In te vullen door behandelaar: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: BSN: Beroep: Email: Huisarts: a.u.b. invullen in blokletters, aankruisen, omcirkelen waar van toepassing: Omschrijf uw klacht, waar wilt u mee geholpen worden: Ooit eerder (Facial) Acupunctuur gehad: ja / nee; zo ja, bij wie: Heeft u snel blauwe plekken? Ja / nee Gebruikt u medicijnen (zo ja, waarvoor): Gebruikt u supplementen, vitaminen (geef aan welke): MEDISCHE HISTORIE (aankruisen wanneer van toepassing) aids/hiv pacemaker MS diabetes I / II Inentingen: astma polio reuma geboortetrauma alcoholisme latex allergie epilepsie herpes emfyseem spataderen hoge bloeddruk ziekte van Lyme hepatitis A/B/C kanker migraine hartaandoeningen CVA, TIA fibromyalgie, CVS allergieën : overig: Verwondingen, operaties (incl. details en data): Eetgewoonten: Ontbijt: Lunch: Avondeten: Tussendoortjes: Voorkeur: warm / koud / hartig /pittig / zoet / zout / zuur / bitter Voedselintolerantie:
DEPLETIE PATRONEN Deficiënt Bloed rusteloos moe Deficiënt Qi emotionele gevoeligheid zwak, lusteloos, moe slapeloosheid en nerveuze slaap mat voelen en/of denken droogte zonder dorst excessief slaap nodig wazig of zwak zicht vatbaar voor verkoudheid, griep, allergie dunner wordend haar langer herstel nodig na ziekte droge, harde ontlasting deegachtig, bleek gelaat droge huid, ogen, haar, nagels kortademig bloedarmoede aversie om te praten spierkrampen makkelijk zweten zonder inspanning weinig zaad snel kouwelijk karige of zeldzame menstruatie onvoldoende borstvoeding Zwakke Qi bleek, vaalgeel gelaat zweet makkelijk in rust slechte huidgenezing atonie of prolaps maag, ingewanden, anus hartkloppingen constant diarree of moeilijke stoelgangcontrole nachtzweten aambeien, spataderen duizelig of zwak na maaltijd of stoelgang Zwak Bloed goed voelen gevolgd door plotselinge uitputting snel blauwe plekken Deficiënt Vocht chronische zweertjes (maag, mond, keel, darmen, vagina) uitgedroogd, dorstig overmatig vloeien tijdens extreem droge huid of slijmvliezen menstruatie, bevalling, menopauze karige uitscheiding of urineren bloedende aambeien, bloed in oncomfortabel gevoel van hitte in lichaam ontlasting, urine, slijm lage namiddagkoorts met zweten constipatie Verlaagde Essentie opvliegers diepgaande zwakte nachtzweten atrofie van spieren, organen onstabiel bloedsuikergehalte, emotioneel labiel verslappen of rimpelen van huid aanhoudende, droge hoest verminderd libido Zwak Vocht vaker miskraam onvruchtbaar of vroege menopauze Overmatige uitscheiding: ogen, neus, mond, huid, loszittende tanden vagina vroegtijdig grijs worden zaadverlies, voortijdige zaadlozing afnemen geheugen, zicht, gehoor frequent plassen, incontinentie gewichtsverlies zonder dieet duizelig of zwak na gemeenschap stoornissen aan het immuunsysteem kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste Verstoorde Shen Stagnerende Qi rusteloos, geagiteerd dompig hoofd overgevoelig voor pijn en belediging milde misselijkheid of reflux plotselinge woede, verdriet, paniek distensie of volte in de buik constante angst, zorg of verwarring gas, pijn, kramp, spanning in maag of darmen schrikt snel hikken, boeren of winderigheid onregelmatige slaap, slapeloosheid, veel dromen constipatie of onregelmatige stoelgang doffe, glazige blik in ogen of gezicht doffe of intermitterende (onderbroken) pijn delirium
Belemmerde Qi acuut ongemak, volte, druk in borst, hoofd, ledematen of buik ADVERSE CONDITIONS Hitte opgeblazen buik, zonder winden koorts piepende ademhaling, pijn op de borst pijn, zwelling, droogte moeite met slikken, alsof er iets vastzit geel, groen of stinkende afscheiding uit steken, of acute pijn in buik, flanken of bij ribben oren, neus, keel, anus, vagina, ed. volte of doffe pijn onder ribben of borstbeen extreme dorst, voor koude dranken rode ogen, oren, neus, lippen, gelaat, huid Stagnerend Vocht hittegevoel: ledematen, abdomen, borst, zachte of losse ontlasting hoofd, genitaliën opgezwollen ogen, gezicht, handen, enkels verergering door alcohol, gefrituurd of frequent, weinig of moeilijk plassen pittig eten, warme omgeving loom bij vochtig weer zachte zwellingen, bulten, cystes, vergrootte Koude lymfeklieren afwezigheid van dorst premenstrueel oedeem en gezwollen borsten lusteloos en zwak gevoelige spieren en gewrichten koude gevoel: ledematen, abdomen, borst droog, maar dorstig hoofd, genitaliën Belemmerd Vocht bleek gezicht, met koude, klamme handen en voeten gezwollen of zwaar hoofd en ledematen losse ontlasting na eten rauw en/of koud gezwollen, zere spieren en gewrichten voedsel overvloedig speeksel, slijm of zweet overvloedig urineren of oedeem in koud weinig of afwezige urine klimaat of na nuttigen koud, rauw, eten oedeem in handen, voeten, gezicht of abdomen en drinken dik, misselijk gevoel in mond, maag en hoofd pijn in hoofd, borst, ledematen, gewrichten erger door kou Stagnerend Bloed bleek, paarse huid, nagelbed, lippen, tong snel blauwe plekken koude handen en voeten Damp Hitte onregelmatige, pijnlijke menstruatie droogte of dorst maar kan/wil niet drinken vlekken, verkoelen en doof gevoel ledematen gevoel van hitte in maag of borst met vieze smaak scherpe pijnen: hoofd, ogen, gewrichten, borsten, in de mond organen plakkerig geel of groen slijm uit neus, keel, vagina mid-cyclus- of premenstruele pijn of gevoelige bronchiën of plasbuis borsten opvliegers met veel zweten pijnlijke aambeien, cystes of bulten koorts of hitte die niet verlicht met zweten, drinken losse, plakkerige ontlasting met slijm en/of pus Belemmerd Bloed brandende rode, natte zweren, steenpuisten, ernstige of constante hoofdpijn pukkels, blaren of huiduitslag trauma: blauwe plekken, verstuikingen,ed erger bij hitte en/of vochtig weer, zoet, pittig, vet stekende, kloppende pijn eten pijn erger 's nachts of bij inactiviteit Externe Wind ernstige kramp, doof gevoel of verlamming jeukende of prikkende huid, oren, ogen, neus; donker rode of paars gelaat niezen, hoofdpijn paarse laesies op huid, tong, mond, lippen onvoorspelbare, verplaatsende pijnen erge menstruele kramp met donker bloed duizelig of hoofdpijn bij verkoudheid, griep, allergie en/of stolsels spierpijn of huiveren in wind of tocht harde, niet beweegbare bulten ed. doof gevoel of pijn aan schedel of gezicht kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste stijve nek Heart network erger bij tocht, temperatuurwisseling, druk angst, vrees rusteloos, prikkelbaar Interne Wind mood swings ('jantje lacht-jantje huilt') bevende handen, voeten, hoofd slapeloosheid bij nerveus, bezorgd of evenwichts-, en coördinatiestoornissen geprikkeld zijn stijve of bevende tong rusteloze slaap met veel, levendig dromen spasmen, tics, kramp in zenuwen, spieren, hunkering naar koele dranken, sappig of ingewanden heet, pittig eten duizeligheid, reisziekte, hypertensie zweertjes in mond en op tong hoofdpijn met duizeligheid, doof gevoel, spasmen, snel warm en zweten paresthesie (stoornis in de gevoelssensatie) snel blozen van gezicht, borst, nek, oren toevallen, restverschijnselen van CVA of TIA branden of gevoelig of irritatie van mond, erger bij wind, veranderde luchtdruk, of van liggen tong, plasbuis, vagina of anus naar rechtop frequent plassen, ontlasten wanneer nerveus Phlegm hartkloppingen bij nerveus, ontdaan of duizelig of volte in hoofd door vastzittend slijm vermoeid zijn misselijk met slijm in borst of keel makkelijk verward of gedesoriënteerd dikke, plakkerige afscheiding van oren, neus, keel, mond, anus, vagina of plasbuis Spleen Network stevige, verplaatsbare bulten, cystes; vergrootte gevoelige spieren lymfeklieren langzame spijsvertering erger in vochtige omgeving door het eten van variërende eetlust plakkerig, vet eten, melkproducten, ei, suiker frequent opgezette buik, gasvorming plakkerig of vettige ontlasting losse stoelgang door rauw, koud eten en drinken ORGAAN NETWERK VERSTORING gevoel van honger na maaltijd moeite afvallen/aankomen/stabiel gewicht Liver network moeite met concentreren, snel afgeleid droge ogen overweldigd door details, moeite met verandering troebel of slecht zicht lusteloosheid en traagheid snel koude armen, handen, benen, voeten prolaps (verzakking) maag, ingewanden, blaas, grove, breekbare nagels, haar baarmoeder, vagina gevoelig voor hitte, wind, geluiden, vocht vasthouden, opgeblazen, zwaar gevoel in fel licht hoofd en ledematen dove, tintelende ledematen wanneer in snel blauwe plekken, langdurige, zware menstruatie slaap of inactief snel bezorg, overmatig denken spierkramp van bekken, zij, heupen, kuiten, voeten Lung Network steken onder middenrif, tussen ribben, allergieën aan luchtwegen liezen, bekken loopneus, verstopte holtes tinnitus (hoge piep, fluittoon in oren) vaak, langdurig verkouden, hoesten, keel schrapen duizelig, misselijk, hoofdpijn van honger in de ochtend nies- of hoestbuien of woede constant slijm in borst, keel overgevoelige genitaliën kortademig, pijn op borst, piepende ademhaling nerveus, prikkelbaar, kort lontje door vermoeidheid of inspanning droge of strakke slijmvliezen, huid moeten plassen na lachen, niezen, hoesten huiduitslag, eczeem, galbulten
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste gevoelig voor wind, kou en droogte droogte en dorst met vocht vasthouden stijve gewrichten en spieren zere, gezwollen gewrichten en spieren snel teleurgesteld of beledigd zwaarte, zwakte en pijn aan hoofd, nek, rug, sacrum, ledematen Kidney Network losse of kleine droge ontlasting met opgeblazen rondom ogen opgeblazen gevoel verlaagd libido (zin in vrijen) frequent, weinig, moeilijk urineren droog blijven bij vrijen; weinig sperma snel koud op rug, buik, armen, benen verlies of dunner worden schaamhaar trek in hartig of zoet eten wat constipatie, kort vloeien bij menstruatie, onregelmatige cyclus droogte en vocht vasthouden veroorzaakt problemen bij plassen oedeem stijve ruggengraat, gewrichten reumatoïde artritis moeite met zwanger worden, uitdragen vrucht blaasontsteking, urineleider ontsteking, zwakke of zere onderrug, heupen, knieën, enkels vaginitis, witte vloed voeten vergrootte en/of ontstoken prostaat gebrek aan uithoudingsvermogen snel afgeleid, onzeker, apathisch, traag verminderde motivatie, onverschilligheid vergeetachtig, mentaal dof Kidney-Heart disharmony gezwollen enkels en voeten slapeloosheid of rusteloze slaap afgewisseld met zwaar zwak zicht, dof gehoor slapen-ontwaken; nervositeit, moodswings, afgewisseld tinnitus (brom of zoemen in het oor) met vermoeidheid; zwakke onderrug, snel te heet of zere keel van vermoeidheid of in de morgen kouwelijk snel verslagen en ontstemd hete borst, hoofd, oren, gezicht, handen met koude buik, billen, voeten CONFLICTEN TUSSEN ORGAANNETWERKEN snel enthousiast, maar houdt dat moeilijk vast Liver-Spleen disharmony melancholiek en rusteloos na langdurige mentale koude handen, voeten met een gevoel van volte in of fysieke inspanning keel, borst of buik wordt wel seksueel opgewonden, maar houdt de indigestie met misselijkheid, boeren, winden, ed. opwinding moeilijk vast, of moeilijk ontladen afwisseling constipatie-diarree angst, wanhoop, fobieën spasmen, pijn in slokdarm, maag, darmen, baarmoeder misselijk, diarree, vaak plassen door angst of vrees dorst voor afwisselend koude-warme drank hunker naar zout, pittig voedsel en stimuli gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken chronische endometriose, baarmoederontsteking, ed. grillig verlangen naar vet, zuur of zoet eten grillige trek, moeite beslissen wat te eten Heart-Lung disharmony gevoeligheid, spanning en zwaarte in spieren, vooral gevoelig voor verandering in temperatuur en in hoofd, nek, kaak, elleboog of knieën vochtigheidsgraad hoofdpijn met zwaarte of druk achter ogen, misselijk, snel oververhit maar kan niet (goed) zweten diarree droge hoest met branden in keel en borst gevoelig voor licht, geluid, hitte, vocht opvlieger' bij hoesten, lachen of niezen schommelende bloedsuikerspiegel hitte triggert niezen, kriebelkeel of jeuk eetstoornissen droge huid met roodheid, jeuk, barstjes vooral door IBS (prikkelbare darm syndroom) kou en droogte gevoeligheid of intolerantie voor bepaald voedsel slaapt licht, snel wakker slingert tussen assertief-terughoudend, jeuk of ontsteking aan vagina, urinebuis zonder geïrriteerd-loomheid afscheiding afwisselend euforisch-melancholisch, hysterisch- Spleen_kidney Network depressief trage spijsvertering, ingewanden snel gekwetst, beledigd zwak tandvlees, loszittende tanden hunkert naar pittig, heet eten en stimuli
kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste Lung-Liver disharmony houdt ervan aantrekkelijk te zijn gespannen stijve nek, schouders, borst, lendenen onregelmatige stoelgang EARTH (Aarde) Vredestichter gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken aangenaam en meegaand verlies van reuk verzorgend, zet andermans behoeften op de eerste plaats onregelmatig, gespannen of oppervlakkig (piepend) zoekt sociaal contact van familie en vrienden ademhalen of zuchten wordt graag gevraagd voor hulp en steun gevoelig, snel geïrriteerde huid en slijmvliezen van middelpunt van het sociale- en familienetwerk de lucht- en urinewegen bemiddeld zodat alle partijen blij zijn gevoelig of aversie tegen hitte, droogt, wind, tocht, betrokken in andermans leven of plotselinge weersveranderingen creëert fijne omgeving voor anderen moeite met uiten van gevoelens loyaal en toegankelijk hunker naar vet, zuur en pittig eten diplomatiek en tactvol galbulten, jeuk, erger 's nachts vindt het prettig om te rekenen op vaardigheden gevoelig voor woede of afwijzing en intelligentie van anderen seizoensgebonden holte-ontstekingen, hooikoorts vindt het prettig om nodig te zijn en close te worden slijmbeursontsteking, lage rugpijn, ischias die komt is makkelijk open, ook naar vreemden en gaat kramp in nek en achterhoofd, hoofdpijn aan zijkant METAL (Metaal) Alchemist depressief, verdrietig, stil, boos houdt van een nette, ordelijke levensstijl, huis galbulten, eczeem, uitslag erger overdag houdt van een gezellig maar niet veeleisend sociaal leven WOOD (Hout) Pionier toegewijd aan morele principes, normen en waarden Voelt zich zelfverzekerd, is assertief houdt van logische, systematische probleemoplossing ambitieus, houdt van competitie nauwgezet, smaakvol, maakt onderscheid prettig eerste, beste, uniek te zijn zelfstandig kan drammerig en provocerend zijn gematigd bespreekt openlijk mogelijkheden en houdt van het oplossen van puzzels en mysteries prestaties waardeert goed gedefinieerde doelen en richtlijnen presteert goed onder druk, uitdaging accepteert autoriteit van mensen die competenter zijn houdt vast aan gelijk, ook wanneer anderen deugd&principe vóór plezier&vervulling oneens zijn houdt ervan wanneer dingen soepel en kalm verlopen houdt van publieke waardering kan gemakkelijk leiding geven WATER (Water) Filosoof volgt eigen ingevingen, neemt initiatief voorzichtig, verstandig, zelfvoorzienend voelt zich goed bij gedurfde acties houdt ervan alleen te zijn, koestert zijn privacy neigt tot betogen van eigen mening nieuwsgierig en fantasierijk hoedt ervan anoniem te zijn FIRE (Vuur) Tovenaar houdt gevoelens, gedachten, meningen voor zichzelf haalt plezier uit de zintuigen vindt het niet erg om ongewoon of excentriek te zijn zoekt opwinding en stimulans houdt van intellectuele uitdagingen intuïtief over wat anderen denken en voelen voorzichtig wat er aan anderen getoond wordt zoekt fysiek contact, emotioneel intiem koppig verdediger van eigen waarheid deelt makkelijk diepe gevoelens en verlangens geduldig en aanhoudend, ondanks tegenslagen leeft erg in hier en nu objectief en eerlijk, zonder acht te geven op anderen ziet de humoristische kant van het leven raakt makkelijk betrokken, geëmotioneerd optimistisch en hoopvol, ongeacht alles identificeert met pijn en plezier van anderen onbeschaamde affectie, enthousiasme en opwinding