14 maart 2013 Antistolling rondom chirurgische interventies bij patiënten met verhoogd tromboembolierisico Roel Vink Internist-intensivist
bridging = overbruggen 2
INR 2.0 4.5 = /- ongecompliceerde ingreep?? Mogelijkheden? VKA continueren VKA naar INR 1.5-2.0 VKA stoppen Tijdelijke toediening UFH Tijdelijke toediening LMWH VKA = vitamine K antagonist 3
Bridging: bij wie LMWH is makkelijk LMWH is veilig Bridging bij NOAC Bridging bij neuraxisblokkade 4
1960-70 1976 1978 1993 1997 2003 2008 2012 2013 Eerste hartklepvervanging CBO richtlijn Katholi et al. registratie LMWH Tinker et al. 2 single-arm studies LMWH NEJM Kearon et al. Katholi: 20% Mkk fatale TE (n=2) Tinker: veel TE events. Vanaf 1.2 jr post-operatief 5
Geen bewijs. Toch verder. Ga op zoek naar circumstantial evidence Inschatten van tromboembolie risico Periode zonder antistolling Rebound na staken Chirurgie geeft verhoogd tromboembolierisico Bloedingsrisico? 6
Risico op embolie tromboembolie risico (%/jaar) VKA zonder VKA 3 dgn zonder BF 1.5 % 5 % 0.04 % aortakk 1.3 % mitraliskk 2.0% 10 % 0.1 % -Frost et al Am J Med 2000 - Cannegieter et al Circulation 1994 - Vink et al JACC 2003 7
8
Risk of thromboembolism with short term interruption of warfarin therapy TE bleeding AF bridged (n=17).... not bridged (n=673) 5 (0.7%) 5 (0.7%) total bridged (n=108) 0 14 (13%) not bridged (n=1185) 7 (0.6%) 9 (0.6%) minor surgery (colonoscopy, dental procedures) bridging protocol not specified 132 patients with mechanical heart valves Garcia et al. Arch Int Med 2008;168(1):63-69 9
tromboembolie risico (%/jaar) VKA zonder VKA 3 dgn zonder BF 1.5 % 5 % 0.04 % aortakk 1.3 % mitraliskk 2.0% 10 % 0.1 %? Rebound fenomeen Verhoogd TE risico door chirurgie 2 tot 20 x hoger risico? 10
Indeling risico op trombose Arteriële trombose Jaarlijks risico Veneuze trombose Maandelijks risico Hoog >10% - AF zonder klepgebrek, CHADS2: 4-6 - AF met rheumatische hartziekte - AF met MHV of CVA - MHV in mitraalpositie - MHV geplaatst < 3mnd - MHV + risicofactor - MHV oud model: caged ball, tilting disc - Intracardiale trombus Hoog >10% - Binnen 3 maanden na VTE - VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopathische VTE (MHV=mechanische hartklep) Intermediate 5-10% - Geisoleerd AF, CHADS2: 2-3 - MHV in aortapositie zonder risicofactoren (bileaflet, Medtronic Hall) - Recidiverende CVA/TIA zonder cardiale emboliebron Laag <5% - Geisoleerd AF, CHADS2: 0-1 - Cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverend TIA/CVA Intermediate 2-10% - VTE 3-6 maanden geleden Laag <2% - VTE langer dan 6 maanden geleden CBO richtlijn 2008 11
Verschil ACCP en CBO Table 2 Suggested Patient Risk Stratification for Perioperative Arterial or Venous Thromboembolism Indication for VKA Therapy Risk Stratum Mechanical Heart Valve Atrial Fibrillation VTE High Any mitral valve prosthesis CHADS 2 score of 5 or 6 Recent (within 3 mo) VTE Older (caged-ball or tilting disc) aortic valve prosthesis Recent (within 6 mo) stroke or transient ischemic attack Recent (within 3 mo) stroke or transient ischemic attack, Rheumatic valvular heart disease Severe thrombophilia (eg, deficiency of protein C, protein S or antithrombin, antiphospholipid antibodies, or multiple abnormalities) Moderate Bileaflet aortic valve prosthesis and one of the following: atrial fibrillation, prior stroke or transient ischemic attack, hypertension, diabetes, congestive heart failure, age 75 yr CHADS 2 score of 3 or 4 VTE within the past 3 to 12 mo Nonsevere thrombophilic conditions (eg, heterozygous factor V Leiden mutation, heterozygous factor II mutation) Recurrent VTE Active cancer (treated within 6 mo or palliative) Low Bileaflet aortic valve prosthesis without atrial fibrillation and no other risk factors for stroke *CHADS 2 Congestive heart failure-hypertension-age-diabetes-stroke. CHADS 2 score of 0 to 2 (and no prior stroke or transient ischemic attack) Single VTE occurred 12 mo ago and no other risk factors Douketis et al. Chest 2008. ACCP guidelines: the perioperative management of antitrombotic therapy 12
Wanneer bridgen? low intermediate high CBO 2008 - - /+ + ACCP 2008 - - / + + NTvG 2009 - - + 13
LMWH Makkelijk subcutaan Thuistoediening Geen monitoring Lange werkingsduur UFH Intraveneus Dus in hospital Veel dosisaanpassingen Korte T 1/2 Probleem bij epiduraal Nogal eens supratherapeutisch Niet veel literatuur Geen literatuur 15
Physician survey: restart UFH 60 50 40 30 20 high risk low risk 10 0 < 6 hrs 6-12 hrs > 12 hrs Douketis et al. Can J Cardiol 2000; 16(3); 326-330" Postoperative i.v. UFH initiation preferences" 16
Risico UFH: bloedingen Vink R, van Dongen CJ, Jacobs R, et al. Thromboembolic and bleeding complications during non-cardiac surgery in patients with mechanical heart valves. J Thromb Heamost. 2005;3(Suppl 1):abstract p0421 17
Dag -3" Schema toediening ongefractioneerde intraveneuze heparine " Stoppen VKA" Dag -2 (of bij INR < 2.0)" Starten heparine " Dag -1 tot 0" Stop heparine uur 6 vòòr ingreep" Dag van ingreep" ----" Dag +1" Herstart heparine en VKA na 24 uur " Dag x" Stop heparine bij INR > 2.0" 18
UFH Opname noodzakelijk (intraveneus) Frequente aptt controles Nogal eens supratherapeutische aptt Kort tevoren staken betekent niet kort na interventie herstarten.. 1.5-2.5 verlenging aptt 19
Schema toediening LMWH " Dag -3" Stoppen VKA" Dag -2 (of bij INR < 2.0)" Starten LMWH" Dag -1 tot 0" Laatste gift 24 uur voor interventie" Dag van ingreep" ----" Dag +1" Herstart LMWH na 24 uur" Dag x" Stop LMWH bij INR > 2.0" 20
axa spiegels na toediening LMWH therapeutisch interval O Donnel et al. Ann Intern Med 2007;146:184-187 21
Let op: v Pas op bij nierinsufficientie v Bij zeer hoog tromboembolierisico: overweeg herstart na 12 hr v Gebruik geen Fraxodi 1dd 22
Aanbevelingen Maak een protocol en implementeer het ziekenhuis-breed Basis: CBO-richtlijn: Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose. STAND VAN ZAKEN Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen PRAKTISCHE AANBEVELINGEN Jasper S. de Jong, Roel Vink, Ch. Pieter Henny, Marcel Levi, Renee B.A. van den Brink en Pieter Willem Kamphuisen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83 23
24