BELEIDSREGEL Invoering DBC s in de geestelijke gezondheidszorg 1. Algemeen a. Deze beleidsregel is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (ZvW) en wordt geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden (voor zover het psychiaters betreft), zorgaanbieders die zorg leveren zoals psychotherapeuten die bieden, (academische) ziekenhuizen (voor zover het de psychiatrische afdelingen betreft en/of de polikliniek psychiatrie), GGZ-instellingen of zorgaanbieders die zorg leveren aan verzekerden met een psychiatrische aandoening. b. Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2008 en werkt terug tot die datum indien mededeling in de Staatscourant dat de beleidsregel bij de NZa ter inzage ligt na deze datum plaatsvindt. c. De Beleidsregel Invoering DBC s in de geestelijke gezondheidszorg met nummer CA-154 eindigt op 31 december 2007. d. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als 'Beleidsregel Invoering DBC s in de geestelijke gezondheidszorg'. 2. Definities en begrippen 2.1 Diagnosebehandelingcombinatie Diagnose behandeling combinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert. Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een ambulante DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-dbc. Voor klinische DBC s geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product. 2.2 DIS Het DBC Informatie Systeem (DIS) is het centrale punt waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars gegevens aanleveren in het kader van de DBC-systematiek. 2.3 MDS De Minimale Data Set (MDS) is een standaard van gegevens naar inhoud en vorm. De MDS vormt de basis voor aanlevering van gegevens aan het DIS. 2.4 AO/IC De Administratieve Organisatie/Interne Controle (AO/IC) heeft betrekking op de inrichting van de administratie en procedures gericht op betrouwbaarheid/kwaliteit van gegevens.
2.5 Typeringslijst DBC GGZ Op basis van de typeringslijst DBC GGZ wordt per cliënt het zorgtype en de diagnose geregistreerd. 2.6 Instructies Met de instructies wordt voorgeschreven en toegelicht op welke wijze de registratie vanaf het openen tot en met het sluiten van een DBC dient plaats te vinden. 2 van 7 2.7 Lijst van activiteiten en verrichtingen Op basis van de lijst van activiteiten en verrichtingen worden tijd, aantallen en of eenheden geregistreerd per openstaande DBC. Van de lijst van activiteiten en verrichtingen is een nadere toelichting in de vorm van definities. 2.8 Beroepentabel De tijdregistratie van de zorgverleners is beperkt tot registratie van die activiteiten die zijn opgenomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen in het kader van de DBC in de GGZ door beroepen die worden vermeld in de beroepentabel. Deze tabel is gebaseerd op de CONO-beroepenstructuur. 2.9 DBC GGZ Validatie Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC s gehouden in hun software een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. 2.10 Productstructuur Afgesloten DBC s worden gedeclareerd op basis van de productstructuur. De productstructuur is opgebouwd uit een tabel voor behandeling en een tabel voor verblijf. Aan de productstructuur zijn bedragen, declaratiecodes en productgroepcodes verbonden. 2.11 Gebudgetteerde zorgaanbieders Zorgaanbieders genoemd onder 1.a die in 2007 een GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiele kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend hebben gekregen en in 2008 een contract sluiten met zorgverzekeraars worden nader aangeduid als gebudgetteerde zorgaanbieders. Als gebudgetteerde zorgaanbieder worden eveneens aangemerkt psychiatrische universitaire klinieken (PUKKEN) en GGZ-poliklinieken van algemene ziekenhuizen voor zover deze productieopgaven over 2007 hebben verstrekt op grond waarvan de NZa een afzonderlijk GGZ budget per 31 december 2007 kan berekenen. 2.12 Niet gebudgetteerde zorgaanbieders Zorgaanbieders genoemd onder 1.a die in 2007 geen GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiele kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend hebben gekregen worden nader aangeduid als niet gebudgetteerde zorgaanbieders. In dit verband zijn te noemen: zelfstandig gevestigde praktijkhouders en na 31 december 2007 nieuw toegetreden zorgaanbieders, die geen onderdeel uitmaken van een gebudgetteerde zorgaanbieder. Onder niet gebudgetteerde zorgaanbieders worden tevens gerekend: zorgaanbieders die in 2007 wel over een GGZ budget beschikten maar in 2008 geen contract sluiten met zorgverzekeraars; PUKKEN en GGZ-poliklinieken als voor deze zorgaanbieders geen GGZ budget is berekend per 31 december 2007.
2.13 Onderhanden werk per 31 december 2007 en 2008 Het onderhanden werk per 31 december 2007 heeft betrekking op de productie 2007 (op basis van de GGZ beleidsregels 2007) welke in 2008 wordt gedeclareerd door middel van DBC s. Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar de Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ. Het onderhanden werk per 31 december 2008 bestaat uit kosten van in 2008 geleverde zorg op basis van DBC s welke onderdeel uitmaakt van in 2009 te declareren DBC s. 3 van 7 3. Invoering DBC s in de geestelijke gezondheidszorg Met ingang van 2006 vindt in de geestelijke gezondheidszorg gefaseerde invoering van de diagnosebehandelingcombinatie (DBC) plaats voor de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg die onder de zorgverzekeringswet valt/ komt te vallen. De fasering houdt samengevat het volgende in: Per 1 januari 2006 - Zorgaanbieders starten met de registratie van de zorg in termen van DBC s. Periodiek leveren zorgaanbieders DBC-productiegegevens aan het DIS opdat verder zicht ontstaat in de ontwikkeling en toepassing van de DBC s. Per 1 januari 2007 - Ten aanzien van de bekostiging voor 2007 geldt dat deze zal plaatsvinden op basis van de beleidsregels en tarieven, waar nodig aangepast, zoals deze voor 2006 van toepassing waren. Zorgaanbieders dienen in 2007 op de tot en met 2006 gebruikelijke wijze een budgetaanvraag in gebaseerd op productieafspraken met het zorgkantoor. Op deze afspraken zal worden nagecalculeerd zoals nader omschreven in de Beleidsregels loon- en materiële kosten en extramurale zorg. Per 1 januari 2008 Gebudgetteerde zorgaanbieders maken afspraken met zorgverzekeraars op basis van de GGZ beleidsregels loon en materiele kosten intramurale zorg, extramurale zorg en de overige van toepassing zijnde beleidsregels. Hiermee wordt het totale ZVW-budget bepaald dat in 2008, verhoogd of verlaagd met eventuele tussentijdse productie aanpassingen, voor de zorgaanbieder geldt. Daarnaast maken gebudgetteerde zorgaanbieders productieafspraken in DBC s volgens de productstructuur DBC s GGZ. In beginsel zal er, uitgaande van gemiddeld gelijke totale dekking, geen verschil zijn tussen ZVW-budget en opbrengst DBC s. Indien er wel een verschil is wordt de opbrengst DBC s verhoogd of verlaagd door middel van een verrekenpercentage dat van toepassing is op de te declareren DBC s. De betaling/inning van het ZVW-budget vindt plaats door middel van de declaratie van DBC s en eventuele overige inkomsten die dienen ter dekking van het budget. Het ZVW-budget wordt definitief bepaald op basis van de Beleidsregel aanvaardbare kosten GGZ ZVW. Waar van toepassing vindt nacalculatie plaats zoals op de werkelijke productie van de gecontracteerde zorg.
Een eventueel verschil tussen enerzijds het definitieve ZVW-budget en anderzijds de opbrengst van DBC s, het onderhanden werk aan DBC s en de relevante opbrengst van de overige tarieven wordt verrekend in de DBC declaraties van 2009 door middel van een nieuw verrekenpercentage. De bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders in 2008 vindt derhalve plaats op basis van het ZVW-budget. 4 van 7 Niet gebudgetteerde zorgaanbieders maken al dan niet afspraken met zorgverzekeraars en declareren DBC s op basis van de productstructuur DBC s GGZ. De gedeclareerde DBC s vormen tevens de bekostiging van de niet gebudgetteerde zorgaanbieders. Met ingang van 2009 wordt beoogd de tot en met 2008 toegepaste bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders te beëindigen en te vervangen door bekostiging op basis van DBC s. Nadere besluitvorming hierover en de uitwerking in (beleids)regels hiertoe zal alsdan plaatsvinden. 4. Nadere uitwerking in verband met de overheveling van de op genezing gerichte zorg van AWBZ naar ZvW per 1 januari 2008 4.1 Splitsing budget Voor gebudgetteerde zorgaanbieders wordt ten behoeve van 2008 een afzonderlijk budget opgesteld voor het awbz-deel van de zorg en het deel dat betrekking heeft op de zorg die ten laste van de zorgverzekeringswet komt. Om deze splitsing aan te kunnen brengen zal de NZa de gebudgetteerde zorgaanbieders verzoeken een opgave aan de NZa te verstrekken volgens de bijlage bij deze beleidsregel. Peildatum voor de te splitsen zorg is 1 september 2007. De opgave is gebaseerd op een procentuele verdeling per zorgproduct. De NZa zal de opgegeven percentages na aanvaarding berekenen over de rekenstaat waarin de afspraken naar aanleiding van de laatste afsprakenronde 2007 zijn verwerkt. De NZa kan de zorgaanbieder vragen om een accountantsverklaring bij hiervoor genoemde opgave. Het zorgkantoor ontvangt een afschrift van de opgave van de zorgaanbieder. Indien daar aanleiding toe is kan het zorgkantoor eventuele bevindingen melden aan de NZa. Gebudgetteerde zorgaanbieders, die verzuimen de opgave over de splitsing in AWBZ zorg en ZVW zorg te verstrekken zullen worden gemaand dit alsnog te doen. In de gevallen waar dit niet terstond leidt tot resultaat zal de splitsing in afwachting van de opgave voorlopig worden gebaseerd op de landelijk geschatte cijfers zoals voorgedrukt in het formulier. De specificatie van het ZVW-budget zal worden vastgelegd in een afzonderlijke rekenstaat. Indien de zorgaanbieder in meerdere regio s zorg verleent zal de totale afspraak worden samengevoegd in één rekenstaat en wel in de regio waar de hoofdvestiging zich bevindt dan wel in de regio waar de statutaire vestigingsplaats is. 4.2 Capaciteitsmutaties tot en met 31 december 2007. Eventueel nog te verwerken capaciteitsmutaties tot en met 31 december 2007 zullen in de berekening van de splitsing van het budget per 1 januari 2008 worden meegenomen.
4.3 Preventie Het GGZ-product individuele preventie zal volledig worden overgeheveld naar de ZVW. Het betreft geïndiceerde preventie voor hoog risicogroepen. Deze preventie kan onderdeel uitmaken van een DBC of betrekking hebben op zorg als bedoeld in de Beleidsregel overige producten. Ten einde preventie mee te kunnen laten tellen in het budget 2008 kunnen daar in 2008 afspraken voor worden gemaakt. 5 van 7 4.4 Dienstverlening Dienstverlening maakt vanwege het collectieve karakter met ingang van 2008 geen onderdeel meer uit van de GGZ producten waarvoor productieafspraken gemaakt kunnen worden. Het bedrag dat hiervoor in de budgetten 2007 was opgenomen wordt ingevolge de uitvoering van een aanwijzing van de Minister gedateerd 26 juli 2007, ex artikel 7 van de WMG, overgeheveld naar de zorgverzekeringswet. De aanwijzing betreft een te korten bedrag van 38,2 miljoen. De opbrengst van het beëindigen van de beleidsregel consultatiegelden GGZ ten behoeve van de eerstelijnszorg bedraagt 6,8 miljoen, zodat de benodigde opbrengst vanuit dienstverlening 31,4 bedraagt. Dit bedrag wordt op grond van de hiervoor genoemde aanwijzing naar rato van de budgetten voor dienstverlening bij de zorgaanbieders verwerkt. Het bedrag aan dienstverlening dat na verwerking van de aanwijzing bij de zorgaanbieder resteert kan uitsluitend in 2008, bij instemming door zorgverzekeraars, ingezet blijven worden voor (collectieve) dienstverlening. Hiervoor moeten afspraken worden gemaakt op basis van een maximum bedrag per uur (op prijspeil 2007) van 71,30. Dit onderdeel vervalt per 1 januari 2009. 4.5 Zorg op maat Het product zorg op maat wordt op basis van de beleidsregel Loon- en materiële kosten GGZ per 1 januari 2008 afgebouwd. Zorg op maat vervalt derhalve volledig in 2008. Indien er bij de zorgaanbieder in het budget 2007, na de laatste afsprakenronde van oktober 2007, voor zorg op maat nog een bedrag is opgenomen dan zal het ZVW-deel daarvan voor 2008 beschikbaar zijn voor vervangende afspraken binnen de zorgverzekeringswet. 4.6 Loonkosten aftrek vrijgevestigde psychiaters verbonden aan een PAAZ. De aftrek op het budget bij sommige PAAZ-en in verband met de zelfstandige declaratie van de aan de PAAZ verbonden vrijgevestigde psychiater vervalt met ingang van 2008. Het algemeen ziekenhuis/paaz beschikt over het volledige budget voor de betreffende zorg. De psychiater brengt zijn diensten niet meer in rekening bij de zorgverzekeraar (zorgkantoor) maar bij het ziekenhuis op basis van de Beleidsregel onderlinge dienstverlening. 4.7 Aan capaciteit gerelateerde/ te relateren kosten. Aan capaciteit gerelateerde kosten zoals budget per bed en energie worden door de NZa verdeeld op basis van de betreffende productiedagen, normatieve m2 en opgegeven percentages voor ZVW en AWBZ. Deze verdeelsleutel, maar dan exclusief de verzorgingsdagen kleinschalig wonen, zal eveneens worden toegepast op eventuele opleidingskosten die in 2008 nog behoren tot het instellingsbudget, en het budget ten behoeve van de patiënten vertrouwenspersoon.
4.8 Kapitaalslasten Op de kapitaalslasten wordt in 2008 binnen het ZVW-budget niet nagecalculeerd. Bij de bepaling van het budget voor 2008 zal worden uitgegaan van de kapitaalslasten in het budget 2007 verhoogd of verlaagd met door de instelling begrote mutaties over 2007 en 2008. Het aldus berekende bedrag zal worden gesplitst op basis van de genormeerde m2 voortvloeidend uit de opgegeven percentages bij de productiedagen/capaciteit voor de ZVW en de AWBZ exclusief de verzorgingsdagen kleinschalig wonen. Het ten laste van de ZVW berekende bedrag wordt als doorberekende kapitaalslasten aangemerkt ten gunste van de AWBZ. 6 van 7 De genormeerde kapitaalslasten kleinschalig wonen worden verdeeld op basis van de relatieve aandelen in de verzorgingsdagen kleinschalig wonen. 4.9 Representatiemodel Gebudgetteerde zorgaanbieders maken productieafspraken met een vertegenwoordiging van zorgverzekeraars. De vertegenwoordiging vindt plaats volgens het representatiemodel van Zorgverzekeraars Nederland. Niet gebudgetteerde zorgaanbieders kunnen afspraken maken met alle zorgverzekeraars. 4.10 DBC opbrengsten 2008 De DBC opbrengsten 2008 bestaan uit de declaraties van DBC s die zijn afgesloten in de periode 1 januari 2008 tot 1 januari 2009, verminderd met het onderhanden werk per 31 december 2007 en vermeerderd met het onderhanden werk per 31 december 2008. 4.11 Productieafspraken Productieafspraken worden gemaakt in DBC s en in budgetparameters zoals opgenomen in de beleidsregels Loon- en materiële kosten intramurale GGZ ZVW en Extramurale zorgprestaties GGZ ZVW. De productieafspraken in DBC s zijn gebaseerd op een te verwachten omvang (omzet) te factureren DBC s op jaarbasis. 4.12 Indiening afspraken 2008. Het GGZ ZVW-afsprakenformulier 2008 dient vóór 1 maart 2008 bij de NZa te zijn ingediend. Met het formulier wordt tevens een opgave gedaan van het onderhanden werk per 31 december 2007. Aanvullende afspraken in 2008 kunnen bij de NZa worden ingediend tot 15 september 2008. 5. Beleidsregels en Regelingen in het kader van de invoering van de DBC s in de GGZ Ten behoeve van de invoering van de DBC s in de geestelijke gezondheidszorg zijn de volgende (beleids)regels van toepassing: - Beleidsregel Invoering DBC s in de GGZ - Beleidsregel Productstructuur DBC s GGZ - Beleidsregel Aanvaardbare kosten GGZ ZVW 1), waarin genoemd: - Beleidsregel loon- en materiële kosten intramuraal ZVW 1) - Beleidsregel extramurale zorg GGZ ZVW 1) - Beleidsregel Kapstokbeleidsregel GGZ ZVW 1) - Beleidsregel tarifering onderlinge dienstverlening 1) - Beleidsregel afschrijving dubieuze debiteuren 1) - Beleidsregel indieningstermijnen GGZ ZVW 1) - Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ
- Regeling verplichte aanlevering en verspreiding Minimale Dataset GGZ - Regeling AO/IC registratie en facturering DBC GGZ - Regeling Instructie DBC-registratie GZZ waarvan onderdeel uitmaakt: - Spelregels DBC-registratie - Typeringslijst - Lijst van activiteiten en verrichtingen - Definities activiteiten en verrichtingen - Beroepentabel - Regeling DBC GGZ Validatie 7 van 7 1) Alleen van toepassing op gebudgetteerde instellingen Bijlagen 1