Musculoskeletale aandoeningen in de sport 9357_Schouderaandoeningen.indd 1 06-10-2008 10:14:17
9357_Schouderaandoeningen.indd 2 06-10-2008 10:14:18
Musculoskeletale aandoeningen in de sport De schouder redactie R. van Cingel W. Hullegie E. Witvrouw ELSEVIER GEZONDHEIDSZORG, MAARSSEN 9357_Schouderaandoeningen.indd 3 06-10-2008 10:14:18
Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2008 Omslagontwerp: Cube vormgeving/cees Brake BNO, Enschede Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Opmaak illustraties 3.4A en B, 3.9, 3.10 en 4.1: Peter Fitzverploegh, Utrecht Elsevier gezondheidszorg is een imprint van Reed Business bv, Postbus 1110, 3600 BC Maarssen. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar. nl/pro). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. ISBN 978 90 352 3020 0 NUR 894 9357_Schouderaandoeningen.indd 4 06-10-2008 10:14:18
Medewerkers Redactie dr. R. van Cingel sportfysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut en directeur Sport Medisch Centrum Papendal te Arnhem dr. W. Hullegie sportfysiotherapeut en wetenschapsfilosoof en directeur van FysioGym Twente te Enschede en Kennispraktijk FysioGym te Enschede en Nijmegen prof.dr. E. Witvrouw docent kinesitherapie en revalidatiewetenschappen aan de Universiteit Gent, België Auteurs prof.dr. A.M. Cools docent kinesitherapie en revalidatiewetenschappen, Universiteit Gent, België drs. M.J.A. Edelaar fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee prof.dr. F.C.T. van der Helm Biomechatronics & Biorobotics group, Faculteit Werktuigbouwkunde, Maritieme Techniek & Technische Materiaalwetenschappen, Technische Universiteit Delft en Universiteit Twente Enschede drs. H. van der Hoeven orthopedisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 9357_Schouderaandoeningen.indd 5 06-10-2008 10:14:18
P. Kruft fysiotherapeut, Fysio Sport & Training Dijnselburg, Zeist A. Lagerberg docent beweging & analyse, opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool, Den Haag ir. H.H.N. Oonk oud-docent biomechanica en coördinator Expertisecentrum Bewegings technologie, Haagse Hogeschool, Den Haag R. Tamminga sportfysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut, directeur Sport Medisch Centrum Medicort, Utrecht dr. H.E.J. Veeger bewegingswetenschapper, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam M. Walravens sportfysiotherapeut, Halle, België 9357_Schouderaandoeningen.indd 6 06-10-2008 10:14:19
Inhoud Inleiding 9 1 De werking van de schouder: het perfecte compromis tussen mobiliteit en stabiliteit 13 1.1 Inleiding 13 1.2 Beweeglijkheid 16 1.3 Kracht 18 1.4 Stabiliteit 21 1.5 Consequenties voor toekomstig onderzoek 27 1.6 Conclusies 27 2 Schouderkinetica bij het werpen 31 2.1 Inleiding 31 2.2 Enkele feiten op een rij 32 2.3 Stadia in de werpbeweging 32 2.4 Lenigheid van de schouder 40 2.5 Conclusies en discussie 47 3 De schouder en sport 49 3.1 Inleiding 49 3.2 Aandoeningen van het schoudergewricht 50 3.3 Het AC-gewricht 50 3.4 Ventrale instabiliteit van de schouder 53 3.5 Habituele schouderluxatie 57 3.6 SLAP-laesie 66 3.7 Impingement en tendinopathie 72 3.8 Rotator cuff ruptuur 76 3.9 Neurogene afwijkingen rond de schouder 81 9357_Schouderaandoeningen.indd 7 06-10-2008 10:14:19
4 Fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling van de schouder bij sporters 87 4.1 Inleiding 87 4.2 Fysiotherapeutisch onderzoek van de schouder 89 4.3 Fysiotherapeutische behandeling van de schouder 100 5 Schouderrevalidatie volgens de rehaboom bij volleybal 111 5.1 Inleiding 111 5.2 Het revalidatietraject 113 5.3 Revalidatietraining 121 6 Postoperatieve schouderrevalidatie 133 6.1 Inleiding 133 6.2 PostOperatieve Revalidatie na SchouderChirurgie (PORSCH) 133 6.3 Complicaties en variaties op PORSCH 160 Register 165 9357_Schouderaandoeningen.indd 8 06-10-2008 10:14:19
Inleiding Voor u ligt het eerste deel van een reeks over musculoskeletale aandoeningen in de sport. De ontwikkeling van het vakgebied fysiotherapie kenmerkt zich door een toenemend aantal specialisaties. Om verzuiling te voorkomen, zien we een maatschappelijke trend om de krachten van diverse specialisten, actief in hetzelfde domein, te bundelen. Zo voelen de sportfysiotherapeut, de manuele therapeut en de orofaciale fysiotherapeut zich aangetrokken tot het musculoskeletale domein. Met de algemene fysiotherapeut vormen zij dan ook de voornaamste doelgroep voor deze reeks. Het eerste boek in deze reeks gaat over de schouder. In de toekomst verschijnen delen over andere perifere gewrichten, de wervelkolom, de weke delen en komt het motorisch leren aan bod. Nederland kent 7,7 miljoen sporters en per jaar ontstaan er gemiddeld 1,5 miljoen sportblessures. 1 Hierbij gaat het om 1,2 miljoen acute blessures en 300.000 overbelastingsblessures. Ongeveer de helft van alle sportblessures wordt medisch behandeld door een huisarts of fysiotherapeut. Het grootste aantal van de medisch behandelde blessures is te vinden aan benen, heup en voeten (61%). Hierin is de knie de grootste subgroep. De tweede grootste categorie wordt gevormd door de bovenste extremiteit (21%). Vooral ten aanzien van sportblessures heeft het adagium bewegend genezen de afgelopen decennia grote invloed gehad op de praktijk van hulpverleners. Fysiotherapeuten en artsen stimuleren sporters en patiënten om na een operatie, een doorgemaakt letsel of een surmenage het dagelijks bewegen weer snel te hervatten. Onafhankelijk van de ernst van de medische diagnose blijkt een snelle hervatting van het bewegen en functioneren wenselijk. In de praktijk blijkt dat er echter grote individuele verschillen bestaan in de snelheid en de wijze waarop patiënten weer gemobiliseerd of geactiveerd kunnen worden. De medische aandoening alleen blijkt hiervoor niet per definitie de voorspellende factor te zijn. Naast bewegingsdisfuncties en pijnmechanismen spelen fysiologische adaptatie en compensatiemechanismen een belangrijke rol bij het menselijk functioneren. Er is dus nooit één factor die bepaalt of een behandeling succesvol is of niet. Deze praktijk van alledag leeft soms op gespannen voet met het evidence-based denken en werken dat wordt gepropageerd in de fysiotherapie. 9357_Schouderaandoeningen.indd 9 06-10-2008 10:14:19
10 MUSCULOSKELETALE AANDOENINGEN IN DE SPORT Voor de fysiotherapeut is het een uitdaging om een vertaalslag te maken van generieke kennis, vervat in richtlijnen, naar specifieke kennis relevant voor de individuele patiënt. In de beroepspraktijk is het gebruik van richtlijnen met een epidemiologische achtergrond een vanzelfsprekendheid geworden. Het is natuurlijk belangrijk om te weten of een behandeling werkt, maar het is nog belangrijker om te weten wat de mechanismen zijn waarom deze wel of niet werkt. Om het vakgebied fysiotherapie verder te ontwikkelen, is naast epidemiologisch onderzoek ook een meer fundamentele insteek essentieel. Hiervoor dienen dwarsverbanden gelegd te worden met aanpalende, niet-medische disciplines (onder andere de bewegingswetenschappen ). Nieuwe inzichten kunnen de praktijk beïnvloeden nog voordat effectstudies hun intrede hebben gedaan. Gelet op bovenstaande heeft de redactie van deze reeks gekozen voor een eclectische benadering. Deze past bij vaklieden die werken in een specifieke beroepspraktijk waar zij heterogene gegevens ordelijk moeten wegen, rangschikken en integreren ter onderbouwing van hun klinische besluitvorming. Het bestaande spanningsveld tussen wetenschap en praktijk maakt dat vele fysiotherapeuten eclectisch denken en werken. Dit sluit uitstekend aan bij de publicaties van Sackett over evidence-based medicine (EBM) waar hij de beroepspraktijk centraal stelt. 2 EBM is een zegen voor de praktijk indien het eclectisch wordt geïnterpreteerd. Het eerste deel van deze reeks gaat over schouderproblematiek bij sporters. Hoofdstuk 1 is geschreven vanuit een fundamentele achtergrond waarin het schoudergewricht van mensen en enkele diersoorten wordt beschreven. De structuur van de schouder van de mens verschilt van die van dieren, wat verondersteld wordt een belangrijke rol te hebben gespeeld in de evolutie. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van huidige inzichten in de rol van structuren, spieren en reflexwerking bij de instandhouding van een grote mobiliteit en het leveren van soms hoge krachten, terwijl de stabiliteit van het gewricht toch gewaarborgd blijft. In hoofdstuk 2 staan de bewegingsanalyse en biomechanische aspecten van de werpbeweging centraal. Door de veelheid aan functionele mogelijkheden kan de arm als een gespecialiseerd werktuig worden gezien. Wie probeert het musculoskeletale systeem vanuit biomechanisch oogpunt te benaderen, wordt geconfronteerd met een verwarrende hoeveelheid van veelal experimenteel verkregen gegevens. Vooral voor de clinicus lijkt er een welhaast onoverbrugbare kloof te bestaan tussen de sporter/ patiënt, zoals hij deze in zijn spreekkamer ontmoet, en de in grafieken en tabellen verwerkte gegevens van de biomechanicus. De auteur maakt de biomechanica meer toegankelijk en onderstreept nog eens het belang van de kinetische keten bij de werpbeweging. In hoofdstuk 3 komen de orthopedische diagnostiek en behandeling van schouderblessures bij bovenhandse sporters aan bod. Schouderblessures kunnen traumatisch van aard zijn, maar ook ontstaan door overbelasting. Een adequate behandeling 9357_Schouderaandoeningen.indd 10 06-10-2008 10:14:20
INLEIDING 11 begint bij een juiste diagnose. Het klinisch onderzoek van de schouder staat daarom in dit hoofdstuk centraal. Daarnaast wordt ingegaan op diverse operatietechnieken en de overwegingen die spelen bij de keus om een sporter wel of niet te opereren. De fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling van sporters met schouderklachten wordt beschreven in hoofdstuk 4. De eerste klinische tekenen van chronische schouderklachten bij bovenhandse sporters worden vaak gekenmerkt door impingement- of instabiliteitsklachten. Centraal staat een klinisch algoritme waarbij deductief op zoek wordt gegaan naar onderliggende pathologische mechanismen die deze klachten kunnen verklaren. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op twee belangrijke begrippen uit de revalidatie. Enerzijds herstel (beter worden) en anderzijds training (het systematisch toedienen van een juiste trainingsprikkel om prestatieverbetering te krijgen). Het begrip herstel is voor de fysiotherapeut bekend terrein, herkenbaar uit de praktijk. Training is een aspect dat steeds meer zijn intrede doet in de fysiotherapie en waarvoor de waardering toeneemt. Met reflecties op het model is de rehaboom als uitgangspunt genomen voor dit hoofdstuk. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op de pre- en postoperatieve behandeling na schouderoperaties. Aan de hand van een uitgebreide fotoreportage wordt het PORSCH-schema (PostOperatieve Revalidatie na SchouderChirurgie) toegelicht. De redactie wenst u veel leesplezier en spreekt haar dank uit richting alle auteurs die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deel 1. Gericht op een tweede editie, houdt de redactie zich aanbevolen voor kritische op- en aanmerkingen. LITERATUUR 1 Vriend I, Kampen B van, Schmikli S, et al. Ongevallen en bewegen in Nederland 2000-2003. Ongevalsletsels en sportblessures in kaart gebracht. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid, 2005. 2 Sackett DL. Evidence based medicine: how to practise and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997. 9357_Schouderaandoeningen.indd 11 06-10-2008 10:14:20
9357_Schouderaandoeningen.indd 12 06-10-2008 10:14:20