SONDEVOEDING Vlaamse Pediatrische Diëtisten Werkgroep Voeding van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde VVK Dieetafdeling 2008
INHOUDSTABEL 1. Inleiding en definitie 2. Verklarende woordenlijst 3. Soorten sondes 4. Plaatsen en verzorgen van de sonde a. Nasogastrische sonde b. Nasoduodenale sonde c. Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) d. Chirurgisch geplaatste gastrostomie e. Button 5. Controleren van de juiste plaats van de sondetip 6. Geven van sondevoeding a. Bereiding en bewaring van de voeding b. Toediening van de sondevoeding i. Via zwaartekracht ii. Via pomp iii. Bolus, intermittent, continu c. Toediening van medicatie 7. Dagelijkse verzorging 8. Wanneer materiaal vervangen 9. Mogelijke problemen bij sondevoeding a. Materiaal gelinkte problemen b. Lichamelijke problemen 10 Waar materiaal en voeding halen 11 Tegemoetkoming sondevoeding Dieetafdeling 2008 2
1. INLEIDING EN DEFINITIE Indien er geen of onvoldoende voeding via de mond kan, wil of mag ingenomen worden, zal men overwegen om sondevoeding in te schakelen. Sondevoeding of enterale voeding is een volwaardige vloeibare voeding. Ze levert de nodige energie, vocht en voedingsstoffen om een optimale groei en ontwikkeling te verzekeren, in functie van leeftijd en gewicht van het kind. Sondevoeding kan men toedienen met behulp van een sonde via de neus of rechtstreeks in de maag via de buikwand. Afhankelijk van de situatie zal sondevoeding overdag en/of s nachts worden gegeven. Dieetafdeling 2008 3
2. VERKLARENDE WOORDENLIJST Aspiratie: het per ongeluk terechtkomen van vloeistof in de luchtpijp en/of in de longen Button of korte knopsonde: een gastrostomie die vastzit met een ballonnetje in de maag en te herkennen is door een knop op de buik. Extensionset: een verlengstuk tussen de button en de trousse of spuit Gastrostomie: een kanaal gemaakt tussen de buikwand en de maag. Hierin kan een sonde geplaatst worden om voeding rechtstreeks in de maag te brengen. Nasogastrische sonde: een sonde die de voeding via de neus in de maag brengt. Nasoduodenale sonde : een sonde die de voeding via de neus in het eerste deel van de dunne darm brengt. Nasojejunale sonde : een sonde die de voeding via de neus in het tweede deel van de dunne darm brengt. PEG: percutane endoscopische gastrostomie: een gastrostomie die endoscopisch gemaakt wordt. Hierin wordt dan een PEGsonde of button geplaatst. Percutaan : door de huid heen Sonde/ Voedingssonde : dun, hol, buigzaam buisje (leiding) waardoor voeding in de maag of dunne darm vloeit. Stomie: een rechtstreekse verbinding naar de maag of darm door de buikwand Trousse/ voedingstrousse : een tussenstuk (leiding) dat het voedingsrecipiënt met de sonde verbindt Voedingspomp: een klein apparaat aangedreven door een batterij of electriciteit, dat automatisch de hoeveelheid sondevoeding regelt die door de voedingssonde moet lopen. Elke pomp heeft een eigen trousse nodig. Dieetafdeling 2008 4
3. SOORTEN SONDES Sondes zijn kunstmatige slangetjes die de voeding via verschillende wegen kunnen laten inlopen. Er bestaan 3 materialen waaruit de sondes kunnen vervaardigd worden, nl PVC (polyvinylchloride), PUR (polyurethaan) en silicone. Het gekozen materiaal bepaalt hoe lang de sonde ter plaatse kan blijven zitten. o Nasogastrisch (via de neus tot in de maag) en nasoduodenaal (via de neus tot in de dunne darm) PVC: 3 tot 7 dagen (2 dagen indien jonger dan 2 jaar) PUR: 6 tot 8 weken Silicone: 3 maanden o Gastrostomiesonden (rechtstreeks door de buikwand in de maag of rechtstreeks door de buikwand via de maag tot in de dunne darm) : vervanging af te spreken met de behandelende arts PEG (percutane endoscopische gastrostomie) sonde PUR Silicone Chirurgisch geplaatste sonde PUR Silicone Button Silicone PEJ (percutane endoscopische jejunostomie) PUR Silicone Dieetafdeling 2008 5
4. PLAATSEN EN VERZORGEN VAN DE SONDE a. Nasogastrische sonde Bij het opstarten van sondevoeding wordt meestal gebruik gemaakt van een nasogastrische sonde. Plaatsing van een nasogastrische sonde is een eenvoudige handeling die door een verpleegkundige uitgevoerd kan worden. Plaatsen van de sonde: Eerst wordt de tip van de sonde in water gestoken of wordt er glijmiddel aangebracht. De sonde wordt dan langzaam via de neus ingebracht. Wanneer de sonde de keel passeert, moet er geslikt worden. De sonde wordt doorgeschoven tot in de maag. Sommige soepele sondes worden geplaatst met behulp van een voerdraad (mandrin). Deze wordt na plaatsing verwijderd. De sonde wordt tot slot vastgekleefd op de wang en/of de neusrug en/of onder de neus. Controleren van de juiste plaats van de sondetip Er bestaan verschillende methoden om de juiste plaats van de nasogastrische sondetip te controleren : o Inspuiten van lucht via sonde + met stetoscoop t.h.v. maag luisteren naar borrelgeluiden o Optrekken van maagvocht + ph controleren d.m.v. indicatorpapier (ph tussen 1 en 3: OK; ph ongeveer 5: te diep geplaatst; ph=7: foutieve locatie) (opgelet : sommige medicatie kan dit proces beïnvloeden, raadpleeg uw arts) o Uiteinde van sonde in water houden om uit te sluiten dat er geen luchtbellen in water borrelen als patiënt uitademt o RX nemen b. Nasoduodenale sonde Indien het ziektebeeld het vereist, moet de sonde doorgeschoven worden voorbij het maaguiteinde (pyloor) tot in het eerste deel van de dunne darm. Plaatsing van een nasoduodenale sonde is een handeling die door een arts uitgevoerd kan worden, best onder radiologische of endoscopische controle. Dieetafdeling 2008 6
c. PEGsonde Indien sondevoeding aangewezen is voor langer dan 4-6 weken, kan er geopteerd worden voor een PEGsonde. De sondevoeding wordt via een klein slangetje van buitenaf rechtstreeks in de maag gebracht. Buikwand Maag Bij kinderen wordt de PEG onder algemene verdoving door de arts geplaatst. Dit wordt uitgevoerd met behulp van een gastroscoop. Dit is een flexibel instrument dat via de keel wordt ingebracht om de binnenkant van de maag te onderzoeken. Er wordt een opening in de buikwand gemaakt, waarlangs de PEGsonde in de maag wordt gebracht. De sonde zit vast met behulp van een inwendig en uitwendig fixatieplaatje. Na het inbrengen van de PEGsonde kan er meestal na 4 à 24 uur, in overleg met de arts, met sondevoeding gestart worden. Na 6 à 8 weken ontstaat een fistelkanaal. Dit is een kanaal vertrekkende van de maag naar buiten en is bedekt met slijmvlies. Het wordt enkel gevormd wanneer de maagwand en de buikwand verkleefd zijn. Nadien (ten vroegste na 2 à 3 maanden) kan de PEGsonde vervangen worden door een ballonsonde (gastrostomiesonde) of een meer comfortabele knopsonde of button of kan een jaar blijven zitten. d. Chirurgisch geplaatste gastrostomiesonde Indien een gastrostomiesonde niet endoscopisch kan geplaatst worden, kan dit ook chirurgisch. e. Ballonsonde : button of gastrostomiesonde Een button (knopsonde) en een gastrostomiesonde zijn sondes die in de maag gefixeerd worden door een met water gevuld ballonnetje. Langs de buitenkant ziet de button eruit als een dikke drukknop, de gastrostomiesonde eindigt met een slangetje. Dieetafdeling 2008 7
Als één van beide is losgekomen, moet onmiddellijk een reserve sonde geplaatst worden om dichtgroeien van het fistelkanaal te voorkomen. Op een heel eenvoudige manier kan daarna een nieuwe knopsonde of gastrostomiesonde geplaatst worden. De levensduur van een button of gastrostomie is gemiddeld 3 à 8 maanden. Om de button aan te sluiten op een trousse is een tussenstuk of extension set nodig. 5. GEVEN VAN SONDEVOEDING a Bereiding en bewaring van de voeding Bereiding zuigelingenvoeding te geven via sonde: Te bereiden net voor elke toediening (bereiden met fleswater bestemd voor zuigelingenvoeding: een geopende fles water kan 24u bewaard worden in de koelkast). Bereiding volgens de hygiënische voorschriften op de verpakking. Kant-klare-sondevoeding: Ongeopend : op kamertemperatuur bewaren tot einde houdbaarheidsdatum Geopend: bewaren in de koelkast (4 C) gedurende maximum 24u (achteraan in de koelkast bewaren om temperatuurschommelingen te voorkomen). Sondevoeding dient op kamertemperatuur gegeven te worden en mag niet opgewarmd worden. b Toediening van de sondevoeding Dieetafdeling 2008 8
Er zijn verschillende manieren om de sondevoeding toe te dienen : dit kan via een spuit, via de zwaartekracht of met behulp van een pomp. Of u al dan niet een pomp nodig hebt, wordt mede bepaald door tijdstip van voeding (nacht-dag), belang van trage toediening en belang van continue voeding. Een pomp biedt een aantal belangrijke voordelen. Zo maakt ze het mogelijk om de voeding zeer traag toe te dienen. Bovendien geeft een pomp aan wanneer de toediening ongewenst onderbroken wordt of wanneer de voeding doorgelopen is. I Via zwaartekracht Werk hygiënisch: Was je handen grondig. Controleer (in het geval van een nasogastrische sonde) of de sondetip nog op de juiste plaats zit. Spoel de sonde door met 5 à 10 ml water. Plaats de voeding in een ophangsysteem. Controleer of de rolklem van de trousse dicht staat. Bevestig de trousse aan de voeding (zorg dat de positie van de voeding hoger is dan die van het kind). Zet de rolklem open zodat de voeding kan doorlopen naar het einde van de trousse (= PURGEREN). Zet de rolklem dicht. Verbind de trousse met de sonde. Zet de rolklem open en tel het aantal druppels die in de druppelkamer vallen. Deze methode is een schatting en dus niet exact. Vb. snelheid van toedienen moet ongeveer 120 ml per uur zijn. = 40 druppels per minuut = 10 druppels per 15 seconden U laat 10 druppels vallen over een periode van 15 seconden. of Knijp in de druppelkamer en vul deze tot 2/3 Open de rolregelklem en stel het gewenst aantal druppels in. Als de gewenste toedieningssnelheid deelt door 3 bekom je het aantal druppels per minuut die je moet instellen om de juiste snelheid in te stellen, Bv. 1000 ml over 8 uur = 125ml per uur of 42 druppels per minuut. De voeding is nu gestart. Controleer gedurende 5-10 minuten of alles stabiel blijft. Zorg dat uw kind niet aan de rolregelklem kan. Afsluiten van de voeding: Was je handen. Sluit de rolklem Dieetafdeling 2008 9
Ontkoppel de trousse van de sonde Spoel de sonde door met 2.5-20 ml (afhankelijk van de leeftijd) water met behulp van een spuitje en sluit ze af. Ontkoppel de trousse van het voedingsrecipiënt Spoel de trousse grondig met water. Hang een recipiënt met water op en laat het leeglopen door de trousse. Zet de rolklem volledig open zodat het snel kan leeglopen in de gootsteen. Wikkel de trousse in een propere handdoek en leg ze in de koelkast. II Via pomp Bij het gebruik van een pomp, moet de trousse nog bevestigd worden in de pomp. De pomp wordt ingesteld op de gewenste snelheid en kan daarna gestart worden. Raadpleeg hiervoor de gebruiksaanwijzing van de pomp. III Bolus, intermittent, continu De toediening van sondevoeding kan op 3 verschillende manieren gebeuren: Bolus: de voeding wordt op vooraf afgesproken tijdstippen (vb. 4 à 6 maal per dag) toegediend met behulp van een spuit. Bij bolusvoeding is geen trousse nodig. Het grote voordeel van deze manier van toediening is dat de kinderen mobiel zijn en dat men het normale eetritme kan behouden. Intermittent: een voorgeschreven portie (vb 200 of 250 ml ) wordt verschillende keren per dag, over een tijdsperiode van bijvoorbeeld 1 à 2 uren, toegediend met behulp van een trousse via zwaartekracht of pomp. Continu: de sondevoeding wordt druppelsgewijs en ononderbroken gegeven met een trousse via zwaartekracht of pomp, gedurende de dag en/of nacht. c Toediening van medicatie Medicatie mag nooit gemengd worden met sondevoeding. Indien mogelijk: best vloeibare of zeer fijn gemalen Dieetafdeling 2008 10
medicatie gebruiken, eventueel verdund en toegediend via Y- stuk. In sommige gevallen kan de inspuitbare vorm van het geneesmiddel via sonde worden gegeven. Voor en na toediening van medicatie moet de sonde steeds worden gespoeld met water. Opgelet: verschillende soorten tabletten mogen niet worden verbrijzeld en sommige gelulen/capsules mogen niet worden geopend! Bij verbrijzeling gaat de werking teniet en is er kans op toxische gevolgen. 6. DAGELIJKSE VERZORGING o Nasogastrisch: Mond- en neushygiëne: Mond: Mondhygiëne blijft belangrijk, ook bij exclusief sondevoeding. Neus: Zorg ervoor dat de kleefpleister t.h.v. neus regelmatig vervangen wordt en de sonde geherpositioneerd wordt om irritatie te vermijden. Reinig regelmatig de neus. o Gastrostomie: PEG: Wondzorg: Verzorg de huid rond de sonde de eerste 10 dagen met HAC 3.5% en de dagen nadien enkel met water en zeep. Droog steeds met een compres. Controleer altijd op roodheid. Indien irritatie optreedt, gelieve uw arts te contacteren. Ingroei voorkomen : Na 1 tot 4 dagen de sonde dagelijks draaien (chirurgisch geplaatst : min. na 1 week): extern fixatieplaatje naar boven schuiven; de sonde indrukken en draaien; inwendig plaatje aantrekken, extern fixatieplaatje terug op plaats brengen (niet te vast, eventueel markeren met streepje). Lichaamshygiëne : Douche of bad is mogelijk vanaf de 10e dag na plaatsing. Button: Dieetafdeling 2008 11
Wondzorg (zie PEG) Om vastgroeien met de huid te voorkomen, wordt het aangeraden de ballon dagelijks 180 te draaien en even in en uit te drukken. Douche/bad en zwemmen zijn toegelaten Dieetafdeling 2008 12
7. WANNEER MATERIAAL VERVANGEN Gebruik toedieningsset (trousse) + tussenstukken (button-verlengleiding): o Trousse: 24u De trousse moet na gebruik goed doorgespoeld worden d.m.v. een spuit van 50 ml of een leeg recipiënt gevuld met kraantjes- of fleswater. Beide uiteinden extra reinigen. Hierna trousse uitgelekt in zuivere keukenhanddoek wikkelen en bewaren in de koelkast. o Mits extra reinigingsmaatregelen (bv ontsmetten met chloortabletten) kan de trousse langer gebruikt worden (48-72u). o Tussenstuk: eveneens goed spoelen na de voeding (4.8 of 8.4% natriumbicarbonaat)(of reinigen met borsteltje) + bewaring in keukenhanddoek + dagelijks 1-malig gedurende 1 uur in badje met een ontsmettingsmiddel bv. HAC 3,5% leggen. Nadien grondig doorspoelen met water. Op deze manier kan een tussenstuk ongeveer 6 weken gebruikt worden. Dieetafdeling 2008 13
8. MOGELIJKE PROBLEMEN BIJ SONDEVOEDING d Materiaal gelinkte problemen (in geval van twijfel, raadpleeg de deskundige) Probleem Mogelijke oorzaak Mogelijke oplossing Verstopte sonde Knik in de sonde Controleer het geheel op knikken Lekkage Loskomen neussonde Loskomen gastrostomie Verkeerde toediening van medicatie Onvoldoende spoelen Melkpoeders, specifieke voedingssupplementen onvoldoende gemengd Verkeerde materiaalaansluiting Ballon stuk of onvoldoende gevuld Foutieve diameter van de PEG of button Te grote afstand tussen de huidwand en de knop of het fixatieplaatje Krachtig inspuiten van een kleine hoeveelheid water Spoelen met natriumbicarbonaat in oplossing (4.8 of 8.4 %) Gebruik op elkaar afgestemde materialen Raadpleeg de arts PEG of button laten vervangen Sonde aantrekken tot plaatje of ballon aan de binnenzijde van de maag goed aansluit Plaatsen nieuwe neussonde Sonde moet vervangen worden (indien stuk), onmiddellijk reserve sonde plaatsen, indien geen reservesonde beschikbaar, neem contact op met het ziekenhuis Dieetafdeling 2008 14
e Lichamelijke problemen Probleem Mogelijke oorzaak Mogelijke oplossing Roodheid rond stoma Irritatie Goed drogen, (metalline) kompres tussen plaatje en huid plaatsen en vervangen als dit vochtig is (advies van de arts) Aangroei wild vlees Braken of diarree Te geconcentreerde voeding Aanstippen met zilvernitraat (na advies van de arts) Samenstelling herbekijken door diëtiste of arts Braken of diarree Te snelle toediening Trager toedienen Braken of diarree Te koude voeding Voeding eerst op kamertemperatuur leggen Braken of diarree Verkeerde positie van sonde Herpositioneren van de sonde Braken Darmobstructie Raadpleeg de arts Braken of diarree Temperatuur sondevoeding kamertemperatuur Braken Vertraagde maaglediging Raadpleeg uw arts Braken of diarree Niet aangepast voedingsschema Raadpleeg uw arts/diëtiste Braken Houding van de patiënt Leg het kind niet plat, bij voorkeur schuinstand Braken of diarree Gebrek aan hygiëne Respecteer de bereidings- en toedieningsvoorschriften Constipatie Tekort aan vocht of te geconcentreerde voeding Extra vocht toedienen Constipatie Te vezelarme voeding Extra vezels toedienen in overleg met deskundige Dieetafdeling 2008 15
Dieetafdeling 2008 16
9. WAAR MATERIAAL EN VOEDING HALEN Er bestaan 2 thuiszorgmogelijkheden (en eventueel mutualiteit) waar materiaal en voeding kan bekomen worden : FARMADOMO REMEDUS NUTRI-ASSISTANCE Tunnelweg 7 Boomsesteenweg 44 2845 Niel 2630 Aartselaar 03/880.08.20 070/35.01.55 02/248.07.41 10. TEGEMOETKOMING SONDEVOEDING Sinds januari 1997 is er voor patiënten die thuis sondevoeding krijgen een tegemoetkoming voorzien. Om voor deze terugbetaling in aanmerking te komen dient een bepaalde procedure gevolgd te worden. Eerst en vooral dient een voorschrift dat duidelijk motiveert waarom de patiënt sondevoeding nodig heeft bij het ziekenfonds te worden ingediend. Vanaf het ogenblik dat de adviserende geneesheer zijn goedkeuring voor tegemoetkoming heeft gegeven, zal de patiënt gedurende de volgende 12 maanden het voorziene bedrag terugbetaald krijgen (! tijdig voorschrift hernieuwen indien nodig). Verder dient maandelijks een factuur te worden ingediend als bewijs van aankoop. Vanaf 1 september 2007 gelden de volgende tarieven : Voor de polymere sondevoeding : 4.10 euro per dag Voor de semi-elementaire sondevoeding : 15 euro per dag Voor de zwaartekrachttrousse : 0.71 euro per dag Voor de pomptrousse : 1.15 euro per dag Voor de pomp : 0.41 euro per dag Dieetafdeling 2008 17
Dieetafdeling 2008 18
INFO ENKEL VOOR DIETISTEN Chirurgisch geplaatste jejunostomies worden niet vermeld in dit document omdat deze slechts heel zelden voorkomen. Het toevoegen van sondevoeding is een verpleegkundige handeling. Volgens de huidige wetgeving mag dit niet aan ouders aangeleerd worden. Continue toevoer in de maag kan gemakkelijker diarree geven (?) Dieetafdeling 2008 19