Belangrijke aandachtspunten bij wondzorg bij DM in de thuiszorg. Opvolging en secundaire preventie. Diégo Backaert Zelfstandige Wondzorgdeskundige diabeteseducator Diabetessymposium 17 november 2014 Inhoud 1. Epidemiologie en recidieven 2. Etiologie 3. Guideline 4. Symptomen diabetes voet 5. Neuropathie 6. Hoe voorkomen? Educatie? Weetjes? 7. Algemene principes van wondzorg 8. Interactieve toetsing Epidemiologie 40 tot 60 %van onderbeen amputatie tgv diabetes 45-65j: 15x meer beenamputaties >65j: 25x meer 85 %van de diabetes gerelateerde amputaties : veroorzaakt door een ulcus 4/5 van diabetes voetulcera door extern trauma Recidief risico Prevalentie wonden Recidief ulcus: na 1 jaar : 44% na 3 jaar : 61% na 5 jaar : 70% Amputatie ander been : 50% na 4 jaar Ong. 12,7% in ZH heeft een wonde Dat zijn voor 49 % chronische wonden die >6 m bestaan Daarvan: 35% doorligwonden 28% trauma s 18% ulceratie 8% Diabeteswonden Heeft: 38% één wonde 21% meerdere wonden 10% uitgebreide wonden 5% caviteit Is bij 10% zeker een advies van een specialist verreist 1
Van die 8% diabeteswonden: Men schat dat 25% van alle patiënten met diabetes een voetprobleem ontwikkelt. (dus niet enkel voor type 2!) Diabetes: 23%amputatie waarvan 40 tot 60 % van onderbeen (5jaar overleven < 30%) 45-65j: 15x meer beenamputaties >65j: 25x meer 14% HA voelt a/d arteriën 40-90% geen besef gevoelloosheid PAV: 60% (perifeer art. vaatlijden) Mortaliteit van 3,7% 4/5 van diabetes voet ulcera door extern trauma Hogere kost door vasculair ingrijpen, Maar daarom nog niet minder amputaties (nu elke 20sec, en daarvan zou 85% te vermijden zijn) C. Attinger CPC 2014 Tijd nodig om voordeel te halen Gemiddelde tijd tot het ontwikkelen van : Microvasculaire complicaties : 8 jaar Macrovasculaire complicaties: 2 5 jaar Oogfundus: Bij ontbreken van retinopathieen hoge leeftijd : Controle 1x / 2 jaar Kans op ontstaan visusbedreigende retinopathiezeer onwaarschijnlijk. Dus alleen in België al een paar honderdduizend. Dit wil zeggen dat je elke dag tientallen mensen met diabetes op straat tegenkomt. en dat is ook zo, mensen met diabetes zijn gewone mensen die gaan werken, winkelen, sporten, in de zon zitten,... Anamnese of klinisch onderzoek? Anamnese Inspectie Gemist Voetpathologie 31 % 86 % 55 % Ulcus voet 6.9 % 8.3 % 2.4 % Apelqvist, Malmö, Sweden, 95 Etiologie NEUROPATHIE (intrinsieke) Angiopathie(PAV) Motorische Sensorische Autonome Charcotvoet LimitedJoint Mobility Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid Coping met diabetes: Zoeken naar evenwicht Extrinsieke factoren Slecht passend schoeisel Trauma Vreemd voorwerp Sociale factoren Onvoldoende besef Fysieke beperkingen (zicht/obesitas/ lenigheid) DIABETISCH VOETWONDE Angiopathie Infectie Snelle en efficiënte aanpak kunnen deze evolutie tegenhouden Normaal, plezierig leven Goede medische uitkomsten Amputatie Verenigbare doelen? 2
Waar preventie in guideline 1. diagnose 2. Offloading 3. Infectie controle 4. wondbed voorbereiding 5. verbanden 6. chirurgie 7. topicale, toestellen 8. preventie hervallen Test Neuropathie Opsporen Risicovoet Onderzoek van de gevoeligheid met Semmes- Weinstein monofilamenten (10gram) Wattenprop Symptomen diabetische voet Koudevoeten Oedeem Geen pijn Verminderdgevoel in onderbeen en voet(monofilament) Verminderdebeharing Slechtgenezende wonden Voetafwijkingen Geen arteriële pulsatiesthvde voet Neuropathie: sensorische neuropathie Gevoelszenuwen aangetast Koude voeten zijn mogelijk, terwijl ze warm aanvoelen. Tintelingen, pijnlijke gevoelssensaties, onrustig gevoel in de benen of evenwichts-en coördinatie-stoornissenkunnen een voorbode zijn motorische neuropathie Atrofie van de voetspieren kan er een standsverandering van de voet ontstaan zoals vb. een holvoet, of klauw of hamerstand van de tenen. Eelt zal ervoor zorgen dat de druk nog meer verhoogt en dat dus de kans op een wonde vergroot. Kan duiden op LJM. autonome neuropathie Autonome zenuwen aangetast: gevolg dat de huid van de voet dun en droog wordt en de voet warm aanvoelt, met dorsale gezwollen aders. Brokkelige nagels zijn mogelijk evenals warme, rode voeten. motorische neuropathie verhoogde druk: hallux MT-koppen hamertenen 3
Angiopathie versus Neuropathie vasculaire toestand is bepalend voor genezing Micro- en macrovasculair Prevalentie: zeer hoog tot 50% afwezigheid van perifere pulsaties bij diabetespt. zowel type 1 en type 2 Toename microvasculair lijden bij type 1 Een geassocieerde dyslipidemie verhoogt het risico Verviervoudiging bij rokers t.o.v niet rokers Neuropathie verhoogt het risico op verwonding De verhoogde nood aan bloedtoevoer bij een al dan niet geïnfecteerd neuropatisch ulcus kan bij onderliggend vaatlijden niet voldaan worden Snel evoluerende ulcera Schimmelnagels gaan nooit vanzelf weg!!! Aanbevelingen screenen op DM en CV-risicofactoren In de populatie van kwetsbare ouderen : Bij opname in WZC En/of bij eerste contact Ten einde aan hyperglycemieverbonden complicaties te verminderen Steeds letten op klachten die zouden wijzen op hyperglycemie : meten is weten! 4
drukontlasting: mogelijkheden Drukontlasting Orthonyxie Callus verwijderen Polstering Vilt / revalidatieschoen Total contact cast : speciale gipsbehandeling Inspuiten van vloeibare silicone keuze schoenen/ zolen kies haalbare oplossing in overleg met patiënt herhaalde motivatie opvolging en bijsturing zo nodig cave overbelasting andere voet! eventueel chirurgische statiekcorrectie nodig! - steunzolen - goedeconfectieschoenen of semi-orthopedische schoenen - steunzolen - orthopedischeschoenen Gouden regels voor goede voethygiëne van een diabetes patiënt 1.Voeten dagelijks inspecteren. Ook tussen de tenen. 2. Was de voeten iedere dag. 3. Droog de voeten goed af. Ook tussen de tenen 4. Draag goed passende sokken 5. Iedere dag de schoenen aan de binnenkant inspecteren 6. Loop nooit op blote voeten 7. Houdt de huid soepel 9. Knip niet zelf uw nagels 11. Geen warmwaterkruik mee naar bed 8. Probeer zelf geen eelt of likdoorns te verwijderen 10. Bij het eerste teken van infectie of blaarvorming: Bezoek uw arts of diabetesverpleegkundige 12. Doe voetoefeningen en ga als het kan iedere dag een eindje lopen 5
Hoe voetproblemen voorkomen? Voetonderzoek bij diabetespatiënten moet minstens 1 x per jaar of meer, zeker bij patiënten met een at risk voet gebeuren. Identificatie van de patiënt met risico voor ulcerais een van meest belangrijkste aspecten voor amputatie preventie. Educatie moet eenvoudig en herhalend zijn Eerste lijn + tweede lijns zorg met een multi- en interdisciplinaire team.vraag naar communicatie!!! Teamwork: Huisartsen, (thuis)verpleegkundigen, paramedici, podologen, educatoren, diëtisten, specialisten, wondzorgcoordinators,.. www.eerstelijn.be EDUCATIE IN EEN NOTENDOP traumata vermijden : - nooit blootvoets lopen - dikke kousen zonder naden - schoenen : goed schoeisel, ook binnenskamers steeds met handen in schoenen voelen - oppassen met warmtebronnen - geen "badkamerchirurgie" - goede voethygiëne : nagels, eelten, hydratatie Refill test Test van Buerger wonden tijdig bemerken : - regelmatige inspectie onmiddellijk reageren Treatthe whole patient and notonlythe hole in the patient! Drukontlasting Belangrijk: rust houden (therapietrouw!) Algemene principes wondzorg Bloedtoevoer controleren Debridement Bijsluiters lezen Irrigeren Exploratie Ontsmetten: Altijd bij diabetesvoetwonden! Geen combinaties maken, breeds spectrum AB kuur. Vervangt geen reiniging en debridement. Controle status tetanus, eventueel globulines en booster. Steeds zorgen voor vochtige wonde (niet voor chirurgie), verband moet contact hebben met de wondbodem Wondsluiting 6
21/11/2014 De twee belangrijkste kenmerken voor een neuropathisch wonde zijn: aanwezigheid van eelt de pijnbeleving die niet in overeenstemming is met de omvang van de wonde. Een neuropatisch wonde bevindt zich typisch op de drukplaatsen, meest frequent ter hoogte van de tenen of de onderkant van de voorvoet. inzicht geven in het ziektebeeld, in de risico s belang dagelijkse inspectie van zijn voeten en schoenen; goede voethygiëne, nagelverzorging aangepast, eventueel orthopedisch schoeisel, ook de kousen nakijken wat doen in geval van voetproblemen. Opletten voor overeducatie, dit kan immers lijden tot het banaliseren van de aangeboden adviezen. Daarom dient de educatie op maat van de patiënt en zijn omgeving aangeboden te worden. Waar streeft men nog naar? 30 % van de bejaarden met diabetes II (I) boven de 80 jaar verblijft in een instelling Complexe zorgbehoefte Deze groep > 80 jaar heeft : meer dan één aandoening, fysieke belemmeringen, cognitieproblemen polyfarmacie Micro- versus macrovasculaire complicaties Streefdoel HbA1c? Streefdoel bloeddruk Wat met de voeding Behandelen met statine Screening oogcomplicaties? Screening niercomplicaties Welke periodieke controles? Diabetes behandeling in een palliatieve setting 7
21/11/2014 Guidelines toepassen? Wat zijn de verwachtingen en doelstellingen van de pt. zelf? Welke problemen vertegenwoordigen bij deze specifieke pt. het grootste risico op morbiditeit en mortaliteit? Wat is de levensverwachting bij deze pt. en wat is de time to benefit bij een interventie? Zal de pt. er nog baat bij hebben? De oudere van morgen Klinische actie Zorgen voor goede weefsel oxygenatie Druk op wonden vermijden en opheffen Neuropathie aanpakken Immuun status en voedingsstatus optimaliseren Inwerken op de psychosociale achtergrond Men beoogt een herstel van de wondbasis en de functionele matrix. Men creëert een gezonde wondbasis GROOT BELANG VAN SHARED CARE EN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN If you re not keeping score, You re just practicing TIME-D 8
21/11/2014 TAKE-HOME messages: Sensorische neuropathie = patiënt voelt niets : Extrinsieke factoren zijn vaak dé trigger voor het ontstaan van een neuropatisch voetwonde. Duidelijk maken wat therapieontrouw is (1/3 van de patiënten neemt minder dan 60% van zijn medicatie, ½ neemt te weinig medicatie in (bron: MSD Congres 2014)) Verantwoordelijkheid van de patiënt Laagdrempeligheid om contact te kunnen zoeken/vinden Een neuropatisch voet wonde waar op gelopen wordt kan niet genezen! Drukontlasting is een essentiële voorwaarde voor genezing. Motivatie van de patiënt en zijn partner. Geen paternalistische houding aan te meten een individuele benadering Dezelfde taal spreken (ICT) Een voetwonde hoe klein ook moet snel en adequaat aangepakt worden. Eenvoudige wonden kunnen in de eerste lijn verzorgd maar indien er geen duidelijke verbetering optreedt na twee weken of bij twijfel, moet er doorverwezen worden naar de tweede lijn Respectvolle houding naar de patiënt, die immers de expert is en centraal staat in zijn ziekte. Humor is bij deze zeker nodig en belangrijk! Overleg met en overleg tussen zijn zeer belangrijk Voorschrift: best is advies te geven en niet een te volgen voorschrift. De eerstelijn is niet zomaar de volgende partij in de behandeling. Educatie van de patiënt en zijn omgeving zijn van essentieel belang om recidieven te voorkomen. Communicatie en wederzijds respect 9
Interessante lectuur: Vragen: Of diego@ Of 0475-44.08.06. Diabetes voet, management in gespecialiseerde centra, K Van Acker, B Vandeleene, F Vermassen, T Leemrijse, 2008 Evaluation of diabetic woundclassifications and a new woundscore, Clinical orthopaedics and related research, nr 439, 2005 Handboek Medische Bacteriologie, Johan Van Eldere; Acco, 2008 Chronic Wound Care: A clinical source book for healthcare professionals; 4th Edition; Krasner D., RodeheaverG., Sibbald G. Woundcare: A collaborative practice manual forhealth professionals, 3th Edition; Wolters-Kluwer2007; Sussman C., Bates-JensenB. Dermatology; Blackwell Publishing, 9th Edition; Graham-BrownR., Burns T. Wondzorg in de urgentiepraktijk; 2005 De Cocker; Bastin C., Lheureux P. et al. Wondzorg in de praktijk; 1998; Wolters-Kluwer; Jan Vandeputte Handboek wondzorg; WGK Vlaanderen; Elsevier gezondheidszorg; 2004 www.wondzorg.be (opleidingen info links - ) www.ewma.org (guidelines) Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group onthe diabetic foot; oadr Kristien Van Acker, 2007 Consensus Statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic fout wounds, KCI 2006 IKED, Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij diabetes, rapport 2003-2004; Dr Debacker, Nobels et al. Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 Pedis, a diabetic foot ulcer classification system for research purposes; Fotomateriaal: Dr Van Acker - Evelien De Cock - Groep Backaert en mogen niet gekopieerd worden 10