus vergrendelde humerus vóórover gekanteld om een frontotransversale as. De scapula komt dan in een gefixeerde positie ten opzichte van de thorax terecht en normaal gesproken vindt men een ROM van 90. Door vervolgens te exoroteren ontstaat er ventraal in het glenohumerale kapsel eerst een despiralisatie en vervolgens neemt de spanning weer zo veel toe dat de scapula een achteroverkanteling uitvoert. Halverwege deze posteriorrotatie wordt de ruimte in het glenohumerale kapsel groter. Op het einde wordt het acromion enige millimeters naar dorsaal verschoven door de bereikte MCPP. De glenohumerale abductie kan vanuit maximale exorotatie schijnbaar wat verder worden uitgevoerd door de grotere mogelijkheid tot latero- T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0405
406 Hoofdstuk 9 De schouderregio. Figuur 9.23 a Frontale exorotatie, met de onderarmen in het frontale vlak; b frontale endorotatie (hier gedupliceerd uitgevoerd); c frontale exorotatie. 9 mediorotatie laterorotatie exo- en endorotatie + in het transversale vlak (secundair) + elevatie en depressie (tertiair) Frontale exorotatie-endorotatie Deze bewegingen vinden plaats om een sagittotransversale as, waarbij de bewegingen van de onderarm (90 flexie van de elleboog) plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.23a-c). De bewegingsuitslagen zijn: 4 frontale exorotatie (S = 90 ), (R) 0 30 ; 4 frontale endorotatie (S = 90 ), (R) 0 100. De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden benoemd, met als uitgangshouding: de bovenarm in 90 anteflexie in het sagittale vlak (S = 90 ). 9.5.2 Osteokinematica van de scapula. Figuur 9.24 Scapula: laterorotatie en mediorotatie in het frontale vlak van de romp met de gekoppelde endo- en exorotatie (en tertiaire elevatie en depressie). rotatie van de scapula, waardoor een gunstiger positie van de cavitas ontstaat. Dit is mogelijk ondanks de caudaalwaartse fixatie van de onderzoeker op de clavicula en het acromion en dankzij de scapulothoracale bewegingsvrijheid die is ontstaan door de despiralisatie van het glenohumerale kapsel en de achteroverkanteling van de scapula,. figuur 9.22 en techniek 9.69. De ventraal licht concave scapula glijdt via een aantal bindweefselplaten (spieren, fascies en slijmbeurzen) over de convexe eivormige thorax en wordt hierbij gelijktijdig gestuurd door diep gelegen, korte en meer oppervlakkig gelegen, langere musculatuur. Om deze glijbeweging mechanisch mogelijk te maken, is de scapula onder andere afhankelijk van een goede artrogene functie van de bovenste thoraxhelft, inclusief de in goede conditie verkerende (scapula)musculatuur, bindweefsel en glijweefsel (bursae en vetweefsel). De scapulapositie op de thorax bepaalt de positie van de cavitas glenoidalis. Een goede stabiele positie van de scapula levert een belangrijke bijdrage aan het goed functioneren van de schoudergordel. De scapula articuleert met de thorax in het scapulothoracale glijvlak, met de bovenarm in de art. humeri en de junctura subacromialis, en met de clavicula in de art. acromioclaviculare. De junctura scapulothoracalis (of scapulocostalis) kan als een art. ellipsoidea worden beschouwd. Het gewricht heeft het maximale aantal van drie graden bewegingsvrijheid, die osteokinematisch resulteert in de volgende bewegingen: latero- en mediorotatie, anterior- en posteriorrotatie, elevatie en depressie, pro- en retractie (. figuur 9.24 t/m 9.27). Bij functionele bewegingen zien we altijd combinaties van deze osteokinematische bewegingen. Om didactische redenen worden de bewegingen afzonderlijk besproken. In een orthogonaal assenstelsel kan de scapula swing- en spinbewegingen uitvoeren die samen met de elevatie en depressie, pro- en retractie (driedimensionale translaties ) resulteren in de complexe driedimensionale bewegingen langs de thorax. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0406
9.5 Osteokinematica van de schouderregio 407 9 10 40 elevatie + en depressie in het frontale vlak (secundair) posteriorrotatie neutrale positie anteriorrotatie. Figuur 9.25 Rechter scapula van lateraal gezien: posteriorrotatie 0 10, neutrale positie en anteriorrotatie 0 40 in het sagittale (en frontale) vlak met de gekoppelde elevatie en depressie. Laterorotatie en mediorotatie van de scapula De angulus inferior verplaatst zich van lateraal naar mediaal (mediorotatie = endorotatie in het frontale vlak) en van mediaal naar lateraal (laterorotatie = exorotatie in het frontale vlak). De frontale laterorotatie en mediorotatie zijn spinbewegingen. Het betreft rotatiebewegingen van de scapula om een sagittotransversale as, waarbij de primaire bewegingen van de scapula plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.24). De bewegingsuitslagen zijn: 4 laterorotatie (F) 0 60 ; 4 mediorotatie (F) 0 20. Secundair vindt enige gekoppelde endo- en exorotatie plaats in het transversale vlak. Tertiair vindt enige elevatie en depressie plaats. Kibler (2003) beschrijft de overmatige mediorotatie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie type 3 (de angulus inferior promineert zichtbaar naar craniaal). Anteriorrotatie en posteriorrotatie van de scapula Anteriorrotatie (anterior tilt) en posteriorrotatie (posterior tilt) zijn spinbewegingen. Het betreft bewegingen van de scapula om een frontotransversale as, waarbij de bewegingen plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.25). De scapula kantelt vóórover en achterover tijdens gelijktijdige (gekoppelde) elevatie en depressie. De bewegingsuitslagen zijn: 4 anteriorrotatie (S) 0 40 ; 4 posteriorrotatie (S) 0 10. De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden benoemd. Een anteriorrotatie van de scapula ontstaat bijvoorbeeld bij de retroflexiebeweging of bij de horizontale (sagittale) endorotatiebeweging van de humerus. Door de vorm van de thorax glijdt de scapula naar craniaal (elevatie). De component neemt toe bij insufficiëntie van bijvoorbeeld de m. serratus anterior. Bij de anteflexie-elevatiebeweging van de humerus ontstaat een posteriorrotatie. Op het einde van de anteflexie-elevatiebeweging vindt gelijktijdig een caudale glijbeweging plaats (depressie). Kibler (2003) beschrijft de (overmatige) anterior tilt-positie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie type 1 ( tipping van de angulus inferior). Elevatie en depressie van de scapula De elevatie en depressie zijn osteokinematisch te beschrijven als translatiebewegingen (. figuur 9.26; 7 ook par. 6.5.1). Het betreft bewegingen naar craniaal (iets mediaal) en caudaal (iets lateraal) die plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak. De gekoppelde sagittale bewegingen zijn de anterior- en posteriorrotatie. De totale bewegingsuitslagen bedragen gemiddeld 10 tot 15 cm: 4 elevatie (F); 4 depressie (F). Protractie en retractie van de scapula Door de ei-vorm van de thorax vindt bij elevatie een relatieve vooroverkanteling en bij depressie een relatieve achteroverkan- T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0407
408 Hoofdstuk 9 De schouderregio elevatie depressie 10-15 cm. + anterior- en posteriorrotatie in het sagittale vlak (secundair) retractie protractie + exo- en endorotatie + retractie en protractie (tertiair) in het transversale vlak (secundair) 9. Figuur 9.26 Scapula: elevatie en depressie in het frontale (en sagittale) vlak van de romp met de gekoppelde anterior- en posteriorrotatie (en tertiaire re- en protractie).. Figuur 9.27 Scapula: protractie en retractie in het frontale (en transversale) vlak van de romp met de gekoppelde endo- en exorotatie. teling (posteriorrotatie) van de scapula plaats om een horizontale (frontotransversale) as. Bij protractie van de schoudergordel gaat de translatie naar lateraal altijd gepaard met een kanteling uit het frontale vlak in de richting van het sagittale vlak om een verticale (frontosagittale) as (. figuur 9.27). Anders gezegd: er vindt een spinrotatie plaats om een frontosagittale as. De gekoppelde bewegingen zijn endo- en exorotatie in het transversale vlak, met een gelijktijdige driedimensionale translatie afnemend naar lateraal en toenemend naar ventraal. Bij retractie van de schoudergordel treedt een translatie op van de scapula naar mediaal. De spinrotatiecomponent van de scapula is gering, maar speelt een cruciale rol bij het richten van de cavitas glenoidalis (totaal ongeveer 40 ). Kibler (2003) beschrijft de overmatige endorotatiepositie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie type 2 ( winging van de margo medialis). In. tabel 9.9 wordt een overzicht gegeven van deze primaire osteokinematische bewegingen van de scapula. 9.5.3 Osteokinematica van de clavicula De clavicula functioneert als hevel tussen sternum (thorax) en scapula en scharniert daarbij in twee functionele kogelgewrichten. De claviculabewegingen vinden gelijktijdig in de art. acromioclavicularis en de art. sternoclavicularis plaats. Verder spelen vooral de hoge ribben, maar ook de overige ribben die via ligamenten en musculatuur met elkaar verbonden zijn de cervicale wervelkolom, de thoracale wervelkolom en de scapula een rol bij de claviculabewegingen. De terminologie van de osteokinematische claviculabewegingen is analoog aan de terminologie die is gebruikt bij de bewegingen van de totale schoudergordel. In. tabel 9.10 zijn de primaire osteokinematische bewegingen van de clavicula weergegeven. De bewegingen van de clavicula zullen hierna worden beschreven vanuit de anatomische stand als referentiepositie, waarbij de arm langs de romp hangt. Elevatie-depressie Het betreft bewegingen om een sagittotransversale as, gelegen in de extremitas sternalis claviculae, waarbij de beweging plaatsvindt in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.28). De bewegingsuitslagen zijn: 4 elevatie (F) 0 30 ; 4 depressie (F) 0 5. De bewegingen van de clavicula kunnen als swingbewegingen worden benoemd. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0408
9.6 Artrokinematica van het schoudercomplex 409 9. Tabel 9.9 De driedimensionale scapulabewegingen, met de bijbehorende PRIMAIRE en secundaire osteokinematische swing-, spin- en translatiecomponenten en hun bewegingsassen en -vlakken. De tertiaire component is voor de duidelijkheid weggelaten. PRIMAIRE scapulabeweging Primaire as/primair vlak Gekoppelde (secundaire) scapulabeweging Secundaire as/secundair vlak LATERO- EN MEDIOROTATIE frontaal vlak en sagittotransversale as transversale exo- en endorotatie transversaal vlak en frontosagittale as ANTERIOR- EN POSTERIORROTATIE sagittaal vlak en frontotransversale as elevatie en depressie frontaal vlak ELEVATIE EN DEPRESSIE frontaal vlak anterior- en posteriorrotatie sagittaal vlak en frontotransversale as RETRACTIE EN PROTRACTIE frontaal vlak transversale exo- en endorotatie transversaal vlak en frontosagittale as. Tabel 9.10 Primaire osteokinematische swing- en spinbewegingen van de clavicula. Mechanische as Orthogonaal bewegingsvlak Swingbeweging Spinbeweging sagittotransversaal frontaal elevatie depressie frontotransversaal sagittaal anteriorrotatie posteriorrotatie frontosagittaal transversaal protractie retractie 30 30 0 0. Figuur 9.28 Clavicula: elevatie 0 30 en depressie 0 5 in het frontale vlak van de thorax. 5. Figuur 9.29 Clavicula: protractie 0 30 en retractie 0 30 in het transversale vlak. 30 Protractie-retractie Het betreft bewegingen om een frontosagittale as, gelegen in het manubrium sterni, waarbij de bewegingen plaatsvinden in het transversale coördinaatvlak (. figuur 9.29). De bewegingsuitslagen zijn: 4 protractie (T) 0 30 ; 4 retractie (T) 0 30. De bewegingen van de clavicula kunnen als swingbewegingen worden benoemd. Anteriorrotatie-posteriorrotatie Het betreft bewegingen om een frontotransversale as, waarbij de bewegingen plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.30). De bewegingsuitslagen zijn: 4 anteriorrotatie (S) 0 - ±15 ; 4 posteriorrotatie (S) 0 - ±15. De anterior- en posteriorrotatiebewegingen van de clavicula kunnen als spinbewegingen worden benoemd, die vooral optreden bij armbewegingen als anteflexie-elevatie (anteriorrotatie van de clavicula in de ruimte) en retroflexie-elevatie (posteriorrotatie van de clavicula in de ruimte). 9.6 Artrokinematica van het schoudercomplex Primair wordt de artrokinematica van het glenohumerale systeem en van het primaire scapulothoracale systeem beschreven. Bij het glenohumerale systeem worden de bewegingen beschre- T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0409
410 Hoofdstuk 9 De schouderregio rotatieas 30 lig. sternoclaviculare anterius lig. interclaviculare goede en vergemakkelijkt het behalen van de gestelde doelen. Waar nodig wordt gekozen voor een zuivere beschrijving van de artrokinematica. Verder wordt van een viertal complexe, maar functionele schoudergordelbewegingen een artrokinematische analyse voor elk van de deelgewrichten gemaakt. 9 clavicula m. subclavius costa I lig. costoclaviculare sternum. Figuur 9.30 Clavicula: anteriorrotatie 0- ca. 15 en posteriorrotatie 0- ca. 15 in het sagittale vlak. ven van de rechter humerus in achtereenvolgens de art. humeri, de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme bij (achtereenvolgens) de anteflexie-elevatie, de beweging van MLPP naar CPP, de zogeheten circumductiebeweging en de deviatiebeweging. Bij het primaire scapulothoracale systeem worden de belangrijkste scapulabewegingen ten opzichte van de thorax beschreven en de artrokinematische consequenties voor het acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht bij een vijftal eindstandige bewegingen van de schoudergordel. > De artrokinematische bewegingen worden beschreven voor het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal of lateraal. Dit is vooral van belang bij de beschrijving van de intra-articulaire tolbeweging. 9.6.1 Algemene artrokinematica van het glenohumerale systeem Het glenohumerale systeem bestaat uit de art. humeri, de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme. De drie verbindingen vormen samen een articulatio duplex, waarbij het caput humeri convex is en de andere partners gezamenlijk de concaviteit vormen. Elke beweging van het caput humeri heeft artrokinematische consequenties voor elk van de deelgewrichten. Om pragmatische redenen wordt in. tabel 9.11 eerst de globale artrokinematica van de art. humeri en de junctura subacromialis (HSMI) weergegeven. Hiermee wordt bedoeld dat slechts de eendimensionale bewegingsrichting van de schuifcomponenten wordt aangegeven, terwijl gedurende een dynamische driedimensionale beweging de schuifrichtingen evenzeer dynamisch veranderen. Bij de zuivere artrokinematica is het gebruikelijk dat er bij het begin van de abductie in de art. humeri gesproken wordt van een toenemend caudale en een afnemend mediale schuif, en op het einde van de abductie van toenemend lateraal en afnemend caudaal. In dit boek wordt echter gekozen voor caudaal. Dit komt de duidelijkheid ten Art. humeri en junctura subacromialis In. tabel 9.11 wordt de globale artrokinematica van de art. humeri en de junctura subacromialis beschreven met betrekking tot de volgende eendimensionale osteokinematische bewegingen: 4 anteflexie en retroflexie; 4 abductie en adductie; 4 horizontale flexie en extensie; 4 sagittale exo- en endorotatie (F = 90 ); 4 frontale exo- en endorotatie (S = 90 ); 4 transversale exo- en endorotatie (F = 0 ). Daarna wordt de artrokinematica van het schoudercomplex nader geanalyseerd aan de hand van een viertal functionele bewegingen en zal de tabel zijn nut bewijzen. De volgende vier functionele bewegingen in het glenohumerale systeem worden artrokinematisch geanalyseerd door ze in fases te verdelen en het artrokinematisch bewegingsgedrag per fase te beschrijven: 4 de anteflexie-elevatie; 4 de beweging van MLPP naar CPP; 4 de deviatiebeweging ; 4 de circumductiebeweging ( rondje buitenom ). Artrokinematische beschrijving van de anteflexieelevatie (0 80, 80 170, 170 180 ) De anteflexie-elevatie is een complexe schoudergordelbeweging die in de manuele therapie veel toepassingen kent. Daaraan zijn het functionele belang in het kader van de ICF en de energetische voordelen van de biomechanica debet. Wanneer de rechter humeruskop vanaf distaal (of lateraal) wordt beschouwd, vindt artrokinematisch vooral een tol linksom (counter clockwise) plaats, waarbij het bindweefsel min of meer gelijkmatig om het collum wordt gespiraliseerd. Eindstandig verkeert de scapula mede dankzij de positie van de clavicula, die op de eerste rib steunt in een stabiele positie. De cavitas glenoidalis kijkt nu overwegend naar craniaal en vormt zo een stabiel steunvlak voor de humerus als er moet worden geduwd of als er lasten boven het hoofd worden gedragen. In dit boek wordt het globale scapulo-humerale ritme (1:2) gehanteerd, zoals beschreven door Kapandji (2009) en Stenvers et al. (1981). Bij de actieve anteflexie-elevatie wordt de scapula van het begin tot het einde en continu musculair gestabiliseerd. De scapula positioneert zich daarbij ten opzichte van de humerus en de clavicula zodanig dat de spanning in het gewrichtsbindweefsel gedurende de gehele beweging zo minimaal mogelijk blijft volgens de wet van het minimal energy principle. In de volgende paragraaf wordt aandacht besteed aan de verschillende glijvlakken die het caput humeri ( de gesmeerde kogel ) van de humerus tijdens deze beweging gelijktijdig gebruikt. T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0410
9.6 Artrokinematica van het schoudercomplex 411 9. Tabel 9.11 De osteokinematische basisbewegingen met de beschrijving van het artrokinematische bewegingsgedrag van de humerus in de art. humeri en de junctura subacromialis (HSMI). De primaire schuif- of tolcomponenten zijn weergegeven in hoofdletters, de gekoppelde secundaire artrokinematische componenten in kleine letters. De tolcomponent wordt benoemd van de rechter humeruskop, gezien vanaf distaal. Artrokinematische beweging Osteokinematische beweging ROM Tol/schuif t.o.v. de cavitas glenoidalis Tol/schuif t.o.v. het craniale glijvlak van de junctura subacromialis anteflexie humerus 0 80 ANTEFLEXIECOMPONENT TOL LINKSOM (counter clockwise) DORSAAL abductiecomponent caudaal mediaal exorotatiecomponent ventraal tol linksom (counter clockwise) retroflexie humerus 0 60 RETROFLEXIECOMPONENT TOL RECHTSOM VENTRAAL adductiecomponent craniaal lateraal endorotatiecomponent dorsaal tol rechtsom (clockwise) abductie humerus 0 90 ABDUCTIECOMPONENT CAUDAAL MEDIAAL retroflexiecomponent tol rechtsom ventraal endorotatiecomponent dorsaal tol rechtsom adductie humerus 90 0 CRANIAAL LATERAAL horizontale flexie humerus 0 110 DORSAAL TOL RECHTSOM horizontale extensie humerus 0 15 VENTRAAL TOL LINKSOM horizontale (sagittale) exorotatie (F = 90 ) humerus 0 80 TOL LINKSOM DORSAAL horizontale (sagittale) endorotatie (F = 90 ) humerus 0 60 TOL RECHTSOM VENTRAAL frontale exorotatie (S = 90 ) humerus 0 30 CRANIAAL LATERAAL frontale endorotatie (S = 90 ) humerus 0 100 CAUDAAL MEDIAAL transversale exorotatie (F = 0 ) humerus 0 60 EXOROTATIECOMPONENT VENTRAAL TOL LINKSOM retroflexiecomponent tol rechtsom ventraal adductiecomponent craniaal lateraal endorotatie (F = 0 ) humerus 0 100 ENDOROTATIECOMPONENT DORSAAL TOL RECHTSOM anteflexiecomponent tol linksom dorsaal abductiecomponent caudaal mediaal In het glenohumerale systeem komt de humeruskop tijdens anteflexie-elevatie in contact met drie glijvlakken: 4 het mediale glijvlak: de art. humeri; 4 het craniale glijvlak: de junctura subacromialis; 4 het laterale glijvlak: het bicipitale glijmechanisme. Het glenohumerale systeem (HSMI) speelt niet tijdens het gehele bewegingstraject van de anteflexie-elevatie een even grote rol. Tussen 0 en 80 is het glenohumerale systeem zeer actief, maar van 80 tot 170 wordt vooral het primaire scapulothoracale systeem benut. Op het einde van de beweging (tussen 170 en 180 ) wordt de spanning in het bindweefsel van dit systeem zó groot dat het glenohumerale systeem nog een weinig gaat meebewegen. Ten slotte wordt het secundaire scapulothoracale systeem (wervelkolom en ribben) aangesproken op zijn schokdempende kwaliteiten. Tijdens de anteflexie-elevatie worden het glenohumerale, het primaire en het secundaire scapulothoracale systeem vaak T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0411
412 Hoofdstuk 9 De schouderregio. Tabel 9.12 Artrokinematica van de anteflexie van 0 80 in het glenohumerale systeem. Het caput humeri beweegt tegelijkertijd ten opzichte van de cavitas glenoidalis, het acromion en de bicepspees. De tolcomponent wordt benoemd van het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal (of lateraal). Osteokinematische bewegingscomponent Artrokinematica art. humeri Artrokinematica junctura subacromialis Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme ( zadelgewricht ) TOL LINKSOM SCHUIF naar DORSAAL SCHUIF naar CRANIAAL abductiecomponent schuif naar caudaal schuif naar mediaal schuif naar craniaal exorotatiecomponent schuif naar ventraal tol linksom glij(!) naar ventraal voor een rol naar dorsaal (iets lateraal) en een schuif naar ventraal (iets mediaal). 9 100% glenohumeraal systeem secundair scapulothoracaal systeem primair scapulothoracaal systeem Artrokinematica junctura subacromialis 0 80 De anteflexie van het caput humeri veroorzaakt in de junctura subacromialis (het craniale deelvlak van de concaviteit) primair een rol naar ventraal en een schuif naar dorsaal. De secundaire abductiecomponent veroorzaakt een rol naar lateraal en een schuif naar mediaal. De exorotatiecomponent zorgt voor een tolbeweging linksom (counter clockwise) van het rechter caput humeri op het craniale glijvlak van de junctura subacromialis. 0 30 60 90 120 150 180 gelijktijdig, meer of minder en op verschillende tijdstippen ingeschakeld.. Figuur 9.31 maakt duidelijk wanneer en in welke mate deze systemen tijdens de beweging ten opzichte van elkaar worden aangesproken. Het begin van de beweging (tussen 0 en 80 ) wordt geanalyseerd in het glenohumerale systeem. Het einde van de beweging (tussen 170 en 180 ) wordt alleen voor de art. humeri beschreven. De betekenis voor de praktijk wordt hieronder duidelijk gemaakt.. Tabel 9.12 geeft een overzicht van de artrokinematica van de anteflexie-elevatie van 0 80 in het glenohumerale systeem. Artrokinematica art. humeri 0 80 anteflexie-elevatie ( 0-180 ). Figuur 9.31 Participatie uitgedrukt in procenten van het glenohumerale, primaire en secundaire scapulothoracale systeem tijdens de anteflexie-elevatiebeweging van 0 tot 180. De zuiver in het sagittale vlak uitgevoerde anteflexie-elevatie veroorzaakt primair artrokinematisch een anteflecterende tolbeweging (tol linksom) van het rechter convexe caput humeri op het mediale deelvlak van de concaviteit, de cavitas glenoidalis, in combinatie met een secundaire caudale en ventrale schuif. Hiervoor verantwoordelijk zijn een paar graden abductie- en exorotatiebeweging. Dit zijn de toegevoegde osteokinematische componenten die nodig zijn om de humerusbeweging zoals die past bij de zuivere artrokinematische tol in het sagittale coördinaatvlak te kunnen uitvoeren. De abductiecomponent veroorzaakt een rol naar craniaal (en iets mediaal) en schuif naar caudaal (iets lateraal). De exorotatiecomponent zorgt Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme 0 80 Het extra-articulaire deel van het bicipitale glijmechanisme in de sulcus intertubercularis is het laterale deelvlak van de concaviteit. Dit zou morfologisch gezien kunnen worden als een zadelgewricht (. figuur 9.10,. figuur 9.32 en intermezzo 9.4). Voor ad- en abductie, ante- en retroflexie gedraagt de pees zich ten opzichte van de convexe humerus als concaviteit. Voor de exo- en endorotatiebewegingen is de sulcus intertubercularis echter concaaf en de pees convex. De primaire anteflexiecomponent en de secundaire abductiecomponent veroorzaken nu een rol naar caudaal en een schuif naar craniaal van het caput humeri ten opzichte van de pees. Door zijn fixatie in de sulcus intertubercularis veroorzaakt de exorotatiecomponent een geringe schommel en glij naar medioventraal van de concave sulcus (caput humeri) ten opzichte van de stilstaande bicepspees. Dit is van relatief geringe therapeutische betekenis. In verband met de exorotatiecomponent lijkt het intra-articulaire deel van de bicepspees van meer belang. Het caput humeri schuift hier onderdoor naar lateraal als gevolg van het ruitenwisser - of sweep -mechanisme (. figuur 9.35). Tijdens de laatste 10 van de anteflexie-elevatie is de spanning in het totale geleidende en stabiliserende bindweefselcomplex van het scapulothoracale systeem zodanig dat de beweging weer duidelijker in het glenohumerale systeem gaat plaatsvinden (. figuur 9.31). In de eindstandige anteflexie-elevatie kijkt de cavitas glenoidalis overwegend naar craniaal. De concaviteit van de junctura subacromialis kijkt nu overwegend naar ventraal. De laatste paar graden anteflexie-elevatie veroorzaken nu artrokinematisch vooral een rol naar dorsaal en een schuif naar ventraal van het caput humeri op de cavitas glenoidalis (let wel: de schuifrichting wordt nu benoemd ten opzichte van de romp of ten opzichte van het vaste orthogonale assenstelsel). Het caput humeri comprimeert bij deze beweging de nu dorsaal lig- T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0412
9.6 Artrokinematica van het schoudercomplex 413 9 bursa subdeltoidea m. supraspinatus lig. coracohumerale lig. glenohumerale superius gewrichtsholte m. subscapularis vagina synovialis intertubercularis caput longum van de m. biceps recessus axiliaris acromion, facies articularis lig. coraco-acromiale processus coracoideus bursa subcoracoidea bursa subtendinea m. subscapularis l vrije rand van het diepe blad van de fascia subscapularis bursa subtendinea m. subscapularis ll lig. glenohumerale medium dunne plek in het kapsel lig. glenohumerale inferius m. subscapularis. Figuur 9.32 De pees van het caput longum van de m. biceps brachii ligt in een vagina synovialis onder het lig. transversum en de pees van de m. subscapularis in de sulcus intertubercularis. Het lig. coracohumerale en het lig. glenohumerale superius ( het rotatoreninterval ) liggen recht boven de synoviale kapselplooi en de m. biceps brachii caput longum (uit Lohman en Zuidgeest, 2011). Het lig. glenohumerale inferius + de recessus axillaris = de hangmat en het lig. coracoacromiale = de trampoline van de humeruskop.. Tabel 9.13 Artrokinematische analyse van de beweging van MLPP naar MCPP. De artrokinematische bewegingen worden beschreven voor het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal of lateraal. Osteokinematische bewegingscomponent Artrokinematica art. humeri Artrokinematica junctura subacromialis Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme retroflexie tol voorover schuif naar ventraal schuif naar caudaal toenemende abductiecomponent contactareaal verplaatst zich op het caput humeri naar craniaal; begin/eind: schuif naar caudaal schuif naar mediaal schuif naar craniaal (lateraal glijvlak in de sulcus) toenemende exorotatiecomponent contactareaal verplaatst zich op het caput humeri naar dorsaal; begin: schuif naar ventraal; eind: tol achterover (linksom) begin: tol buitenwaarts (linksom); eind: glij naar dorsaal begin: tol buitenwaarts (linksom) ( sweep intra-articulair); eind: glij naar ventraal (extra-articulair zadelgewricht!) gende bursa en schuift daarbij tegelijkertijd naar caudaal. In de subacromiale ruimte wordt de bursa als een stootkussen gecomprimeerd bij een ballistisch uitgevoerde anteflexie-elevatie. Hierdoor kan de glijcomponent naar ventraal op de cavitas worden versterkt en ontstaat bij instabiele schoudergewrichten een kantelbeweging met slip (. figuur 9.33). Artrokinematische beschrijving van de beweging van MLPP naar CPP Vanuit de uitgangspositie 60 anteflexie, 60 abductie en onderarm 30 geheven ten opzichte van het frontale vlak van de romp (MLPP) kan met een oneindig aantal variaties in de richting van de maximale horizontale extensie, maximale abductie en maximale exorotatie (CPP) worden bewogen. In deze paragraaf wordt gekozen voor een gemiddelde, artrokinematisch interessante en logische weg. Vanuit de ruststand wordt de humerus door een zo zuiver mogelijke artrokinematische tol allereerst globaal naar de retroflexierichting (terug)gebracht. Het caput en collum humeri bewegen daarbij om de normaal. Osteokinematisch gezien is dit een zuivere spin van het collum, waardoor de humerusschacht primair beweegt naar retroflexie en secundair naar abductie en exorotatie. Aan deze zuivere tol naar retroflexie (extensie) wordt langzaam toenemend vooral een rol naar dorsaal (Matthijs et al., 2002), een schuif naar ventraal voor de maximale exorotatie en een tol naar craniaal met schuif naar caudaal voor de maximale abductie toegevoegd. Nadat deze componenten gelijkmatig en maximaal aan de zuivere tolbeweging zijn toegevoegd, wordt op het einde van de retroflexie de CPP van de art. humeri bereikt. Het caput humeri beweegt tegelijkertijd in de glenohumerale deelsystemen, waarvan hieronder voor elk afzonderlijk de artrokinematische analyse wordt beschreven (. tabel 9.13). T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0413
414 Hoofdstuk 9 De schouderregio Artrokinematica junctura subacromialis van MLPP naar CPP Tijdens retroflexie (tol voorover of rechtsom) vindt in de junctura subacromialis op het craniale glijvlak artrokinematisch een schuif naar ventraal plaats. Door toevoeging van de abductie- (schuif mediaal) en exorotatiecomponent (tol buitenwaarts of tol linksom van het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal) wordt nagenoeg automatisch de CPP van de art. humeri bereikt. 9. Figuur 9.33 Eindstandige kantelbeweging bij de anteflexie-elevatie. De humerus rolt glenohumeraal vooral naar dorsaal en schuift naar ventraal. Bij de eindstandige anteflexie-elevatie is de scapula vergrendeld en wordt de bursa door de proximale humerus gecomprimeerd in de junctura subacromialis. Dit wordt door de blauwe pijlen weergegeven. Bij glenohumerale instabiliteit kan hierdoor tevens de schuif naar ventraal pathologisch worden versterkt. Artrokinematica art. humeri van MLPP naar CPP Bij de retroflexie in de art. humeri vindt hoofdzakelijk een artrokinematische tol vóórover plaats. Dat is een tol van het rechter caput humeri rechtsom op de cavitas glenoidalis, gezien vanaf lateraal. Door toevoeging van een kleine abductiecomponent (schuif caudaal) blijft de tol als belangrijkste component bestaan, maar het momentane rotatiecentrum van de beweging verplaatst zich meer naar craniaal in het caput humeri. Door het benadrukken van de exorotatiecomponent (rol naar dorsaal en schuif naar ventraal) verplaatst het contactareaal zich ook meer naar dorsaal. Op het einde van de beweging is in een stabiel gewricht door de extra abductie- en exorotatiecomponent een dorsaal-caudaal contact ontstaan op de cavitas glenoidalis en een dorsaal-craniaal contact op de humeruskop. De kromtestralen van deze concave en convexe botdelen zijn ter plaatse van het optimale contactareaal gelijk. De evolute van concaaf en convex vallen samen: de close-packed position is bereikt. Dit verrassende artrokinematische proces is goed te visualiseren met behulp van een eenvoudig scapula-humerus-skeletmodel, waarbij de scapula wordt gefixeerd en de humerus aanvankelijk zuiver rond de normaal (in het model een metalen pen) swingt. Intermezzo 9.13 Beweging van de MLPP naar de (M)CPP (II) van het glenohumerale systeem = horizontale adductie-endorotatie Bij het uitvoeren van een artrokinematisch zuivere tolbeweging in anteflexierichting (het caput en collum humeri bewegen dus om de normaal) ontstaat osteokinematisch een anteflexie met gecombineerde adductie en endorotatie van de humerusschacht. Nu wordt er ook een maximaal contactareaal (optimale vormsluiting) in het totale glenohumerale systeem gevonden. Door het passief benadrukken van deze endorotatie (mediale schuif) en adductie (tol binnenwaarts) in de junctura subacromialis rond de 90 anteflexie (dorsale schuif) kan de eerdergenoemde CPP (7 ook intermezzo 9.9) van de junctura subacromialis worden ingenomen. De horizontale adductie met endorotatie is de doorgevoerde deviatiepositie II en te zien als de (M)CPP (II) van het glenohumerale systeem. Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme van MLPP naar CPP Ten opzichte van het bicipitale glijmechanisme schuift de humerus door de (horizontale) retroflexiebeweging naar caudaal ten opzichte van de stilstaande bicepspees. De abductiecomponent is eveneens duidelijk waarneembaar. Tijdens de abductiebeweging rolt de humerus aanvankelijk naar caudaal en schuift hij naar craniaal ten opzichte van de bicepspees. De exorotatiecomponent in de anatomische stand (begin) veroorzaakt een tol buitenwaarts (linksom) ten opzichte van de intra-articulaire stilstaande bicepspees. In combinatie met meer dan 45 abductie (eind) ontstaat intra-articulair meer een dorsaalwaartse schuif. Osteo- en artrokinematica van de deviatiebeweging Wanneer het heffen van de arm door abductie-elevatie ten gevolge van een impingementsyndroom van de schouder (M75.4; 7 ook par. 9.7.3 Disposities van de schouder vanuit een manueeltherapeutisch begrippenkader ) in de buurt van 90 volledig stagneert (NHG diagnosegroep 1) of wanneer zich rond 90 een painful arc voordoet (NHG diagnosegroep 2), kan in sommige gevallen via een omleidende beweging met gecentreerde humeruskop in de kom de armelevatie worden gefaciliteerd. Een enigszins vergelijkbare ontwijkende passieve beweging in anteflexierichting werd door Sohier (1962) al als la voie antérieure beschreven. In dit boek spreken we van de deviatiebeweging in relatie tot het uiteindelijke doel: de circumductiebeweging. De deviatiebeweging in het glenohumerale T3 210 x 279 Medicine, two columns, fontsize M Pag. 0414