Correcte inhalatie is cruciaal voor een efficiënte therapie Daniël Schuermans Longfunctie Biomedical research unit Opleidingsdag Grimbergen 2016 Voordelen van aërosoltoediening Het doel van elke toediening Eenvoudige toediening Rechtstreekse toediening in de longen Snelle en directe werking Weinig systemische absorptie Dosis kan lager gehouden worden als via systemische weg Het grootste therapeutisch effect met het minste medicatie Een zo goed mogelijke egale verspreiding van de medicatie Zowel perifeer als distaal in de longen Zoveel mogelijk medicatie in de longen te brengen Zo weinig mogelijk verlies van medicatie Zo weinig mogelijk depositie in de orofaryngale zone Zo weinig mogelijk neveneffecten Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Fysica Aërosol : droog deeltjes of druppels (medicatie) gedragen door lucht (ademhaling), als vaste stof (droogpoeder) en/of (draag)gas (dosisaërosol) Vanuit de pathologie 1
Obstakels onderweg Obstakels onderweg Obstakels onderweg Ideale partikel grootte Predicted aerosol deposition patterns for bolus aerosols. (a) ICRP model for bolus aerosols; (b) predictions of the ICRP-Bolus model for a 40 mm particle as a function of particle density. The abbreviation ET, L, CA, and AL stand for extrathoracic, lung, conducting airway, and alveoli, respectively. Bronchoconstrictie Enkele wisje datjes Totale oppervlakte 80m 2 Flow 2500 Km luchtwegen (Brussel - Sevilla) 1000 Km bloedvaten (Brussel - Kopenhagen) 0 Volume 2
Z 0 1 2 3 4 5 14 15 16 17 18 20 19 21 22 23 Z 0 1 2 3 4 5 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 aerosol conc aerosol conc Medicatie over heel het longveld Aerosol bolus delivery: volume dependent Depositie overal in de longen binnen 1 ademteug = uitdaging proximal bolus proximal structure peripheral bolus peripheral structure INHALATION EXHALATION INHALATION EXHALATION conductieve luchtwegen acinaire luchtwegen aerosol Depositie is afhankelijk van volume en debiet van de ademhaling conductive airways acinar airways Verbanck S, Schuermans D., Vincken W. and Paiva M., Saline bolus dispersion versus ventilation maldistribution: I acinar airways alternation Journal of Applied Physiology 90: 1754-1762, 2001 Aerosol bolus delivery: flow dependent 30 L/min 15 L/min 10 L/min 15 L/min 30 L/min 45 L/min Brouns M, Verbanck S, Lacor C..Influence of glottic aperture on the tracheal flow J Biomech. 2007;40(1):165-72. Epub 2006 Jan. Inhaled Aerosol Distribution in Human Airways:A Scintigraphy-Guided Study in a 3D Printed Model Sylvia Verbanck, Daniel Schuermans JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY Volume 29, Number 0, 2016 Augustus 2014 Website : www.bvp-sbp.org Welke fysieke factoren bepalen de depositie? Slecht gebruik geeft uiteenlopende depositie De diameter van de partikels (3 à 5 µm) De medicatie afleveringssnelheid De medicatie structuur: gas en/of droogpoeder Het gebruikte toestel(letje) (device) De gebruiksvriendelijkheid van het toestel 3
DEPOSITION OF INHALER DEVICES Welke factoren spelen een rol in de keuze van device pulmonary (efficacy) oropharyngeal (side-effects) Vanuit het fysieke standpunt pmdi 10-15 % 70-80 % pmdi + SPACER 21 % 16 % Nebulisatie 10 15 % 70 80 % BA-pMDI (Autohaler ) 21 % 61 % DPI (Turbohaler ) 15-20 % 70 % Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie Voor therapeutische en diagnostische doeleinden Welke medicatie? Soort medicatie Werking Courant gebruikte medicatie Men heeft verschillende doelgroepen: Astma Chronische obstructieve longziekten COPD Muco visidose Andere.. Insuline, heparine, antibiotica,. Provocatietest, sputuminductie, enz. Kortwerkende luchtwegverwijders Langwerkende luchtwegverwijders Corticoïden Combinatiepreparaten Openzetten luchtwegen Werkt 4 tot 6 u Extra puff bij kortademigheid Openhouden + ondersteunen luchtwegen Werkt 12u: gebruik 2 x dag OF werkt 24u: gebruik 1x dag (Onbrez en Spiriva) Preventie zwelling + ontsteking Werkt 12u: gebruik 2 x dag Combinatie: openhouden + ondersteunen luchtwegen EN Preventie zwelling + ontsteking Werkt 12u: gebruik 2 x dag Aeromir, Atrovent, Bricanyl, Duovent, Novolizer Salbutamol, Ventolin, Ecosal Foradil, Formoair, Formagal, Onbrez, Oxis, Serevent, Spiriva Beclophar, Flixotide, Miflonide, Apotex Novolizer Ecobec, Alvesco, Qvar Budesonide, Pulmicort, Inuvair, Seretide, Flutiform Symbicort, Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Vanuit het fysieke standpunt Soorten inhalatiesystemen Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie 4
Soorten vernevelsystemen Soorten vernevelsystemen Mech nebulizer Soorten vernevelsystemen Perslucht voorziening systemen Extra energiebron nodig Geluidshinder Onderhoud Accuraatheid Debiet Stoffilters Technische controle Vernevelaar: techniek Aandachtspunten in ziekenhuis en thuis 1. Druppel de medicatie in het aërosolpotje. 2. Voeg ev. fysiologisch serum toe (startvolume ± 3 ml: 20 druppels = 1ml). 3. Zet het toestel aan. 4. Neem een rechtzittende houding aan. 5. Steek het pijpje in de mond / plaats het masker over neus en mond. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Adem traag in langs de mond. Hou de adem ± 5 seconden in en adem rustig uit. 8. Vernevel op deze manier verder tot één minuut na het begin van de sputtering. (maar max 15 min.) 9. Zet het toestel af. 10. Spoel de mond met water (niet inslikken) Gebruik bij voorkeur een pijpje Minimum 3ml vloeistof per verstuiving. (systeemafhankelijk) Liefst monodosis Perslucht op 6 à 7 L/min(fabrikant) Vervang alles wekelijks/dagelijks (ziekenhuis). Bij toxische medicatie gebruik een filter + recht pijpje. Optimale verneveltijd: max. 10 à 15 minuten 5
Verneveling Voordelen: Effectief bij lage inspiratoire flow Verschillende medicatie samen vernevelen Er kunnen hoge dosissen klaargemaakt worden Er is geen extra inspanning vereist van de patiënt Er is geen hand-ademcoördinatie vereist Babies, bejaarden, coma, extreme dyspneu,. Nadelen: Broeihaard voor infectie (slecht onderhoud) Daardoor contaminatie Tijdsrovend voor patiënt en verpleegkundige Afhankelijk van een energiebron Variabele dosering door flow (partikel grootte) Variabele dosis door tijdsinterval Meestal kortwerkende medicatie ( s nachts???) Geluidshinder en omvangrijk Hoge kostprijs Indicatie van verneveling? Niet als eerste keuze Bij patiënten die niet kunnen meewerken Als je geen andere keuze hebt Als je grote hoeveelheden moet toedienen bv. cytostatica In acute fase (urgentiedienst) en bij extreme dyspnoe Als inhalatie slechts tijdelijk is bv. pre of post operatief Vernevelingsvormen: RIZIV bepalingen De vernevelingsvormen zullen slechts in de ambulante praktijk worden voorgeschreven bij rechthebbenden die, wegens een gedocumenteerde mentale of motorische stoornis, niet in staat zijn om poederinhalatoren of dosisaërosols correct te gebruiken, zelfs al worden deze laatste gebruikt met een expansiekamer. Medicatie efficiënt toegediend via dosis aërosol Is qua behandeling Zeker zo goed tot beter als verneveling Educatie van zowel zorgverstrekker als patiënt Juiste stappen bij de dosis aërosol toediening Elk toestel heeft zijn specifieke gebruiksaanwijzingen Vandaar de noodzaak voor goede instructies 1. De patiënt zit rechtop neer of staat recht 2. Het hoofd licht achterover: de tracheale hoek vergroot 3. Zachtjes (semi-)volledig comfortabel uitademen 4. Neem het toestel nu pas tussen de tanden 5. Omsluit goed met de lippen 6. Inademen: krachtig bij droogpoeder langzaam bij verstuivers: start vóór het afvuren 7. Een apneu tijd van 5 à 10 seconden respecteren 8. Langzaam uitademen 9. Mond spoelen na gebruik 6
Soorten inhalatiesystemen Droogpoederinhalatoren: soorten Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling multi-dose Diskus Turbuhaler unit-dose Handihaler Aërolizer Diskus : techniek Diskus 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Open de Diskus. 3. Laad de Diskus éénmaal door de laadhendel naar achter te brengen. U hoort een klik. 4. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 5. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Adem snel en diep in. 8. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem terwijl de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit door de mond. 10. Sluit de Diskus door het mobiele deel naar voor te brengen. 11. Spoel de mond met water (niet inslikken). Turbuhaler : techniek Turbuhaler 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Verwijder de beschermkap. 3. Houd de Turbuhaler rechtop. 4. Laad de Turbuhaler éénmaal: draai het gekartelde wieltje onderaan helemaal rechtsom en draai vervolgens het wieltje terug tot u de klik hoort. De dosis staat nu klaar. 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 6. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 7. Buig het hoofd licht achterover. 8. Adem snel en diep in. 9. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 10. Adem rustig uit door de mond. 11. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 10. 12. Plaats na gebruik de beschermkap terug op de Turbuhaler. 13.Spoel de mond met water (niet inslikken). 7
Novolizer : techniek Novolizer 1. Neem een rechtzittende houding aan. Novolizer : Techniek (1) 2. Neem de dop van het mondstuk door aan weerszijden op de geribbelde delen te duwen. 3. Houd de Novolizer horizontaal. Druk de rode drukknop volledig in: u hoort een klik en de kleur van het controlevenster verandert van rood naar groen. De Novolizer is nu klaar voor gebruik. 4. Blijf de Novolizer horizontaal houden. 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 6. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 7. Buig het hoofd licht achterover. 9. Adem snel en diep in, zodat u een klik hoort die aangeeft dat de dosis vrijkomt. Blijf daarna verder inademen. Bij correcte inhalatie verandert de kleur van het controlevenster van groen naar rood. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 10. Adem rustig uit door de mond. 11. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 10. 12. Plaats de dop terug op het mondstuk. 13. Spoel de mond met water (niet inslikken). Nexthaler : techniek Nexthaler Easyhaler : techniek Easyhaler : techniek 8
Ellipta : techniek Ellipta Diskus Turbuhaler Novolizer Nexthaler Ellipta Aanbevelingen: Bewaar de droogpoeder aërosol op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in het device De Droogpoeder inhalator is leeg als de dosisteller op nul staat. Controleer dit tijdig. Courante medicatie: Seretide, Serevent De Turbuhaler is leeg als het venstertje volledig rood is of als de dosisteller op nul staat. Courante medicatie: Symbicort ; Pulmicort ; Oxis Handihaler : techniek (1) 1. Open de beschermkap. 2. Open het mondstuk. 3. Neem een capsule uit de verpakking en plaats deze in de daartoe voorziene opening. De Novolizer is leeg als de teller op nul staat en blokkeert groen = geladen; rood = niet geladen / correcte techniek >35L/min Courante medicatie: salmeterol, budesonide, formoterol 4. Sluit het mondstuk. Laat de beschermkap open. 5. Houd de Handihaler rechtop en druk de groene knop volledig in. De capsule wordt doorprikt. Handihaler : techniek (2) Handihaler : techniek (1) 6. Neem een rechtzittende houding aan. 7. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 8. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 9. Buig het hoofd licht achterover. 10. Adem snel en diep in. U hoort de capsule trillen. 11. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 12. Adem rustig uit door de mond. 13. Herhaal stap 7 tot 12. De capsule is dan volledig leeg. 14. Open het mondstuk en verwijder de lege capsule. Klap het mondstuk EN de beschermkap dicht. 15. Spoel de mond met water (niet inslikken). 9
Aerolizer : techniek (1) Aerolizer : techniek (2) 1. Verwijder de beschermkap. 2. Houd de Aërolizer rechtop. Draai het mondstuk in de richting van de pijl, terwijl u het onderste deel van de inhalator vasthoudt. 3. Neem een capsule uit de verpakking en plaats deze in de daartoe voorziene opening. 4. Draai het mondstuk terug dicht (in de richting van de pijl). 5. Houd de Aërolizer rechtop en druk beide blauwe knoppen volledig en gelijktijdig in. De capsule wordt doorprikt. 6. Neem een rechtzittende houding aan. 7. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 8. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 9. Buig het hoofd licht achterover. 10. Adem snel en diep in. U hoort de capsule trillen. 11. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 12. Adem rustig uit door de mond. 13. Herhaal stap 7 tot 12 om de capsule volledig leeg te maken. 14. Open het mondstuk en verwijder de lege capsule. Draai het mondstuk terug dicht en plaats de beschermkap terug. 15. Spoel de mond met water (niet inslikken). Breezhaler 1. Verwijder de beschermdop. 2. Houd de inhalator verticaal rechtop. Klik het mondstuk in de richting van de pijl naar achter, terwijl u het onderste deel van de inhalator vasthoudt. 3. Neem een capsule uit de verpakking en 4. plaats deze in de daartoe voorziene opening. 5. Klik het mondstuk terug dicht (in de richting van de pijl) naar voren. 6. Houd de inhalator rechtop en druk beide zijknoppen volledig en gelijktijdig in. De capsule wordt doorprikt. 7. Laat beide zijknoppen terug los. De inhalator is geladen. De medicatie staat nu klaar voor gebruik. Blijf de inhalator verticaal houden. 8. Neem een rechtzittende houding aan. Adem rustig en bijna volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 9. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. Buig het hoofd licht achterover. 10. Adem snel, krachtig en diep in. U hoort de capsule trillen die aangeeft dat de medicatie vrijkomt. Blijf daarna krachtig verder inademen. 11. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. Adem daarna rustig uit langs de mond (nooit uitademen in de inhalator). Herhaal stap 8 tot 12 om de capsule volledig leeg te maken. 12. Open het mondstuk en verwijder de lege capsule. Draai het mondstuk terug dicht en plaats de beschermdop terug. 13. Spoel de mond met water (niet inslikken). Handihaler /Aerolizer / Breezhaler : aanbevelingen Droogpoederinhalatoren Aanbevelingen: Vervang de inhalator als de verpakking leeg is. Bij elke nieuwe verpakking is een gratis inhalator ingesloten. Bewaar de inhalator en de verpakking op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in de inhalator. Courante medicatie: Handihaler : Spiriva (enige medicatie) Aerolizer : Foradil, Miflonide Breezhaler : Onbrez Ultibro Inhaler Company Type Details Aeroshot Air2 Aspirair Breezhaler Clickhaler DirectHalerTM Diskhaler Diskus Easyhaler Ellipta Elpenhaler Exubera Genuair Gyrohaler HandiHaler ISF inhaler Jethaler NEXThaler TOBI PodhalerTM Spiromax Spiros Taifun TwinCaps Twisthaler Turbuhaler VOORDELEN: Geen hand-ademcoördinatie nodig lokale nevenwerkingen t.a.v. dosisaërosol Feedbackmechanismen: smaak, trillen Geen drijfgas Compact Geen schadelijke additieven NADELEN: Snelle en diepe inademing Een zekere inspiratiekracht noodzakelijk Meestal géén gevoel van verstuiving Niet schudden voor gebruik Maken geen geluid, reukloos, soms smaakloos Uitademen in de inhalator maakt het poeder vochtig => poeder kleeft aan de wand en wordt niet geïnhaleerd Alleen droog reinigen nooit in de uitspuitmond koteren 10
Relatief hoge inspiratoire flow nodig Question: Dient een patiënt traag of snel in te ademen bij een DPI? 1. Zo snel als mogelijk 2. Tamelijk snel 3. Eerder traag 4. Zo traag als mogelijk Soorten inhalatiesystemen Het Puffje Dosisaërosol Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling Canister canisterhouder Draagmiddel drijfgas - medicatie Afgemeten reservoir Protection cap pmdi and/or Autohaler Respimat 11
Dosisaërosol Autohaler: Eerste gebruik 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem de dop van het mondstuk. 3. Schud de dosisaërosol krachtig. 4. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 5. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het mondstuk goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Begin langzaam en diep in te ademen en druk op hetzelfde moment de dosisaërosol in. Blijf daarna verder inademen. 8. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit langs de mond. 10. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 9. 11. Plaats de dop terug op het mondstuk. 12. Spoel de mond met water (niet inslikken). 1. Neem de dop van het mondstuk door het lipje aan de achterzijde naar beneden te trekken. 2. Houd de Autohaler rechtop. Duw de hefboom bovenaan het toestel naar boven. 3. Richt de opening van het mondstuk van u weg, zodat het vrijgekomen geneesmiddel in de lucht wordt verstoven. Om een eerste dosis vrij te maken, duw het schuifje onderaan het toestel in de richting van de pijl. 4. Duw de hefboom terug naar beneden. 5. Herhaal de stappen 2 en 3 om een tweede dosis vrij te maken. Nadat een tweede dosis is vrijgekomen duwt u de hefboom opnieuw naar beneden. De Autohaler is nu klaar voor gebruik. Autohaler: Techniek Easibreathe : Techniek 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem de dop van het mondstuk door het lipje aan de achterzijde naar beneden te trekken. 3. Schud de dosisaërosol krachtig gedurende enkele seconden 4. Houd de Autohaler rechtop. Duw de hefboom bovenaan het toestel naar boven. De Autohaler is nu geladen. 5. Blijf de Autohaler rechtop houden en zorg dat uw hand de inhaalopening aan de onderzijde niet afsluit. 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 6. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 7. Buig het hoofd licht achterover. 8. Adem langzaam en diep in, zodat u een klik hoort die aangeeft dat de dosis vrijkomt. Blijf daarna verder inademen. 9. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 10. Adem rustig uit door de mond. 11. Breng de hefboom terug naar beneden. 12. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 12. 13. Plaats de dop terug op het mondstuk. 14. Spoel de mond met water (niet inslikken). Respimat : Eerste gebruik Respimat : techniek 1. Verwijder de doorzichtige beschermhuls door de veiligheidspin in te drukken 2. Plaats het patroon (medicatie) in de voorziene opening onderaan 3. Duw het patroon krachtig volledig in het device (op harde ondergrond) 4. De onderrand van het patroon mag alleen nog zichtbaar zijn 5. Klik de doorzichtige beschermhuls terug op zijn plaats vast 6. Een paar keer opladen (2 à 3 keer) totdat er een mooie mist verschijnt 7. Sluit het device (inademmond) af met de beschermhuls bovenaan 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Laat de respimat voorlopig gesloten. 3. Draai het onderste deel in één beweging links om tot je een klik hoort. 4. Open nu pas de respimat door de beschermdop zijwaarts neer te klappen 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 5. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het mondstuk goed met de lippen. Laat de zijwaartse lucht openingen vrij 5. Buig het hoofd licht achterover. 6. Begin langzaam en diep in te ademen en druk op hetzelfde moment af. 7. Blijf daarna verder rustig inademen over minimum 3 seconden. 8. Houd de adem 5 à 10 sec in, neem ondertussen de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit langs de mond. 10. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 9. 11. Plaats de dop terug op het mondstuk. 12. Spoel de mond met water (niet inslikken). 12
Dosisaërosol / Autohaler Respimat Aanbevelingen: Bij het eerste gebruik van de dosisaërosol: verstuif twee dosissen in de lucht. Bewaar de dosisaërosol op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in de dosisaërosol De dosiaërosol is leeg als de dosisteller op nul staat indien beschikbaar, anders?????? Of een inschatting van aantal dagen in gebruik. Controleer dit tijdig. Courante medicatie: Seretide, Serevent Ventolin, Flutirorm Atrovent,Univair De Autohaler is leeg als????? er niets meer uitkomt. Of een inschatting van aantal dagen in gebruik. Controleer dit tijdig. Courante medicatie: Quvar ; Airomir De Respimat is leeg als de teller op nul staat en blokkeert Courante medicatie: Spiriva Dosisaërosol Voordelen: Medicatiedosis is zeer nauwkeurig afgemeten Reproduceerbaar, betrouwbaar Weinig afhankelijk van de inademingsnelheid Meerdere dosissen zijn mogelijk De volgende dosis is zeer snel beschikbaar Snelle inname ten opzichte van verneveling Relatief hoge dosisconcentratie in één verstuiving Verschillende soorten medicatie zijn beschikbaar Compact geen extra energiebron nodig en hierdoor gemakkelijk mee te nemen NADELEN: Mond-hand coördinatie is niet zo makkelijk Drijfgassen kunnen soms een hoestreflex uitlokken Voorbereiding is van groot belang Drijfgassen slecht voor het milieu Meestal geen dosisteller zeker leeg als er zichtbaar niets meer verstoven wordt Spiegeltest! Nooit in de uitspuitmond koteren Question: Dient een patiënt traag of snel in te ademen bij een pmdi? GAS gedreven Droogpoeder 1. Zo snel als mogelijk 2. Tamelijk snel 3. Eerder traag: liefst gedurende 3 à 5 sec. 4. Zo traag als mogelijk Voorzetkamer is de oplossing van coördinatie Het nadeel pmdi dosisaerosol is coördinatie Aanbeveling gebruik van voorzetkamers 13
Voorzetkamer Verdeling van de partikels Metaal Plastiek 5 Volwassenen Kinderen Kinderen Volwassenen 3 maten 4 klein medium groot 3 2 +250 ml +50 ml 1 +500 ml +150 ml +750 ml 0 000 2000 3000 4000 5000 volume (ml) S. Verbanck, D. Schuermans et al : Pharmaceutical research 12(21) dec 2004 CFC (salbutamol) (Ventolin ) HFA (salbutamol) (Airomir ) Zonder voorzetkamer Met voorzetkamer Statische elektriciteit vermijden Onderhoud inhalatoren Voor elk device geldt: vermijd water ONDERHOUD: enkel indien nodig mondstuk reinigen met droge doek Voorzetkamers niet afspoelen!! Vermijd vocht uit hygiënisch Standpunt zeker in het ziekenhuis maar ook thuis!! 14
Question: Als een patiënt twee keer één puff nodig heeft: hoeveel puff s spuit je dan in de spacer? 1. 1 puff per keer 2. 2 puffs tegelijk 3. Het doet er niet toe 4. Ok weet het niet Multiple doses via the Volumatic gain per 100 µg salbutamol respirable particles <5 m g 60 50 40 30 20 10 1 puff 2 puffs 3 puffs 0 pmdi pmdi + Volumatic Barry et al, Eur Respir J, 1994,7,1707-1709 Voorzetkamer: techniek Voorzetkamer: techniek 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem het dopje van het mondstuk van de dosisaërosol. 3. Schud de dosisaërosol krachtig gedurende enkele seconden 4. Sluit de dosisaërosol aan op de voorzetkamer. 5. Neem het mondstuk van de voorzetkamer in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Adem rustig en volledig uit en stop met ademen. 8. Verstuif één puf in de voorzetkamer. 9. Adem nu pas langzaam en diep in (binnen de 10 seconden na het verstuiven van de puf). 10. Houd de adem 5 à 10 seconden in. 11. Bij moeilijke ademcontrole 4 tot 5 maal rustig in en uit door de voorzetkamer 12. Adem rustig uit door de mond. 13. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 12. 14. Verwijder de dosisaërosol en plaats het dopje terug op het mondstuk van de inhalator. 15. Spoel de mond met water (niet inslikken). 1. Haal de verschillende onderdelen van de voorzetkamer uit elkaar. 2. Leg de onderdelen in een kom met water en een scheut afwasmiddel. Zorg ervoor dat de onderdelen volledig ondergedompeld zijn. 3. Laat de onderdelen, ondergedompeld, weken gedurende 30 minuten. 4. Haal de onderdelen uit de kom. Schud de inhalatiekamer om overtollig zeepsop te verwijderen, vooral ter hoogte van de klep. 5. Laat de onderdelen drogen op een zuivere doek gedurende minstens 6 uur. (best s avonds na de laatste inhalatie) NIET afspoelen!! NIET afdrogen met een doek!! 6. Plaats de droge onderdelen opnieuw in elkaar. Herhaal deze procedure éénmaal per week en bij het eerste gebruik van een nieuwe voorzetkamer. Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Hoe bepaalt de patiënt de depositie? Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie De inademsnelheid De apneutijd De houding tijdens de inademing De anatomie van de bovenste luchtwegen De handigheid voor het gebruik van een device De pathologische toestand 15
% of physicians Hoe bereikt men dit doel Educatie Mondelinge uitleg geven over al het vorige Educatie Uniformiteit Medicatie: welke kleur, frequentie, dosis, tijdstip? Welke medicatie te gebruiken bij kortademingheid? Informatie geven van werking van de medicatie? Informatie over de inhalator: leeg, onderhoud, vervangen Hoe nevenwerkingen voorkomen? Instructie en inhalatietechniek regelmatig controleren en/of herhalen. Minstens jaarlijks. Patiëntenfolder meegeven Enz incorrecte techniek: 30 75% over- en onderdosering pmdi misuse in daily practice Question: 29% 38% n=3,955 Hoe groot is het % zorgverstrekkers die het juiste en correcte gebruik van verschillende devices kent? 33% Good users Poor users Poor coordinators 1. 30% 2. 50% 3. 75% 4. 100% Giraud et al. Eur Respir J 2002 Physicians perform no better! Educatie voor het correcte gebruik 70 60 50 40 30 20 10 0 30 % 63 % 7 % n=239 Adequate Inadequate Not demonstrated MDI technique Hence: teach the teacher! See one, do one, teach one Competentie en voldoende expertiese Het correcte gebruik zelf kennen Bijscholing van de nieuwe devices Goede communicatievaardigheid Stelmach et al. Journal of Asthma 2007 16
Educatie Evaluatie van de dosis aërosol Evaluatie van de Dosisaërosol Zorgverstrekker = 5 stappenplan! Mondelinge uitleg geven over al het vorige Demonstratie geven met het toestel erbij Patiëntgegevens Evaluatie 1 Evaluatie 2 Datum:././. Datum:././. Verpleegkundige:.. Verpleegkundige:. Hoe lang gebruikt de patiënt de inhalator al: 0 pas gestart /. jaar /... maanden Kennis van het geneesmiddel: Is de patiënt op de hoogte van: Evaluatie 1 Evaluatie 2 1. De naam of de kleur van het medicament (of kan de patiënt de inhalator tonen). 2. Het tijdstip en de dosis. 3. Waarvoor het geneesmiddel dient. 4. De bijkomende maatregelen na inhalatie van corticosteroïden. 5. Wat te gebruiken bij plotse kortademigheid. 0 = foutief 1 = correct antwoord Schriftelijke informatie meegeven Kennis van het inhalatiesysteem: Is de patiënt op de hoogte van: 1. Wat te doen bij het eerste gebruik van de inhalator. 2. De controle of de inhalator bijna leeg is. 0 = foutief 1 = correct antwoord Evaluatie 1 Evaluatie 2 Inoefenen onder begeleiding van een deskundige Evaluatie bespreken met deskundige Inhalatietechniek: Evaluatie 1 Evaluatie 2 puf 1 puf 2 puf 1 puf 2 1. Neemt een rechtzittende houding aan. 2. Schudt de inhalator enkele malen krachtig. 3. Neemt de beschermdop van het mondstuk. 4. Ademt rustig en bijna volledig uit (niet in de inhalator). 5. Neemt het mondstuk in de mond en omsluit het goed met de lippen. 6. Buigt het hoofd licht achterover. 7. Begint langzaam en diep in te ademen en drukt nu de inhalator in. 8. Blijft daarna verder langzaam inademen. 9. Houdt de adem 5 à 10 seconden in en neemt de inhalator uit de mond. 10. Ademt rustig uit langs de mond (niet in de inhalator). 11. Plaatst de beschermdop terug op het mondstuk. 0 = foutief 1 = correct antwoord Opmerkingen: Algemene richtlijnen BVPV Novolizer : techniek 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem de dop van het mondstuk door aan weerszijden op de geribbelde delen te duwen. 3. Houd de Novolizer horizontaal. Druk de rode drukknop volledig in: u hoort een klik en de kleur van het controlevenstertje verandert van rood naar groen. De Novolizer is nu klaar voor gebruik. 4. Blijf de Novolizer horizontaal houden. 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 6. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 7. Buig het hoofd licht achterover. 8. Adem snel en diep in, zodat u een klik hoort die aangeeft dat de dosis vrijkomt. Blijf daarna verder inademen. KLIK KLIK! Bij correcte inhalatie: controlevensterje verandert van groen naar rood. 9. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 10. Adem rustig uit langs de mond. 11. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot 10. 12. Plaats de dop terug op het mondstuk. 13. Spoel de mond met water (niet inslikken). Aanbevelingen: Bewaar de Novolizer op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in de Novolizer. De Novolizer is leeg als de dosisteller op nul staat. Controleer dit tijdig. dec 2004 Website : www.bvp-sbp.org Algemene richtlijnen BVPV Vernevelaar: techniek 1. Druppel de medicatie in het aërosolpotje. 2. Voeg zo nodig fysiologisch serum toe zodat een startvolume van ± 3 ml bekomen wordt. (20 druppels = 1 ml). 4. Zet het toestel aan. 5. Neem een rechtzittende houding aan. 6. Steek het pijpje in de mond en omsluit het goed met de lippen (of plaats het masker over de neus en de mond). 7. Buig het hoofd licht achterover. 8. Adem traag in langs de mond. Hou de adem ± 5 seconden in en adem rustig uit. Vernevel op deze manier verder tot één minuut na het begin van het sputteren. 8. Zet het toestel af. 9. Spoel de mond met water (niet inslikken). 10. Spoel het aërosolpotje af onder heet water en laat het drogen op een propere doek. Aanbevelingen: Gebruik geen zuurstof voor verneveling. Gebruik bij voorkeur Monodosis ampullen. Gebruik bij voorkeur een pijpje. Vul het aërosolpotje juist voor de start van de verneveling. De optimale vernevelingsduur bedraagt 10 minuten. dec 2004 Website : www.bvp-sbp.org Decision tree: What are the important items? Welke is de duurste inhaler? conscient inhalation possible Sufficient inspiratory flow Coordination + DPI pmdi BA-pMDI (pmdi + spacer) Soft mist inhaler Patient Insufficient inspiratory flow conscient inhalation not possible Coordination - Coordination + Coordination - BA-pMDI DPI pmdi + spacer Soft mist inhaler pmdi BA-pMDI (pmdi + spacer) Soft mist inhaler BA-pMDI pmdi + spacer Soft mist inhaler Nebulizer pmdi + spacer Soft mist inhaler Nebulizer 1. pmdi 2. pmdi + spacer 3. BA-pMDI 4. DPI 5. Tricky question: The most expensive inhaler is the one that is not used correctly Drugs don t work in patients who don t take them 17
Welke factoren spelen een rol in de keuze van device COPD onderzoek Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie Aërosol depositie is gecompromitteerd ASTMA onderzoek End inspiration End expiration NORMAAL EMFYSEEM Pathologie bepaald de depositie Effect van een aërosol Normaal Obstructie ß 2 mimetica geeft bronchodilatatie Invloed op de small muscles Op de diameter, het debiet of de weerstand Uiteindelijk op de oxygenatie 18
Algemene opmerkingen Kies een device in overleg met de pathologische toestand van de patiënt Probeer zo veel als mogelijk 1 soort device te gebruiken Compliance is beter bij betrokkenheid van keuze door de patiënt Hoe meer keer een patiënt medicatie moet krijgen/gebruiken per dag, hoe meer kans men loopt ze fout te nemen of te vergeten Educate the educator Vraag minstens jaarlijks een demonstratie van de patiënt Geef minstens jaarlijks nieuwe educatie en/of correctie van inhalatie techniek (familie en/of ouders betrekken) Als het therapeutisch effect onverwacht is, controleer eerst de inhalatie techniek Voor geventileerde patiënten is er nog geen evidence based sluitende oplossing Drugs don t work in patients who don't get education on the proper and correct way Bij gehospitaliseerde patiënten profiteer ervan : goede follow up en educatie Extra aandacht zeker bij de gemakkelijke routine verneveling Reclame voor onze bollenwinkel WEBSITE Belgische vereniging voor pneumologie verpleegkundigen WWW.BVPV-SBIP.BE http://www.bvpv-sbip.be/mappen/inhalatiefilmpjes.htm Contact!!! Daniel Schuermans, Respiratory Physiologist, UZ Brussel VUB daniel.schuermans@uzbrussel.be (+32 2 477 63 46) 19