Ziekenhuisfinanciering & Pay-for-Quality / Pay-for-Performance. Een concreet projectvoorstel aan de Minister. Dirk Ramaekers, oktober 2015, interne nota overleggroep Inleiding In de hervormingsplannen van Maggie De Block, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, is er een specifiek luik voorzien dat zorgkwaliteit wil belonen. Voor het opzetten van een P4Q/P4P project dient voorafgaand verwezen naar de bestaande evidence over P4Q/P4P wat werkt er en wat werkt er niet? en naar bestaande implementatie-modellen (bvb. het MIMIQ model, Van Herck P et al.). Meerdere studies en KCE-rapporten leveren ruimschoots voldoende achtergrondinformatie. Het warm water dient niet terug uitgevonden te worden. De huidige evidence toont weliswaar een vrij somber beeld over de eigenlijke effecten op zorgkwaliteit van diverse P4Q/P4P systemen in overwegend de Angelsaksische landen. Op basis van de beschikbare evidence kan er op dit ogenblik niet besloten worden welk P4Q/P4P financieringsmechanisme in België zou werken. Er is niet zoiets als een one size fits all. Dit voorstel vertrekt van de hypothese dat in het Belgisch systeem - met een erg specifieke gemengde financiering (DRG-based financing in combinatie met fee-for-service) - een HQID-gebaseerd model mogelijks kan werken. In een sterk nomenclatuur gedreven systeem, waar zich de voorbije jaren ook een ontluikende quality drive binnen een deel van de ziekenhuissector aan toevoegt, zou een HQIDlike systeem mogelijks beide incentives weten te combineren. De uitvoering van een P4Q/P4P-project moet uiteraard gepaard gaan met een professionele evaluatie en bijsturing. In de evaluatie van het project dient ook gespeurd naar mogelijke perverse effecten zoals cherry picking en risicoselectie. Dit zijn klassiek ook de argumenten van belangengroepen om belonen van zorgkwaliteit tegen te houden. Zijn de randvoorwaarden om P4Q/P4P toe te passen vervuld in België? Op het eerste zicht lijkt het antwoord hierop volmondig neen te zijn. België is immers een land waar men, in tegenstelling tot vele andere Westerse landen, in de laatste 20 jaar er niet in geslaagd om een uniform en in alle Belgische ziekenhuizen toegepast systeem van kwaliteitsindicatoren in te voeren. P4Q/P4P staat of valt uiteraard met de beschikbaarheid van voldoende valide kwaliteitsmetingen. Toch beschikken we over heel wat registers en databanken in België. Bijkomend is er sinds enkele jaren in Vlaanderen het VIP 2 -project, een initiatief vanuit de ziekenhuiskoepels, de hoofdartsen en de Vlaamse overheid, waaraan alle Vlaamse ziekenhuizen deelnemen. Stap voor stap worden een toenemend aantal valide ziekenhuisbrede en pathologie-gebonden kwaliteitsindicatoren publiek transparant bekend gemaakt. Ook een aantal Brusselse en Waalse ziekenhuizen vertonen interesse in deze indicatoren. Louter mathematisch is de meerderheid van Belgische ziekenhuizen dus al op een of andere mate bezig met kwaliteitsindicatoren die enige validiteit en systematiek beginnen te vertonen. Ook worden er momenteel al significante kwaliteitsmiddelen aan ziekenhuizen toegekend (onder meer via het onderdeel B4 van de ziekenhuisfinanciering) zonder dat daar enig resultaat op het vlak van patiëntuitkomsten tegenover moet staan. Deze middelen kunnen efficiënter ingezet worden. 18/10/2015 1
Het is weinig waarschijnlijk dat de randvoorwaarden zich spontaan zullen vervullen. Op het ogenblik dat politiek beslist worden om met een P4Q/P4P project van deze aard van start te gaan, zal - mits een professionele projectgroep met voldoende autonomie - een opstarttijd van 12-18 maanden nodig zijn. Ziekenhuizen stappen vrijwillig in het P4Q/P4P project. Deelname impliceert naast de financiële component immers ook volledige publieke transparantie van de kwaliteitsmetingen waarop de P4Q/P4P gebaseerd is en het zou kunnen dat nog niet alle Belgische ziekenhuizen al zo ver geëvolueerd zijn dat zij transparantie als de norm beschouwen. Niet-deelnemers zullen wel minder kwaliteitsmiddelen uit het BFM ontvangen, maar kunnen voorlopig hun beslotenheid handhaven. Een concreet voorbeeld van hoe een P4Q/P4P project met toepassing op Belgische ziekenhuizen zou kunnen starten Op basis van de beschikbare evidence en de assumptie dat in Belgische ziekenhuizen de zorg prestatiegedreven is, is dit voorstel ontwikkeld op basis van het Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program van CMS dat gemodelleerd werd uit het Premier Hospital Quality Incentives Demonstration (HQID) initiatief uit de Verenigde Staten. Daarnaast is ook het Advanced Quality program (sterk gelijkend op HQID) dat werd gebruikt in 24 acute ziekenhuizen in het noordwesten van Engeland (populatie 7 miljoen inwoners) een belangrijk ijkpunt omdat in die context een effect op mortaliteit werd aangetoond. In het CMS systeem worden voor een bepaalde periode (bvb. per jaar) een hele reeks procesindicatoren gemeten, een beperkter aantal mortaliteitsmetingen en een aantal dimensies van patiëntervaring. Per ziekenhuis leidt dit tot een totaalscore. Bijkomend kan vanaf het tweede jaar de evolutie van een individueel ziekenhuis ten opzichte van de referentieperiode in een ratio omgezet worden. Alle scores samen vormen een welbepaalde distributie. Indien de target levels van de indicatoren dusdanig bepaald zijn dat de meeste ziekenhuizen nog kunnen verbeteren, verwachten we een min of meer Gaussiaanse distributie. Daarop wordt een threshold bepaald, bvb. op het 50 ste percentiel. De benchmark wordt voldoende hoog gelegd, bvb. op het gemiddelde van het bovenste deciel. Enerzijds kan een individueel ziekenhuis dan achievement points halen, door zijn positie te vergelijken met de positie van de andere deelnemende ziekenhuizen. Positie op of boven de Benchmark: 10 punten Positie onder de Threshold: 0 punten Positie gelijk of groter dan de Threshold en kleiner dan de Benchmark: 1-9 punten Vanaf het tweede jaar kan men ook improvement points bepalen door het verschil tussen de twee jaren te berekenen en ook hierop weer een threshold en benchmark te plaatsen en bovenstaande limieten toe te passen. De middelen worden dan verdeeld in functie van deze punten. Het werken met achievement points introduceert meer competitie in het systeem en zal bij de start ook die ziekenhuizen, waar kwaliteit al langer hoog op de agenda staat, belonen. Het gebruik van improvement points laat toe dat meer achtergestelde ziekenhuizen toch ook beloond worden voor hun verbeterinspanningen. In de praktijk zal mogelijks een gemengd systeem dat start met achievement points in het eerste jaar goed voor die ziekenhuizen die hierin al sterk geïnvesteerd hebben de voorbije jaren en dan vanaf het tweede jaar een 50/50 gebruik van beide puntensystemen, de voorkeur genieten. 18/10/2015 2
Hoeveel middelen zijn er extra nodig om P4Q/P4P in België in te voeren? In diverse landen heeft de invoering van P4Q/P4P tot significante meerkosten geleid. In een budgetneutrale omgeving gaat de voorkeur uit naar een relatieve in plaats van een absolute P4Q/P4P financiering. Dit voorbeeld gaat uit van een reallocatie vanuit bestaande financiering en geen bijkomende middelen (behoudens dat dit in de begroting 2016 toch zou voorzien zijn?). Concreet worden de B4 middelen, momenteel onder de noemer kwaliteit of veiligheid, hiervoor gebruikt. Met de bevoegdheidsoverdracht van de kwaliteitsevaluatie van de ziekenhuizen naar de gemeenschappen in het kader van de 6 e Staatshervorming, kunnen hieraan ook de middelen van onder meer de Colleges toegevoegd worden. Een identiek bedrag wordt toegevoegd vanuit de ZIV-honorariummassa van alle zorgverstrekkers verbonden aan een ziekenhuis. In totaal kan zo een bedrag tot 10 à 20 miljoen herverdeeld worden. Welke relevante indicatoren zouden we in België hiervoor kunnen gebruiken? Dit voorbeeld is een gefaseerd voorstel waarbij er wordt gestart met reeds beschikbare of relatief snel beschikbare indicatoren, voornamelijk structuur- en procesindicatoren. Zodra er op nationaal niveau meer valide outcome-indicatoren beschikbaar zijn, wordt er overgeschakeld naar een mix van procesen outcome-indicatoren. Deze laatste indicatoren dienen nu wel al gedefinieerd te worden. In een derde stap worden er patiëntervaring-indicatoren aan toegevoegd. Het voordeel van deze gefaseerde aanpak is dat we nog deze legislatuur van start kunnen gaan met een P4Q/P4P systeem (onder projectvorm). De volgende structuurindicatoren kunnen bijvoorbeeld gedocumenteerd worden door elk deelnemend ziekenhuis en gevalideerd door inspectiediensten (FOD, gemeenschappen) en krijgen al dan niet een punt toegekend: 1. Accrediteringsstatus (JCI of NIAZ-QMentum) (Ja/Neen) 2. Formeel HR-artsenbeleid met minstens 2-jaarlijkse gedocumenteerde evaluatiegesprekken (90% compliantie als target) 3. Publieke transparantie via de website van het ziekenhuis of een centrale website van alle beschikbare en aan het ziekenhuis teruggekoppelde kwaliteitsregistraties vanuit de overheid en alle inspectierapporten (100% target) 4. Accreditatiestatus van het laboratorium klinische biologie, anatomopathologie, medische beeldvorming en ziekenhuisapotheek (geaggregeerde indicator met 3/4 target) 5. Validiteitsscore van geregistreerde gegevens in diverse registers (Kankerregister, QERMID, Procare, Orthopride, (aan te vullen) (Target 98% validiteit). De volgende procesindicatoren zijn, mits een bijkomende validatiestap voor sommige indicatoren, beschikbaar voor de Belgische ziekenhuizen tegen eind 2016: 1. Handhygiëne (WIV indicatoren) (target 80% als start, jaarlijks +5%) 2. Bloedtransfusie: volledige opspoorbaarheid en documentering tot op patiëntniveau (target 99% op onverwachte steekproef 50 willekeurige patiënten) 3. Systematisch gebruik Safe Surgery Checklist (VIP2 indicator in alle ziekenhuizen, target 98%) 4. Heropnames (target te bepalen uit spreiding IMA indicator, bvb. < 2% alle opnames) 5. Volledig geneesmiddelenvoorschrift (VIP2 indicator of onverwachte steekproef voorschriften 50 willekeurige patiënten met target 95%). 18/10/2015 3
Een aantal outcome-indicatoren voor frequente aandoeningen kunnen in principe in 2016 beschikbaar zijn voor alle Belgische ziekenhuizen. De nadruk ligt hierbij op de meer harde outcome-indicatoren, type mortaliteit of overleving. Deze zijn ook minder manipuleerbaar. 1. Borstkankerkwaliteitsindicatoren. Het Kankerregister heeft deze data voor alle ziekenhuizen. Voorlopig zijn daaruit al kwaliteitsindicatoren beschikbaar voor de Vlaamse borstklinieken. Vermits de data voorhanden zijn, kunnen snel de overlevingscijfers voor alle Belgische ziekenhuizen bekend zijn (cfr. project Stichting tegen Kanker). De targets zijn internationaal bepaald. 2. Cardiologische kwaliteitsindicatoren voor acuut coronair syndroom/myocardinfarct. Een reeks kwaliteitsindicatoren zijn in Vlaanderen recent wettelijk verplicht en de implementatie gaat van start in 2016. Vermits ook de meerderheid van Franstalige hartcentra deelnemen aan de onderliggende registraties, zijn de uitkomstindicatoren (o.a. overleving) na een bijkomende validatiestap voor alle Belgische hartcentra berekenbaar. Targets zijn internationaal en uit evidence te bepalen. Op het vlak van patiëntervaring-indicatoren gebruikt momenteel een 45-tal (Vlaamse ziekenhuizen) de Vlaamse Patiënten Peiling. Deze werd ontwikkeld door het Vlaams Patiëntenplatform (VPP) en wetenschappelijk gevalideerd. De twee globale indicatoren uit deze peiling zijn ook al publiek beschikbaar via de centrale website www.zorgkwaliteit.be. De 26 detailindicatoren zijn al terug te vinden op individuele websites van ziekenhuizen. Daarnaast is er ook een indicator die de gebruiksvriendelijkheid van de website van het ziekenhuis aangeeft. 1. De gemiddelde score van de beoordeling van het ziekenhuis door de patiënten. 2. De mate waarin het ziekenhuis wordt aanbevolen door de patiënten aan vrienden en familie. 3. Patiëntgerichtheid van ziekenhuiswebsites. Om ze te kunnen gebruiken dienen streefwaarden bepaald te worden, dan wel een continue puntenschaal gebruikt te worden op basis van de distributie. In het CMS-systeem komt een deel van de punten ook uit soortgelijke patiëntervaring-metingen. Of de hoger vermelde patiëntpeiling mag gebruikt worden voor P4Q/P4P doeleinden, dient vooreerst wel gevraagd aan de eigenaar van de peiling, het VPP. Mits nog enkele standaardisatiestappen in de methodologie, lijkt dit bijzonder valide indicatoren op te kunnen leveren. Transparantie over de aanwending van de P4Q/P4P middelen De middelen die het ziekenhuis via P4Q/P4P ontvangt, worden intern in het ziekenhuis gealloceerd in een paritair beheerd kwaliteitsfonds. Die middelen dienen geïnvesteerd in specifieke kwaliteitsprojecten waarbij het ziekenhuis kan bewijzen dat ze de patiëntervaring of veiligheid verbeteren. De kwaliteitsverbeterende bestedingen die hieruit voortvloeien worden transparant gemaakt via de website van het ziekenhuis. Tot slot Deze nota wenst vooreerst aan te tonen dat het in België wel degelijk technisch haalbaar is om een P4Q/P4P systeem te implementeren, zeker indien dit gefaseerd kan gebeuren. Evident vergt een dergelijke voorzet een meer gedegen uitwerking en technische toetsing. Ongetwijfeld zullen er nog alternatieve berekeningswijzen mogelijk zijn en ook op het vlak van mogelijke indicatoren is de lijst in deze nota niet exhaustief. 18/10/2015 4
Simultaan dient er op federaal niveau in nauw overleg met de gemeenschappen te worden ingezet op het ontwikkelen van een valide P4Q/P4P kwaliteitsindicatoren-dataset. Daarbij kan zeker geput worden uit de ervaring en de resultaten die de voorbije jaren in de Vlaamse ziekenhuizen geboekt werden met de progressieve invoering van diverse kwaliteitsindicatoren. Publieke transparantie maakt een wezenlijk onderdeel uit van dat beleid. De beste stuurlui staan zoals immer aan wal. 18/10/2015 5