ACUTE ZORG. Er zit meer aan vast dan u denkt!

ACUTE ZORG Er zit meer aan vast dan u denkt! NVZ Zicht op zorg, september 2013

02 // 03 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Visie van de NVZ op de acute zorg in Nederland Dit visiedocument is voor ziekenhuizen, zorgverzekeraars en andere stakeholders. U vindt hierin de visie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) op de organisatie van de acute zorg in Nederland. Deze visie biedt bouwstenen om in uw regio te discussiëren over de ontwikkeling van de acute zorg. Doel: met elkaar de kwaliteit van de acute zorg in Nederland verder te verbeteren. Waarom deze visie? Hoe kan de kwaliteit en doelmatigheid van de acute zorg in Nederland verder verbeteren? Dat is de vraag die ten grondslag ligt aan deze visie. Concentratie van complexe zorg, met het doel om zo de kwaliteit te verbeteren, is een ontwikkeling die al jaren gaande is in de Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast bracht Zorgverzekeraars Nederland begin 2013 het rapport Kwaliteitsvisie spoedeisende zorg uit. Dit rapport biedt een leidraad voor de selectieve inkoop van specialistische spoedeisende zorg in de regio, met het accent op complexe acute zorg. De aan - bevelingen uit deze leidraad passen bij de reeds in gang gezette ontwikkeling en ze zijn dus door ziekenhuizen in samenwerking met de betrokken zorgverzekeraars veelal reeds opgepakt. Een tweede belangrijke ontwikkeling is de steeds verdergaande samenwerking tussen huisartsenposten en de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis. De visie van de NVZ beoogt deze twee ontwikkelingen te integreren en verder te stimuleren. Wat is acute zorg? Veel mensen denken bij acute zorg aan ambulances met gillende sirenes die zwaargewonde patiënten of patiënten met een acuut levensbedreigende aandoening zoals een hartinfarct naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis brengen. In werkelijkheid betreffen deze situaties slechts tien procent van de acute zorg in een ziekenhuis. De meeste acute zorg betreft niet-levensbedreigende maar wel acute problemen, zoals een gebroken heup, een gekneusde schouder of acute hulp aan verwarde mensen. De visie van de NVZ betreft het hele scala aan acute, niet planbare zorg (zie kader op pag. 7). Bovendien besteedt de visie aandacht aan de tot nu toe onderbelichte situatie waarin de SEH hulp biedt aan patiënten die reeds in het ziekenhuis zijn opgenomen en acute zorg nodig hebben, zoals een reanimatie.

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 Visie van de NVZ in zeven punten 1 Goede doelmatige zorg voor patiënt De discussie over de acute zorg wordt gevoerd vanuit de ambitie om de patiënt goede en doelmatige zorg aan te bieden. Daarop en op de zorgbehoefte in de regio, zijn de visie en het portfolio van een ziekenhuis gebaseerd. 2 Brede benadering De discussie over de spoedeisende zorg vindt plaats vanuit een brede benadering van spoedzorg. Daarbij worden alle soorten spoedzorg meegenomen. (zie kader op pag. 7) 3 Optimale inrichting acute zorg in regio De acute zorg wordt regionaal georganiseerd. Er zijn namelijk grote verschillen per regio, bijvoorbeeld tussen de Randstad en meer landelijke gebieden. Per regio onderzoeken zorgaanbieders en verzekeraars samen hoe de acute zorg optimaal kan worden ingericht. Ziekenhuizen hebben hierin een actieve rol. 4 Verdere concentratie complexe acute zorg De complexe acute zorg wordt waar mogelijk verder geconcentreerd. Dat wil zeggen: als het de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg ten goede komt. 5 Elke patiënt op juiste plek door triage Huisartsenpost en SEH gaan nog meer samenwerken. Cruciaal hierbij is het organiseren van gezamenlijke triage waardoor elke patiënt op de juiste plek terecht komt. De problematiek van zelfverwijzers wordt hierdoor opgelost en voor patiënten is het duidelijk hoe de toegang tot de zorg bij een acute situatie is geregeld. In dit kader kan gebruik gemaakt worden van het onderzoeksrapport van Gupta Strategists (2013) waarin een grondige inventarisatie staat van spoedzorg. Belangrijk is dat er een oplossing komt voor financiële en organisatorische belemmeringen die in het rapport zijn benoemd. 6 Altijd acute zorgvragen, ook zonder SEH Sluiten van een SEH betekent niet het wegnemen van acute zorgvragen. Ook als een ziekenhuis geen SEH heeft, zullen er altijd acute zorgvragen, zowel van buiten als van binnen het ziekenhuis, komen. Vanuit kwaliteits- en efficiencyoverwegingen kan wel gekeken worden naar functiedifferentiatie in de regio. 7 Nauwe samenwerking betrokken partijen Bij het verder verbeteren van de organisatie van de acute zorg is nauwe samenwerking tussen alle betrokken partijen nodig. Het gaat hierbij vooral om huisartsen, huisartsenposten, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en ROAZ. Op landelijk niveau is samenwerking nodig tussen brancheorganisaties.

04 // 05 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Waarop is deze visie gebaseerd? De NVZ heeft een Taskforce ingesteld die in de eerste helft van 2013 twee onderzoeken heeft laten uitvoeren: Onderzoek van Twynstra Gudde over wat acute zorg betekent voor de burger, patiënt en het ziekenhuis, aan de hand van praktijksituaties en cijferanalyses met DIS-gegevens. Onderzoek van Ipse Studies over de kostenstructuur van de SEH en eventuele schaalvoordelen. Hiernaast is geput uit etnografisch onderzoek van ibmg op drie SEH s. Via observaties en interviews zijn empirische inzichten verkregen over de kwaliteit van zorg die wordt geleverd op SEH s van verschillend formaat. Belangrijkste uitkomsten uit de onderzoeken: a 5 procent acute zorg is complex De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg is gebaat bij meer nuance en meer oog voor de praktijk. Er wordt te veel geredeneerd vanuit het perspectief van de spoedeisende of levensbedreigende acute zorg dat slechts circa 10% van de totale acute zorg beslaat. Naar schatting is ongeveer 5% van de acute zorg aan te merken als complex. Het argument om de kwaliteit te willen verhogen is voor alle functies van de SEH vanzelfsprekend valide, maar de gehanteerde argumenten gelden in feite slechts voor de complexe acute zorg en worden onvoldoende in verhouding tot de financiële en organisatorische consequenties van de SEH-functie voor het ziekenhuis beschouwd. b Overige acute zorg vraagt om andere organisatievorm Naast de smalle definitie van complexe acute zorg die gehanteerd wordt en waarvoor kwaliteitsinstrumenten zijn ontwikkeld, is het van belang andere aspecten van kwaliteit zichtbaar te maken. De overige acute zorg vraagt om andere organisatievormen, professionele competenties en manieren om met risico om te gaan dan de complexe acute zorg. c Ambulancediensten weten waar ze moeten zijn In de organisatie van de acute zorg zijn en worden al langer merkbare stappen gezet op weg naar verdere kwaliteitsverbetering en vergroting van de doelmatigheid. Denk aan de invoering van de SEH-arts en -verpleegkundige. Ambulancediensten weten in de verschillende traumaregio s waar ze moeten zijn met patiënten die zwaargewond of ernstig ziek zijn. In de komende jaren zal deze complexe zorg verder worden geconcentreerd binnen de regio s.

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 d Basiszorg belangrijk voor de patiënt en voor het ziekenhuis Het overgrote deel van de spoedeisende medisch-specialistische zorg is basiszorg. Deze basiszorg is belangrijk voor zowel de patiënt als voor het ziekenhuis. Op veel plaatsen wordt samengewerkt met de huisartsenposten om ervoor te zorgen dat een patiënt op de juiste plaats en tegen zo laag mogelijke kosten wordt behandeld. e SEH heeft een interne functie voor patiënten in het ziekenhuis De SEH heeft een belangrijke interne functie voor patiënten die al in het ziekenhuis zijn. Dit pleit voor een goede duiding van de verschillende soorten acute zorg en een genuanceerde discussie over alle verschillende functies. f 40 procent ziekenhuiskosten kosten is gerelateerd aan opname en verpleegdagen De betekenis van de SEH is groot. Als uit de regionale afstemming zou blijken dat het nodig of nuttig is een SEH te reorganiseren, dan heeft dat grote consequenties en verandert het karakter van een ziekenhuis. Analyse van DIS-data uit 2011 voor een representatieve groep ziekenhuizen wijst uit dat bijna 40 procent van de kosten van ziekenhuizen worden gemaakt door patiënten die een SEH bezoeken. Ongeveer de helft van de klinische opnamen en verpleegdagen is gerelateerd aan een bezoek aan de SEH. De SEH-gerelateerde DBC s zijn bovendien van betekenis voor de OK, diagnostiek en laboratorium. g Kostenvoordeel sluiting SEH s minder dan 0,5 procent Er zijn geen financieel-economische redenen voor verdere concentratie van de spoedeisende hulp. Op de SEH zijn schaalvoordelen te behalen. Het effect ervan bij concentratie van spoedeisende zorg is echter beperkt. Bij een (o.i. slechts hypothetisch denkbare) concentratie, waarbij de helft van de SEH s wordt gesloten, is in eerste instantie een besparing van 10% op de SEH-kosten haalbaar. Als dit effect gerelateerd wordt aan de totale kosten van ziekenhuizen dan is het kostenvoordeel minder dan 0,5%. Concentratie van SEH s leidt echter in tweede instantie tot extra transport- en vervolgkosten. Deze vervolgkosten voor SEH-patiënten zijn juist bij opnames in grote ziekenhuizen gemiddeld hoger. h Acute zorg vraagt om regionale organisatie Acute zorg vraagt om regionale organisatie. De zorgvraag en de organisatie van de acute zorg lopen namelijk lokaal en regionaal zeer uiteen. Een landelijk toepasbaar model (blauwdruk) voor de organisatie van de acute zorg is niet mogelijk. i Zorgbehoefte regio en portfolio individuele ziekenhuis meewegen Het verdient aanbeveling de discussie over verdere concentratie van de spoedeisende basiszorg te voeren in de bredere context van de toekomstige inrichting van de medisch-specialistische zorg in het algemeen. Daarbij moeten ook de zorgbehoefte in een regio en de visie van het individuele ziekenhuis op zijn rol en positie worden meegenomen. En dat geldt ook voor de rol van de Intensive Care die nauw verbonden is met die van de SEH.

06 // 07 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Dit is de NVZ-visie, en nu? De NVZ wil met deze visie ziekenhuizen, zorgverzekeraars en andere stakeholders van bouwstenen voorzien om de acute zorg per regio goed te organiseren. Naast ziekenhuizen en zorgverzekeraars zijn ook de huisartsen een belangrijke partij, zeker als het gaat om (verdere) integratie van SEH en HAP. In de tweede helft van 2013 zal de NVZ een beleidsagenda opstellen op basis van de uitgangspunten van deze visie. De NVZ zal samenwerking zoeken met de betrokken branchepartijen, met name ZN en de zorgverzekeraars. Hoe kunnen we samen zicht houden op het proces van het herinrichten van de acute zorg? Is het nodig om gezamenlijk de regie te voeren? Verder zal de NVZ ziekenhuizen concreet ondersteunen bij het op regionaal niveau organiseren van de acute zorg. Gezamenlijke projecten zijn mogelijk met het accent op kennisuitwisseling, de overdracht van beproefde concepten, de ontwikkeling van best practices en professionalisering. 1 % 10 % 55 % 34 % 1% Levensbedreigend 10% Spoedeisend (10%) 34% Dringend (34%) 55% Niet dringend (55%), (inclusief 5. Advies) (NB In de kwaliteitsvisie van ZN worden enkele complexe acute aandoeningen beschreven, bij elkaar zo n 5% van de totale acute zorg.)

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 1 Definitie niet eenduidig Waar hebben we het over? Het is vooral bij acute zorg té simpel om een onderverdeling te maken per aandoening. Het is zoals bij alle patiënten nodig om te kijken naar de hele patiënt en niet alleen naar de specifieke klachten waarmee hij of zij binnenkomt. Zo is een gebroken heup bij een verder kerngezonde vijftiger echt iets anders dan bij de 85-jarige die daarnaast ook nog diabetes en hartklachten heeft. 2 Acute zorg versus spoed Een mogelijkheid is bijvoorbeeld om uit te gaan van de NTS (Nederlandse Triage Standaard) urgenties. Deze standaard is door Twynstra Gudde gehanteerd in hun onderzoek. De NTS onderscheidt vijf gradaties van urgentie: 1 Levensbedreigend (1%) 2 Spoedeisend (10%) 3 Dringend (34%) 4 Niet dringend (55%), (inclusief 5. Advies) (NB In de kwaliteitsvisie van ZN worden enkele complexe acute aandoeningen beschreven, bij elkaar zo n 5% van de totale acute zorg.) Voorbeelden van urgentie 1 zijn de patiënten die na een ernstig verkeersongeluk op de SEH komen met levensbedreigend letsel. Vitale functies zijn in gevaar en vragen om onmiddellijke actie. Urgentie 2 betreft situaties waarin wel met spoed gehandeld moet worden om te voorkomen dat vitale functies in gevaar komen. Denk hierbij aan acute pijn op de borst. Urgentie 3 t/m 5 rekenen we tot de acute basiszorg. 3 Wat is acute basiszorg Het overgrote deel van de acute zorg is basiszorg, NTS-urgenties 3 t/m 5. Het gaat om niet-levensbedreigende situaties en niet-planbare zorg. Vaak is pas na behandeling duidelijk of het huisartsenzorg betrof of medisch-specialistische zorg. Voorbeelden: gebroken been, arm uit de kom, duizeligheid, pijn in de buik etc.

08 // 09 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen BIJLAGE 1 De brede betekenis van acute zorg NVZ Twynstra Gudde Meer nuance en inzicht rond concentratie en spreiding van acute zorg Over concentratie en spreiding van acute zorg is al heel wat onderzocht, bestudeerd en voorgesteld, al dan niet in de vorm van blauwdrukken. Al die rapporten en onderzoeken wijzen in de richting van concentratie van complexe acute zorg en van beschikbaarheidfuncties als SEH en IC, en van spreiding van nabije basiszorg. Als die blauwdrukken werkelijkheid worden dan zijn er in de toekomst vele ziekenhuislocaties die bepaalde acute patiëntenstromen niet meer kunnen ontvangen of die helemaal geen SEH en/of IC meer hebben. De onbeantwoorde vraag is wat dit betekent in ruimere zin. De beschikbaarheid en het niveau van functies als een SEH en IC zijn volgens zeggen immers van grote invloed op het zorgaanbod in ruimere zin en dus op het profiel van het ziekenhuis. Maar hoe ligt die relatie nu? Daar werpt dit rapport van Twynstra Gudde, in opdracht van de NVZ, nader licht op. In het onderzoek stonden twee, samenhangende, kernvragen centraal: wat betekent acute zorg voor de burger en patiënt? wat betekent acute zorg voor het ziekenhuis? Om deze vragen te kunnen beantwoorden is onderzoek gedaan op basis van deskresearch, een bestandsanalyse van gegevens uit de DIS registratie, en tientallen veld - contacten met ziekenhuizen en medisch specialisten. De voorlopige bevindingen zijn besproken op een werkconferentie met NVZ-leden. De recente Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) borduurt in feite voort op de indeling in spoedeisende zorgstromen, zoals die in 2009 werd geïntroduceerd door de werkgroep Kwaliteitsindeling SEH. Achterliggende gedachte is dat die stromen specifieke deskundigheid en infrastructuur behoeven. In essentie is het minder van belang of die stromen synoniem zijn met complexe zorg, dan wel dat uit oogpunt van kwaliteit een bepaalde mate van concentratie geboden is. Een tweede pijler van de Kwaliteitsvisie is de integratie van SEH en HAP in spoedeisende medische diensten. Ook die ontwikkeling is al eerder bepleit en sluit aan bij de praktijk waarin SEH en HAP steeds intensiever samen - werken. De lange lijnen van waaruit de Kwaliteitsvisie vertrekt, zijn dan ook begrijpelijk en passen bij het breed geaccepteerde principe van de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste professional. De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg gaat niet zozeer over die lange lijnen en principes, maar over de uitwerking en implementatie. Duidelijk is dat de discussie gebaat is bij meer nuance en inzicht. Er moet worden gewaakt voor theoretische optimalisaties van beschikbaarheidsfuncties, zonder oog voor de bredere betekenis van spoedeisende en intensieve zorg voor patiënt en ziekenhuis. Onderscheid in acute zorg Voor een genuanceerde dialoog over concentratie en spreiding van acute zorg (zoals die wordt verleend door huisartsen en ziekenhuizen) is het belangrijk om onderscheid te maken in: mate van urgentie tijdstip soort spoedeisende zorg. Acute zorg bestaat maar voor een klein deel uit spoedeisende zorg die wordt geassocieerd met beelden van zwaailichten en emergency rooms. Iets meer dan 10% van de zorg die zich op een SEH aandient is in die zin spoedeisend. Het grootste deel van de acute zorg wordt overdag en s avonds verleend. Als het gaat om huisartsen en ziekenhuizen is er een onderscheid te maken in drie soorten spoedeisende zorg: acute huisartsenzorg acute medisch specialistische basiszorg acute complexe medisch specialistische zorg. Deze indeling laat twee domeinen van concentratie en spreiding zien: acute basiszorg: de verdeling tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis acute medisch specialistische zorg: de verdeling tussen medisch specialisten/ziekenhuizen. In de praktijk is het onderscheid niet altijd scherp te maken en vaak pas achteraf. Dat betekent dat de grenzen in de praktijk grijze maar betekenisvolle gebieden zijn. Ook ontstaan nieuwe actoren, zoals de in spoedzorg gespecialiseerde verpleegkundig specialist.

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 Acute basiszorg In de acute basiszorg krijgt de samenwerking tussen SEH en HAP steeds meer gestalte. De beoordeling van die samenwerking is wel gebaat bij subtiliteit als het gaat om kwaliteit (triage), kostenbesparing en substitutie tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis. Ook als SEH en HAP integreren in één spoedeisende medische dienst, dan blijft er daarbinnen sprake van een onderscheid tussen acute huisartsenzorg en acute medisch specialistische basiszorg. Door locatieprofilering en regionale samenwerking wordt overigens nu ook al gewerkt aan een verdere optimalisatie van de inrichting van de acute basiszorg. Wat betekent acute zorg voor een ziekenhuis De SEH is thans van grote bedrijfs(economische) betekenis voor een ziekenhuis. Zo n 16% van het totale aantal DBC s van een ziekenhuis is gerelateerd aan een SEH-bezoek. Die bezoeken (en het vervolgtraject) betreffen ongeveer 40% van de economische waarde (in termen van kosten) van alle DBC s van een ziekenhuis. DBC-aantallen via de spoedeisende hulp [percentage] Complexe acute zorg Het onderscheid tussen acute complexe en basiszorg is in de praktijk niet zo eenvoudig en eenduidig te maken en kan vaak pas achteraf worden vastgesteld. Traumazorg en complexe pediatrische zorg zijn al in belangrijke mate geconcentreerd. Acute verloskunde toont aan dat tussen ideaaltypische normen en praktische haalbaarheid een discrepantie kan bestaan. Bij acute cardiologie, neurologie en vaatchirurgie gaat het minder om de vraag of iets complex is, dan wel of er een aantoonbare relatie is tussen volume (in combinatie met infrastructuur) en kwaliteit. Als de uitgewerkte ziektebeelden in de Kwaliteitsvisie van ZN (multitrauma, heupfractuur, CVA, AMI, geruptureerd AAA) als complex worden aangemerkt, dan gaat het (exclusief verloskunde) om naar schatting 5% van de acute zorg. 85% 85% 15% 15% 2008 2008 DBC via SEH DBC via SEH 84% 84% 16% 16% 2009 2009 2010 DBC zonder SEH DBC zonder SEH 84% 84% 16% 16% 2010 84% 84% 16% 16% 2011 2011 Verdeling van kosten in het ziekenhuis naar herkomst van de patiënt [procent] De discussie over eventuele concentratie van IC-zorg wordt te eenzijdig gevoerd. Er is op dit moment geen manifest en breed kwaliteitsprobleem dat moet worden opgelost. Verbetering is altijd mogelijk, maar niet via theoretische optimalisaties. Bovendien moet rekening worden gehouden met toekomstige ontwikkelingen. Er is een trend zichtbaar dat het aantal geplande IC-opnamen afneemt in verhouding tot het aantal ongeplande opnamen. Momenteel is ongeveer 34% van de opnamen gepland, tegen ruim 60% in 2006. De daling van de geplande patiëntenstroom hangt samen met verbeteringen in chirurgische en anesthesiologische technieken en met de intrinsieke groei van niet-chirurgische patiënten. Bij de laatste categorie zijn het veelal oudere patiënten met multimorbiditeit. Zo ligt de aanleiding voor een IC-opname vaker in de complexiteit van de conditie van de patiënt dan in de complexiteit van een voorafgaande ingreep. Verwacht wordt dat deze trend doorzet. 11% 19% 89% 61% 11% 19% 89% 61% 81% 81% 39% 39% DBC via SEH DBC DBC zonder via SEH SEH DBC zonder SEH Van de SEH-DBC s leidt uiteindelijk 78% tot een eerste polibezoek, 7% tot een dagopname en 35% tot een klinische opname. Ongeveer de helft van de totale opnamen en verpleegdagen in een ziekenhuis betreft patiënten die in eerste instantie via de SEH het ziekenhuis binnenkomen. Bovendien is de gemiddelde ligduur van een patiënt met een SEH-DBC met 5,4 dagen langer dan bij andere patiënten (4,5 dagen). De SEH is dus met name voor de aanvoer naar de kliniek thans van grote betekenis. 47% 52% 47% 52% 53% 48% 53% 48% Dagopnamen Epb s Opnamen Verpleegdagen Dagopnamen Epb s Opnamen Verpleegdagen DBC via SEH DBC zonder SEH

39% DBC via SEH DBC zonder SEH 10 // 11 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen 61% Aandeel van aantal patiënten en FB-parameters dat via SEH het ziekenhuis binnenkomt [procent] 11% 19% 89% 81% 47% 52% 53% 48% Dagopnamen Epb s Opnamen Verpleegdagen DBC via SEH DBC zonder SEH De SEH gerelateerde DBC s zijn ook van (al dan niet substantiële) betekenis voor de OK, diagnostiek en laboratorium. De relatie tussen SEH en IC is aanwezig, maar in aantallen relatief bescheiden. De SEH s (en IC s) hebben ook een belangrijke interne functie voor een ziekenhuis en zijn voorts relevant voor de aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt. Eventuele sluiting van een SEH heeft dus thans een grote impact op een ziekenhuis. Als de discussie zich zou vernauwen tot een eenzijdige optimalisatie van deze beschikbaarheidsfunctie (met sluiting van vele SEH s als gevolg), dan kan beter het debat worden gevoerd over het bestaansrecht van het concept algemeen ziekenhuis zoals wij dat nu kennen. Verzekeraars geven echter aan dat het hen niet gaat om sluiting van SEH s, maar om integratie van SEH en HAP in een nieuw concept. Zolang maar wordt onderkend dat binnen dit concept verschillende soorten acute zorg worden geboden, lijkt dit een levensvatbare gedachte. Die levensvatbaarheid kan worden versterkt door niet alleen naar de huidige actoren ( huisarts, medisch specialist ) te kijken, maar ook naar tussenvormen zoals verpleegkundig specialisten. Het effect van concentratie en spreiding van acute zorg op kostenbesparing moet niet worden overschat en hangt ook samen met de wijze van bekostiging. Bij de huidige separate bekostiging van SEH en HAP kan er inderdaad worden bespaard door zelfverwijzers die alleen acute huisartsenzorg nodig hebben direct naar de juiste plaats te leiden, zoals thans al in toenemende mate gebeurt. Dat betreft dus lang niet alle zelfverwijzers. Een deel daarvan komt terecht op de SEH en een deel dat eerst naar de HAP gaat, wordt vervolgens alsnog doorverwezen naar de SEH voor nadere diagnostiek of behandeling. Indien er geen SEH op een ziekenhuislocatie meer is, moet er nog altijd worden voorzien in de interne functie bij spoedinterventies en reanimatie. En als er, als gedeeltelijk alternatief voor een SEH, een Acute Zorg Afdeling of een Acute Opname Afdeling komt dan brengt dit ook kosten met zich mee. Concentratie van specialistische spoedzorgstromen kan vermoedelijk tot een grotere doelmatigheid leiden. Regionaal overleg De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg is niet gebaat bij blauwdrukken die uniform over het land worden uitgerold. Er is een wezenlijk verschil tussen en binnen regio s, waarbij door regionaal overleg en samenwerking kan worden gezocht naar een optimale oplossing. Het is wel wenselijk dat er op een of andere wijze landelijk wordt voorzien in kennisuitwisseling, de overdracht van beproefde concepten, de ontwikkeling van best practices, en professionalisering (zoals via SEH- artsen en verpleegkundige spoedspecialisten). Er kunnen in principe drie regionale contexten worden onderscheiden: de grote stad (met veelal een academisch ziekenhuis) kleinstedelijke gebieden met (onder andere) een groot algemeen ziekenhuis het platteland met een klein ziekenhuis dat met een groter ziekenhuis in een netwerk samenwerkt. Binnen elk van die contexten gaat het om een spreiding van basisspoedzorg en een concentratie van bepaalde specialistische spoedzorgstromen. Die specialistische stromen kunnen, in overleg binnen een regio, ook worden verdeeld tussen ziekenhuizen, gerelateerd aan nadere profielkeuzes. Basisspoedzorg omvat zowel acute huisartsenzorg als acute medisch specialistische basiszorg. Het ligt daarom voor de hand dat basisspoedzorg vanuit een ziekenhuislocatie wordt aangeboden, mede vanwege de bredere infrastructuur en de mogelijkheid tot opname. Daarmee hoeft die basisspoedzorg niet noodzakelijkerwijs van het ziekenhuis te zijn, maar is het doelmatiger als deze in het ziekenhuis wordt geleverd. Ofwel: stand alone locaties waar alleen basisspoedzorg wordt geboden zonder bredere ziekenhuisfunctie liggen minder voor de hand.

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 BIJLAGE 2 Schaal- en synergieeffecten bij de spoedeisende hulp Een literatuur- en empirisch onderzoek naar de kostenstructuur van de spoedeisende hulp Centrum voor Innovaties en Publieke Sector Efficiëntie Studies, Technische Universiteit Delft IPSE Studies, Technische Universiteit Delft Achtergrond en onderzoeksopzet De spoedeisende hulp (SEH) staat volop in de belangstelling van het beleid. Het aantal SEH-locaties, en in het verlengde daarvan de schaal van SEH s, is daarbij een terugkerend onderwerp van discussie. De schaaldiscussie kent een aantal aspecten, zoals bereikbaarheid, kwaliteit, samenwerking en integratie met een huisartsenpost (HAP) en de economisch optimale schaal van de SEH. Ondanks de terugkerende discussie over de schaal van SEH s is over dit laatste, de economische aspecten van de schaal van SEH s, weinig bekend. Dit onderzoek gaat juist over de economische schaaleffecten van de SEH. Het onderzoek beantwoordt de volgende onderzoeksvragen: zijn er schaalvoor- en/of nadelen vast te stellen voor de SEH? is er sprake van een schaaloptimum voor de SEH? hoe zien de keteneffecten eruit? zijn er synergie-effecten voor de SEH? is het economische gezien voordelig de SEH te concentreren? Het onderzoek betreft een scan van internationale literatuur naar economische schaaleffecten van de SEH, een empirisch analyse van de kostenstructuur van SEH s en een integrale empirische analyse van het totale ziekenhuis met de SEH als onderdeel. Dit onderzoek gaat over de economische schaaleffecten van de SEH. De onderwerpen omvang van de SEH en de geleverde kwaliteit en concentratie en bereikbaarheid van de SEH blijven buiten beschouwing. Gegevens over de SEH Ten behoeve van het empirisch onderzoek zijn met een digitale vragenlijst gegevens verzameld over de SEH in Nederland. Aan de enquête is door 80% van de Nederlandse algemene ziekenhuizen deelgenomen. De deelnemers aan de vragenlijst vormen een representatieve afspiegeling van de Nederlandse algemene ziekenhuizen. Tabel 0 1 geeft een overzicht van de kerngegevens voor de analyses. De tabel laat het gemiddelde van productie en ingezette middelen zien gerelateerd aan een aantal kenmerken van de SEH per type SEH en per grootteklasse. Het type SEH verwijst hier naar een eventuele samenwerking met de HAP. Zo zijn er samenwerkingen zonder dat de ruimtes en faciliteiten worden gedeeld (co-locatie zonder gedeelde infra), maar er zijn er ook waar dat wel het geval is (co-locatie met gedeelde infra). Tabel 1 Kerngegevens (gemiddelden) van de SEH in 2012 Type SEH: Geen co-locatie HAP Co-locatie HAP zonder gedeelde infra co-locatie HAP met gedeelde infra Opnames: < 15.000 15.000-25.000 25.000-35.000 > 35.000 Alle SEH s Patiënten 21.024 26.567 20.244 12.284 21.285 28.188 40.874 22.787 Oppervlakte Verpleegkundigen in m2 670 1.025 862 396 791 1.129 1.751 877 * exclusief assistenten, specialisten en gipsverbandmeesters 25 27 22 16 24 29 39 25 Totaal personeel* Op een gemiddelde SEH kwamen in 2012 bijna 22.800 bezoekers. Er bestaat een behoorlijke variatie in omvang van de SEH s. De kleinste SEH heeft iets meer dan 7.000 bezoekers, de grootste meer dan 50.000. Het aantal SEH-bezoekers hangt samen met de omvang van het ziekenhuis. Rekening houdend met verschillen in omvang van het ziekenhuis blijken de SEH s in het westen van het land relatief meer SEH-bezoekers te hebben. 31 34 28 19 32 35 49 31 N 14 22 23 16 24 11 8 59

39% 40% Zeer urgent Urgent 12 // 13 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Standaard Niet urgent Onbekend De SEH is een belangrijke toegangspoort tot het ziekenhuis. Gerelateerd aan het aantal eerste polikliniekbezoeken is het aantal SEH-bezoeken 20%, de SEH genereert 18% van de ziekenhuisopnamen (inclusief dagopnamen). De ingezette middelen op de SEH vormen slechts een klein onderdeel van het ziekenhuis. Gemiddeld werkt slechts 2% van de hele formatie van het ziekenhuis op de SEH, dit percentage ligt met 4% iets hoger als alleen naar verpleegkundig personeel wordt gekeken. Het oppervlakte van SEH beslaat gemiddeld slechts 2% van het vloeroppervlak van het ziekenhuis. 31% 2% 1% 3% 26% 37% Behandeling geen nazorg Behandeling nazorg poli Opname in ziekenhuis Opname IC / Stroke uint / CCU Naar ander ziekenhuis Overig Figuur 1 toont de verdeling voor verschillende patiëntkenmerken. Het merendeel is zelfverwijzer of wordt verwezen door de huisarts; gezamenlijk zijn deze twee categorieën goed voor driekwart van de SEH-patiënten. Bij de behandeling zijn de belangrijkste categorieën: een behandeling of diagnose zonder nazorg, een behandeling of diagnose met nazorg op de polikliniek en een opname in het ziekenhuis. Bij de triage is bijna 80% urgent of standaard. 1% 13% 1% 13% 40% 40% 9% 9% 1% 1% 36% 36% Zelf gekomen Huisarts Zelf Ander gekomen ziekenhuis Huisarts Meldkamer Ander Anders ziekenhuis Meldkamer Onbekend Anders Onbekend Figuur 1 Verdeling van de kenmerken van SEH-patiënten in 2012 Tussen SEH s kunnen behoorlijke verschillen bestaan in de samenstelling van de patiëntenpopulatie. Op de kleinere SEH s komen relatief minder vaak zelfverwijzers en juist vaker patiënten die zijn doorverwezen door de huisarts. Ook de behandeling op de kleinere SEH is anders met minder vaak alleen een diagnose of behandeling zonder nazorg. Opvallend genoeg bestaan er tussen grote en kleine SEH s slechts weinig verschillen in de urgentie van de patiënten. Analyse van de SEH Voor de analyse van de SEH is gebruik gemaakt van een productiefunctie waarmee productie aan ingezette middelen is gerelateerd. De productie is gemeten met het aantal SEH-patiënten en de ingezette middelen zijn gemeten met het aantal voltijdbanen voor verplegend en ondersteunend personeel als één groep en de vloer oppervlakte van de SEH. Op basis van meerdere modellen komen we tot de conclusie dat er op de SEH schaalvoordelen te behalen zijn. Bij een groei van de ingezette middelen met 1% op de SEH is de verwachting dat de productie met 1,14 % kan toenemen. Dit effect neemt niet af naarmate SEH s groter worden. Met andere woorden, er is geen optimale schaal vast te stellen waarbij de schaalvoordelen omslaan in schaalnadelen. 39% 39% 3% 3% 4% 4% 1% 1% 14% 14% 40% 40% Acuut Zeer urgent Acuut Urgent Zeer Standaard urgent Urgent Niet urgent Standaard Onbekend Niet urgent Onbekend 39% Op basis van deze resultaten lijkt de conclusie voor de hand te liggen dat met een verdergaande concentratie 39% van de SEH kosten zijn te besparen. Er gelden immers schaalvoordelen, die zich zelfs bij de grote SEH s nog manifesteren. Belangrijk is wel om het een en ander in perspectief te plaatsen. Het effect is klein en bovendien is het de vraag wat de basis is waarop wordt bespaard. Sluiting van een kleine SEH betekent ook een kleine besparing. Beide effecten maken dat de te verwachte besparingen van concentratie gering zijn. Eerder is al gesteld dat de SEH, qua inzet van middelen, een klein onderdeel van het ziekenhuis is. Relateren we de

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 besparingen ook nog eens aan de totale kosten van het ziekenhuis dan blijft er weinig over. Integrale ziekenhuisanalyse Naast een afzonderlijke analyse van de SEH, is ook een analyse uitgevoerd van de SEH als onderdeel van de totale zorg en bedrijfsvoering in het ziekenhuis. Deze integrale ziekenhuisanalyse bevestigt nog eens, vanuit een ander perspectief, dat de spoedeisende hulp in termen van kosten een relatief kleine functie is van het ziekenhuis. Voor de helft van de ziekenhuizen bevindt het kostenaandeel van de SEH zich in de bandbreedte van 2,9% tot 6,6%. Daarentegen is, zoals eerder opgemerkt, in termen van patiënten de spoedeisende hulp een omvangrijke functie. Met andere woorden, de SEH is van groot belang voor een ziekenhuis vanwege de instroom van patiënten, terwijl de operationele kosten slechts een klein deel zijn van de totale ziekenhuiskosten. De integrale ziekenhuisanalyse bevestigt ook de schaaleffecten voor de SEH. Schaalvergroting van de SEH leidt volgens de analyse tot kostenbesparingen. In het perspectief van de totaal geleverde ziekenhuiszorg is er échter een belangrijke nuance. Schaalvoordelen bij de SEH kunnen teniet worden gedaan door schaalnadelen in het vervolgtraject. Een deel van de SEH-patiënten krijgt te maken met een opname of een poliklinische behandeling. De totale kosten van de behandeling van deze patiënten (SEH + opname, SEH + polibezoek) zijn in een groot ziekenhuis hoger vanwege de schaalnadelen in de Nederlandse ziekenhuizen. Rekening houdend met kansen op verschillende vervolgtrajecten geldt per saldo een negatief effect. Het schaalvoordeel van SEH weegt niet of nauwelijks op tegen het schaalnadelen in het vervolgtraject, ook al wordt slechts een deel van de patiënten opgenomen. Bevindingen uit de literatuur Het systematische literatuuronderzoek naar schaaleffecten van de SEH heeft slechts een beperkt aantal studies opgeleverd. In totaal zijn zes studies gevonden die conclusies trekken over de schaaleffecten bij de SEH. Slechts uit één studie is iets af te leiden over de optimale schaal van de SEH als onderdeel van het hele ziekenhuis. Deze studie laat zien dat de optimale schaal van een ziekenhuis ligt bij 60.000 SEH-bezoeken per jaar, in combinatie met 6.000 opnames en 50.000 poliklinische bezoeken. In alle studies met rond de 20.000 SEHbezoeken per jaar is er sprake van schaalvoordelen. Dit wordt ook gevonden voor de meer gespecialiseerde traumacentra. Eén studie heeft een gemiddeld aantal SEH-bezoeken van 40.000 en vindt geen schaaleffecten. Hoewel er geen algemene conclusies zijn te trekken op basis van zo weinig studies, lijken de gevonden resultaten de empirische resultaten van dit onderzoek te onderstrepen. Conclusie Dit onderzoek gaat over de economische schaaleffecten van de SEH. Met nadruk wordt hier gesteld dat het hier louter om een financieel-economische analyse gaat. Er wordt hier niet ingegaan op belangrijke kwesties zoals de relatie tussen de omvang van de SEH en de geleverde kwaliteit van de dienstverlening en tussen concentratie en bereikbaarheid van de SEH. Weliswaar gelden er voor de SEH schaalvoordelen, maar het verzilveren van schaalvoordelen voor de SEH gaat weinig opleveren. Het effect van de schaalvoordelen is daarvoor te beperkt. Om een globaal idee te krijgen van de impact van de schaalvoordelen is een eenvoudige simulatie doorgerekend. In de simulatie is verondersteld dat de 50% kleinste SEH s sluiten en de productie hiervan terecht komt bij de resterende 50% van de SEH s. Uit de simulatie blijkt een kostenreductie van 10% van de SEH-kosten. Op het totaal van de ziekenhuiskosten gaat het om 0,5%. De SEH is een belangrijke toegangspoort tot het ziekenhuis. Concentratie van SEH s heeft in economische zin daardoor ook nog eens tweede orde effecten. In de eerste plaats lekt bij sluiting van een SEH een aanzienlijk stroom patiënten weg naar een ander ziekenhuis. Naast de SEH-patiënten gaat het ook nog eens om gemiddeld 20% minder (dag)opnamen. Omdat deze daling waarschijnlijk niet evenredig over verschillende specialismen is verdeeld, zal een aantal specialismen en functies zwaar lijden onder de sluiting van de SEH. Het is dan ook te verwachten dat voor individuele ziekenhuizen bij sluiting van een SEH overcapaciteit en ernstige financiële problemen ontstaan. Omgekeerd geldt voor de ziekenhuizen waar de SEH openblijft dat niet alleen het aantal SEH-patiënten toeneemt maar ook het aantal opnamen en poliklinische behandelingen. Hier kunnen op korte termijn juist problemen met capaciteitstekorten ontstaan. Een tweede effect van de concentratie van SEH s zijn de hogere vervolgkosten. Als de concentratie van SEH s plaatsvindt bij de grotere ziekenhuizen dan zijn de vervolgkosten hoger, omdat grote ziekenhuizen met schaalnadelen te maken hebben. Een integrale analyse laat zien dat als rekening wordt gehouden met vervolgkosten, sluiting van SEH s meer kan kosten dan dat het oplevert, maar in ieder geval een stuk minder

14 // 15 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen oplevert dan op basis van de bruto besparingen wordt verwacht. Op grond van het bovenstaande is te stellen dat er geen financieel-economische redenen zijn om concentratie van de spoedeisende hulp na te streven. Van concentratie van SEH s worden bescheiden kostenbesparingen verwacht, die verderop in de keten teniet worden gedaan. Verder is geen rekening gehouden met extra kosten die buiten het ziekenhuis worden gemaakt voor bijvoorbeeld het vervoer (in het bijzonder het ambulancevervoer). Bovendien heeft de concentratie ingrijpende gevolgen op de patiëntenstromen met alle gevolgen van dien. BIJLAGE 3 De kwaliteit van Spoedzorg; Naar een visie op goede zorg op en rond de SEH Bestuur & Beleid van de Gezondheidszorg (HCG) Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut Beleid & Management, Gezondheidszorg Aanleiding en vraagstelling: Over de spoedzorg in Nederland wordt een (bij vlagen verhit) debat gevoerd, met name over de voor- en nadelen van concentratie van zorg op grotere posten voor spoedeisende hulp (SEH s). De evidentie voor de volume-kwaliteit relatie is beperkt tot een klein aantal hoog-complexe, weinig voorkomende aandoeningen. Toch wordt deze evidentie in discussies geëxtrapoleerd naar de spoedzorg in brede zin. Dit leidt tot (op zichzelf terecht) kritische reacties, wat zorgt voor een zwart/wit polemiek tussen voor- en tegenstanders van concentratie van spoedzorg. Dat komt de nuance van de maatschappelijke discussie niet ten goede. Dit onderzoek verbreedt deze discussie met empirische inzichten over de kwaliteit van zorg die wordt geleverd op kleinere SEH s en stelt de vraag: Wat is de definitie van (kwaliteit van) spoedzorg in kleine spoedeisende hulpposten en hoe kan deze zo goed mogelijk worden geborgd in de regionale zorgketen? Methode: Gedurende 10 weken is onderzoek gedaan op twee SEH s in kleinere ziekenhuizen (minder dan 350 bedden, een in stedelijk gebied en een regionaal ziekenhuis) en op een SEH in een groter ziekenhuis (ruim 600 bedden) in een stedelijke regio. Op de SEH s is in totaal 65 uur geobserveerd, waarvan 25 uur op een kleine SEH die was geïntegreerd met een huisartsenpost (HAP). Tevens is 2 dagdelen geobserveerd op de gezamenlijke meldkamer van ambulance, politie en brandweer en 3 dagdelen op een zelfstandige HAP. De observaties hebben overdag en s avonds, door de week en in het weekend plaatsgevonden. Tevens zijn etnografische (tijdens de observaties) en semi - gestructureerde interviews gehouden met SEHverpleegkundigen, SEH-managers, SEH-artsen, arts assistenten die op de SEH werkzaam zijn, medisch

NVZ Zicht op zorg: Acute zorg, september 2013 specialisten, verpleegkundig-centralisten op de meld - kamer, ambulancechauffeurs en -verpleeg kundigen, huisartsen en doktersassistenten. Resultaten: gedifferentieerde kwaliteit van spoedzorg: Terwijl de discussie over de spoedzorg zich vrijwel uitsluitend richt op het hoog-complexe en levensbedreigende deel van die zorg, zijn in dit onderzoek vier sterk verschillende repertoires van spoedzorg onderscheiden. Een repertoire is een zorgpraktijk die zich onderscheidt door de symptomen die een patiënt vertoont, de urgentie waarmee deze moet worden geholpen, de professionele competenties en infrastructuur die ervoor nodig zijn om goede zorg te leveren aan deze patiënt, de passende organisatievorm die dit dient te faciliteren, en de waarden die hierin centraal staan. Een repertoire is dus beduidend omvattender dan een patiëntenstroom of -categorie en omvat de totale inhoud en organisatie van zorg - verlening. De vier repertoires zijn: 1) hoog-urgente zorg, 2) ongeplande opnames en klein leed, 3) socio-medische verwaarlozing, en 4) te klein leed voor de SEH. Door te onderscheiden wat de verschillen zijn in termen van zorgvraag, organisatievorm, professionaliteit en de manier waarop binnen elk van de repertoires met risico s moet worden omgegaan, blijkt goed welke aspecten van de kwaliteit van spoedzorg onvoldoende belicht zijn in de huidige discussie (bijvoorbeeld de afstemming met de langdurige zorg). Ook blijkt hierdoor dat de organisatievorm veel belangrijker is dan het volume van de spoedzorg, als alle repertoires goed aangeboden moeten worden. Evenzogoed wordt duidelijk dat de definities van goede professionals die passen bij repertoires 2, 3 en 4 duidelijker ondersteund en gewaardeerd moeten worden: waar voor het eerste repertoire vooral behoefte is aan goede teamprofessionals, is voor de andere repertoires met name het nemen van eigen verantwoordelijkheid van groot belang. Tenslotte blijkt dat de manier waarop met risico s wordt omgegaan binnen het eerste repertoire wezenlijk anders is dan binnen de andere repertoires. Wanneer dezelfde manier om met risico s om te gaan binnen alle repertoires wordt toegepast, wordt onnodige en eventueel zelfs onveilige zorg geleverd binnen de overige drie repertoires. Organisatievorm Professionaliteit Omgaan risico s Repertoire 1 Hoog-urgent Ambu-SEH- IC-afd: hoog niveau Teamkracht Reduceren - als dat niet teveel tijd kost Repertoire 2 Ongeplande opnames + klein leed AAfstemming HA / HAP & SEH Zelfstandig Situeren, reduceren en accepteren Repertoire 3 Socio-medische verwaarlozing Afstemming SEH & verpleeghuis/ thuiszorg Netwerker Duiden in context Repertoire 4 Te klein leed AAfstemming HA / HAP & SEH Hoeder onnodige zorg Accepteren onzekerheid Conclusies: naar een brede benadering van spoedzorg: De discussie over de kwaliteit van de spoedzorg en de voorgestelde beleidskeuzes worden beheerst door een te smalle definitie van spoed, die slechts past bij het eerste repertoire van spoedzorg. Hiermee dreigt dat beleid, gezien haar smalle conceptuele en empirische basis, tot een forse verschraling van de zorg voor andere repertoires te leiden. Dit geldt bijvoorbeeld voor het belang van (transmurale) samenwerking, een brede opvatting van goede professionaliteit en verschillende wijzen waarop op een verantwoorde manier met risico s kan worden omgegaan. Ook blijkt dat het huidige gebruik van ICT, bijvoorbeeld in het geval van triage, vooral wordt ingezet voor het goed bedienen van repertoire 1 terwijl mogelijkheden voor bredere ICT-inzet onbenut blijven. Om recht te doen aan het verbeteren van de spoedzorg in brede zin, is het onderscheid tussen verschillende repertoires van spoedzorg onontbeerlijk. Deze repertoires kunnen vervolgens op hun eigen merites worden beoordeeld en vanuit een gedifferentieerd begrip van wat telt als goede (organisatie van) zorg en als goede professionals, verder versterkt worden. Aanbevelingen: uitwerken gedifferentieerd beoordelingskader: De discussie over de spoedeisende zorg kan alleen inhoudelijk verder worden gebracht als voor de onderscheiden repertoires passende toetsingskaders worden ontwikkeld. Voor de hoog-complexe spoed kan de door ZN uitgegeven Kwaliteitsvisie als vertrekpunt dienen, hoewel kritische review van de daarbij gehanteerde onderbouwing van aannames daarbij wel cruciaal is. Hierbij moet opgemerkt worden dat het indelen van regio s bepaald niet zonder risico is zolang slechts voor één repertoire de kwaliteitscriteria zijn uitgewerkt. Voor de andere repertoires dient het toetsingskader nog geheel te worden opgebouwd. Dit dient in samenspraak met betrokken partijen te gebeuren.

Colofon De NVZ-Taskforce over acute zorg bestaat uit: Ruurd Jan Roorda, Tergooi (voorzitter) Tineke Hirschler, Deventer Ziekenhuis Pieter de Kort, Rivas/Beatrix Ziekenhuis Twynstra Gudde heeft de Taskforce ondersteund in haar werkzaamheden. De brede betekenis van acute zorg NVZ (Samenvatting) Bram den Engelsen Hein Abeln Maret van der Wees Twynstra Gudde. Schaal- en synergie-effecten bij de spoedeisende hulp. Een literatuur- en empirisch onderzoek naar de kostenstructuur van de spoedeisende hulp. (Samenvatting) Jos L.T. Blank Bart van Hulst Janneke Wilschut Centrum voor Innovaties en Publieke Sector Efficiëntie Studies, Technische Universiteit Delft. De kwaliteit van Spoedzorg; Naar een visie op goede zorg op en rond de SEH (Samenvatting) Dr. Teun Zuiderent-Jerak Jeroen Postma, MSc Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut Beleid & Management, Gezondheidszorg.