Zorginkoopbeleid 2017 Geriatrische revalidatiezorg 1
2
Inhoudsopgave Voorwoord 4 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 5 1.1 Wie is CZ groep? 5 1.2 CZ groep in cijfers 5 1.3 CZ groep als inkoper van zorg 6 1.4 Inkopen op waarde 7 2 Visie van CZ groep op de geriatrische revalidatiezorg 8 2.1 Zorglandschap 8 2.2 Beleidsdoelstellingen 9 3 Uitgangspunten bij de inkoop van geriatrische revalidatiezorg 10 3.1 Afbakening aanspraak geriatrische revalidatiezorg 10 3.2 Doelgroepen 10 3.3 Waarde 12 3.4 Financieel 13 3.5 De rol van CZ groep 13 4 Proces contractering 2017 15 4.1 Fasen van het contracteerproces 15 4.2 Contractpartners 15 4.3 Minimumeisen 16 4.4 Ruimte voor innovatief zorgaanbod 16 4.5 Uitzondering maximale duur van 6 maanden 16 4.6 Technische aspecten indiening offerte 17 4.7 Declaratieaspecten 17 4.8 Tijdspad 18 4.9 Bereikbaarheid 18 5 Betrekken van verzekerden en zorgaanbieders bij het zorginkoopbeleid 19 Voorbehoud Dit document en alle bijbehorende bijlagen zijn met zorg samengesteld en met inachtneming van de vigerende wet- en regelgeving. Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen tot gevolg hebben dat de inhoud van dit document moet worden aangepast. Als er onverhoopt een andere reden voor aanpassing zou zijn, geven wij dit duidelijk en met redenen omkleed aan. Deze aanpassingen zullen zo spoedig mogelijk gepubliceerd worden. CZ groep werkt in regionale proeftuinen samen met onder andere zorgaanbieders en inwoners aan betere en betaalbare zorg. In iedere proeftuin vinden andere experimenten plaats. De afspraken die CZ groep hiervoor maakt kunnen afwijken van de afspraken voor de reguliere zorginkoop. 3
Voorwoord Hoewel 2016 pas een paar maanden oud is, kijkt CZ groep nu al vooruit naar 2017. Zo weten we zeker dat we tijdig alle afspraken hebben gemaakt die nodig zijn voor goede en betaalbare zorg. In dit document informeren we u over de zakelijke en zorginhoudelijke specificaties die wij voor onze verzekerden willen vastleggen in het zogeheten zorgcontract. In het jaar dat de Zorgverzekeringswet 10 jaar bestaat, is het goed om nog eens terug te kijken naar de doelen die de wetgever destijds voor ogen had. Meer concurrentie tussen de zorgverzekeraars bijvoorbeeld, die bij de zorginkoop een zo goed mogelijke deal proberen te sluiten voor hun verzekerden. Daarnaast werd in 2006 een verschuiving verwacht van de sturing in het zorgstelsel. Die zou van de centrale overheid naar de verzekerden gaan, waarbij de kosten en de kwaliteit op een verantwoorde manier tegen elkaar zouden worden afgewogen. Tien jaar later zien we dat er grote stappen vooruit gezet zijn, en dat Nederland zich nog steeds gelukkig mag prijzen met een betaalbaar en kwalitatief goed zorgstelsel dat wereldwijd tot de top behoort. Toch zijn er ook nog veel verbeterpunten, die bij CZ groep goed op het netvlies staan. Denk aan de roep om meer transparantie over de uitkomsten van de zorg, de ongewenste praktijkvariatie en de duidelijke kansen voor besparingen door meer efficiency. Daarbij willen we menselijke zorg. Dichtbij en met de regie en waardigheid die we zelf zouden willen als we kwetsbaar en afhankelijk zouden zijn door ziekte of gebreken. Geriatrische revalidatiezorg is een van de zorgsoorten die de afgelopen jaren zijn toegevoegd aan de Zorgverzekeringswet (Zvw), vanuit de gedachte dat we mensen moeten helpen om langer thuis te blijven wonen. Ziekenhuizen en patiënten weten de geriatrische revalidatiezorg steeds beter te vinden als optie om mensen weer thuis te kunnen laten functioneren. De multidisciplinaire insteek sluit goed aan bij de vaak complexe zorgvragen van oudere patiënten in hun thuissituatie. Tegelijkertijd merken we dat het langer thuis blijven van ouderen leidt tot meer complexe patiënten in de geriatrische revalidatiezorg. De uitdaging is dan ook om ervoor te zorgen dat de behandeling op díe plaats wordt ingezet waar hij ook daadwerkelijk kans van slagen heeft. Daarnaast wil CZ groep de kwaliteit van zorg inzichtelijker maken, zodat patiënten bewust kunnen kiezen. In dit document geeft CZ groep de contouren aan voor de (vooral zakelijke) wensen die inherent zijn aan ons zorgstelsel. Wij gaan in ons beleid uit van langere contractperioden en een sterke beperking van de administratieve lasten daar waar geen contra-indicaties zijn. Daarnaast vragen we dit jaar vooral aandacht voor de doorlooptijd van het contracteren. Uiterlijk medio november willen we onze verzekerden duidelijkheid geven over wie, wat en hoeveel er gecontracteerd is, zodat zij daarna een weloverwogen keuze kunnen maken. Tijdens de contracteerperiode kunt u contact met ons opnemen bij vragen of suggesties. Waar mogelijk nemen wij die mee in het contract. We vragen daarbij wel uw begrip voor het feit dat wij, met 45.000 contractanten, niet alle individuele aspecten van een zorgaanbieder kunnen honoreren in ons contracteerbeleid. Wij gaan ervan uit dat wij u zakelijk én zorginhoudelijk voldoende faciliteiten kunnen bieden om wederom de grote uitdaging van de beste zorg waar te kunnen maken. Joël Gijzen Yvonne Hijnen directeur Zorg manager V&V - Zvw 4
1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 1.1 Wie is CZ groep? CZ groep is een niet op winst gerichte zorgverzekeraar met 3,5 miljoen verzekerden. De solidariteit waarmee CZ groep in 1930 werd opgericht, leeft nog altijd in onze organisatie. Het goed, betaalbaar en beschikbaar houden van de Nederlandse zorg zien wij als onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze realiseren wij door in alles wat wij doen verantwoordelijk, daadkrachtig en betekenisvol te zijn. Voor de maatschappij als geheel en onze verzekerden in het bijzonder. Het beleid van CZ groep kenmerkt zich door lef. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, van zorg echt anders organiseren en voor het maken van keuzes. We zijn een organisatie met korte lijnen en een grote achterban. Een zorgverzekeraar pur sang, met een duidelijke visie op zorg en de mogelijkheid snel beslissingen te nemen. We hebben kennis en kunde in huis en durven voorop te lopen. We willen het verschil in zorg maken en gaan discussies niet uit de weg. We geloven met heel ons hart dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg is onze missie We helpen onze verzekerden de best mogelijke zorg te krijgen tegen een stabiel lage premie. Tegelijkertijd sturen we actief op de zorg om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en de beschikbaarheid te garanderen. Onze missie dragen we uit in de maatschappij en naar al onze verzekerden. We willen regisseur zijn CZ groep wil de zorg nu en op lange termijn breed toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Wij voelen een grote verantwoordelijkheid voor onze rol in het zorg stelsel en treden daarom op als regisseur in zorg. Dit doen we door via inkoop bij zorgaanbieders te sturen op kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie en door onze verzekerden actief te begeleiden op alle momenten dat zij zorg nodig hebben. 1.2 CZ groep in cijfers Verzekerden 3,5 miljoen Medewerkers zorginkoop 120 Zorgomzet Labels Gecontracteerde zorgaanbieders 45.000 Marktaandeel CZ groep miljard 20% 5
1.3 CZ groep als inkoper van zorg Het zorglandschap verandert snel De vraag naar zorg groeit sterk, maar het landelijk budget helaas niet CZ groep wil het verschil maken, heeft een duidelijke visie op hoe het anders kan in de zorg en heeft lef om dit te realiseren Daarom doet CZ groep dit We zetten de zorgvraag van de patient centraal en kopen de juiste zorg op de juiste plek in Meer kwetsbare ouderen Meer chronische ziekten en multimorbiditeit Méér gezamenlijke besluitvorming, e-health en zelfmanagement We kijken naar kwaliteit maar ook naar doelmatigheid Inkopen op kwaliteit is steeds belangrijker Patiënt wil zelf de regie We informeren onze verzekerden over de kwaliteit van zorg We stimuleren samenwerking tussen zorgaanbieders Innovaties zijn zo snel mogelijk voor iedereen beschikbaar Verzekerden hebben een stem in ons zorginkoopbeleid 6
1.4 Inkopen op waarde CZ groep doet er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te bieden. Onze verzekerden kunnen uit ongeveer 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ groep wil zorg inkopen die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. We willen dat de zorg afgestemd is op de zorgbehoefte van onze verzekerden en van hoge kwaliteit is tegen acceptabele kosten. Dit houdt in dat we zorg steeds meer inkopen op basis van de kwaliteit én de kosten. De mate waarin prijs en kwaliteit een rol spelen binnen de inkoop, is afhankelijk van onder andere de beschikbare kwaliteitsinformatie. Wij zien kwaliteit als een combinatie van onder meer de medisch inhoudelijke kwaliteit en de ervaringen van de verzekerden met de betreffende zorg(aanbieder). Waar in de ene situatie de prijs het primaire criterium zal zijn, is in andere situaties de kwaliteit leidend. Het bepalen van de kwaliteit is dus maatwerk. Prijs is het primaire zorginkoopcriterium Prijs Prijs vormt belangrijkste criterium bij zorginkoop Kwaliteit is onbekend of niet onderscheidend Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuurindicatoren Kwaliteit Kwaliteit en prijs worden beide meegewogen bij zorginkoop CZ groep heeft bruikbare kwaliteitsinformatie, die samen met prijs wordt ingezet voor volumesturing Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuur- en procesindicatoren Kwaliteit is het primaire zorginkoopcriterium Kwaliteit vormt het leidende criterium, prijs het sluitstuk bij zorginkoop CZ groep vindt kwaliteitsinformatie betrouwbaar, onomstreden en volledig. Beste zorg krijgt voorrang Inzicht in kwaliteit komt vooral uit uitkomstindicatoren CZ groep richt zich de komende jaren op het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de kosten van behandelingen. We verleggen voor steeds meer zorgsoorten de focus van inkopen op prijs naar inkoop op waarde. Prijs Kwaliteit 7
2 Visie van CZ groep op de geriatrische revalidatiezorg 2.1 Zorglandschap Geriatrische revalidatiezorg is multidisciplinaire zorg die is gericht op het verwachte herstel van het functioneren en de participatie van laag-belastbare ouderen na een acute aandoening of een acute functionele achteruitgang. Deze zorg speelt een belangrijke rol in het voorkomen dat ouderen in een kwetsbare positie die in het ziekenhuis zijn opgenomen, worden opgenomen in een verpleeghuis. De terugval in fysieke mogelijkheden kan worden beperkt en de kwaliteit van leven kan worden hersteld of behouden. Het doel van de behandeling is dat patiënten hun dagelijkse handelingen weer zelfstandig of met beperkte hulp kunnen uitvoeren en weer thuis kunnen wonen. Daarmee draagt deze zorg bij aan de doelstelling om mensen langer thuis en in eigen regie te laten wonen, en het beroep op professionele zorg te verminderen. Geriatrische revalidatiezorg is voorbehouden aan patiënten van wie verwacht wordt dat zij binnen een halfjaar weer thuis kunnen wonen. Zij zijn dus voldoende belastbaar om de revalidatiebehandelingen te ondergaan en voldoende gemotiveerd om de behandelingen te volgen. Daarnaast moet er sprake zijn van een multi disciplinaire revalidatiedoelstelling na een acute achteruitgang in fysieke capaciteiten. Bij de keuze voor een vervolgsetting na de ziekenhuisopname (thuis, geriatrische revalidatiezorg, medisch specialistische revalidatie, verpleeghuis) spelen de volgende factoren een rol: de wens van de patiënt en zijn naasten, hun psychische en sociale draagkracht, de ernst van de beperkingen, de functionele prognose en de leerbaarheid of het leervermogen. Deze zorg is volledig gericht op het behalen van de behandeldoelstellingen en wordt vraaggericht ingestoken. De behandeling is bijvoorbeeld gericht op post uit de brievenbus kunnen halen in plaats van op algemene termen als 20 meter kunnen wandelen. Geriatrische revalidatiezorg is niet alleen gericht op het herstellen van functionele beperkingen, maar kijkt in een breder perspectief naar de verwachtingen van de patiënt. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van de 6 dimensies van positieve gezondheid (lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, sociaal maatschappelijk participeren en dagelijks functioneren). In de dagelijkse verzorging moet voorop staan dat de patiënt toewerkt naar zelfstandigheid. Kortom, alles is revalidatie. Hiermee is onlosmakelijk een therapeutisch klimaat verbonden. Niet alleen tijdens de behandeluren, maar tijdens het totale verblijf is er aandacht voor zelftraining, functionele training en de inzet van de mantelzorger als co-therapeut. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf de tafel te dekken, zelf het bed op te maken et cetera. Voor de patiënt en zijn mantelzorger is een van de behandelaren het centrale aanspreekpunt. Hij betrekt de mantelzorger actief bij het zorgplan, maakt de verwachtingen van de patiënt en de mantelzorger helder en evalueert periodiek of de zorg nog aansluit bij de verwachtingen en de doelen. De behandeling staat niet op zichzelf, maar sluit naadloos aan op het hele traject dat de patiënt doorloopt. De partijen die hier een rol in hebben, werken met elkaar samen en weten elkaar goed te vinden. Het traject is zo georganiseerd dat de patiënt geen hinder ondervindt van overgangen. De geriatrische revalidatiebehandeling wordt veelal voorafgegaan door een behandeling en opname in het ziekenhuis. Daarnaast bestaat er een kleine groep patiënten die via een geriatrisch assessment, maar zonder voorafgaande ziekenhuisopname, in 8
aanmerking komt voor een geriatrische revalidatiebehandeling. In beide situaties moeten de diagnostische gegevens en patiëntkenmerken die in het ziekenhuis zijn verzameld, bekend zijn op de revalidatieplaats. De behandeling en de diagnostiek die al in het ziekenhuis zijn gestart, worden voortgezet en niet onnodig herhaald. Daarvoor is een tijdige en volledige overdracht nodig. In complexe gevallen is het wenselijk dat de medisch specialist en de specialist ouderengeneeskunde vóór de daadwerkelijke overplaatsing met elkaar afstemmen over de situatie van de patiënt, de voorwaarden voor de overdracht en het juiste moment daarvoor. De medisch specialist moet de overdracht zó uitvoeren dat de specialist ouderengeneeskunde geen contact hoeft te leggen voor nadere informatie. Onderdeel van de ontslagvoorbereiding is het inregelen van nazorg na de geriatrische revalidatiebehandeling. Overdracht en afstemming met de wijkverpleegkundige, eerstelijns paramedici, de huisarts en de Wmo-consulent maken hier deel van uit, indien van toepassing. Geriatrische revalidatiezorg is voor onze verzekerden toegankelijk zodra de medisch specialist constateert dat zij in staat zijn om deze behandeling te volgen. Om hen tijdig op te kunnen nemen, moeten het ziekenhuis en de instelling voor geriatrische revalidatiezorg tijdig afstemmen over de actuele status van potentiële patiënten, de verwachte ontslagdata en de opnamecapaciteit. Periodiek evalueren het ziekenhuis en de instellingen voor geriatrische revalidatiezorg in een regio de juistheid van de triage, de kwaliteit van de transfer en trends in de benodigde opnamecapaciteit. Om te voldoen aan het gewenste kwaliteitsniveau, is een bepaalde volumegrootte een voorwaarde binnen de geriatrische revalidatiezorg. CZ groep borgt via zijn zorginkoop dat er altijd geriatrische revalidatiezorg beschikbaar is binnen een straal van 30 minuten rijden van onze verzekerden (of indien gewenst van hun mantelzorgers). 2.2 Beleidsdoelstellingen 2.2.1 Waarde van zorg CZ groep stuurt in zijn zorginkoopbeleid op het vergroten van de waarde van zorg. We willen dat de zorgdoelstellingen van de verzekerde in het totale zorgtraject worden gehaald, met een hoge kwaliteit van zorg en tegen lage kosten. Wij willen dus zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Dan is de waarde voor de verzekerde zo groot mogelijk. Kwaliteit De kwaliteit van de geriatrische revalidatiezorg is de mate waarin het resultaat van de behandeling overeenkomt met de verwachtingen van de patiënt. Het zorginkoopbeleid is erop gericht dat het volledige gecontracteerde aanbod voldoet aan de minimale volumenorm. Hierop wordt alleen een uitzondering gemaakt als er in een regio niet genoeg dekking is. Zo borgen we de kwaliteit. In de afgelopen jaren hebben instellingen voor geriatrische revalidatiezorg een professionaliseringsslag gemaakt. Zij hebben zorgpaden uitgewerkt, hun behandelaren zijn geschoold en veelal hebben ze een regionale vertaling van het triage-instrument gemaakt. De komende jaren kan de zorg nog verbeteren als de kwaliteit daarvan transparant gemaakt wordt met indicatoren en als de resultaten de input vormen voor de verbetercyclus. CZ groep wil de beschikbaarheid van landelijke kwaliteitsgegevens in 2017 daarom met minimaal één uitkomstindicator uitbreiden. De ervaring van de patiënt wordt nadrukkelijk meegenomen in de verbetercyclus. Het doel is dat de (landelijke) gemiddelde Netto Promotor Score (NPS) van de gecontracteerde aanbieders in 2017 hoger is dan in 2016. CZ groep gaat hierbij uit van de gegevens die wij in de realisatiemonitor ontvangen. Kosten De kosten van geriatrische revalidatiezorg worden be paald door het aantal patiënten dat deze zorg ontvangt (instroom) en de prijs per patiënt (ligduur, behandelintensiteit en uitstroom). Het zorginkoopbeleid is gericht op een doelmatig gebruik van geriatrische revalidatiezorg. Daarmee bedoelen we dat de kosten per verzekerde lager moeten zijn dan het landelijk gemiddelde, gecorrigeerd voor de leeftijdsverdeling. 2.2.2 Toegankelijkheid Het doel van ons zorginkoopbeleid is dat er voor al onze verzekerden binnen circa 25 kilometer of 30 minuten reisafstand een gecontracteerde locatie voor geriatrische revalidatiezorg beschikbaar is. Een patiënt wordt binnen 48 uur opgenomen in deze instelling, zodra er overeenstemming is over de ontslagdatum uit het ziekenhuis tussen de patiënt, het ziekenhuis en de instelling. 9
3 Uitgangspunten bij de inkoop van geriatrische revalidatiezorg 3.1 Afbakening aanspraak geriatrische revalidatiezorg 3.1.1 Afbakening medisch specialistische revalidatie Het onderscheid tussen geriatrische revalidatiezorg en medisch specialistische revalidatiezorg wordt in eerste instantie gevormd door de kwetsbaarheid en belastbaarheid van de patiënt. Geriatrische revalidatiezorg is geschikt voor laagbelastbare patiënten. De medisch specialistische revalidatiezorg is intensiever en geschikt voor hoogbelastbare patiënten. Daarnaast ligt er een onderscheid in de behandeldoelstelling. De doelstellingen binnen de geriatrische revalidatiezorg zijn gericht op het weer thuis kunnen functioneren en het zichzelf zelfstandig kunnen verplaatsen en verzorgen. Medisch specialistische revalidatiezorg is gericht op participatie, zoals het oppakken van gezinstaken, de terugkeer naar de werksituatie of het oppakken van hobby s, afhankelijk van de levensfase van de patiënt. Daarnaast bestaat er een onderscheid in de medische eindverantwoordelijkheid. Voor geriatrische revalidatiezorg ligt deze bij de specialist ouderengeneeskunde en voor medisch specialistische revalidatiezorg bij de revalidatiearts. 3.1.2 Afbakening kortdurend eerstelijnsverblijf en somatische verblijfsplaatsen langdurige zorg Kortdurend eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg worden beide gekenmerkt door een tijdelijke periode waarin 24-uurs toezicht of zorg nodig is. De patiënt is ernstig beperkt in het veranderen van lichaamshouding (transfers) en het verplaatsen binnenshuis, heeft overname van zorg nodig bij het wassen, het kleden en de toiletgang, en veelal hulp, toezicht en sturing nodig vanwege cognitieve problemen. Het onderscheid met kortdurend eerstelijnsverblijf is dat bij geriatrische revalidatiezorg een behandeldoel gericht op functionele verbetering op de voorgrond staat. Ook moet er bij geriatrische revalidatiezorg altijd sprake zijn van een zorgvraag die zó complex is dat er coördinatie, regie en supervisie nodig is van een multidisciplinair team. CZ groep gaat ervan uit dat de onderbrenging van kort durend eerstelijnsverblijf onder de reikwijdte van de Zvw geen gevolgen heeft voor bovenstaande afbakening. Geriatrische revalidatiezorg onderscheidt zich van somatische verblijfsplaatsen langdurige zorg op de waarschijnlijkheid dat de patiënt binnen 6 maanden weer terug naar huis kan. Daarnaast bestaat de geria trische revalidatiezorg uit een intensieve behandeling. 3.1.3 Afbakening eerstelijns paramedische behandeling Een voorwaarde voor geriatrische revalidatiezorg is een multidisciplinaire behandeldoelstelling. Als daar geen sprake van is en er geen noodzaak is tot 24-uurs toezicht of zorg, dan kan de patiënt gebruikmaken van een eerstelijns paramedische behandeling. 3.2 Doelgroepen De geriatrische revalidatiezorg wordt gekenmerkt door 5 doelgroepen: CVA; electieve orthopedie; trauma; amputatie; overig. 3.2.1 Doelgroep CVA De doelgroep CVA (cerebro vasculair accident) is een relatief grote groep, waarbij we onderscheid maken tussen wel en geen cognitieve beperkingen. Geriatrische revalidatiezorg maakt deel uit van het volledige zorgtraject voor patiënten met een CVA en is daarmee onderdeel van de CVA-zorgketen (ook wel stroke service 10
genoemd). De geleverde zorg moet in overeenstemming zijn met de Zorgstandaard CVA/TIA. De zorg voor CVA-patiënten is complex, mede door de grote verscheidenheid aan symptomen, het veel voorkomen van comorbiditeit, het veranderen van de zorgvraag gedurende het zorgtraject en de betrokkenheid van verschillende organisaties en disciplines. Naast het triage-instrument wordt de beslishulp Beroerte gebruikt om te bepalen of een instelling voor geriatrische revalidatiezorg de juiste plaats is om te revalideren. Hierbij staat zorg op het laagste niveau centraal. De zorg vindt dus plaats in de thuissituatie als dit mogelijk is, in een instelling voor geriatrische revalidatiezorg als dit aansluit bij de belastbaarheid en doelstellingen van de patiënt en in het ziekenhuis als de patiënt voldoende belastbaar is en doelstellingen heeft die gangbaar zijn voor medisch specialistische revalidatie. De doelgroep is niet alleen complex, maar ook interessant door de relatief hoge gemiddelde kosten per individueel traject. De triage van deze groep is in het begin lastig vanwege variaties in prognose. Daarom zijn er in het land enkele initiatieven waarbij patiënten worden opgenomen op een afdeling met geriatrische revalidatiezorg én medisch specialistische revalidatiezorg. Zo kan de triage later plaatsvinden en is de behandeling gerichter. CZ groep volgt deze ontwikkelingen. Als de meerwaarde daarvan aangetoond is, nemen we de resultaten hiervan mee in ons zorginkoopbeleid. Geriatrische revalidatiezorg voor CVA wordt alleen ingekocht als de betreffende zorgaanbieder jaarlijks minimaal 60 patiënten behandelt en als hij deel uitmaakt van de regionale CVA-keten. 3.2.2 Doelgroepen electieve orthopedie en trauma Deze groep bestaat uit patiënten met de diagnose electieve orthopedie en trauma: Binnen de geriatrische revalidatiezorg is electieve orthopedie de doelgroep met de laagste kosten per patiënt. Deze groep lijkt aardig homogeen. Het is ook de enige doelgroep waarbij er sprake is van een geplande instroom en waarbij de doorstroom naar geriatrische revalidatiezorg snel en efficiënt kan worden georganiseerd met goede afstemming. CZ groep verwacht van gecontracteerde zorgaanbieders dat zij afspraken hebben met ziekenhuizen over de doorstroom van patiënten. De meeste patiënten binnen de geriatrische revalidatiezorg hebben een trauma. Over het algemeen is deze groep veel kwetsbaarder. Zij hebben veelal last van een verstoring in de balans tussen de verschillende orgaanfuncties. Deze groep vraagt bijzondere aandacht voor nazorg en eventueel de inzet van valpreventieprogramma s. Geriatrische revalidatiezorg op het gebied van orthopedie wordt alleen ingekocht bij een zorgaanbieder als deze jaarlijks minimaal 70 patiënten behandelt die vallen onder de hoofddiagnose electieve orthopedie en trauma. 3.2.3 Doelgroepen amputatie en overig De doelgroep amputatie is zó klein dat zorgaanbieders moeilijk ervaring en expertise kunnen opbouwen. CZ groep vindt hiervoor regionale kennisnetwerken wenselijk. Het netwerk wordt met zo min mogelijk regels ingestoken en heeft als voornaamste doel dat behandelaren elkaar kunnen consulteren en adviseren. De omvang van het netwerk moet werkbaar zijn en passen bij de regionale structuur. CZ groep verkent graag met zorgaanbieders hoe zij de inrichting van een kennisnetwerk zien. Binnen de doelgroep overig is een enorme diversiteit aan subgroepen en variatie tussen patiënten. De triage is bij deze groep lastig, omdat er minder ervaring is met het inschatten van de prognose. CZ groep gaat met zorgaanbieders in gesprek die in vergelijking met het landelijk beeld een uitzonderlijk hoge instroom van subdiagnoses hebben. Gezien de diversiteit, is het voor deze groep nog meer van belang om een behandelplan op te stellen dat specifiek gericht is op de unieke patiënt. Geriatrische revalidatiezorg met de hoofddiagnose amputatie en overig wordt alleen ingekocht bij een zorgaanbieder die jaarlijks minimaal 60 patiënten behandelt. 3.2.4 Patiënten met psychogeriatrie Patiënten met psychogeriatrische beperkingen die in aanmerking komen voor geriatrische revalidatiezorg, vergen speciale aandacht. Zij kunnen onder alle bovengenoemde diagnoses vallen. Mild Cognitive Impairment of dementie speelt hierbij veelal als nevendiagnose. Deze patiënten moeten bij hun opname minimaal worden gescreend op het risicoprofiel dementie. Daarnaast kan het wenselijk zijn om een apart zorgpad te ontwikkelen en geriatrische revalidatieplaatsen in te richten voor deze doelgroep. Denk daarbij aan een kamer en een afdeling die zó zijn ingericht dat ze de oriëntatie bevorderen, die specifieke nachtverlichting hebben, het dag-nachtritme bewaken en fixatie vermijden. Tijdens de 11
zorgverlening moet de mantelzorger en/of casemanager geconsulteerd worden om een juiste bejegening toe te passen. Ook is er extra aandacht nodig voor de voedingsen vochtinname, de pijnmeting en de medicatie. Omdat de meerderheid van de aanbieders van geriatrische revalidatiezorg beschikt over een psychogeriatrische afdeling, gaat CZ groep ervan uit dat het behandelend en verzorgend personeel voldoende kennis heeft. 3.3 Waarde Ons zorginkoopbeleid richt zich op het inkopen van zorg met zo veel mogelijk waarde. Bij geriatrische revalidatiezorg bestaat die waarde uit een aantal aspecten, die gecategoriseerd kunnen worden volgens de niveaus van value-based healthcare van Michael E. Porter 1. Zie onderstaande figuur. duurzaamheid proces van functieherstel bereikt resultaat Binnen de geriatrische revalidatiezorg is een behandeling van waarde als de patiënt weer langdurig en zo zelfstandig mogelijk thuis kan wonen, met een goede kwaliteit van leven en na een prettig verlopen herstelproces. Alle aspecten moeten aansluiten bij de unieke situatie van de patiënt, in termen van doelstelling en belastbaarheid. Voor de ene patiënt is het daarbij bijvoorbeeld van belang om een trap van 20 treden op te kunnen zonder hulp van een mantelzorger. Een andere patiënt wil zelfstandig naar het toilet kunnen. Het proces van functieherstel is van goede kwaliteit als de informatievoorziening voldoende en begrijpelijk is, de behandeling aansluit bij de verwachtingen, de mantelzorger wordt betrokken in het proces, de bejegening prettig is en de betrokken behandelaren elkaar versterken en gezamenlijk een beter resultaat verkrijgen. Geriatrische revalidatiezorg is een onderdeel van het totale zorgproces dat een patiënt doorloopt. De kwaliteit ervan wordt daarom mede bepaald door de mate waarin deze zorg aansluit op de voorafgaande ziekenhuisopname en de opvolgende zorgverlening door bijvoorbeeld de wijkverpleging, de huisarts en paramedici. CZ groep beoordeelt een behandeling als duurzaam als hij voorkomt dat de patiënt binnen 6 maanden opnieuw wordt opgenomen in het ziekenhuis, een instelling voor geriatrische revalidatiezorg of een verpleeghuis op basis van de oorspronkelijke diagnose. Transparantie in de kwaliteitsindicatoren en kosten kan een bijdrage leveren aan het verhogen van de waarde van zorg. Zorgaanbieders kunnen de uitkomsten gebruiken om verbeterpunten vast te stellen en tot best practices te komen. CZ groep gebruikt de uitkomsten om meer volume in te kopen bij zorginstellingen die zorg met een hoge waarde leveren. Patiënten kunnen de uitkomsten gebruiken om een keuze te maken uit de verschillende aanbieders. CZ groep volgt initiatieven voor het vaststellen van kwaliteitsindicatoren vanuit het veld, zoals bijvoorbeeld het meetplan GRZ. We proberen met ons beleid dergelijke initiatieven te ondersteunen. Zorgaanbieders die in de realisatiemonitor van kwartaal 1 en 2 van 2016 niet in staat zijn om de Net Promotor Score (NPS) aan te leveren, vragen wij hoe zij de patiënttevredenheid meten. Zorgaanbieders die in dezelfde periode niet in staat zijn om de Barthel-score bij aanvang en beëindiging van de behandeling aan te geven, vragen wij hoe zij het resultaat van de behandeling monitoren. De beschikbaarheid van landelijke kwaliteitsgegevens wordt in 2017 met minimaal één uitkomstindicator uitgebreid. De keuze voor deze indicator komt tot stand door analyse van de huidige cijfers en overleg met marktpartijen. We maken deze indicator uiterlijk 1 december 2016 bekend. 1 Michael E. Porter. What is value in healthcare? The New England Journal of Medicine. 2010, dec 23 12
CZ groep voert een benchmark uit op regio- en zorgaanbiederniveau. Per regio brengen we verschillen in kaart, zoals het gebruik van geriatrische revalidatiezorg. Hoeveelheid zorg Regio analyse instroom GRZ De benchmark op zorgaanbiederniveau geeft inzicht in de kwaliteit (NPS-score) en de gemiddelde kosten per patiënt. Zolang er geen onafhankelijke landelijke partij is die de kwaliteitsgegevens inzichtelijk maakt, koppelt CZ groep de resultaten in de vorm van spiegelrapportages terug aan de zorgaanbieders. Daarnaast presenteren we vanaf 2017 op Zorgvinden de kwaliteitsresultaten van de zorgaanbieders met wie wij een contract hebben. 3.4 Financieel Waarde van geleverde zorg Kosten Kwaliteit Kostprijs per zorgeenheid Resultaat Patiëntgerichtheid Kosten per patiënt per hoofddiagnose Inzet ambulante behandeling Percentage patiënten naar huis binnen 6 maanden Verbetering in de Barthel score NPS De financiële middelen die in 2017 beschikbaar zijn, worden bepaald door de begroting die CZ groep vaststelt voor de geriatrische revalidatiezorg. Deze begroting is op haar beurt weer gebaseerd op het Budgettair Kader Zorg (BKZ) 2017. Hiervan reserveert CZ groep, net als in 2016, een percentage voor niet gecontracteerde zorg. Daarnaast reserveren we een percentage voor knelpunten en innovaties. Deze kaders zullen wij strikt hanteren bij de contractering om overschrijdingen te vermijden. Hiermee proberen wij te voorkomen dat de overheid generieke kortingen doorvoert om de (macro)overschrijdingen teniet te doen. De afspraken worden vormgegeven op basis van volume- en prijsafspraken per DBC, begrensd met een maximum omzetplafond. Voor het bepalen van de omvang van de productieafspraak per zorgaanbieder, baseert CZ groep zich op de realisatiecijfers uit 2015 en het eerste halfjaar van 2016. Voor de contractering gebruiken wij benchmarkgegevens om tot een kosteneffectieve DBC-mix te komen. Daarom houden we bij het maken van de afspraken ook rekening met de mate waarin zorgaanbieders relatief veel lichte of zware producten inzetten bij de behandeling van eenzelfde aandoening. Tarief Het basistarief is maximaal 96 procent van het NZatarief (exclusief NHC). CZ groep contracteert tegen een tarief van 97 procent als wordt voldaan aan ten minste een van onderstaande criteria. We contracteren tegen een tarief van 98 procent als wordt voldaan aan alle onderstaande criteria: De zorgaanbieder voert aantoonbaar minimaal jaarlijks patiëntevaluaties uit die specifiek zijn gericht op de geriatrische revalidatiezorg. Hij heeft op basis hiervan een plan van aanpak opgesteld voor het uitvoeren van meetbare verbeteringen. De zorgaanbieder zet aantoonbaar e-health-toepassingen in die een bijdrage leveren aan het behalen van de revalidatiedoelstellingen. CZ groep denkt hierbij bijvoorbeeld aan apps die zelftraining ondersteunen en niet aan een digitaal zorgdossier. De zorgaanbieder levert ambulante behandeling in de thuissituatie. Innovaties worden gefinancierd door een tariefsaanpassing (zie paragraaf 4.4). 3.5 De rol van CZ groep 3.5.1 CZ groep als begeleider van verzekerden In alle regio s begeleidt CZ groep zijn verzekerden naar de beste zorg. Via Zorgvinden kunnen onze verzekerden zien 13
welke aanbieders een bovengemiddeld resultaat hebben in het waardemodel. Dat maken we zichtbaar met een ster (zie paragraaf 3.3). Daarnaast wordt de informatie in Zorgvinden uitgebreid met relevante gegevens, zoals het opnamebeleid en de voorzieningen. Om de kostendoelstelling te behalen, stuurt CZ groep op een zuivere instroom. We kijken daarvoor naar bovengemiddeld gebruik per ziekenhuisregio. We brengen in kaart welk percentage van onze verzekerden in de leeftijdsgroep 65-90 jaar geriatrische revalidatiezorg heeft ontvangen. De resultaten worden teruggekoppeld in de spiegelrapportage en besproken met de betrokken partijen in de desbetreffende regio. de kosten per patiënt komen in 2017 in aanmerking voor een volumegroei. Aanbieders in deze regio s die bovengemiddeld scoren voor de kosten per patiënt en die dat niet kunnen verklaren door een afwijkende zorgzwaarte (beoordeeld via de Barthel-index), krijgen maximaal een nullijncontract, waarbij het behoud van voldoende aanbod per regio wordt meegewogen. Als de instroom per ziekenhuisregio afwijkt, voeren we hierover een gesprek met de regionale partijen. Daarnaast stuurt CZ groep op het verhogen van de revalidatie-efficiëntie. We bespreken mogelijke verklaringen met aanbieders die afwijkende resultaten behalen op de uitkomstmaat percentage cliënten dat daadwerkelijk binnen 6 maanden weer thuis woont. Gezamenlijk beoordelen we of de afwijking te verklaren is en of de visie van CZ groep op de doelgroep en de aanspraak overeenkomt met de visie van de aanbieder. We gaan met zorgaanbieders die bovengemiddeld goed scoren op revalidatie-efficiëntie (in termen van een lage prijs per patiënt) op zoek naar de bijzonderheden in hun werkwijze. Deze verwerken we in onze visie op het zorglandschap. 3.5.2 CZ groep als scherpe inkoper In regio s waarin CZ groep een aanzienlijk marktaandeel heeft, treden wij op als scherpe inkoper. Aanbieders in deze regio s die bovengemiddeld scoren op de NPS in de realisatiemonitor en ondergemiddeld voor 14
4 Proces contractering 2017 4.1 Fasen van het contracteerproces Het contracteerproces bestaat uit de volgende fasen: Fase 1: Formuleren en publiceren van het contracteerbeleid 2017 (uiterlijk 1 april 2016 gereed). Fase 2: Voorstel omzetplafond 2017 (uiterlijk 1 augustus 2016) Fase 3: Onderhandelingsproces (15 augustus 2016 uiterlijk 1 november 2016) Fase 4: Publicatie van het gecontracteerde zorgaanbod 2017 (uiterlijk 19 november 2016) Overeenkomsten Zorgaanbieders die in 2016 een contract hebben, komen in aanmerking voor een overeenkomst als zij voldoen aan de minimale voorwaarden (zie paragraaf 4.2). Zij kunnen een meerjarenovereenkomst krijgen voor de periode 2017 tot en met 2019 als zij hoger dan gemiddeld scoren op de NPS in kwartaal 1 en 2 van 2016. Voorwaarde daarbij is dat zij de hele periode voldoen aan de minimale voorwaarden. Daarnaast gaat CZ groep ervan uit dat de zorg doelmatig en van hoog niveau blijft. Over het omzetplafond wordt per jaar onderhandeld in de onderhandelingsmodule. Onderhandelingsproces De onderhandelingen vinden plaats in de onderhandelingsmodule van VECOZO. Gecontracteerde aanbieders ontvangen uiterlijk 1 augustus 2016 een voorstel voor het omzetplafond. Zij moeten uiterlijk 15 augustus 2016 een offerte indienen in de onderhandelingsmodule, waarbij het omzetplafond is vertaald in het aantal DBC s en in prijzen. Als de zorgaanbieder in aanmerking wil komen voor de prijsopslagen, voegt hij de bewijsstukken hiervoor toe als bijlage. Aanbieders die in 2016 geen contract hebben, worden voor 2017 gezien als nieuwe aanbieder. Zij moeten uiterlijk op 15 augustus 2016 kenbaar maken dat zij in aanmerking willen komen voor een overeenkomst door een offerte in te dienen in de onderhandelingsmodule van VECOZO. Voor het gebruik van het VECOZO Zorginkoopportaal moet elke instelling een dienstenovereenkomst met VECOZO afsluiten en in het bezit zijn van een (persoonlijk) certificaat met autorisatie voor de onderhandelingsmodule. 4.2 Contractpartners Als (potentiële) contractpartners zien wij vooral zorgaanbieders binnen de sector Verpleging en Verzorging die beschikken over de specialisatie geriatrische revalidatiezorg. De voorwaarden waaraan een zorgaanbieder minimaal moet voldoen om voor een contract in aanmerking te komen, zijn: De zorgaanbieder is toegelaten voor verblijf met behandeling via een WTZi-beschikking. Er zijn 24/7 verpleegkundige(n) aanwezig van niveau 4/5. De zorgaanbieder beschikt over een specialist ouderengeneeskunde, die bij voorkeur is opgeleid tot kaderarts geriatrische revalidatie. (Voor 2019 zal CZ groep de beschikbaarheid van een kaderarts verplicht stellen.) De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit via de Plan-Do-Check-Act-cyclus. Hij borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit). De zorgaanbieder beschikt over een uitgewerkt zorgpad voor de doelgroepen aan wie hij geriatrische revalidatiezorg wil verlenen. 15
De zorgaanbieder beschikt over een centrale (en gespecialiseerde) locatie (per doelgroep) voor geriatrische revalidatiezorg. De zorgaanbieder volgt in zijn opnamebeleid het triageprotocol en heeft een geriatrisch assessment uitgevoerd als er geen sprake is van voorafgaande ziekenhuisopname. De zorgaanbieder heeft samenwerkingsafspraken gemaakt over triage, kennisoverdracht en overdracht van patiënten met ziekenhuizen, revalidatiecentra, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg instellingen. Hij neemt deel aan de lokale CVA-keten (in het geval van CVA). De opnamemogelijkheden zijn afgestemd op het transferbeleid van het verwijzende ziekenhuis en instroom via het geriatrisch assessment. De opnamemogelijkheden zijn zodanig dat een patiënt binnen 48 uur kan worden opgenomen als de medisch specialist heeft geoordeeld dat de patiënt kan starten met geriatrische revalidatiezorg. Zorg moet worden aangeboden en gefinancierd volgens de regels van gepast gebruik. Dit houdt in dat wij afspraken maken en beoordelen of: de gedeclareerde zorg voldoet aan de stand van de wetenschap; de gedeclareerde zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals die zijn gesteld in de Zvw; de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op geria trische revalidatiezorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak) en of hij een reëel perspectief heeft op terugkeer naar de thuissituatie. In aanvulling op het bovenstaande moeten nieuwe contractanten (die in 2016 geen overeenkomst met CZ groep hadden voor geriatrische revalidatiezorg) voldoen aan deze voorwaarden: De zorgaanbieder heeft een toegevoegde waarde ten opzichte van de huidige zorgaanbieders door een betere prijs-kwaliteitverhouding. De zorgaanbieder wil geriatrische revalidatiezorg gaan leveren op een locatie waar een onacceptabel gebrek aan zorgaanbod is. Momenteel kent CZ groep geen locaties waar dit het geval is. 4.3 Minimumeisen In 2012 adviseerde de beroepsvereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso) een noodzakelijk minimum van 10 bedden per doelgroep voor de revalidatie-unit. Voor de inkoop 2017 hanteert CZ groep een ondergrens om in aanmerking te komen voor een productieafspraak. Een zorgaanbieder moet minimaal 60 CVA-patiënten en/of 70 orthopediepatiënten (electief en trauma) en/of 60 patiënten met een overige diagnose behandelen. Daar staat tegenover dat CZ groep vindt dat er in Nederland binnen een acceptabele reisafstand (circa 25 km of een halfuur reistijd) een aanbod moet zijn van geriatrische revalidatiezorg. Als het aanbod in een regio de minimale volumenormen niet haalt, kunnen we hierop een uitzondering maken. Zo bereiken we een optimale balans tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Als we zo n uitzondering maken, moet het ontwikkelen van ervaring en kennis geborgd worden. De aanbieders van geriatrische revalidatiezorg in de regio moeten met elkaar samenwerken. Wij hanteren daarvoor de volgende voorwaarden: Er is sprake van een locatie-overstijgend behandelteam. Dit houdt in ieder geval in dat het hele behandelteam inzetbaar is op alle locaties. Er is sprake van gelijke behandelprotocollen en zorgpaden. Er is sprake van een gezamenlijk MDO. Er is sprake van een gezamenlijk scholingsprogramma en gezamenlijke intervisiemogelijkheden. 4.4 Ruimte voor innovatief zorgaanbod Innovaties in 2017 die een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid op minimaal een van de 3 waardeniveaus (zie paragraaf 3.3), worden gefinancierd door een tariefsaanpassing. Het projectvoorstel voor de innovatie wordt gelijktijdig met de offerte ingediend en bestaat minimaal uit een beschrijving van de innovatie, het beoogde en meetbare resultaat, de begroting en de implementatieplanning voor 2017. Als de ontvangen innovatievoorstellen het budget overstijgen, maakt CZ groep een selectie op basis van de impact voor onze verzekerden, het vernieuwende karakter en het beoogde resultaat in verhouding tot de kosten. 4.5 Uitzondering maximale duur van 6 maanden In bijzondere gevallen kan CZ groep afwijken van de aanspraak van geriatrische revalidatiezorg in de Zvw. De behandelaar kan de individuele casuïstiek ter beoordeling aan ons voorleggen. Een casusbeschrijving en een onderbouwing voor de gevraagde afwijking van de aanspraak moeten onderdeel zijn van de aanvraag. 16
Afhankelijk van de verzekeraar (CZ, DLG of OHRA) moet daarvoor een van de volgende e-mailadressen worden gebruikt: mbz.specialistenhulp@cz.nl mbz.specialistenhulp@zorg-deltalloyd.nl mbz.specialistenhulp@ohra-zorg.nl 4.6 Technische aspecten indiening offerte De ingediende offerte beschouwen wij als het startpunt voor de onderhandelingen. De zorgaanbieder dient de hele offerte in de vorm van pxq in. Dat doet hij via de onderhandelingsmodule van het Zorginkoopportaal van VECOZO. De zorgaanbieder moet hiervoor aangesloten zijn op deze module met de AGB-code waarop hij geria trische revalidatiezorg wil declareren. De zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor een tijdige autorisatie. Wij verzoeken alle zorgaanbieders om samen met de technische indiening in het Zorginkoopportaal een los document in te dienen in het tabblad bijlage waarin een toelichting wordt gegeven op de offerte. De inschrijving is pas volledig als de volgende benodigde stukken zijn bijgevoegd: offerte in p x q; naam en adressen van de locaties waar de geriatrische revalidatiezorg wordt geleverd; bewijsstukken voor het voldoen aan de criteria als een tarief hoger dan 96 procent (excl NHC) wordt geoffreerd. 4.7 Declaratieaspecten 4.7.1 Kwaliteit van de declaraties CZ groep is in 2015 gestart met het analyseren van de kwaliteit van de declaraties. Hierbij besteden we specifiek aandacht aan de correcties die ons worden aangeboden. Vooral de correcties waarbij het eigen risico van de verzekerden verrekend wordt, zorgen voor veel administratieve lasten, bij de zorgaanbieder en bij CZ groep. Daarnaast zorgt het voor veel onduidelijkheid bij onze verzekerden. CZ groep gaat inzichtelijk maken waar de kwaliteit van de declaraties verbeterd kan worden. We verwachten dat we door een gezamenlijke inspanning het percentage correcties zo laag mogelijk kunnen krijgen en houden. Participatie van verzekerden CZ groep vraagt haar verzekerden actief bij te dragen aan het controleren van de verwerkte declaraties. Zij kunnen ons om aanvullende uitleg vragen en onjuistheden in de declaratie melden. Soms hebben wij echter gerichte informatie van de zorgaanbieder nodig om de juistheid van de declaratie vast te stellen. Een specifiek hiervoor ingerichte backoffice neemt in die situaties contact op met de zorgadministratie van de zorgaanbieder. Uiteraard rekenen wij op een coöperatieve opstelling en verwachten wij hierbij de volledige medewerking van de zorgaanbieder. 4.7.2 Voorschot Zorgaanbieders die declareren via DBC-zorgproducten, kunnen een verzoek tot bevoorschotting indienen om het onderhanden werk (OHW) te financieren. Het OHW bestaat uit DBC s die nog niet zijn afgesloten. Als de DBC s zijn afgesloten, maar nog niet zijn gedeclareerd, vallen ze onder het OHW plus. Dat wordt niet bevoorschot. CZ groep stelt bepaalde voorwaarden aan het verstrekken van een voorschot. Die leggen we vast in een bevoorschottingsovereenkomst 2017. Om een voorschot te kunnen krijgen, moet een zorgaanbieder zijn aan gesloten op de landelijke OHW-grouper. Alleen op die manier ontvangen wij op een betrouwbare en uniforme manier een opgave van de omvang van het OHW. Raamwerkovereenkomst CZ groep werkt sinds 2015 met een raamwerkovereenkomst bevoorschotting en een jaarlijks af te sluiten addendum bij de overeenkomst. In de raamwerkovereenkomst staan de algemene afspraken rondom bevoorschotting. In het addendum worden de specifieke afspraken voor dat jaar vastgelegd, zoals de hoogte van het voorschot. De raamwerkovereenkomst wordt afgesloten voor onbepaalde tijd en kan eindigen op de momenten die daarin genoemd staan. Het addendum zal jaarlijks worden overeengekomen. Beide documenten moeten ondertekend zijn voordat een instelling in aanmerking komt voor een voorschot. Als de instelling aan de voorwaarden voldoet, wordt het voorschot berekend op maximaal honderd procent van het OHW. Het percentage wordt naar beneden bijgesteld als blijkt dat er niet wordt voldaan aan een of meerdere voorwaarden. 17
4.7.3 Controles De huidige bekostigingssystematiek is complex. Daarom is een goede controle op de ingediende declaraties van groot belang. In de afgelopen jaren hebben wij onze controles fors uitgebreid. Vooraf en achteraf controleren Wij voeren de controles zo veel mogelijk uit tijdens de verwerking van de ingediende declaratie. Omdat dit niet altijd mogelijk is, voeren wij ook controles uit na de verwerking, de zogenoemde achterafcontroles. Aan het begin van elk jaar informeren wij zorgaanbieders op hoofdlijnen over de voorgenomen controles. In de praktijk krijgt niet elke zorgaanbieder te maken met iedere controle; enkel de zorgaanbieders die (mogelijk) onjuist declareren, vragen wij om een reactie. Daarnaast kunnen wij andere controles aan het plan toevoegen als nieuwe ontwikkelingen in de loop van het jaar daarom vragen. Alle controles worden echter vooraf aangekondigd en wij geven de gelegenheid voor hoorwederhoor voordat we een conclusie trekken. In lijn met de focus van de NZa zullen we de komende jaren meer aandacht besteden aan de materiële controles, onder andere op basis van dossieronderzoek. In dat verband willen wij benadrukken dat we veel belang hechten aan een complete registratie van verwijzingen, diagnostische onderzoeken, bevindingen en behandelingen in het medisch dossier. Bij de uitvoering van de materiële controles neemt CZ groep de regels in acht die worden gesteld in artikel 87 van de Zvw, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het Protocol materiële controles van Zorgverzekeraars Nederland. 4.8 Tijdpad Q2 30 juni 2016: Jaarlijkse informatiebijeenkomst bij CZ groep in Tilburg Q3 Uiterlijk 1 augustus 2016: Gecontracteerde aanbieders ontvangen van CZ groep een voorstel voor het omzetplafond in 2017 Uiterlijk 15 augustus 2016: De aanbieder maakt zijn offerte in termen van p x q kenbaar in de onderhandelingsmodule Q4 Uiterlijk 1 november 2016: Afronding van de contractafspraken Uiterlijk 19 november 2016: CZ groep vermeldt de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2017 op zijn website 4.9 Bereikbaarheid Via de website van CZ groep informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken. Voor vragen over de contractering, de monitoring en de inschrijving kunt u mailen naar rz.ziekenhuizen@cz.nl. Voor vragen rondom declaraties kunt u mailen naar ziekenhuizen@cz.nl. Voor overige vragen over het zorginkoopbeleid en het relatiebeheer van CZ groep kunt u mailen naar geriatrische.revalidatiezorg@cz.nl. Voor zorginhoudelijke vragen op verzekerdenniveau kunt u mailen naar zorgteam@cz.nl. Wij proberen uw vragen zo goed en snel mogelijk te beantwoorden. Dat doen wij binnen 5 werkdagen. Publicatie gecontracteerd aanbod Uiterlijk 19 november presenteert CZ groep de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2017 op zijn website. In www.cz.nl/zorgvinden wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; de contractstatus, die overeenkomt met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; kwaliteitsinformatie in de vorm van een ster voor bovengemiddelde aanbieders. 18
5 Betrekken van verzekerden en zorgaanbieders bij het zorginkoopbeleid CZ groep koopt zorg in die zo veel mogelijk aansluit bij wat onze verzekerden nodig hebben. Het is dan ook goed dat zij nog meer inspraak krijgen in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars. Wij lopen hierop vooruit en geven patiënten een vaste plek in ons inkoopproces. Onze zorginkopers betrekken hen proactief en structureel bij het inkopen van zorg. Zij worden daarbij ondersteund door de afdeling Patiëntenparticipatie, die in 2015 is opgericht. Dankzij deze nieuwe afdeling hebben patiëntenverenigingen nu ook een eenduidig loket binnen CZ groep. In Nederland bestaan globaal 4 typen patiëntenorganisaties: de categorale patiëntenverenigingen, de cliëntenraden, de (regionale) zorgbelangen en de landelijke koepels. Afhankelijk van hun rol en doelgroep, betrekken we deze partijen bij ons zorginkoopbeleid. Betrokkenheid Ledenraad De Ledenraad is ons hoogste bestuursorgaan, dat bestaat uit 21 verzekerden van CZ groep. In 2015 hebben wij hen geïnformeerd over de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenparticipatie in ons zorginkoopbeleid. In 2016 betrekken we de Ledenraad nauwer bij het samenstellen daarvan. We gaan ervan uit dat de Ledenraad waar nodig feedback geeft om ons zorginkoopbeleid te verbeteren. Betrokkenheid Zorgbelang Zorgbelang is een organisatie die de algemene patiëntenbelangen in een specifieke regio behartigt. De regionale zorgbelangorganisaties en CZ groep werken al 10 jaar intensief samen. Voor 2016 heeft Zorgbelang bepaald voor welke zaken extra aandacht nodig is bij het inkopen van zorg, in afstemming met alle inkoopsectoren. Zo hebben we dit jaar nog nadrukkelijker bekeken wat we aan zorg inkopen en hoe patiënten deze zorg ervaren. CZ groep organiseert in het voorjaar van 2016 een focusgroepbijeenkomst om in beeld te krijgen welke aspecten in de geriatrische revalidatiezorg van belang zijn voor de (potentiële) patiënt. Betrokkenheid zorgaanbieders CZ groep voert met diverse zorgaanbieders een bestuurlijk overleg waarin de visie van de zorgaanbieder, knelpunten en trends worden besproken. Daarnaast voeren we overleg met de werkgroep geriatrische revalidatiezorg van Actiz om de gezamenlijke belangen te versterken. 19