Maatschappelijk verslag 2011

Maatschappelijk verslag 2011 Versie 1.0 Koningin Julianaplein 58 1502 DV Zaandam Telefoon (075) 650 29 11 www.zaansmedischcentrum.nl afdeling Communicatie

2

Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE...3 1 VOORWOORD...5 2 PROFIEL VAN DE ORGANISATIE...9 2.1 ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS...9 2.2 STRUCTUUR VAN HET CONCERN...9 2.3 KERNGEGEVENS...12 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering...12 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten...13 2.3.3 Werkgebieden...15 2.4 SAMENWERKINGSRELATIES...15 3 BESTUUR, TOEZICHT, BEDRIJFSVOERING EN MEDEZEGGENSCHAP...19 3.1 NORMEN VOOR GOED BESTUUR...19 3.2 RAAD VAN BESTUUR...19 3.3 RAAD VAN TOEZICHT...20 3.4 BEDRIJFSVOERING...24 3.4.1 Planning en controlcyclus...24 3.4.2 Administratieve organisatie en interne controle...26 3.4.3 Risicobeheersing...27 3.5 MEDISCHE STAF...28 3.6 CLIËNTENRAAD...31 3.7 ONDERNEMINGSRAAD...33 3.8 VERPLEEGKUNDIGE ADVIES RAAD...37 4 BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES...39 4.1 MEERJARENBELEID...39 4.2 ALGEMEEN BELEID...43 4.2.1 Algemeen beleid 2011...43 4.2.2 Algemeen beleid: vooruitblik 2012...47 4.3 ALGEMEEN KWALITEITSBELEID...47 4.3.1 Kwaliteitsorganisatie en aansturing...50 4.3.2 Ontwikkeling kwaliteitssysteem (NIAZ)...50 4.3.3 Gefaseerd toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg...51 4.3.4 Transparantie kwaliteit en veiligheid...52 4.3.5 Informatiebeveiliging...52 4.3.6 Veiligheid en omgeving...52 4.4 KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN...53 4.4.1 Uitkomsten van zorg...53 4.4.2 Patiënttevredenheid...55 4.4.3 Patiëntveiligheid...58 4.4.4 Centrale meldingscommissie...60 4.4.5 Klachten en schadeclaims...62 4.5 KWALITEIT TEN AANZIEN VAN MEDEWERKERS...69 4.5.1 Personeelsbeleid...69 4.5.2 Kwaliteit van het werk...73 4.6 ICT-BELEID...75 4.6.1 Unit ICT...76 4.6.2 EPD Programma...78 4.7 SAMENLEVING EN BELANGHEBBENDEN...78 4.8 FINANCIEEL BELEID...80 3

5 BIJLAGEN...84 5.1 DASHBOARD KWALITEIT EN VEILIGHEID RAAD VAN TOEZICHT...85 5.2 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN...89 5.3 PUBLICATIELIJST...90 4

1 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag van het Zaans Medisch Centrum (ZMC) over 2011. Het jaar 2011 was voor het ZMC in veel opzichten een goed jaar. Een paar resultaten willen we graag uitlichten: In 2011 hebben we op het punt patiënttevredenheid over de hele linie weer heel goed gescoord. We zien dat in de cijfers (tussen de 7,8 en de 8,0) en ook in de toekenning van drie gastvrijheidssterren. Het kernteam patiënttevredenheid samen optrekkend met de Cliëntenraad heeft daaraan een geweldige bijdrage geleverd. In de laatste maanden van 2011 hebben we ook onze medewerkerstevredenheid weer gemeten, en ook hier met hele goede resultaten. Op vrijwel alle punten gelijk aan of beter dan de ziekenhuizen in onze benchmark, en dat geldt vooral voor de direct leidinggevenden. Veel van de vernieuwingen in het ZMC zijn juist van hen afhankelijk, we kunnen de toekomst op dit punt dus met vertrouwen tegemoet zien. Niet alleen onze klanten en onze medewerkers zijn tevreden, ook in financiële zin hebben we 2011 goed kunnen afsluiten. Het positieve resultaat van 7.7 mln is hoger dan begroot. Dit komt door een incidentele bate van 4.7 mln. Het reguliere resultaat uit bedrijfsvoering bedraagt 3 mln en dit is conform begroting. Alle inspanningen onder meer verbonden met de invoering van de RVE structuur beginnen ook op dit vlak hun resultaten af te werpen. En dat is maar goed ook, want ook in 2012 is dat weer onze opdracht. In aanvulling op deze duidelijke cijfers zijn er ook een paar inhoudelijke ontwikkelingen die we willen aanstippen. Strategie en Achmea Als het goed is, wordt alles wat we doen in het ZMC bepaald door de toegevoegde waarde. Ofwel: wat heeft de patiënt hier nu aan? Wat heeft onze patiënt nu aan dit onderzoek, dit geneesmiddel, of deze interventie? Doen we de dingen niet dubbel, of verkeerd, of te laat? Deze vraag staat centraal in het ZMC, in onze strategienota, en deze vormt de kern van de meerjarenafspraak met Achmea. In onze patiëntenzorg betekent het dat we onze werkprocessen onder de loep moeten nemen, dat heilige huisjes aangepakt moeten worden, en dat we met sommige behandelingen ophouden, terwijl we ons op andere juist willen toeleggen. In Esperanz verband zijn daarover de eerste essentiële - afspraken gemaakt, o.a. over de laagvolume hoogrisico chirurgie (zoals oncologische maag-, long- en blaaschirurgie). Als we dat één stapje preciezer maken dan gaat het om de uitkomsten van zorg: de beste resultaten van zorg, met zo min mogelijk bijwerkingen en complicaties, tegen zo laag mogelijke kosten. Toegevoegde waarde is de uiteindelijke toetssteen. Samenwerken Vandaar natuurlijk ook de vraag of we alles zelf moeten blijven doen. En die vraag geldt niet alleen voor bepaalde behandelingen, maar ook voor laboratorium diagnostiek, ICT infrastructuur of facilitaire dienstverlening. Ook daar geldt dat ervaring en specialisatie betekenen dat de kwaliteit omhoog kan gaan, of dat bij gelijkblijvende kwaliteit de kosten omlaag kunnen. Om die reden zijn we nu aan het onderzoeken of samenwerken met andere meer gespecialiseerde organisaties mogelijkheden biedt. Dat betekent verandering, en verandering maakt onzeker. U mag van ons verwachten dat wij die verandering in goede banen leiden, met voor alle betrokkenen bevredigende uitkomsten. 5

Bouw In geheel 2011 heeft de voorbereiding van de besluitvorming over nieuwbouw hoog op de agenda van de RvB en het stafbestuur gestaan. Strategienota, businesscase, meerjarenafspraak, we zijn er ongelooflijk dichtbij. Alle onderdelen liggen klaar en we wachten nu op de berichten van de financiers (banken) om het besluit tot nieuwbouw definitief te nemen. Wij geloven in de toekomst van dit ziekenhuis, we hebben daarvoor een nieuwe strategie en wij weten dat daarvoor een nieuw gebouw noodzakelijk is. Zo eenvoudig ligt dat. EPD & Blijvend Beter Bijzondere vermelding verdient het EPD team. In 2011 hebben we een geweldige stap voorwaarts gemaakt met het verpleegkundig Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), het elektronisch voorschrijven, en een aantal medische EPD s. In 2012 maken we de klus voor een belangrijk deel af. Interne Geneeskunde en Chirurgie volgen snel en in ieder geval voor de zomer, net zoals ordermanagement voor het Klinisch Chemisch Lab. Wat heel goed gewerkt heeft zijn twee dingen. Eén: de gekozen volgorde van verpleegafdelingen, voorschrijven, medische disciplines. Twee: het gebruiken van beproefde standaard inrichtingen, die in andere ziekenhuizen ook in al gebruik zijn. We zijn nu ook doende om de EPD aanpak te combineren met die van het programma Blijvend Beter, dat ons helpt efficiënter te werken. Procesverbeteringen die mogelijk zijn geworden dankzij het EPD nemen we nu zoveel als mogelijk mee in het programma Blijvend Beter. Het Blijvend Beter programma is in zijn aanpak en reikwijdte uniek. Het is het belangrijkste programma om belangrijke verbeteringen in onze zorgprocessen door te voeren. Nu zitten onze zorgprocessen in elkaar als een mozaïek, waarbij patiënten nogal eens over de breuklijnen struikelen. Dat kan en moet absoluut beter om toegevoegde waarde voor de patiënt te kunnen leveren. Heilige huisjes kunnen dus niet meer. Gewoonten, voorrechten, etc. kunnen als zij niet aantoonbaar bijdragen aan een beter zorgresultaat niet meer blijven bestaan. Perspectief Het perspectief voor het ZMC is eigenlijk nog nooit zo gunstig geweest als nu. Met de uitdaging en de mogelijkheden van de meerjarenafspraken kunnen wij uitgroeien tot het acute ziekenhuis boven het Noordzeekanaal. Wij willen onze geografische positie en nieuwbouw benutten om binnen bepaalde disciplines en bij bepaalde aandoeningen betere zorg te gaan bieden voor grotere patiëntgroepen, ook buiten ons huidige werkgebied. Hierin speelt het van overheidswege weer ingestelde honorariumplafond een hinderlijke rol, omdat het nieuwe ontwikkelingen en groei van het ziekenhuis afremt. De RvB zal samen met het stafbestuur en de vrijgevestigden zoeken naar creatieve oplossingen zodat het plafond een trede blijkt in het perspectief van het nieuwe ZMC. Daar moeten we wel een paar dingen voor doen. 1. Ten eerste veel uitdrukkelijker dan in de afgelopen jaren sturen op zorgresultaten. Dat kunnen we echt veel beter, en met beperkte inspanning kunnen we dat we op veel terreinen beter dan we nu doen. We zien dat terug in de lijstjes. We hebben dit jaar een spectaculaire daling in het percentage decubitus voor elkaar gekregen door gerichte aandacht van onze leidinggevenden. Bij andere zorguitkomsten kunnen we dat dus ook. Maar ook sturen op tumorresidu bij mammachirugie, het aantal heroperaties na een heup prothese bij een heupfractuur, of het verminderen van het aantal medicatiefouten. Dat betekent dat de kwaliteit van de informatie over zorgresultaten, en het verbeteren van die zorgresultaten hoogste prioriteit heeft. Met onze meerjarenafspraak biedt dat ook meteen financieel voordeel. 2. Ten tweede versterken van de focus op het doen waar we goed in zijn. Met Esperanz zijn de eerste voorzichtige stappen gezet. Het zullen er meer worden, en ze zullen groter zijn. Het betekent dat we intensieve samenwerking vragen tussen disciplines op bepaalde thema s. 6

3. Ten derde zullen we dat doen door op verschillende manieren samen te werken, op velerlei gebied. Op onze kerngebieden, zoals de oncologie, dialyse, IC, nucleaire geneeskunde, microbiologie, klinische chemie, pathologie. Wij geloven nadrukkelijk in onze netwerkstrategie, en in de Symbiant formule voor laboratoria. Hier valt bijvoorbeeld ook te denken aan gespecialiseerde zorgaanbieders (we onderzoeken bijv. de gezamenlijke mogelijkheden met het OMC Oostzijde) en de samenwerking met Evean. 4. Ten vierde door samenwerking met de huisartsen en verloskundigen, gericht op het verregaand verbeteren van de acute zorg, 7 maal 24 uur, in geïntegreerde samenwerkingsverbanden. De eerste stappen zijn al gezet. Het perspectief is nog nooit zo gunstig geweest als nu. Er ligt ook in 2012 een geweldige uitdaging in het verschiet, we kunnen enorme stappen zetten om onze zorg voor de komende tien tot twintig jaar nog verder te verbeteren. w.g. Dr. R.J.M. Dillmann, voorzitter Raad van Bestuur w.g. Drs. A.M. Notermans lid Raad van Bestuur 7

Uitgangspunten jaarverslaggeving WTZi De Raad van Bestuur van het Zaans Medisch Centrum hecht er veel waarde aan om integraal verslag te doen over de onderwerpen die in het boekjaar 2011 aan de orde zijn geweest. U vindt daarom in één jaardocument naast een maatschappelijk verslag ook de jaarrekening en bijlagen met kwalitatieve en kwantitatieve verantwoording over het verslagjaar. De jaarrekening betreft een geconsolideerde jaarrekening alsmede een niet geconsolideerde variant van het Zaans Medisch Centrum. Het jaarverslag zelf betreft een verantwoording van de Stichting Zaans Medisch Centrum inclusief de polikliniek Saendelft. De diverse deelnemingen waarin het ZMC participeert worden wel benoemd in dit verslag, maar daarvoor worden separate jaarverslagen opgeleverd. Het ZMC heeft voor het jaardocument de richtlijnen gevolgd van het Ministerie van VWS. Het jaardocument bevat derhalve de minimaal vereiste informatie op basis van artikel 391 Boek 2 BW en artikel 8 lid 1 Regeling verslaggeving WTZi. Tevens is informatie opgenomen op basis van diverse andere wettelijke voorschriften, waaronder de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Zorgbrede Governancecode 2010. Onlosmakelijk onderdeel van het Jaardocument is DigiMV. Met deze webapplicatie worden via een digitale vragenlijst kern- en productiegegevens van het Zaans Medisch Centrum uitgevraagd. De inhoud van DigiMV en het Jaardocument worden jaarlijks geregistreerd bij het CIBG en zijn in te zien via www.jaarverslagenzorg.nl. De score van het ZMC ten aanzien van de prestatie-indicatoren IGZ, zijn te raadplegen via www.ziekenhuizentransparant.nl en worden van daaruit ingelezen in DigiMV. De Zichtbare Zorg indicatoren worden via het ZiZo-portal gepubliceerd en overgezet naar DigiMV. Deze kwaliteitsindicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over onder andere de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg. In het maatschappelijke verslag rapporteert het ZMC over de belangrijkste ontwikkelingen en beleidsonderwerpen waar het ziekenhuis zich het afgelopen jaar mee beziggehouden heeft. Daarbij is met nadruk gekeken naar de kwaliteit van de patiëntenzorg en de kwaliteit van het werk en is verder veel aandacht besteed aan de nieuwbouw die het ziekenhuis voor ogen heeft. Het jaardocument is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met de diverse verantwoordelijke personen in de organisatie. 8

2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Zaans Medisch Centrum Rechtsvorm Stichting Adres Koningin Julianaplein 58 Postcode 1502 DV Plaats Zaandam Telefoonnummer (075) 650 29 11 Identificatienummer(s) NZa 10-1317 Nummer Kamer van Koophandel 4123298 E-mailadres info@zaansmc.nl Internetpagina www.zaansmedischcentrum.nl 2.2 Structuur van het concern Doelstelling De stichting Zaans Medisch Centrum is een maatschappelijke onderneming met als hoofddoelstelling het bieden van verantwoorde zorg. Hieronder wordt verstaan: cliëntgerichte, veilige en betaalbare zorg die geleverd wordt via een doelmatige en transparante bedrijfsvoering. In de statuten van het ZMC is de volgende doelstelling opgenomen: het bevorderen van de gezondheidszorg in het algemeen en meer in het bijzonder het verplegen, het verzorgen, het doen van onderzoeken en het behandelen van personen die medisch specialistische, verpleegkundige en/of verloskundige bijstand nodig hebben, evenals het bevorderen van het medische, paramedische en verpleegkundige onderwijs en onderzoek, één en ander in de ruimste zin van het woord. Toelatingen Het ZMC is een algemeen ziekenhuis dat beschikt over een toelating volgens de bepalingen uit de WTZi. Daarnaast heeft het ZMC voor de psychiatrische afdeling op grond van de WTZi een toelating als instelling voor de behandeling in verband met een psychiatrische aandoening en ook voor activerende begeleiding en verpleging. Juridische structuur en intern toezicht Het ziekenhuis is juridisch vormgegeven in een stichting. De besturing van de organisatie geschiedt volgens een Raad van Toezichtmodel. Overeenkomstig hun wettelijke en statutaire taakverdeling zijn de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht verantwoordelijk voor de governancestructuur van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming en voor de naleving van deze code. Het interne toezicht is daarbij vormgegeven conform de zorgbrede Governancecode 2010. De bestuursstructuur voldoet aan de transparantie-eisen zoals opgenomen in hoofdstuk VI van het uitvoeringsbesluit WTZi. 9

Organisatiestructuur In 2011 zag de organisatiestructuur van het ZMC er als volgt uit. De organisatie van het ZMC telde in 2011 zorg RVE s en medisch ondersteunende RVE s (o.a. laboratoria, OK en spoedeisende hulp). Gezamenlijk verzorgen deze RVE s alle directe en indirecte patiëntenzorg. De primaire RVE s en de medisch ondersteunende RVE s worden ondersteund door de zogenoemde diensten (HRM, financiën, facilitair bedrijf, ICT en projecten en programma bureau/communicatie). Daarnaast heeft het ZMC ook een buitenpolikliniek in het Gezondheidscentrum Saendelft. Naast de spreekuren kunnen de patiënten van het ZMC op de buitenpolikliniek ook terecht voor kleine ingrepen. Besturingsmodel Sinds 2009 werkt het Zaans Medisch Centrum ziekenhuisbreed met resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE s). De essentie van het RVE-model is dat de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden voor de organisatie, de kwaliteit en de kosten van zorgverlening binnen herkenbare RVE s worden neergelegd. Daarbij is de leiding van de RVE s in handen van een RVE-voorzitter (medisch specialist) en een bedrijfsleider. Vooruitlopend op de voorgenomen alliantievorming met VitaalZorgVast is er voor de realisatie van de nieuwbouw een bestuur gevormd: het Alliantiebestuur. De Raad van Bestuur van het ZMC heeft hierin zitting samen met de directie van VitaalZorgVast en de directeur van BAM Regio Noord West. Dit bestuur heeft in februari 2011 een gezamenlijke alliantiedirecteur aangesteld. 10

Deze alliantiedirecteur is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de nieuwbouw van het Zaans Medisch Centrum en de coördinatie van de gebiedsontwikkeling om het nieuwe ziekenhuis heen. Hij rapporteert aan het Alliantiebestuur. Medezeggenschapsstructuur Het ZMC kent vier inspraak-/adviesorganen, die verschillende belangengroepen vertegenwoordigen: Stafbestuur: vertegenwoordiging van de medische staf. Verpleegkundige Adviesraad: vertegenwoordiging van verpleegkundigen en verzorgenden. Ondernemingsraad: vertegenwoordiging van medewerkers. Cliëntenraad: vertegenwoordiging van patiënten. Deze organen geven gevraagd en ongevraagd advies aan de Raad van Bestuur over beleid en voorgenomen besluiten in het ziekenhuis. In de paragrafen 3.5 tot en met 3.8 wordt meer inhoudelijk ingegaan op de samenstelling en de uitgebrachte adviezen. Private activiteiten In de jaarrekening die voor de Stichting Zaans Medisch Centrum op www.jaarverslagenzorg.nl wordt gepubliceerd is een enkelvoudige jaarrekening en een geconsolideerde jaarrekening opgenomen. In deze paragraaf vindt u een toelichting op belangen in andere rechtspersonen of vennootschappen. Naam rechtspersoon/ vennootschap Heelinvest BV Heelmolen BV Molenloop BV Molenwiek BV Molenzorg BV Kernactiviteit Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Kapitaalbelang 100% 100% 100% 100% 100% Zaanapotheek CV Poliklinische apotheek 90% Aandeel NUGES Exploitatie PET en CT scan 33,3% Deelneming Codia BV Samenwerking dialyse 33,3% Deelneming Esperanz BV Samenwerking oncologie 33,3% Deelneming Symbiant BV Samenwerking pathologie 19% Aandeel Medirisk WA verzekeraar aandelen (onderlinge waarborgmaatschappij) 11

De Stichting Zaans Medisch Centrum is bestuurder van de Stichting Medisaen. De activiteiten van deze stichting worden financieel verantwoord in de geconsolideerde jaarrekening van Stichting Zaans Medisch Centrum. Er is een separaat jaarverslag van de Stichting Medisaen. Stichting Medisaen is 100% aandeelhouder van Korteweg Kliniek BV. Korteweg Kliniek BV is een zelfstandig behandelcentrum met een eigen Toelating WTZi als instelling voor medisch specialistische zorg. Korteweg Kliniek BV legt dus ook zelfstandig verantwoording af in het kader van de maatschappelijke verantwoording. Deze constructie is opgezet met het doel om beter in te spelen op de ingezette marktwerking in de zorg, alsmede om het ondernemerschap van aan het ZMC verbonden specialisten te stimuleren en te faciliteren. Gezien het feit dat er sprake is van een bestuurlijke eenheid tussen Korteweg Kliniek BV en Stichting Zaans Medisch Centrum, worden de jaarrekeningen geconsolideerd. Daarnaast is Korteweg Kliniek BV 100% aandeelhouder van Korteweg Farmacie BV. Korteweg Farmacie BV is beherend vennoot van poliklinische apotheek de ZaanApotheek CV. Stichting Zaans Medisch Centrum participeert in de ZaanApotheek als stille vennoot. Deze poliklinische apotheek heeft tot doelstelling de service aan patiënten te verbeteren, door hen de mogelijkheid te bieden direct na ziekenhuisbezoek medicijnen op te halen. Stichting Medisaen Stichting Zaans Medisch Centrum 100% aandeelhouder Raad van Commissarissen Korteweg Kliniek BV Commanditair vennoot 100% aandeelhouder Korteweg Farmacie BV Beherend vennoot ZaanApotheek CV Korteweg Farmacie BV 2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering Zorg Het ZMC is een regionaal stads/streek kernziekenhuis met een overwegende oriëntatie op bewoners in de Zaanstreek en de omringende gebieden. Wij leveren basis medischspecialistische zorg. Wij streven ernaar tot de 25% beste ziekenhuizen van Nederland te behoren en dan vooral op de terreinen patiënttevredenheid, patiëntveiligheid, huisartsentevredenheid, DBC-kostprijzen en medewerkerstevredenheid. Het ZMC is een algemeen ziekenhuis dat onderdak biedt aan 25 MSRC erkende specialismen. De instelling beschikt over een PAAZ (Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis) en een buitenpolikliniek in het Gezondheidscentrum Saendelft. 12

Opleidingen Naast het bieden van zorg was ook het opleiden van professionals in 2011 een kernactiviteit van het ZMC. Voor een zestal specialismen heeft het ZMC een opleidingsbevoegdheid. In onderstaand schema zijn de specialismen weergegeven. De specialismen met een opleidingsbevoegdheid voor assistenten in opleiding zijn gemarkeerd met een O en een opleidingsbevoegdheid voor stagiaires en co-assistenten met een s. Specialismen ZMC Algemene heelkunde (O) Allergologie Anesthesiologie (O) Cardiologie Dermatologie (s) Gynaecologie/Verloskunde (O) Interne geneeskunde (O) Kaakchirurgie Keel-, neus- en oorheelkunde Kindergeneeskunde (s) Klinische Chemie Maag-, darm- en leverziekten Medische microbiologie Neurologie (s) Neurochirurgie Nucleaire geneeskunde Oncologie (via Esperanz) Oogheelkunde Orthopedie Pathologie (via Symbiant) Pulmonologie Psychiatrie (O) Radiodiagnostiek Revalidatie Urologie Daarnaast heeft het ZMC een opleidingsbevoegdheid voor ziekenhuisapotheker, gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Evenals voor enkele tientallen verpleegkundige en paramedische (vervolg)opleidingen. De ZMC Academie is opgericht om de organisatie van de opleidingen vorm te geven. Met betrekking tot de medisch specialistische opleidingen is er een nauwe samenwerking met het VU Medisch Centrum en het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten In onderstaande tabellen vindt u informatie over productie, personeel en opbrengsten in het verslagjaar. Capaciteit Type capaciteit Aantal beschikbare bedden per einde verslagjaar Beschikbare bedden/plaatsen 299 Waarvan bedden voor PAAZ 20 Waarvan bedden voor hartbewaking 7 plus 1 presentatiebed 1 Waarvan bedden voor intensive care met 6 mogelijkheid voor beademing Waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid voor beademing De locatie beschikt over een afdeling spoedeisende hulp per einde verslagjaar De afdeling spoedeisende hulp is een 7x24-uursafdeling van minimaal het basisziekenhuisniveau 3 Ja/nee Ja Ja 1 plus 12 voorzieningen voor telemetrie en 8 couveuses met bewaking op de neonatologie en 8 bedden met bewaking op de kinderafdeling. 13

Productie en cliënten (gebaseerd op enkelvoudige balans) Polikliniek Kliniek 1e consulten 99.589 (waarvan 1.112 PAAZ) Herhaalconsulten 168.657 Dagverpleging 35.941 Opnamen 15.834 2011 2010 Verschil % (waarvan15.337 PAAZ) (waarvan 9.139 PAAZ) (waarvan 407 PAAZ) Verpleegdagen 78.290 (waarvan 6.986 PAAZ) 95.042 (waarvan 1.053 PAAZ) 151.911 (waarvan 12538 PAAZ) 32.888 (waarvan 9.975 PAAZ) 15.148 (waarvan 393 PAAZ) 82.865 (waarvan 7.578 PAAZ) +4.78% +11.02% +9.28% +4.52% -5.53% Gem. verpleegduur 4,9 5.5-16.95% 2011 2010 Verschil Aantal geopende DBC s 129.006 120.073 +7.43% Waarvan in PAAZ 1.469 1.492-1.55% Waarvan in A-segment 93.716 88.647 +5.71% Waarvan in B-segment 33.821 29.934 +12.98% Aantal gesloten DBC s 131.919 123.962 +6.41% Waarvan in PAAZ 1.284 1.235 +3.96% Waarvan in A-segment 95.562 91.082-4.91% Waarvan in B-segment 35.073 31.645 +10.83% Opbrengsten (gebaseerd op geconsolideerde balans) De opbrengsten voor het ZMC in totaliteit zijn in 2011 met ca. 6 miljoen gedaald. In 2010 was er in het wettelijk budget een versnelde afschrijving opgenomen van ruim 13 miljoen, in 2011 was dit 2,2 miljoen. De gerealiseerde opbrengsten zijn als volgt te verdelen: 2011 2010 Verschil % Wettelijk budget 75.973.647 88.716.706-14 % Omzet B-segment 37.517.615 31.719.548 +18% Overige opbrengsten 19.397.077 18.478.085 +5% Totaal 132.888.339 138.914.339-4,3% Het wettelijk budget betreft de omzet van het functiegerichte budget. Het B-segment betreft de vrij onderhandelbare DBC s. De overige opbrengsten betreffen de baten van met name detacheringen, verkoop van (geneesmiddelen) materialen, subsidies en verhuur van ruimte aan derden. 14

Personeel (gebaseerd op geconsolideerde balans) 2011 2010 Verschil % Totale personele lasten 71.747.819 70.095.438 2,4% FTE medewerkers totaal 1.121 1.106 1,4% Aantal medewerkers totaal 1.534 1.525 0,6% Aantal medewerkers patiëntenzorg 660 635 4,0% 2.3.3 Werkgebieden Het werkgebied van het ZMC omvat primair de regio Zaanstreek, bestaande uit de gemeenten Zaanstad, Oostzaan en Wormerland. Het ZMC heeft ervoor gekozen om het polikliniekbezoek voor de bewoners van Zaanstreek- Noord (Wormer, Wormerveer, Krommenie en Assendelft) te vergemakkelijken door de vestiging van een buitenpolikliniek in Assendelft. 2.4 Samenwerkingsrelaties Het ZMC hecht veel waarde aan een goede relatie met zijn externe partners en belanghebbenden. Om onze positie als regionaal kernziekenhuis te waarborgen is het noodzakelijk om deze samenwerking goed vorm te geven. Zonder uitputtend te willen zijn, noemen wij hieronder enkele belanghebbenden voor ons ziekenhuis. Cliënten, cliëntenraad De grootste belanghebbende van het ZMC is de Zaanse bevolking, aan wie het medisch specialistische zorg levert. Het ziekenhuis streeft ernaar de zorg voor zijn cliënten steeds verder te verbeteren en uit te bouwen. Daartoe trekt het ZMC gezamenlijk op met de cliëntenraad en onderzoeken we de behoeften van patiënten. Gemeente Zaanstad Met de gemeente Zaanstad hebben ook in 2011 intensieve besprekingen plaatsgevonden over de geplande nieuwbouw van het ziekenhuis. Daarnaast heeft een grote delegatie van de gemeenteraad een werkbezoek afgelegd in het ZMC. 15

Zorgverzekeraars Het ZMC maakt met de zorgverzekeraars afspraken over de kwaliteit en de kwantiteit van de productie. De verzekeraars treden op als vertegenwoordigers van hun verzekerden en indirect - van de potentiële patiënten van het ziekenhuis. Achmea vormt in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis de grootste verzekeraar en is om die reden voor het ZMC een belangrijke partner. Het ZMC onderhoudt ook contacten met andere zorgverzekeraars. In het verslagjaar zijn meerjaren afspraken gemaakt. Dit is een unieke overeenkomst waarin naast financiële afspraken voor de komende jaren ook afspraken zijn gemaakt over het profiel van het ziekenhuis (strategische speerpunten, kernziekenhuis), de groeimogelijkheden, de prijs en de kwaliteit van zorg. De kwaliteitsafspraken zijn uitgewerkt in een complete set kwaliteitsindicatoren. Meer hierover kunt u lezen in hoofdstuk 4.2 Algemeen beleid. De stichting Ambassadeurs van het ZMC Deze stichting zet zich in om extra s aan patiënten te bieden die het ziekenhuis niet op eigen kracht kan realiseren. Deze extra s worden gerealiseerd door middel van donaties. In het verslagjaar was het bijvoorbeeld mogelijk om de verloskamers op te knappen. St Luke Catholic Hospital Ethiopië Via een project steunt het ZMC het St. Luke Hospital in Ethiopië. Het voornemen is om de komende jaren expertise van medewerkers, tijd, middelen, beschikbaar te stellen ten behoeve van het ziekenhuis in Ethiopië. In 2011 hebben een aantal medewerkers hun kerstpakket ter beschikking gesteld aan het project. Op de volgende pagina vindt u de diverse zorginhoudelijke samenwerkingsrelaties schematisch weergegeven. 16

Zorg Rechtsvorm Initiatief Partners Onderwerp/ vakgebied Samenwerkingsovereenkomst SLAZ VUMC Evean Neurologie IC Diversen, o.a. onderwijs, neurochirurgie, klinische genetica ketenzorg, transitorium, dinercentrum, keuken. Doel Intensivering samenwerking door gebruik te maken van elkaars sterke punten. Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg en vergroten efficiëntie Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg en vergroten efficiëntie Juridische entiteit Esperanz BV Codia BV Stichting Gezondheidscentrum Saendelft Stichting Medisaen WLZ, WFG, ZMC WLZ, WFG, ZMC Overige Huisartsenvereniging Zaanstreek Diverse eerstelijns zorgverleners Oncologie Dialyse Diversen Gezamenlijk gezondheidscentrum Exploitatie van een ZBC de Korteweg Kliniek BV en een poliklinische apotheek de Zaanapotheek BV Samenbrengen van expertise en maximale benutting door schaalvergroting. Samenwerking om aan de totale zorgvraag van hemodialysepatiënten in hun regio te kunnen voldoen. Door middel van een dialyse-unit in het Waterlandziekenhuis. Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg 17

Zorgondersteunend Rechtsvorm Initiatief Partners Onderwerp/ vakgebied Samenwerkingso vereenkomst Juridische entiteit Regionaal Microbiologisch Laboratorium NUGES Symbiant BV ZMC, BovenIJ, WLZ WLZ, WFG, MCA, ZMC WFG, MCA, ZMC Medische microbiologie Nucleaire geneeskunde Pathologie Doel Gezamenlijk laboratorium Exploitatie van een gezamenlijke Pet/CT scan Bundelen van de pathologie-activiteiten met als doel voordelen te halen in: Schaalgrootte en kostenvoordelen Subspecialisaties Inkoop Aantrekken schaars personeel Diensten/Overige Rechtsvorm Initiatief Partners Onderwerp/ vakgebied Doel Juridische entiteit Digitale communicatie Stichting Zorgring Noord- Holland Noord Vereniging IJmond inkoopgroep WLZ, WFG, MCA, ZMC en diverse huisartsengroepen 12 ziekenhuisapotheken Geneesmiddelen Samenwerkingsverband ziekenhuizen en 1e lijnszorg t.b.v. digitale communicatie onderling Efficiëntie verhoging en het verkrijgen van hogere kortingen Overige Vitaal Zorgvast Nieuwbouw In gezamenlijkheid realiseren van nieuwbouw Siemens (medische) technologie Landurige samenwerking met technologiepartner met kwaliteitsverbetering en kostenbesparing als doel. 18

3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Normen voor Goed bestuur Het ZMC respecteerde voor een goed bestuur en het afleggen van verantwoording over beleid en activiteiten in 2011, de Zorgbrede Governance Code die in 2010 is vastgesteld door de brancheorganisaties. In dit jaardocument wordt de toepassing van enkele belangrijke onderdelen van de code nader toegelicht, ook de eventuele afwijkingen ten opzichte van de code worden in het jaardocument toegelicht. 3.2 Raad van Bestuur Samenstelling Raad van Bestuur in 2011 Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties De heer dr. R.J.M. Dillmann Voorzitter Raad van Bestuur vanaf Lid kernredactie ZM Magazine 15 september 2005 Raad van Toezicht GAZO (Stichting Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost) Bestuur Stichting Saendelft Bestuur Stichting Medisaen (Korteweg Kliniek) Begeleidingscommissie Evaluatieonderzoek Patiëntveiligheid (NIVEL/VU) Voorzitter SCEN adviesraad KNMG De heer drs. A. Notermans Lid Raad van bestuur vanaf 1-9-2010 Voorzitter Raad van Commissarissen woningbouw corporatie De Woonschakel In de statuten is vastgelegd dat het bestuur van de stichting Zaans Medisch Centrum is opgedragen aan een Raad van Bestuur bestaande uit een of meer natuurlijke personen, onder toezicht van de Raad van Toezicht. De leden worden benoemd door de Raad van Toezicht. Ook het aantal leden wordt door de Raad van Toezicht vastgesteld. De Raad van Bestuur functioneerde in 2011 in overeenstemming met het reglement dat de Raad van Toezicht heeft vastgesteld. In dit reglement zijn de verantwoordelijkheden en de rolverdeling van de (leden van de) Raad van Bestuur geëxpliciteerd. Het reglement voldoet aan de vereisten zoals verwoord in de Zorgbrede Governancecode 2010. De beide bestuurders zijn eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de zorgorganisatie. Dit houdt onder meer in dat zij verantwoordelijk zijn voor de realisatie van de statutaire en andere doelstellingen van het ZMC, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling en voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. De Raad van Bestuur legt hierover verantwoording af aan de Raad van Toezicht. De leden van de Raad van Bestuur hebben onderling aandachtsgebieden verdeeld waarbij de voorzitter verantwoordelijk is voor het functioneren van de Raad van Bestuur. Afgesproken is dat alle belangrijke onderwerpen gezamenlijk besproken en afgestemd worden vanuit het concept van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Dit geldt in het bijzonder voor zaken met een strategisch karakter, zoals algemeen en strategisch beleid, nieuwbouw, interne processen, innovatie en lerend vermogen van de organisatie. In overeenstemming met het reglement vergaderde de Raad van Bestuur in het verslagjaar tweewekelijks en zijn actiepunten en besluiten genotuleerd. Daarnaast vond eens per twee weken overleg plaats tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur (het zogeheten Groot Overleg). Het dagelijks bestuur van het stafbestuur en de Raad van Bestuur stemden wekelijks met elkaar af. Zie paragraaf 3.5 medische staf voor het jaarverslag van de medische staf. Vanzelfsprekend heeft de Raad van Bestuur ook gestructureerd overleg met andere interne en externe belanghebbenden. Verderop in dit hoofdstuk (paragraaf 3.6, 3.7 en 3.8) komt het overleg met de ondernemingsraad, de cliëntenraad en de verpleegkundige adviesraad aan bod. 19

De Raad van Bestuur hecht veel waarde aan transparantie en een open dialoog met de ziekenhuisorganisatie. Ook in 2011 werd dit vormgegeven door bijeenkomsten waarbij medewerkers met het Raad van Bestuur in gesprek konden over de ontwikkelingen in het ziekenhuis. De bestuursleden legden regelmatig werkbezoeken af in de organisatie en participeerden in audits en projectreviews. Ook werden besluitenlijsten en nieuwsbrieven op het intranet gepubliceerd. Het functioneren van de individuele leden van de Raad van Bestuur vormt jaarlijks onderwerp van het jaargesprek dat wordt gevoerd met remuneratiecommissie van de Raad van Toezicht. Een 360 graden feedback maakt deel uit van de procedure. Tevens zijn de nevenfuncties van de leden van de Raad van Bestuur belicht en is vastgesteld dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling met de organisatie of de omgeving van de organisatie. De Raad van Toezicht baseerde zich bij de beoordeling onder andere op de gewenste resultaten die de Raad van Bestuur voor 2011 had vastgesteld in het jaarplan. De Raad van Bestuur informeerde de Raad van Toezicht op structurele basis over de voortgang van de beleidsuitvoering door middel van voortgangsrapportages. De honorering van de beide leden van de Raad van Bestuur is gebaseerd op de regeling van de Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg (NVZD-regeling). Voor de voorzitter van de Raad van Bestuur, aangesteld per 1-2-2005, geldt dat met ingang van 1-1-2011 geen indexering meer wordt toegepast op zijn honorarium. Het betreft hier een bestaand contract onder de oude NVZD-regeling dat zo stapsgewijs in lijn wordt gebracht met de huidige NVZD-regeling. Formeel was dit niet noodzakelijk, in onderling overleg is hier toch voor gekozen. Met betrekking tot het honorarium van het lid van de Raad van Bestuur geldt dat gebruik is gemaakt van de ruimte in de NVZD-regeling om een markttoeslag te hanteren. Dit vanwege de specifieke marktomstandigheden van het ZMC. Met beiden is een vertrekregeling afgesproken conform het model van de NVZD. 3.3 Raad van Toezicht Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht van het ZMC bestaat uit een voorzitter, een vicevoorzitter en vijf leden. In 2011 hebben zich geen wijzigingen voorgedaan in de samenstelling van de Raad van Toezicht. Conform het reglement is één lid (de heer B.W.R. Esselaar) benoemd op voordracht van de Cliëntenraad. In 2011 heeft ir. J. Goedhart gedurende 3 maanden het voorzitterschap waargenomen in verband met een sabbatical van de voorzitter, drs. G.M.F.Thomasse. Beiden hebben in de betreffende periode regelmatig overleg gehad, met name over belangrijke dossiers. Reglement Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in het ZMC als maatschappelijke onderneming en staat de Raad van Bestuur met raad terzijde. In zijn toezichthoudende functie streeft de Raad van Toezicht naar het vinden van een goede balans tussen zijn verantwoordelijkheid als toezichthouder en zijn rol als klankbord en adviseur van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht vervult de werkgeversrol voor de Raad van Bestuur en zorgt ondermeer door benoeming, evaluatie en ontslag dat de zorgorganisatie is voorzien van een capabel bestuur. De Raad van Toezicht hield in 2011 toezicht conform de richtlijnen van de Zorgbrede Governancecode 2010. 20

Naam Hoofd- en nevenfuncties Deskundigheidsgebieden Mevrouw drs. G.M.F. Thomasse (voorzitter en voorzitter remuneratiecommissie) 17-8-1949 De heer ir. J. Goedhart (vicevoorzitter, lid Bouwcommissie en lid Remuneratiecommissie) 10-10-1956 - Management consultant, partner Condroz Consulting Group - Lid bestuur Stichting Tussen Fase Huis voor exgedetineerde vrouwen - Voorzitter Raad van Toezicht Muziekscholen Amsterdam (MSA/MSN) -Algemeen directeur FKG Architecten aan de Zaan bna - Voorzitter Monumentencommissie Gemeente Wormerland - Bestuurslid stichting herbouw beschuittoren Wormerland - Vice-voorzitter Zaans bouwplatform - Lid Raad van Toezicht de Zorgcirkel Rooster van aan- en aftreden Management, algemeen bestuurlijk 07-03-2005 07-03-2013 (in 2009 herbenoemd) Bouwdeskundigheid, bedrijfsleven 01-12-2005 01-12-2013 (in 2009 herbenoemd) Aantal vergaderingen bijgewoond 6 7 De heer prof. mr. J.K.M. Gevers (voorzitter commissie kwaliteit en veiligheid) 17-8-1945 - Voorzitter regionale toetsingscommissie euthanasie regio Zd.Holland/Zeeland - Bestuurslid Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting - Lid ethische adviesraad Sanquin - Lid Gezondheidsraad - Lid-jurist Centraal Tuchtcollege v.d. Gezondheidszorg - Lid Raad van Civiel Militaire Zorg en Onderzoek - Plv. raadsheer Hof Amsterdam - Adviseur DLA Piper, advocaten en notarissen Wetenschap, juridisch, algemeen maatschappelijk 01-12-2005 01-12-2013 (in 2009 herbenoemd) 7 De heer E. Ris RA (voorzitter auditcommissie) 17-10- 1958 - CFO Kendrion N.V. - lid rvc Dekker Holding Krabbendam bv Financiën, algemeen bestuurlijk, bedrijfsleven 1 februari 2013 herbenoembaar 6 De heer mr. B.W.R. Esselaar MBA (lid bouwcommissie) 2-8-1965 Mevrouw prof. Dr M. de Visser (lid commissie kwaliteit en veiligheid) 17-4-1950 De heer ir. R. Woudt (lid auditcommissie) 13-5-1947 - Partner bij Boer en Croon, bureau voor organisatie en advies, interim management en corporate finance - Lid Raad van Toezicht stichting Amsterdamse Bostheater - Neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Hoogleraar Neuromusculaire Ziekten, Universiteit van Amsterdam - Lid Algemeen Bestuur NWO, Den Haag - Lid Raad van Advies Zorgverzekeraars Nederland - Lid Gezondheidsraad - Lid Raad van Commissarissen Leyden Academy - Bestuurslid Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde - Bestuurslid Amsterdams Universiteitsfonds - Bestuurslid Petrus Camper Instituut - President-commissaris Kuiper Groep BV - President-commissaris Thunnissen Groep BV - commissaris Thunnissen Onderhoud BV - Commissaris Aanzet Bedrijfsfaciliteiten NV - Commissaris Dekker Autogroep - Commissaris Korteweg Kliniek - Voorzitter Stichting Uitgeverij Noord-Holland - Bestuurslid P.M. Duyvisfonds - Bestuurslid Kunstcentrum Zaanstad - Bestuurslid Zaans Museum - Bestuurslid Uitgeverij Stichting Zaans Erfgoed Algemeen bestuurlijk, management 16-04-2007 16-04-2011 (in 2011 herbenoemd) Lid op voordracht van de cliëntenraad Gezondheidszorg 01-06-2009 01-06-2013 herbenoembaar Algemeen bestuurlijk, management 01-12-2009 01-12-2013 herbenoembaar 6 7 6 21

Vergaderingen en onderwerpen De Raad van Toezicht is intensief betrokken bij de ontwikkelingen in het ZMC en is goed geïnformeerd over het functioneren van de organisatie en de risico s die zijn verbonden aan de activiteiten van de organisatie en de financiering van de organisatie. Een informatieprotocol ligt ten grondslag aan de informatievoorziening. Iedere vergadering wordt een thema uitgebreid besproken, naast de structurele en actuele agendapunten. De Raad van Toezicht volgt nauwgezet de zich ontwikkelende opvattingen over een meer proactieve houding van een Raad van Toezicht en probeert daar een eigen invulling aan te geven. Met name waar het de informatie over het primaire proces betreft. De Raad van Toezicht vergadert minimaal zes keer in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. In 2011 waren dit zeven vergaderingen, waarvan een vergadering tevens in aanwezigheid van een externe accountant. Vanwege de ontwikkelingen inzake nieuwbouw is daarnaast nog een extra vergadering ingelast voor de gehele Raad en zijn ook extra vergaderingen voor de auditcommissie en de commissie bouw ingelast. In het kader van zijn reguliere taak behandelde de Raad van Toezicht diverse onderwerpen in het verslagjaar. De Raad van Toezicht werd in het verslagjaar periodiek over de ontwikkelingen en de risico s geïnformeerd door middel van een schriftelijke voortgangsrapportage. Deze rapportage sluit aan op het jaarplan van de Raad van Bestuur en betreft in ieder geval de resultaatgebieden: kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en continuïteit van de organisatie en de bedrijfsvoering, het innovatievermogen, de toegankelijkheid, cliëntgerichtheid en cliënt- en medewerkerstevredenheid, samenwerkingsrelaties met andere zorginstellingen, ICT en het personeels- en opleidingenbeleid. Tevens bevat deze periodieke voortgangsrapportage een overzicht van de belangrijke prestatie-indicatoren op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Een voorbeeld hiervan is opgenomen in bijlage 2. De Raad van Toezicht keurde de begroting voorafgaand aan 2011 goed. Ook werd de integrale businesscase waarin de haalbaarheid van de beoogde nieuwbouw is beschreven, goedgekeurd. Het jaarverslag en de jaarrekening van 2010 zijn in mei 2011 goedgekeurd door de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht heeft in 2011 regelmatig stilgestaan bij de planning en de consequenties van de nieuwbouw van het ziekenhuis. Daarnaast is de ontwikkeling van de integrale businesscase voor de nieuwbouw meermalen onderwerp van gesprek geweest evenals de in dat licht opgestelde strategienota 2011-2020. De Raad kan zich vinden in de strategische profilering en volgt de voorbereidingen van de nieuwbouw op de voet. Vanwege het belang voor de nieuwbouw volgde de Raad in dit kader de situatie rond de boekwaardeproblematiek nauwgezet. De strategische keuzes die de Raad van Bestuur van het ZMC voorbereidde met de mogelijke risico s voor de organisatie, heeft de Raad van Toezicht in het verslagjaar periodiek besproken aan de hand van de meerjarenbeleidsvisie 2008-2011 en de nieuwe strategienota 2011-2020. Mooie ontwikkelingen daarbij zijn de realisatie van meerjaren afspraken met Achmea en het aantrekken van een huisartsencoördinator. Daarnaast besprak de Raad van Toezicht regelmatig de rapportages over de financiële situatie en de opzet en werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen. De Raad van Toezicht volgde de ingezette organisatieontwikkeling nauwlettend. Zo ondersteunt de Raad het leanprogramma Blijvend Beter. Dit is een heel belangrijk traject wat de efficiency duidelijk moet vergroten, maar op voorhand een flinke investering vraagt. De voortgang van het programma Blijvend Beter wordt middels een uitgebreide rapportage tijdens iedere vergadering van de Raad van Toezicht met de Raad van Bestuur besproken. Ook de lopende projecten op het gebied van kwaliteit en veiligheid en de diverse samenwerkingsverbanden en participaties zoals Codia, Symbiant en Esperanz waren onderwerp van bespreking. De Raad van Toezicht ziet mooie resultaten en spreekt grote waardering uit voor de inspanningen die de medewerkers van het ZMC in 2011 hebben geleverd. 22

Tweemaal per jaar participeert een delegatie van de Raad van Toezicht op vastgestelde momenten aan de vergaderingen van de Raad van Bestuur met de ondernemingsraad en de cliëntenraad. Dit is ook in het verslagjaar gebeurd. Subcommissies van de Raad van Toezicht De Raad van Toezicht van het ZMC kende in 2011 vier subcommissies: de auditcommissie, de commissie bouw, de commissie kwaliteit en veiligheid en de remuneratiecommissie. De auditcommissie heeft tot taak de activiteiten en besluiten van de Raad van Toezicht voor te bereiden die betrekking hebben op het financiële beleid inclusief de begroting, de jaarrekening, de periodieke financiële verantwoording en prognose boekjaar en de interne controlesystemen van het ziekenhuis. De heer E. Ris RA treedt op als voorzitter van de commissie. De auditcommissie vergaderde in 2011 tien keer in aanwezigheid van een lid van de Raad van Bestuur, de manager Financiën en eenmaal ook in aanwezigheid van de externe accountant. In het verslagjaar ging bijzondere aandacht uit naar de resultaatontwikkeling van het ziekenhuis als geheel als ook van de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden afzonderlijk. Daarnaast werd stilgestaan bij de invloed van eventuele toekomstige overheidsmaatregelen op de resultaatontwikkeling van het ziekenhuis op de middel(lange) termijn, naar toetsing van het voorgestelde beleid van de Raad van Bestuur in dat kader en naar het voorbereidend proces van nieuwbouw. Overige onderwerpen waren de jaarrekening, het accountantsverslag, de managementletter, ICT en de administratieve organisatie voor de validatie van DBC s en de implementatie van DOT. Over haar bevindingen rapporteerde en adviseerde de auditcommissie aan de gehele Raad van Toezicht. De auditcommissie heeft een verdere verbetering van de financiële rapportages waargenomen en is tevreden over de vormgeving, inhoud en transparantie van de informatievoorziening en constateert dat de organisatie ten aanzien van de financiële beheersing in orde is. De aansturing van de RVE s is in 2011 nog verder verbeterd, waarbij de financiële stuurinformatie nog verder geoptimaliseerd moet worden. Namens de Raad van Toezicht onderhoudt vooral de auditcommissie de relatie met de externe accountant. De auditcommissie spreekt ook met de externe accountant zonder de aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De externe accountant is benoemd om de jaarrekening te controleren alsmede andere wettelijke vereiste financiële verantwoordingen. Daarnaast heeft deze een rol in de oordeelsvorming over de risicobeheersystemen. De externe accountant is benoemd door de voltallige Raad van Toezicht, op voordracht van de auditcommissie en de Raad van Bestuur. De vraagstukken en voorbereiding van nieuwbouw waren reden om ook in 2011 te werken met een tijdelijke auditcommissie bouw die de Raad van Toezicht adviseert over te nemen besluiten. Deze commissie is in 2011 zeven maal bijeengekomen. De commissie, bestaande uit ir. J. Goedhart (voorz.) en mr. B.W.R. Esselaar heeft de Raad van Toezicht, in overleg met de financiële auditcommissie, geadviseerd rond de totstandkoming van de integrale businesscase, de alliantie met VitaalZorgvast en alle bijbehorende documenten. In november 2011 vond op verzoek van de auditcommissie bouw een brainstormsessie plaats o.l.v. de Rebelgroup die ervoor heeft gezorgd dat er binnen de Raad van Toezicht voldoende inzicht is ontstaan over de risicoverdeling binnen de alliantie met bijbehorende kosten. De commissie kwaliteit en veiligheid is in 2011 vier maal bijeen gekomen. Voorzitter is prof. dr. J. K.M. Gevers; de inhoudelijke expertise is mede verzekerd door deelname van een tweede lid van Raad van Toezicht, prof. dr. M. de Visser. De vergaderingen zijn in aanwezigheid van de voorzitter van de Raad van Bestuur, de voorzitter van het stafbestuur, een kwaliteitsmedewerker en de secretaris van de Raad van Bestuur. De taak van de commissie is het toezicht dat de Raad van Toezicht uitoefent op het beleid met betrekking tot kwaliteit en veiligheid van zorg te ondersteunen door hiertoe voorbereidende werkzaamheden te verrichten en daarover verslag aan de Raad van Toezicht te doen. De commissie kwaliteit en veiligheid bevordert een goede informatievoorziening aan de Raad van Toezicht en adviseert deze op het terrein van kwaliteit en veiligheid van zorg. 23

De commissie heeft in 2011 gewerkt aan de doorontwikkeling van een dashboard met verantwoordingsinformatie op het gebied van kwaliteit en veiligheid zodat de Raad van Toezicht hierover structureel geïnformeerd wordt. Eenmaal per jaar, voorafgaand aan de jaarverantwoording wordt aanvullend de uitkomst van de prestatie-indicatoren Zichtbare Zorg en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg doorgesproken. In 2011 was een lid van de Raad van Toezicht aanwezig bij het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Sinds 2010 werkt de Raad van Toezicht met een remuneratiecommissie. De commissie bestaat uit de voorzitter en de vice voorzitter van de Raad van Toezicht. De commissie heeft in 2011 eenmaal vergaderd ter voorbereiding op de functioneringsgesprekken met de leden van de Raad van Bestuur en de evaluatie van het eigen functioneren van de Raad van Toezicht. Daartoe werd naast de afgesproken prestatiedoelstellingen een 360 graden feedback systeem gehanteerd In paragraaf 3.2 is toegelicht hoe de Raad van Toezicht in 2010 het functioneren van de Raad van Bestuur beoordeelde. Tevens vind u daar informatie over de honorering van de Raad van Bestuur. Evaluatie In overeenstemming met de Governance Code en het reglement van de Raad van Toezicht vond in 2011 één keer een vergadering plaats waarbij de Raad van Bestuur gedeeltelijk niet aanwezig was. Deze vergadering had tot doel om zowel het functioneren van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur als het samenspel tussen beide te evalueren. Conform het reglement van de Raad van Toezicht zijn bij de zelfevaluatie van de Raad van Toezicht in het verslagjaar de nevenfuncties van de leden belicht en is vastgesteld dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling van toezichthouders met de organisatie of de omgeving van de organisatie. Honorering De honorering van de Raad van Toezicht is gebaseerd op het advies van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ-regeling 2009) waartoe de Raad van Toezicht op voorstel van de remuneratiecommissie in 2010 had besloten. Daarbij is in 2011 de vergoeding van de voorzitter en de vice-voorzitter aangepast aan het feit dat de vice-voorzitter gedurende drie maanden de voorzitter heeft waargenomen. Honorering RvT 2011 Voorzitter 09.000 Vice voorzitter 13.000 leden 08.000 3.4 Bedrijfsvoering Aan de wettelijke transparantie-eisen voor de bedrijfsvoering is in 2011 voldaan. De afdeling Financiën heeft zich in 2011 gehouden aan de Jaarkalender Planning & Control 2011, die van week tot week beschrijft welke acties er uitgevoerd moeten worden om de ziekenhuisorganisatie te sturen en te beheersen. In onderstaande paragrafen worden deze acties beknopt samengevat. 3.4.1 Planning- en controlcyclus Voor het beheren en besturen van het ZMC wordt de planning- en controlcyclus gebruikt. In het verslagjaar is de planning- en controlcyclus geëvalueerd en zijn verbeteringen doorgevoerd. In 2012 zal wederom een evaluatie van de gehele planning en control cyclus plaatsvinden. Op de volgende pagina is de planning- en controlcyclus weergegeven. Dit valt uiteen in een planning- en een controldeel. 24