Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en de dokters? Berendsen, Anna IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2009 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Berendsen, A. (2009). Samenwerking tussen huisarts en specialist - Wat vinden de patiënten en de dokters? s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date: 19-01-2017
5. Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie? een vragenlijstonderzoek Annette J Berendsen 1, Annegriet Kuiken 1, Wim HGM Benneker 1, Betty Meyboom-de Jong 1, Theo B Voorn 2, Jan Schuling 1 1 Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen 2 Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen 71
Hoofdstuk 5 Samenvatting Inleiding Goede communicatie tussen huisarts en specialist is van groot belang om de patiënt op het juiste moment de juiste zorg te geven. Deze communicatie bestaat voornamelijk uit telefonische contacten, briefwisseling met informatie over patiënten, recentelijk ook via e-mail en uit gezamenlijk gevolgde bijscholing. Veel onderzoek is tot dusverre gericht op inhoudelijke aspecten van de communicatie. Wij wilden in ons onderzoek ook nadrukkelijk de communicatieprocessen betrekken. Daarom kwamen wij tot de volgende vraagstelling: Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie via telefoon, brief en onderwijs? Methode Een cross-sectionele studie onder huisartsen en medische specialisten werd uitgevoerd. Een vragenlijst is voorgelegd aan 550 huisartsen en 533 specialisten, een aselecte steekproef uit het Geneeskundig Adresboek Nederland. De lijst werd teruggestuurd door 259 huisartsen (47%) en 232 specialisten (44%). Resultaten Specialisten vinden huisartsen telefonisch slecht bereikbaar, maar huisartsen hebben daar zelf een ander idee over. Specialisten vinden de kwaliteit van de verwijsbrief van de huisarts laag. De helft van de huisartsen vindt dat de vraag in de verwijsbrief wordt beantwoord. Specialisten schatten dit veel hoger in. De adviezen in de terugverwijsbrief worden volgens de specialisten vaak niet opgevolgd door de huisarts. De huisartsen zijn het hier niet mee eens. Minder dan een kwart van de huisartsen vindt dat de terugverwijsbrieven op tijd komen. Specialisten hebben zelf daar een ander idee over. Beide partijen willen graag feedback van elkaar ontvangen. In de praktijk wordt dit echter weinig gegeven. Conclusie Huisartsen en specialisten hebben over dezelfde onderwerpen met betrekking tot hun onderlinge communicatie duidelijk verschillende ideeën. Dit staat verbeteringen in de weg. De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waarop de huisarts de brief van de specialist ontvangt, zouden aangemerkt kunnen worden als prestatie-indicatoren. Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overleg moeten gaan hoe het format van de verwijsbrief en de terugverwijsbrief vorm te geven en hoe men onderlinge feedback kan uitwisselen. 72
Communicatie tussen huisarts en specialist Inleiding Goede communicatie tussen huisarts en specialist is van groot belang om de patiënt op het juiste moment de juiste zorg te geven. 1 Deze communicatie bestaat voornamelijk uit telefonische contacten, briefwisseling met informatie over patiënten, recentelijk ook via e-mail en uit gezamenlijk gevolgde bijscholing. De huisarts zoekt telefonisch contact met een specialist om deze te consulteren, om een spoedverwijzing voor een patiënt te regelen of om specifieke informatie over een patiënt over te dragen. Voor de specialist geldt meestal alleen de laatste reden. De briefwisseling die bestaat uit verwijs- en terugverwijsbrieven, is de meest gebruikte vorm van communicatie. Hiermee beogen huisarts en specialist relevante informatie over een patiënt door te geven en zo de ander in staat te stellen de gewenste zorg te verlenen. 2 Specialisten spelen van oudsher de rol van docent bij de nascholing aan huisartsen, tegenwoordig meer in de rol van consulent. Tijdens deze nascholing brengt de specialist de huisarts op de hoogte van relevante laatste ontwikkelingen op zijn vakgebied. 3,4 Daarnaast vinden er gezamenlijke nascholingsdagen plaats, de zogenaamde compagnoncursus / medische contactdagen. In deze dagen waarin specialisten en huisartsen communiceren over raakvlakken en afstemming staat naast kennisoverdracht ook het elkaar leren kennen centraal. Naar de effectiviteit van telefonisch overleg zijn weinig studies gedaan. 5 De behoefte om telefonisch overleg te verbeteren bestaat wel maar hoe dit gedaan kan worden blijft onduidelijk. 6 Er is gebleken dat het bij telefonisch overleg van belang is om elkaar te kennen. Dit resulteert in een grotere tevredenheid over de telefonische communicatie. 5,7,8 Eén van de belangrijkste valkuilen bij telefonisch overleg is onvolledige informatieverstrekking door de huisarts. 9 De inhoudelijke aspecten van de briefwisseling tussen specialisten en huisartsen zijn uitgebreid onderzocht. Specialisten zijn van mening dat de verwijsbrief van de huisarts regelmatig inadequate en te weinig informatie bevat. Daarnaast vinden zij de vragen in deze brieven niet altijd specifiek genoeg. 10,11 Over de terugverwijsbrief van de specialist wordt gemeld, dat deze soms óf te weinig gegevens bevat 12,13 óf te gedetailleerd is. 14,15 Uit verschillend onderzoek komt naar voren dat de terugverwijsbrief kan worden verbeterd door meer structuur aan te brengen. 14-16 Een gestructureerde terugverwijsbrief zou bondiger en beter leesbaar zijn en eerder bij de huisarts arriveren. 14-16 Dit laatste is overigens het grootste knelpunt in de terugrapportage van de specialist: het uitblijven van de brief. 6,12 Een belangrijke mogelijkheid om de communicatie tussen huisarts en specialist te verbeteren is elkaar feedback geven. Dat kan leiden tot verbeteringen in de verwijsbrief of beter gerichte verwijzingen. 17 Het gezamenlijk volgen van nascholing biedt 73
Hoofdstuk 5 huisartsen en specialisten ook de gelegenheid elkaar in een informele sfeer feedback te geven, bijvoorbeeld aan de hand van casuïstiek. Veel onderzoek is tot dusverre gericht op de inhoudelijke aspecten van de communicatie tussen specialist en huisarts. Wij wilden in ons onderzoek ook nadrukkelijk de procesaspecten betrekken. Daarom kwamen wij tot de volgende vraagstelling: Hoe beoordelen huisartsen en specialisten hun onderlinge communicatie via telefoon, brief en onderwijs? De volgende hypothesen uit ons kwalitatief onderzoek wilden wij hierbij toetsen. 7,8 Huisartsen en specialisten zijn ontevreden over de wederzijdse telefonische bereikbaarheid. De kwaliteit van de verwijsbrief van huisartsen is wisselend. Huisartsen vinden dat specialisten hun vraag in de verwijsbrief niet beantwoorden. Huisartsen vinden dat het te lang duurt voordat men een specialistenbrief ontvangt. Specialisten hebben de indruk dat hun brieven niet worden gelezen door huisartsen. Een meerderheid van de huisartsen en specialisten zijn voorstander van een gezamenlijk elektronisch dossier. Men geeft vrijwel geen feedback aan elkaar terwijl men dit als gewenst beschouwt. Huisartsen willen leren aan en van specialisten. Specialisten willen huisartsen wel onderwijzen, maar niet leren van huisartsen. Methode De vraagstelling werd onderzocht in een cross-sectionele studie onder Nederlandse huisartsen en medische specialisten. De vragen over de communicatie via telefoon, brief en onderwijs werden geformuleerd op basis van de gegevens van eerder kwalitatief explorerend onderzoek onder huisartsen en specialisten. 7,8 De vragen konden worden beantwoord op een vijfpuntschaal van helemaal mee eens (1) tot helemaal oneens (5). De vragenlijst bevat ook vragen over kenmerken van de respondenten zoals: leeftijd, geslacht, specialisme, praktijkvorm, duur van praktijkuitoefening, opleiderschap en dienstverband. De vragenlijst is eerst voorgelegd aan een aantal sleutelfiguren (huisartsen en specialisten) in Nederland. Daarna is een tiental proefafnamen gedaan om de toepasbaarheid te toetsen (begrip, formulering, tijdsduur). In een pilot studie is het instrument getoetst door een aselecte steekproef van 148 huisartsen en specialisten in Nederland. Dit leidde tot aanpassingen. De aangepaste vragenlijst is voorgelegd aan een aselecte steekproef van 550 huisartsen en 533 specialisten uit het geneeskundig adresboek Nederland. Specialismen waar huisartsen niet of nauwelijks mee samenwerken, zoals nucleaire geneeskunde en anesthesiologie, zijn niet uitgenodigd. Een vooraankondiging werd gestuurd voorafgaand aan de vragenlijst. Om de anonimiteit te waarborgen werd ook een aparte antwoordkaart gestuurd, waarop men 74
Communicatie tussen huisarts en specialist kon aangeven of men de vragenlijst had ingestuurd of dat men niet wilde meewerken. Aan de non-respondenten werd een herinnering en later nog eens de vragenlijst en een herinnering gestuurd. Om de analyse te vereenvoudigen zijn de verschillende specialismen onderverdeeld in drie groepen: beschouwende, snijdende en ondersteunende specialismen. Het toetsen van de beantwoorde vragen vond plaats met behulp van non-parametrische toetsen (Kruskall Wallis, Mann-Whitney test en Spearman s rho). Een p waarde < 0.05 werd als significant beschouwd. 18,19 Resultaten Kenmerken van de respondenten De studie is uitgevoerd in de periode maart september 2006. Van de geïncludeerde huisartsen stuurde 47% (n= 259) de vragenlijst terug en van de geïncludeerde specialisten 44% (n= 232). De gemiddelde leeftijd van de huisartsen was 50 jaar (SD 6,7) en van de specialisten 51 jaar (SD 7,6). De man/vrouw verhouding, duur van praktijkuitoefening, praktijkvorm, dienstverband en de verdeling van de verschillende specialismen staan vermeld in tabel 1 en 2. 20,21 In de tabellen 3, 4 en 5 staan de resultaten van het vragenlijstonderzoek. De frequenties in tabel 4 hebben betrekking op de samengevoegde antwoorden: helemaal mee eens en gedeeltelijk eens. Telefonisch contact Huisartsen zoeken vaker contact met de specialist dan specialisten met de huisarts. Dit verschil is significant (p<0.0005). Snijdende specialisten zoeken minder vaak telefonisch contact dan beschouwende en ondersteunende specialisten (p<0.0005). De telefonische bereikbaarheid van de specialist vindt driekwart van de huisartsen en specialisten goed. De drie groepen specialisten (beschouwend, snijdend en ondersteunend) verschillen daarin onderling niet van mening (p=0.304). De telefonische bereikbaarheid van de huisarts vinden de meeste huisartsen goed (85.3%) in tegenstelling tot de specialisten. Slechts een derde deel van de specialisten vindt de huisarts goed bereikbaar (32.8%). De drie groepen specialisten verschillen daarin onderling niet van mening (p=0.983). Briefwisseling Minder dan een derde deel van de specialisten (29.1%) vindt de verwijsbrief van de huisarts van goede kwaliteit. De drie subgroepen specialismen verschillen daarin niet van elkaar (p=0.370). De helft van de huisartsen (50%) vindt dat de specialist de vraag gesteld in de verwijsbrief niet beantwoordt. Van de specialisten is het merendeel (87.5%) van mening dat deze vraag wél wordt beantwoord. Nog geen kwart (22.5%) van de huisartsen vindt dat de terugrapportage van de specialist op tijd bij de huisarts komt. Meer dan de helft van de specialisten (61.8%) vindt 75
Hoofdstuk 5 Tabel 1 Kenmerken van respondenten Huisarts Landelijk Specialist Landelijk n=264 n=232 Leeftijd gemiddeld in jaren (SD) 50 (6.7) 47.4 51 (7.6) 41% > 50 Vrouw (%) 33 34 21 26 Praktijkervaring in jaren P50 (P25-P75) 20 (13-26) * 16 (9-24) * Dagen per week patiëntenzorg P50 (P25-P75) 4 (3-5) * 4 (3-5)* Opleiders (%) 38 * 22 * Werkzaam in/op (%) Stad 46 43 Semi-geurbaniseerd 38 43 Platteland 16 13 UMC 26 * Topklinisch ziekenhuis 29 * Perifeer ziekenhuis 45 * Soort praktijk (%) Solopraktijk 29 25 Duopraktijk 30 30 Groepspraktijk 41 45 Poliklinisch 20 * Klinisch 3.1 * Beide 77 * Dienstverband (%) Zelfstandig 85 90 Loondienst 15 10 Zelfstandig 47 +/- 50 Loondienst 53 +/- 50 * Gegevens niet beschikbaar dat de brief wel op tijd bij de huisarts komt. Dit verschil is significant (p<0.0005). Er is geen verschil tussen de mening van specialisten die werken in een UMC of in een perifeer ziekenhuis (p=0.327). De meeste huisartsen (82.7%) vinden de terugverwijsbrief van de specialist van goede kwaliteit. Huisartsen en specialisten verschillen van mening over de vraag of de huisarts de adviezen in de terugverwijsbrief opvolgt. Bijna alle huisartsen (92.2%) zeggen dit te doen, terwijl minder dan de helft van de specialisten (49.5%) het daarmee eens is. Beide groepen staan positief tegenover het voeren van een gezamenlijk elektronisch medisch dossier (77 en 70.8%), ongeacht hun leeftijd (p=0.991). 76
Communicatie tussen huisarts en specialist Tabel 2 Verdeling specialismen Geregistreerde Respondenten Procent specialisten Procent Beschouwend Psychiater 30 13,0 2773 16,9 Internist 29 12,6 2228 13,6 Kinderarts 28 12,1 1347 8,2 Cardioloog 12 5,2 821 5,0 Neuroloog 12 5,2 782 4,8 Revalidatiearts 9 3,9 407 2,5 Longarts 6 2,6 485 3,0 Dermatoloog 5 2,2 438 2,7 Klinisch geriater 3 1,3 149 0,9 Allergoloog 1 0,4 22 0,1 Reumatoloog 1 0,4 222 1,4 136 58,9 59,1 Snijdend Oogarts 16 6,9 668 4,1 Gynaecoloog 14 6,1 970 5,9 Algemeen chirurg 11 4,8 1218 7,4 Uroloog 8 3, 361 2,2 Orthopeed 5 2,2 593 3,6 Kaakchirurg 4 1,7 211 1,3 Plastisch chirurg 4 1,7 252 1,5 Keel Neus Oorarts 6 2,6 493 3,0 Thoraxchirurg 2 0,9 130 0,8 70 29,9 29,8 Ondersteunend Radioloog 11 4,8 986 6,0 Radiotherapeut 7 3,0 227 1,4 Medisch microbioloog 4 1,7 227 1,4 Patholoog 3 1,3 377 2,3 25 10,8 11,1 Totaal 231 100,0 16387 100,0 Missing 1 Totaal 232 77
Hoofdstuk 5 Tabel 3 Frequentie telefonisch contact Huisarts Specialist Hoe vaak zoekt u gemiddeld telefonisch contact % % met een specialist / huisarts? n=264 n=232 vaker 36.9 21.5 1x per week 49.0 34.6 1x per maand 12.9 29.8 1x per 3 maanden 0.8 12.7 nooit 0.4 1.3 Tabel 4: Vragen en frequenties van antwoorden Huisarts Specialist eens (%) eens (%) n=264 n=232 Telefonisch contact Specialist is over het algemeen telefonisch goed bereikbaar voor collegiaal overleg. 73,3 76,8 Huisarts is over het algemeen telefonisch goed bereikbaar voor collegiaal overleg. 85,3 32,8 Briefwisseling De verwijsbrief van de huisarts vind ik over het algemeen van goede kwaliteit. 29,1 Specialist geeft antwoord op de gestelde vraag in de verwijsbrief. 50 87,5 Terugrapportage van de specialist is over het algemeen op tijd bij de huisarts. 22,5 61,8 De (terugverwijs)brief van de specialist vind ik over het algemeen van goede kwaliteit. 82,7 Huisarts volgt over het algemeen de adviezen uit de (terugverwijs)brief van de specialist op. 92,2 49,5 De informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist (bijvoorbeeld over complexe / chronische patiënten) zou kunnen worden verbeterd door het voeren van een gezamenlijk elektronisch medisch dossier. 77,0 70,8 Feedback Ik stel feedback van de specialist / huisarts op mijn handelen op prijs. 94,9 89,0 Vakinhoud Specialisten moeten een belangrijke rol spelen bij het vergroten van de medische kennis van huisartsen. 60,7 62,9 Huisartsen moeten specialisten bijscholen over de betekenis van de epidemiologische verschillen tussen de eerste- en tweedelijn. 45,1 36,2 Specialisten moeten huisartsen halfjaarlijks bijscholen op hun gebied om de medische kennis van de huisarts up-to-date te houden. 44,4 61,6 Een bepaalde specialist moet een huisarts regelmatig bijscholen (differentiatie). 22,6 65,9 78
Communicatie tussen huisarts en specialist Tabel 5 Frequentie feedback Huisarts Specialist % % Hoe vaak krijgt u gemiddeld feedback op uw handelen van een specialist / huisarts? n=264 n=232 nooit 16.4 17 1 keer per jaar 29.3 28.6 1 keer per 6 maanden 27.3 21.5 1 keer per 3 maanden 20.7 20.5 vaker 6.3 12.4 Hoe vaak geeft u gemiddeld feedback aan specialisten / huisartsen op hun handelen? nooit 15.6 9.5 1 keer per jaar 35.5 18.0 1 keer per 6 maanden 25.4 25.4 1 keer per 3 maanden 18.8 25.9 vaker 4.7 21.2 Feedback Huisartsen (94.9%) en specialisten (89%) stellen evenveel prijs op het ontvangen van feedback. Tussen beide groepen is geen verschil (p=0.960). Huisartsen en specialisten ontvangen echter weinig feedback van elkaar. Bijna driekwart van beide groepen krijgt slechts één keer per half jaar of minder vaak feedback op hun handelen (huisarts 73%, specialist 67.1%). Daarin verschillen zij niet (p=0.424). Ook tussen opleiders en niet-opleiders is geen verschil (huisartsen p=0.075; specialisten p=0.711). Er wordt dan ook weinig feedback gegeven. Van de huisartsen geeft driekwart (76.6%) één keer per half jaar of minder vaak feedback aan de specialist. Dit geldt voor de helft van de specialisten (52.9%). De specialist geeft significant vaker feedback aan de huisarts dan de huisarts aan de specialist (p<0.0005). Tussen opleiders en niet-opleiders is geen verschil (huisartsen p=0.187; specialisten p=0.324). Bijscholing Ongeveer evenveel huisartsen (60.7%) als specialisten (62.9%) wensen dat specialisten een belangrijke rol spelen bij het vergroten van de kennis van de huisarts. Er is geen verschil tussen opleiders en niet-opleiders (huisartsen p=0.267; specialisten p=0.054) en of men langer of korter werkzaam is (huisartsen p= 0.177; specialisten p=0.1991). Er is ook geen correlatie met de leeftijd (huisartsen p= 0.507; specialisten p=0.166) en de drie groepen specialisten verschillen onderling niet (p=0.104). Minder dan de helft van de huisartsen (45.1%) en ruim een derde van de specialisten (36.2%) wil dat huisartsen specialisten nascholen over de betekenis van de epidemio- 79
Hoofdstuk 5 logische verschillen tussen de eerste- en tweedelijn. Het verschil tussen opleiders en niet-opleiders is bij specialisten significant (p=0.046). Opleiders vinden dergelijke bijscholing aantrekkelijker. Er is geen verschil tussen opleiders en niet-opleiders bij de huisartsen (p=0.478), noch met de duur van de beroepsuitoefening (huisartsen p=0.851; specialisten p=0.582). Er is ook geen correlatie met de leeftijd (huisartsen p=0.122; specialisten p=0.646). Minder dan de helft van de huisartsen (44.4%) wil dat een bepaalde specialist hen halfjaarlijks bijschoolt om de medische kennis actueel te houden. Specialisten zijn hiervoor meer gemotiveerd (61.6%). Van de huisartsen voelt een vijfde deel (22.6%) er voor zich verder te bekwamen in een deelgebied van de geneeskunde (differentiatie). Tweederde van de specialisten (65.9%) wil hier aan meewerken. Beschouwing Telefonisch contact Specialisten vinden huisartsen telefonisch slecht bereikbaar, maar huisartsen hebben daarover zelf een ander idee. Weliswaar beschikken huisartsen in toenemende mate over een extra telefoonlijn voor overleg, maar deze moet dan wel bekend zijn bij specialisten. Waarschijnlijk zijn huisartsen zich ook niet bewust van het feit dat het hebben van een extra lijn de eigen directe beschikbaarheid niet garandeert. Huisartsen zoeken vaker telefonisch contact dan specialisten. Zij hebben dan ook meer redenen om een specialist te bellen. Snijdende specialisten zoeken minder vaak dan beschouwende specialisten telefonisch contact met huisartsen. De reden hiervoor kan zijn dat contextuele factoren bij de behandeling van de patiënt door deze specialisten een minder belangrijke rol spelen. Briefwisseling Specialisten vinden de kwaliteit van de verwijsbrief van de huisarts laag. Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat de meningen van huisartsen over de verwijsbrief zeer verdeeld waren. 8 Sommige huisartsen wensten geen energie te steken in een goede verwijsbrief omdat zij vonden dat de specialist hun vraag toch niet beantwoordde. Anderen vonden de verwijsbrief een belangrijk medium van communicatie waar je veel zorg aan moet besteden. Uit dit onderzoek blijkt dat slechts de helft van de huisartsen vindt dat de vraag in de verwijsbrief wordt beantwoord. Specialisten schatten dit veel hoger in. Deze discrepantie is ook eerder gevonden. 22 Hoewel de meeste huisartsen de kwaliteit van de terugverwijsbrief in dit onderzoek goed vinden, blijkt uit ander onderzoek dat de brief van de specialist soms onjuiste informatie bevat of dat gegevens ontbreken. 23 De adviezen in de terugverwijsbrief worden volgens de specialisten vaak niet opgevolgd door de huisarts. De huisartsen zijn het hier niet mee eens. Het zou kunnen zijn dat die adviezen geen duidelijke plaats in de brief krijgen, of dat zij voor de huisarts zijn verborgen in de uitgebreide 80
Communicatie tussen huisarts en specialist rapportage. Daarnaast zijn waarschijnlijk meerdere factoren hieraan debet, zoals taakopvatting van de betrokkenen, visie op het belang van psychosociale context en de verschillende moeilijk te combineren functies die een terugverwijsbrief heeft. Enerzijds dient de brief als archivering voor de specialist en anderzijds voor informatieoverdracht aan de huisarts gericht op het te voeren beleid. Wel is in eerder onderzoek vastgesteld dat het toevoegen van een evidence-based samenvatting van één zin aan de terugverwijsbrief de mate verhoogt waarin huisartsen het evidence-based advies opvolgen. 24 Er is een groot verschil in de meningen van huisartsen en specialisten over de termijn waarop de huisarts de terugverwijsbrief van de specialist ontvangt. Nog geen kwart van de huisartsen vindt dat de brieven op tijd komen. Het is merkwaardig dat specialisten zelf daar een ander idee over hebben. Patiënten ervaren het lange interval van de terugverwijsbrief ook als een probleem. 25 De continuïteit van zorg zou worden verbeterd met een verkorting van dit interval. In Nederland is momenteel een ontwikkeling gaande waarbij gebruik wordt gemaakt van digitaal verwijzen (Zorgdomein). Daarbij wordt vooral aandacht besteed aan de structuur van de verwijsbrief en de toegang tot het juiste specialisme. Dit project wordt gefinancierd door de ziekenhuizen. Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat specialisten vooral willen investeren in het verbeteren van de kwaliteit van de verwijzing. Huisartsen hebben echter ook behoefte aan een goede terugverwijzing. Daar is echter weinig aandacht voor. De koepelorganisaties (Nederlands Huisartsgenootschap -NHG- en Orde van Medisch Specialisten) zouden richtlijnen, voor zowel de digitale verwijsafspraken als voor de verwijsbrief en de terugverwijsbrief moeten opstellen. Op deze landelijke voorstellen zijn regionale aanpassingen mogelijk. Bij perifeer opgestelde afspraken, zonder een landelijke voorzet, is de huisarts vaak niet toegerust de beroepsgroep te vertegenwoordigen. 8 De huidige NHG verwijsbrief voldoet niet en is mogelijk daardoor onvoldoende bekend. Een verrassend hoog aantal huisartsen en specialisten is voorstander van een gezamenlijk elektronisch dossier. Bij dit onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende mogelijkheden van een gezamenlijk medisch dossier (inzage, mogelijkheid voor aantekeningen, gezamenlijk journaal). Dit zou met nieuw onderzoek beter genuanceerd moeten worden. Feedback Hoewel beide partijen graag feedback van elkaar willen ontvangen, blijkt men dit in de praktijk weinig te geven. Specialisten geven, naar hun zeggen, vaker feedback dan huisartsen. Dit komt overeen met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat specialisten veel waarde hechten aan het geven van feedback als middel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Huisartsen prefereren informatie van specialisten boven boeken of artikelen en zij stellen het op prijs dat onderwijs direct wordt gekoppeld aan de kliniek. 23 81
Hoofdstuk 5 Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat veel specialisten zeggen feedback (al dan niet impliciet) te geven in hun terugverwijsbrief. 7 Omdat de behoefte aan feedback zo groot is, zou men de mogelijkheden om feedback te geven moeten vergroten, door bijvoorbeeld in de brieven een duidelijke plaats voor feedback te reserveren en trainingen aan te bieden op regionaal niveau. Bijscholing Huisartsen en specialisten zijn het er over eens dat specialisten een rol spelen in de bijscholing van huisartsen. Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat huisartsen graag zien dat de specialist meer inzicht krijgt in de werkwijze en vakkennis van de huisarts. Veel animo iets te leren aan specialisten over de betekenis van epidemiologische verschillen tussen eerste- en tweedelijn is bij huisartsen niet aanwezig. Waarschijnlijk is het concept dat huisartsen aan specialisten willen leren niet duidelijk. Mogelijk gaat het meer om begrip voor de situatie en manier van werken van de huisarts. Specialisten tonen weinig animo voor scholing over de epidemiologische verschillen. Opvallend is wel dat specialistopleiders hierover vaker willen leren dan niet-opleiders. Huisartsen voelen minder voor een langlopend bijscholingscontact dan specialisten. Dit is begrijpelijk. Huisartsen hebben immers te maken met vele specialisten en de tijdsinvestering zou voor hen niet haalbaar zijn. Bovendien hebben huisartsen behoefte aan direct toepasbare kennis. 3 Specialisten willen graag bijscholing geven aan een huisarts met interesse voor taakdifferentiatie. Deze huisarts laat weten enthousiast te zijn voor het vakgebied van de betreffende specialist. Concurrentie lijkt hierbij geen rol te spelen. Een kwart van de huisartsen zou wel bijscholing willen ontvangen om zich te kunnen differentiëren. Dat is gezien het aantal in Nederland werkzame huisartsen een groot aantal. Dit onderstreept het belang van de kaderopleidingen. De toegankelijkheid van deze kaderopleidingen zou gemakkelijk moeten zijn en het onderwerp vraaggericht. Tot op heden zijn de kaderopleidingen vooral aanbodgericht. Sterkte en zwakte Dat beide partijen zijn onderzocht met eenzelfde vragenlijst levert de mogelijkheid op te vergelijken. Het is immers belangrijk te weten of bij gesignaleerde knelpunten de betrokken beroepsgroep ook een probleem ervaart. Wel betreft deze studie gerapporteerd gedrag en dus geen registratie of observatie. Dit onderzoek betreft een landelijk onderzoek; regionale verschillen zijn zeker mogelijk. De respons van 47% (huisartsen) en 44% (specialisten) is aan de lage kant. Maar, wat betreft leeftijd, geslacht, duur van praktijkuitoefening, soort praktijk en dienstverband, zijn de resultaten een afspiegeling van de huisartsen en specialisten in Nederland. 20,21 Dit geldt ook voor de verdeling van de specialismen. Dit onderzoek is in Nederland verricht waar de huisarts functioneert als poortwachter. 82
Communicatie tussen huisarts en specialist Conclusie Huisartsen moeten beseffen dat hun telefonische bereikbaarheid voor de specialist dient te verbeteren. Het beschikbaar zijn van informatie over speciale telefoonnummers voor intercollegiaal overleg met de tijden waarop de huisarts ook bereikbaar is, hoort op de agenda van het regionale overleg tussen huisartsen en specialisten. Specialisten moeten beseffen dat veel brieven te laat bij de huisarts arriveren. Ook dit punt hoort op de agenda van regionaal overleg. In dit onderzoek zijn zowel huisartsen als specialisten onderzocht. Hieruit blijkt dat de partij die verbeteringen zou moeten invoeren, vaak niet overtuigd is van de knelpunten. Dit is een grote belemmering voor verbeteringen. De genoemde knelpunten in de huidige communicatie (telefoon, brief) zijn immers al lange tijd bekend. De telefonische bereikbaarheid van de huisarts en de termijn waarop de huisarts de brief van de specialist ontvangt zouden aangemerkt kunnen worden als prestatieindicatoren. Voor de verwijsbrief en terugverwijsbrief zou een door beide partijen opgesteld format moeten worden gehanteerd. In dit format moet een prominente plaats zijn ingeruimd voor de vraag van de huisarts in de verwijsbrief en voor het antwoord op deze vraag en eventuele adviezen aan de huisarts in de terugverwijsbrief. Huisartsen en specialisten zouden met elkaar in overleg moeten gaan hoe men onderlinge feedback kan uitwisselen. Een mogelijkheid is om een aparte ruimte in de brieven te creëren voor het geven van feedback. 83
Hoofdstuk 5 Literatuur 1 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327:1219-1221. 2 Newton J, Eccles M, Hutchinson A. Communication between general practitioners and consultants: what should their letters contain? BMJ 1992; 304:821-824. 3 Marshall MN. Qualitative study of educational interaction between general practitioners and specialists. BMJ 1998; 316:442-445. 4 Tent B, Boendermaker PM, Schuling J. De Breedenburg, nascholing volgens het Warffummodel. Wat kan de geschiedenis ons leren? Huisarts Wet 2006; 49:270-273. 5 Hollins J, Veitch C, Hays R. Interpractitioner communication: telephone consultations between rural general practitioners and specialists. Aust J Rural Health 2000; 8:227-231. 6 Farquhar MC, Barclay SI, Earl H, Grande GE, Emery J, Crawford RA. Barriers to effective communication across the primary/secondary interface: examples from the ovarian cancer patient journey (a qualitative study). Eur J Cancer Care (Engl ) 2005; 14:359-366. 7 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Schuling J, Rijkers-Koorn N, Slaets JPJ, Meyboom-de Jong B. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists a qualitative study. BMC Health Serv Res 2006; 6:155. 8 Berendsen AJ, Benneker WHGM, Meyboom-de Jong B, Klazinga NS, Schuling J. Motives and preferences of general practitioners for new collaboration models with medical specialists: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2007; 7:4. 9 Walters KA. Telephoned head injury referrals: the need to improve the quality of information provided. Arch Emerg Med 1993; 10:29-34. 10 Jiwa M, Coleman M, McKinley RK. Measuring the quality of referral letters about patients with upper gastrointestinal symptoms. Postgrad Med J 2005; 81:467-469. 11 Grol R, Rooijackers-Lemmers N, van KL, Wollersheim H, Mokkink H. Communication at the interface: do better referral letters produce better consultant replies? Br J Gen Pract 2003; 53:217-219. 12 McConnell D, Butow PN, Tattersall MH. Improving the letters we write: an exploration of doctor-doctor communication in cancer care. Br J Cancer 1999; 80:427-437. 13 Tattersall MH, Griffin A, Dunn SM, Monaghan H, Scatchard K, Butow PN. Writing to referring doctors after a new patient consultation. What is wanted and what was contained in letters from one medical oncologist? Aust N Z J Med 1995; 25:479-482. 14 Melville C, Hands S, Jones P. Randomised trial of the effects of structuring clinic correspondence. Arch Dis Child 2002; 86:374-375. 15 Wasson J, Pearce L, un-jones T. Improving correspondence to general practitioners regarding patients attending the ENT emergency clinic: a regional general practitioner survey and audit. J Laryngol Otol 2007; 121:1189-1193. 16 Ray S, Archbold RA, Preston S, Ranjadayalan K, Suliman A, Timmis AD. Computer-generated correspondence for patients attending an open-access chest pain clinic. J R Coll Physicians Lond 1998; 32:420-421. 84
Communicatie tussen huisarts en specialist 17 Jiwa M, Walters S, Mathers N. Referral letters to colorectal surgeons: the impact of peermediated feedback. Br J Gen Pract 2004; 54:123-126. 18 Nunnally JC. Psychometric theory. New York: McGraw-Hill, 1967. 19 Streiner DL, Norman GR. Health Measurements Scales. A practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press, 2003. 20 Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen - peiling 2006. Utrecht: NIVEL, 2006. 21 Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2005 voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen en Advies 2005 voor de initiele opleiding geneeskunde. Utrecht: Capaciteitsorgaan, 2005. 22 Jacobs LG, Pringle MA. Referral letters and replies from orthopaedic departments: opportunities missed. BMJ 1990; 301:470-473. 23 Gagliardi A. Use of referral reply letters for continuing medical education: a review. J Contin Educ Health Prof 2002; 22:222-229. 24 Kunz R, Wegscheider K, Guyatt G, Zielinski W, Rakowsky N, Donner-Banzhoff N, Muller- Lissner S. Impact of short evidence summaries in discharge letters on adherence of practitioners to discharge medication. A cluster-randomised controlled trial. Qual Saf Health Care 2007; 16:456-461. 25 Berendsen AJ, de Jong GM, Meyboom-de Jong B, Dekker JH, Schuling J. Continuity and coordination of care: experiences and preferences of patients referred to medical specialists-a qualitative study. submitted. 85
86