Chapter General discussion Samenvatting Summary Dankwoord List of publications Curriculum Vitae
Het eerste deel van dit proefschrift beschrijft de gevolgen op de lange termijn bij een subarachnoïdale bloeding mensen die goed hersteld zijn na het doormaken van een dergelijke bloeding (SAB) en bij wie het gebarsten aneurysma behandeld is door middel van chirurgisch afklemmen van het aneurysma ( clippen ). Het tweede deel van dit proefschrift beschrijft de effectiviteit en de psychosociale gevolgen van screening op nieuwe aneurysmata bij mensen die in het verleden een SAB hebben doorgemaakt en bij mensen met een familiaire vorm van SAB. In Hoofdstuk 1 wordt een korte inleiding gegeven over SABs. Een SAB is een bloeding tussen de hersenen en de schedel. Een dergelijke bloeding onstaat meestal uit een geruptureerde vaatafwijking (aneurysma). Het is een bloeding met een slechte prognose die vaak bij relatief jonge mensen voorkomt. Het aneurysma kan behandeld worden door de neurochirurg door middel van clips of door de radioloog door middel van coils. Lang is gedacht dat mensen die hersteld waren na een SAB en bij wie het gebarsten aneurysma succesvol behandeld was eenzelfde levensverwachting hadden als mensen die nooit een SAB hadden doorgemaakt. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat bij deze mensen nieuwe aneurysmata kunnen ontstaan en dat de kans op een nieuwe SAB of een andere vasculaire aandoening verhoogd is. Tien procent van de mensen met een SAB heeft een familiaire vorm waarbij minstens twee eerstegraads familieleden bekend zijn met aneurysmata van de hersenvaten. Eerstegraads familieleden hebben een verhoogde kans op het krijgen van een SAB. Tegenwoordig kan screening op nieuwe aneurysmata relatief eenvoudig worden uitgevoerd door middel van CT-angiografie (CTA) en MR-angiografie (MRA). De opbrengst van screening op nieuwe aneurysmata bij mensen met een voorgeschiedenis van een SAB en de opbrengst van herhaaldelijk screenen van mensen met een familiaire vorm van SAB is onbekend. Deel 1. De gevolgen op lange termijn van een subarachnoïdale bloeding Chapter Hoofdstuk 2 beschrijft de karakteristieken van mensen die jaren na hun eerste SAB een nieuwe SAB hebben doorgemaakt en de afloop na een dergelijk recidief bloeding. Van de 30 patiënten met een nieuwe bloeding waren er relatief veel vrouwen (90%) en mensen met een familiaire vorm van SAB (30%). De afloop na een nieuwe bloeding is hetzelfde als na een eerste bloeding: van alle patiënten die niet waren overleden voordat ze werden opgenomen in het ziekenhuis, overleed éénderde van de patiënten alsnog, was één op de zes niet ADL zelfstandig (zodanig gehandicapt dat ze afhankelijk waren van hulp bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden zoals wassen en aankleden) en herstelde de helft tot een zelfstandig bestaan. In Hoofdstuk 3 wordt de incidentie van een nieuwe SAB onderzocht bij 752 patiënten die tussen 1985 en 2001 een eerste SAB hadden doorgemaakt en bij wie het aneurysma succesvol behandeld was door middel van clippen. De eerste 10 jaar na de eerste SAB was de cumulatieve 212
incidentie van een recidief SAB 3.2%. Dit is ongeveer 22x hoger dan de kans op een SAB in de algemene bevolking met een vergelijkbare leeftijd en geslachtsverdeling. Risicofactoren voor een nieuwe SAB zijn roken, jonge leeftijd ten tijde van de eerste SAB en meerdere aneurysmata ten tijde van de eerste SAB. In Hoofdstuk 4 wordt de kans op overlijden en de kans op een beroerte of hartinfarct op de lange termijn onderzocht bij dezelfde groep van 752 SAB patiënten. De kans op sterfte in de SAB populatie was 3x hoger dan de kans op sterfte in de algemene bevolking. De cumulatieve incidentie van een beroerte of hartinfarct in de eerste 10 jaar na de SAB is 10.8%. Deze incidentie is lager dan de kans op een beroerte of hartinfarct bij mensen die een TIA of een klein herseninfarct hebben doorgemaakt maar hoger dan het in de literatuur beschreven risico in de algemene bevolking. In Hoofdstuk 5 bestudeerden we de incidentie, de invloed op de kwaliteit van leven en de prognose van reukverlies (anosmie) na een SAB. Anosmie kwam voor bij één op de drie geclipte patiënten en bij één op de zes gecoilde patiënten. De invloed op de kwaliteit van leven werd door de patiënten aangegeven als aanzienlijk. Slechts bij één op de vier patiënten trad er na verloop van tijd verbetering op van de klachten. Risicofactoren voor het ontstaan van anosmie na een SAB waren behandeling door middel van clippen en een gebarsten aneurysma ter plaatste van de arteria cerebri anterior, communicans anterior of de arteria pericallosa. Hoofdstuk 6 beschrijft de lange termijn effecten van een SAB op het gebied van werk, relaties, karakter en stemming. Van de 610 geinterviewde patiënten die na een SAB waren hersteld tot een zelfstandig functionerend bestaan was de helft gestopt met werken of was minder uren gaan werken. Veertien procent van de mensen was gescheiden van wie zeven procent aangaf dat dit kwam vanwege de gevolgen van de SAB. Tweederde van de mensen rapporteerden veranderingen in karakter. SAB patiënten hadden een hogere gemiddelde depressie score op de Hospital Anxiety and Depression Scale dan de algemene bevolking. Slechts een kwart van de patiënten was hersteld zonder psychosociale of neurologische problemen. Deel 2. Screening op nieuwe aneurysmata Screening van mensen met een familaire vorm van subarachnoïdale bloeding In Hoofdstuk 7 onderzochten we de opbrengst van herhaaldelijke screening bij mensen met twee of meer eerstegraads familieleden met een SAB. De motivatie voor herhaaldelijk screenen bleek hoog; vier op de vijf familieleden kwam vijf jaar na de eerste screening terug voor een nieuw screeningsonderzoek. Nieuwe aneurysmata werden gevonden bij 9% van de 102 mensen die terugkwamen voor een nieuwe screening; bij 16% van de mensen met een familiare SAB die zelf ooit een SAB hadden gehad en bij 7% van de mensen die zelf nooit een SAB hadden gehad. 213
Hoofdstuk 8 beschrijft de psychosociale gevolgen van screening bij 105 mensen met een familiaire vorm van SAB. De gescreende familieleden werden ingedeeld in mensen bij wie een aneurysma werd gevonden bij familiaire screening (positieve screening) en in mensen bij wie geen aneurysma werd gevonden (negatieve screening). Van de mensen met een positieve screening was 44% minder gaan werken en had 66% veranderingen gemerkt op één of meerdere psychosociale gebieden zoals zelfstandigheid, relaties, zelfvertrouwen en vertrouwen in de toekomst. Van de mensen met een negatieve screening was slechts 2% minder gaan werken en had 17% verandering gemerkt op dezelfde psychosociale gebieden. De mensen met een positieve screening hadden een lagere kwaliteit van leven dan mensen met een negatieve screening en de algemene bevolking. Zowel de mensen met een positieve als de mensen met een negatieve screening hadden een hogere depressie score dan de algemene bevolking. Ondanks deze psychosociale gevolgen hadden slechts drie van de 105 personen spijt van deelname aan de screening. Screening bij mensen met een subarachnoïdale bloeding in de voorgeschiedenis Chapter In Hoofdstuk 9 onderzochten we met behulp van een beslismodel waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de literatuur of screening op nieuwe aneurysmata effectief was bij mensen die een SAB hebben doorgemaakt. Zowel bij geclipte als bij gecoilde patiënten bleek screening een groot aantal recidief SABs te voorkomen. Het aantal jaren in goede kwaliteit van leven (QALY s) was echter vrijwel gelijk in de gescreende en niet gescreende groep, met name vanwege de toename van mensen die gehandicapt waren geraakt als gevolg van screening en preventieve behandeling. Er bleken weinig literatuur gegevens beschikbaar te zijn over de belangrijkste factoren in het beslismodel zoals de incidentie en ruptuurkans van nieuwe aneurysmata. In Hoofdstuk 10 beschrijven we de resultaten van de ASTRA studie. In de ASTRA studie onderzochten we 610 mensen die in het verleden een SAB hadden doorgemaakt op nieuwe aneurysmata met behulp van CTA. In totaal werden 129 aneurysmata gevonden bij 96 (16%) van de 610 patiënten na een gemiddelde follow-up tijd van 8.9 jaar. Van de 129 aneurysmata bevonden zich er 24 (19%) ter plaatste van de clip en 105 (81%) op een andere locatie. Eénderde van de aneurysmata was nieuw, tweederde kon retrospectief geïndentificeerd worden op de beeldvorming ten tijde van de eerste SAB. Risicofactoren voor nieuwvorming of groei van aneurysmata waren roken, hypertensie en meerdere aneurysmata ten tijde van de SAB. In Hoofdstuk 11 werden de resultaten van de ASTRA studie en gegevens uit de literatuur gebruikt als input voor een beslismodel om de kosten en de effectiviteit van screening op nieuwe aneurysmata te onderzoeken bij mensen die geclipt zijn voor een geruptureerd aneurysma. In dit beslismodel voorkwam screening de helft van het aantal recidief bloedingen, gaf het een geringe verhoging van de levensverwachting, maar veroorzaakte het een daling in het aantal QALY s en een stijging van de kosten. Bij mensen die echter een minimaal twee 214
keer verhoogd risico hadden op zowel ruptuur en vorming van aneurysmata dan baseline was screening kostenbesparend. Indien het risico op vorming en ruptuur 4.5 keer of meer verhoogd was resulteerde screening ook in een toename in QALY s. Ook verhoogde screening het aantal QALY s tegen acceptable kosten bij mensen die erg bang zijn voor een recidief SAB. Hoofdstuk 12 beschrijft het nut van follow-up na één of twee jaar van kleine onbehandelde aneurysmata gevonden bij screening door middel van CTA of MRA. Voor dit onderzoek werden 125 aneurysmata gevolgd bij 93 mensen met familiaire aneurysmata of een voorgeschiedenis van SAB. Groei van een aneurysma trad op na een mediane follow-up van 1.3 jaar bij drie (3.2%) van deze 93 mensen. De groei was echter gering en had geen behandelingsconsequenties. Bovendien voorkwam de follow-up niet dat twee mensen een SAB kregen; één uit een nieuw dissectie aneurysma en één uit een klein aneurysma ter plaatste van de clip van de vorige SAB. In Hoofdstuk 13 voerden we een meta-analyse uit naar risicofactoren voor ruptuur van aneurysmata. Negentien studies met 4705 patiënten en 6556 aneurysmata werden geïncludeerd. Risicofactoren voor ruptuur waren leeftijd jonger dan 60 jaar, vrouwelijk geslacht, Japanse of Finse afkomst, afmeting van het aneurysma groter dan vijf millimeter, een aneurysma van de posterieure circulatie en een symptomatische aneurysma. Multivariate analyse met behulp van meta-regressie bleek niet mogelijk te zijn. De resultaten van dit proefschrift en hun implicaties voor de patiëntenzorg en verder wetenschappelijk onderzoek worden besproken in Hoofdstuk 14. 215