H. van Beek Orthodontisch-chirurgische behandeling maakte einde aan temporomandibulaire disfunctieklachten kennistoets q-keurmerk redactie ntvt In de jaren 90 van de vorige eeuw werd een vrouw van 31 jaar met ernstige temporomandibulaire disfunctie en een skelettale malocclusie orthodontisch-chirurgisch behandeld. Het skelettale patroon (steile onderkaak) en de degenererende capita mandibulae werden gezien als risico voor relaps en verdere degeneratie. Toch rechtvaardigde de ernst van de malocclusie de behandeling. Het doel van de behandeling was een stabiele occlusie en een goede articulatie te creëren om de disfunctie te elimineren en eventueel later een behandeling met een stabilisatieopbeetplaat mogelijk te maken. In de jaren 90 was dit een state of the art -behandeling. De temporomandibulaire disfunctieklachten verdwenen met de correctie van de schaarbeet van het gebitselement 27. Chirurgie bracht het aangezicht en de occlusie verder in harmonie. Eén onderincisief pastte in het geheel. Uit het functieonderzoek bleek dat de periorale musculatuur hyperactief en strak was, waarbij de patiënt afwijkend slikte. Hoewel ze haar onderkaak symmetrisch en vloeiend kon bewegen, was de mondopening beperkt. Bij palpatie van de musculus masseters en de nekspieren waren deze beiderzijds gevoelig. Links en rechts was er crepitatie in het temporomandibulaire gewricht. Intraoraal was een indruk in de palatinale mucosa van de incisieven van de onderkaak zichtbaar en dat duidde op een traumatisch diepe beet. Verder was het gebit uitgebreid restauratief behandeld, was de mondhygiëne matig, waren er oneffenheden in het glazuur van de incisieven in de bovenkaak, was er zichtbare aanslag op de gebitselementen en bloedde de gingiva lokaal bij sonderen. Er waren echter geen diepe pockets. Met deze gegevens alsmede de onderzoekgegevens Beek H van. Orthodontisch-chirurgische behandeling maakt einde aan temporomandibulaire disfunctieklachten Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 261-265 doi: 10.5177/ntvt.2011.05.10238 van een gebitsmodel, een panoramische röntgenop- name en een cefalometrische tracing konden de volgende tandheelkundige problemen worden vastgesteld: - De tandbogen van de onder- en de bovenkaak waren smal met veel ruimtegebrek. Gegeven Een 31-jarige vrouw werd eind jaren 90 van de vorige eeuw door een keel-, neus- en oorarts verwezen naar een orthodontist met de vraag of correctie van de malocclusie de chronische pijn in het gezicht veroorzaakt door temporomandibulaire disfunctie zou kunnen opheffen. - Gebitselement 27 was ectosteem (schaarbeet), gebitselement 31 ontbrak en alle derde molaren waren geïmpacteerd. - Er was sprake van een disto-occlusie, met een sagittale en een verticale overbeet (afb. 2). - Gebitselementen 45 en 46 waren voorzien van wortelkanaalvullingen; gebitselement 36 had een kroon, bij gebitselement 33 was een periapicale radiolucentie te zien en Anamnese De patiënt had een lange geschiedenis van hoofdpijn, pijn in het aangezicht, in de oren en in de nek, en gebruikte veel analgetica. Eerder waren bij haar psoriatische gewrichtsontstekingen, anorexia nervosa en artrose van het temporomandibulaire gewricht gediagnosticeerd. Zij had een lange historie van odontogene pijn en problematische tandheelkundige gebitselementen 26, 37, 35, 34, 33, 44, 45 en 46 waren voorzien van restauraties. - Er waren afgeplatte, onregelmatige capita mandibulae (afb. 3). - Er was sprake van mandibulaire retrognathie, een relatief hoog onderste deel van het aangezicht en een steile onderkaak. behandelingen. Bovendien had de patiënt verschillende vergeefse behandelingen met een stabilisatie opbeetplaat ondergaan bij haar tandarts, die ervaren was met deze behandelingen. a b c Diagnostiek De orthodontist zag een lang, convex aangezicht met wijkende kin. Er was sprake van een onderkin en de bovenlip was wat geprononceerd. De lipsluiting werd bemoeilijkt door protrusie van gebitselement 11. Verder was de stand van de gebitselementen onregelmatig en was de gingiva zichtbaar bij lachen (afb. 1). Afb.1. Extraorale situatie voor de behandeling (a t/m c). De lipsluiting werd bemoeilijkt en bij lachen was de gingiva zichtbaar. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 261 118 mei 2011
a b c d e Afb. 2. Intraorale situatie voor de behandeling (a-c). Gebitselement 11 stak ver uit en er was sprake van een disto-occlusie met een sagittale en een verticale overbeet en een diepe beet. Gebitselement 27 stond in schaarbeet. d. Onregelmatige tandboog van de bovenkaak en gebitselement 27 naar buccaal gekipt. e. Tandboog van de onderkaak met 3 incisieven en gebitselement 37 naar linguaal gekipt. - De curve van Spee was diep. - Er was temporomandibulaire disfunctie met spier- en gewrichtscomponenten. Behandeling Doel van de behandeling was het herstellen van de occlusie en de articulatie met behulp van een orthodontische behandeling en een verlenging van de onderkaak door middel van een osteotomie, zodat de traumatische verticale overbeet zou worden opgeheven en het uiterlijk zou verbeteren. De kans was aanwezig dat daarmee tevens de temporomandibulaire disfunctie zou verminderen (Kirveskari et al, 1998). Eerst werd de mondhygiëne op peil gebracht. Tevens werden gebitselementen 15, 25, 32, 42 en alle derde molaren geëxtraheerd. Gebitselement 33 onderging een endodontische behandeling. Vervolgens werd vaste orthodontische apparatuur met een palatinale bar aangebracht voor het corrigeren van de tandbogen, het afvlakken van de curve van Spee en het coördineren van de tandbogen. Gebitselement 27 werd eerst geïntrudeerd voordat de schaarbeet kon worden gecorrigeerd. Een elastieken ketting van een occlusaal aangebrachte bracket naar de lus van een transpalatale bar tussen gebitselementen 16 en 26 werd daarvoor gebruikt (afb. 4). De correctie van de schaarbeet van gebitselement 27 verliep voorspoedig. De temporomandibulaire disfunctieklachten verdwenen ten tijde van de correctie van de schaarbeet en keerden ook niet meer terug. Dit was niet helemaal onverwacht gezien de zware articulatiestoornis die het gevolg was van de schaarbeet en het was ook in overeenstemming met de klinische ervaring van de orthodontist, maar een direct verband is niet aantoonbaar. Na 2 jaar en 2 maanden werd de onderkaak verlengd door middel van een osteotomie. De chirurgische behande- Afb. 3. Röntgenbeelden toonden afplatting van de capita mandibulae. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 262 118 mei 2011
Afb. 4. Een palatinale bar en een occlusale button op gebitselement 27 maakt via een elastiek de intrusie en oplijning van het gebitselement mogelijk. Afb. 5. Een jaar na de behandeling waren de verhoudingen in het aangezicht genormaliseerd en was de lipsluiting ongedwongen. a b c Afb. 6. Een stabiele, passende occlusie was bereikt met 1 incisief in het onderfront (a-c). ling en het herstel verliepen ongestoord. Acht maanden daarna kon de orthodontische apparatuur worden verwijderd. Een jaar daarna was het behandelresultaat stabiel: er was een neutro-occlusie met een normale sagittale en verticale overbeet (afb. 5). De periorale musculatuur leek meer ontspannen en er was sprake van een goede articulatie zonder balanscontacten. Het afwijkende slikpatroon was blijven bestaan. Extraoraal was de convexiteit van het aangezicht overgecorrigeerd en het uiterlijk bleek licht progeen, maar de onderkin was verdwenen en de lipsluiting was ongedwongen (afb. 6). De verlenging van de onderkaak bedroeg 8 mm (afb. 7). De patiënt had geen temporomandibulaire disfunctieklachten. De positie van de disci articulares was onbekend. Als retentie werd voor de nacht een Essix retainer in de onder- en bovenkaak aangebracht. De uiterlijke verandering werd zeer positief gewaardeerd door de patiënt en de mensen in haar omgeving. Na een retentieperiode van 1 jaar bleek het behandelresultaat stabiel (afb. 6). De patiënt was klachtenvrij en zeer gelukkig met de behandeling als geheel. De relaps van de verlenging van de onderkaak, die in enige mate werd verwacht en in het behandelplan was ingecalculeerd, was uitgebleven, zodat het front in de onderkaak nog steeds steil stond. Dit had verder geen gevolgen voor uiterlijk of functie. Het onregelmatige verloop van de zichtbare gingiva bij lachen was echter vrijwel verdwenen (afb. 5). De plaat- en draadosteosynthesen van de osteotomie bleven in situ omdat deze geen klachten gaven. Beschouwing Convexiteit van het aangezicht is waarschijnlijk erfelijk, maar het vroeger duimzuigen, een afwijkend slikpatroon en beschadiging van het temporomandibulaire gewricht kunnen de situatie hebben verergerd. De kanteling van het palatum en de antegoniale inkepingen wijzen op (para)functieproblematiek tijdens de groei (Singer et al, 1987). De degeneratie van de capita mandibulae en de beperkte mondopening zijn een mogelijk gevolg van discusverplaatsing zonder reductie (Stegenga en De Bont, 2006). Daarbij spelen mondgewoonten, bruxisme en, in mindere mate, occlusale factoren een rol (Farrar en McCarty, 1982). Een chirurgische verlenging van de onderkaak is een krachtig middel om een malocclusie ten gevolge van een skelettale discrepantie te verbeteren. Als middel om problematiek van het temporomandibulair gewricht op te heffen wordt een osteotomie van de onderkaak niet meer gebruikt. In het verleden werd wel een verticale zaagsnede van de ramus mandibulae uitgevoerd. Het corpus mandibulae werd dan in occlusie gefixeerd en de ramus mandibulae werd losgelaten. De gedachte was dat het temporomandibulaire gewricht zijn weg zou vinden met de discus in situ, dat de kaakdelen van de onderkaak zouden fuseren en dat daarna de occlusie geen obstakel meer zou zijn voor het temporomandibulaire gewricht en de klachten zouden verdwijnen. De resultaten van deze behandeling zijn nooit in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd. Later werden juist de capita mandibulae minutieus op hun plaats gehouden tijden de chirurgische behandeling, maar of dat zinvol was viel te betwijfelen (Abrahamsson et al, 2007; Costa et al, 2008). Overigens wordt de rol van de occlusie bij temporomandibulaire disfunctie tegenwoordig van ondergeschikt belang geacht (Koh en Robinson, 2003; Forsell en Kalso, 2004; Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 263 118 mei 2011
Afb. 7. De superimpositie van cefalogrammen van voor en na de behandeling toont de verschillen (rood = na de behandeling, zwart = voor de behandeling). Stegenga en De Bont, 2006). Toch verschijnen nog steeds artikelen met gunstige resultaten van een behandeling met een stabilisatieopbeetplaat gevolgd door gebitsrehabilitatie of inslijpen. Daarbij wordt niet meer getracht een dislocatie van de discus te corrigeren, maar wordt gezocht naar een comfortabele positie van de onderkaak in occlusie. De gevolgen van een osteotomie van de onderkaak op het temporomandibulaire gewricht en op het ontstaan of verdwijnen van temporomandibulaire disfunctieklachten zijn slecht voorspelbaar, maar vrouwen met een korte en steile onderkaak en van degeneratie verdachte capita mandibulae vormen een risicogroep bij een verlenging van de onderkaak (Hoppenreijs et al, 1998). De capita mandibulae zouden volledig kunnen resorberen. Een absolute contraindicatie is de beschreven toestand echter niet (Arnett et al, 1996). Als om andere redenen dan temporomandibulaire disfunctie ingrijpen is gewenst, zou de uitkomst voor het temporomandibulaire gewricht heel gunstig kunnen uitvallen, zoals in de hier besproken casus. Discussie De patiënt meldde zich bij de orthodontist met een duidelijke klacht en hulpvraag die tegenwoordig niet direct op het terrein zouden liggen van een orthodontist. In de periode 1970-1990 werd bij temporomandibulaire disfunctieklachten een grotere rol aan een gestoorde occlusie en articulatie toegedicht dan tegenwoordig. Tevens was toen bij ontstentenis van een gnatholoog de keuze voor een ter zake deskundige orthodontist gebruikelijk, zeker als een duidelijke malocclusie aanwezig was. Omdat het afnemen van temporomandibulaire disfunctieklachten door een orthodontische behandeling toen weliswaar als waarschijnlijk, maar toch onzeker werd beschouwd, lag een orthodontische behandeling niet voor de hand. Vervolgens spitste de klacht zich echter toe op de onregelmatige stand van de gebitselementen. De patiënt was uiteindelijk behandeld voor klachten waarvoor zij niet werd verwezen, maar een gunstig effect op die klachten werd goed mogelijk geacht. De vraag is of het uiteindelijke succes met betrekking tot de oorspronkelijke hulpvraag het gekozen behandeltraject rechtvaardigt (Forssell en Kalso, 2004). Het is per slot van rekening niet de bedoeling dat een patiënt wordt verleid tot het ondergaan van controversiële, risicovolle behandelingen, zeker niet als de primaire klacht op een ander vlak ligt. In dit geval werden de mogelijke voordelen van een harmonieus uiterlijk en een goede occlusie en articulatie door de orthodontist belangrijker beoordeeld dan de mogelijke risico s, zelfs al zouden de temporomandibulaire disfunctieklachten niet verdwijnen. Er bestaan ver uiteenlopende opinies over een orthodontische behandeling met betrekking tot problemen van het temporomandibulaire gewricht. Omdat stoornissen in occlusale verhoudingen en in de articulatie wel degelijk een nadelig effect op het functioneren van het orofaciale systeem hebben en in deze casus de stoornissen zeer uitgesproken waren, werd verwacht dat elke verandering een verbetering zou zijn. De in de periode 1970-1990 geijkte behandeling, bestaande uit toepassing van een stabilisatieopbeetplaat, inslijpen en fysiotherapie, was zonder resultaat gebleven vanwege de verticale overbeet en de schaarbeet die deze behandeling zeer bemoeilijkten. De patiënt en de orthodontist hadden geen behoefte aan een consult bij een psycholoog. Mogelijk had een geconsulteerde psycholoog de chirurgische behandeling ontraden op basis van de kennis dat temporomandibulaire disfunctieklachten ook een psychische component kunnen hebben. Naar de huidige stand van de wetenschap zou de orthodontist waarschijnlijk minder snel tot deze behandelkeuze komen, maar in retrospect blijven de overwegingen die tot deze behandelkeuze hebben geleid overeind. Bij deze patiënt spitste de klacht zich dus toe op de stand van de gebitselementen. Gebitsregulatie kon met het oog op stabiliteit van de behandeling niet goed plaatsvinden zonder functioneel occlusie- en articulatieherstel. De correctie van de verticale overbeet en het opheffen van de schaarbeet vormden een objectieve indicatie voor een behandeling, maar die zou niet zo ingewikkeld hoeven te zijn als de hier beschreven behandeling. Immers, de verbetering van de occlusie en de articulatie is op zich geen indicatie voor een osteotomie van de onderkaak. Voor optimale esthetiek en stabiliteit en met de hoop op functieverbetering, stelde de orthodontist een osteotomie van de onderkaak als optie voor aan de patiënt. De osteotomie zou door Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 264 118 mei 2011
een verbeterde occlusie en articulatie wellicht verlichting van de temporomandibulaire disfunctieklachten geven. De goedgeïnformeerde patiënt koos ondanks de eerder genoemde risico s - toch voor de behandeling met verlenging van de onderkaak. De beslissing om bij de behandeling 2 incisieven in de onderkaak, waar al 1 incisief ontbrak, te verwijderen, was zeer ongebruikelijk en werd ingegeven door het streven naar symmetrie van de breedte van het front in de boven- en onderkaak. Met 3 incisieven in de onderkaak konden namelijk nauwelijks een goede occlusie van het front en articulatie worden bewerkstelligd. Dit was wel mogelijk bij een front in de onderkaak met 2 eerste premolaren die functioneerden als cuspidaten en 1 incisief, en een front in de bovenkaak met 2 cuspidaten en 4 incisieven (de enige, zij het zeer ongebruikelijke oplossing). Bovendien kon door de retrusie van het front in de onderkaak voldoende prechirurgische sagittale overbeet worden gecreëerd, waardoor de lengte van de onderkaak kon worden overgecorrigeerd. Dit is aangewezen, omdat bij verlenging van de onderkaak bij een patiënt met een steil verlopende onderkaak enig relaps valt te verwachten (Hoppenreijs et al, 1998). Prechirurgisch werd het front in de bovenkaak geproclineerd om de verlenging van de onderkaak niet te hinderen (Van Beek, 2009). Door de premolaren in de onderkaak niet te extraheren, werd een stabiele, passende occlusie mogelijk. Leermoment Een patiënt met temporomandibulaire disfunctieklachten kan in geval van extreme malocclusie baat hebben bij een orthodontische behandeling. In deze casus had het opheffen van de schaarbeet het gewenste effect. Literatuur * Abrahamsson C, Ekberg E, Henrikson T, Bondemark L. Alterations of temporomandibular disorders before and after orthognathic surgery: a systematic review. Angle Orthod 2007; 77: 729-734. * Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusionidiopathic condylar resorption. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: 117-127. * Beek H van. Pre- en postchirurgische orthodontie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 529-536. * Costa F, Robiony M, Toro C, Sembronio S, Polini F, Politi M. Condylar positioning devices for orthognathic surgery: a literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 179-190. * Farrar WB, McCarty WL. A clinical outline of the temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery: Normandie publishers, 1982. * Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004; 18: 9-22; discussion 23-32. * Hoppenreijs TJ, Freihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing DB, Hof MA van t. Condylar remodelling and resorption after Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite. A clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: 81-91. * Kirveskari P, Jämsä T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998; 79: 433-438. * Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD003812. * Singer CP, Mamandras AH, Hunter WS. The depth of the mandibular antegonial notch as an indicator of mandibular growth potential. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91: 117-124. * Stegenga B, Bont LGM de. TMJ disc derangements. In: Laskin DM, Green CS, Hylander WL (eds). Temporomandibular disorders: an evidence based approach to diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence Publishing, 2006. Summary Orthodontic-surgical treatment puts an end to temporomandibular dysfunction complaints Late in the last decade of the previous century, an orthodontic-surgical treatment was elected for a 31-years-old woman, who had severe malocclusion and temporomandibular complaints. The skeletal pattern (high angled mandibula) and degenerating joints were considered risk factors for relapse and condylar lysis. Nevertheless, the severity of the malocclusion justified the treatment. The goal was a stable occlusion and the creation of a smooth articulation to eliminate dysfunction and facilitate later temporomandibular joint treatment with splints if necessary. In the 1990s this was considered state of the art treatment. Eliminating the scissors bite of 27 seemed instrumental in the eliminination of the symptoms. Surgery brought the face and the occlusion further in harmony. The final occlusion features only one lower incisor. Bron H. van Beek Uit de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Datum van acceptatie: 14 maart 2011 Adres: prof. dr. H. van Beek, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam h.v.beek@acta.nl Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 265 118 mei 2011