Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1992 1993 22920 Kostenbeheersing Geneesmiddelen Nr. 1 BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal s-gravenhage, 19 november 1992 Wij bieden u hierbij het op 1 2 november 1992 door ons vastgestelde rapport <(Kostenbeheersing geneesmiddelen» aan. Algemene Rekenkamer mr. H. E. Koning, president drs. W. van der Zanden, secretaris S ING 210363F ISSN 0921-7371 Sdu Uitgeverij Plantijnsiraat s-gravonhage 1992 Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 1

Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1992 1993 22920 Kostenbeheersing geneesmiddelen Nr. 2 RAPPORT Inhoud Bladzijde Samenvatting 1. Inleiding 1.1 Aanleiding tot het onderzoek 1.2 Object van het onderzoek 1.3 Probleemstelling en onderzoeksvragen 1.4 Introductie van de onderzochte instrumenten 2. Prijsbeleid 2.1 Inleiding 2.2 Prijsbeschikkingen 2.3 Omni Partijen Akkoord 2.4 Tijdelijke Wet Geneesmiddelen Prijzen 2.5 Herziening tariefstructuur apotheekhoudenden 2.6 Geneesmiddelen vergoedings Systeem 3. vok~~~b~l&d 3.1 Inleiding 3.2 Negatieve lijsten 3.3 Eigen-bijdrage.maatregel 3.4 Wettelijke prescriptieregeling 3.5 Farmacotherapie-overleg 3.6 Patiënten Informatie Project 4. Conclusies 4.1 Effectiviteit instrumenten 4.2 Keuze instrumenten 4.3 Informatie 4.4 Samenhang ingezette instrumenten 4.5 Slotconclusie 5. Reactie staatssecretaris en commentaar Rekenkamer 5.1 Hoofdlijnen 5.2 Afzonderlijke instrumenten Lijst van afkortingen 4 6 6 7 7 8 10 10 10 10 11 11 14 17 17 17 18 19 19 21 22 22 23 24 24 25 26 26 26 29 210363F ISSN0g21-7371 Sda Uitgeverij Plantijnstraat s-gravenhage 1992 Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 3

SAMENVATTING De Algemene Rekenkamer onderzocht de effectiviteit van het beleid van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gericht op kostenbeheersing van de geneesmiddelenvoorziening. Om tot kostenbeheersing te komen heeft het ministerie sinds 1979 tien instrumenten ingezet. Deze instrumenten hadden tot doel de consumentenprijs te beïnvloeden (prijsbeleid) dan wel de hoeveelheid voorgeschreven geneesmiddelen te beheersen (volumebeleid). In 1987 kwam het ministerie voor het eerst met een analyse van de kostenbeheersingsproblematiek. Kernprobleem was volgens het ministerie de gebrekkige marktwerking, waardoor de prijzen hoger lagen dan nodig. De aandacht ging vervolgens vooral uit naar het beleid gericht op beïnvloeding van de prijs. Twee belangrijke instrumenten in dit kader waren de herziening van de tariefstructuur voor apotheekhoudenden (die sinds 1988 een vaste vergoeding per voorschrift ontvangen) en het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (waarbij vergoedingslimieten gelden voor groepen onderling vervangbare geneesmiddelen). Bij het volumebeleid stelde het ministerie zich terughoudend op door aansluiting te zoeken bij de (diffuse) consensus in het veld. Dit gebeurde onder meer door het bevorderen van lokaal overleg tussen huisartsen en apothekers (farmacotherapie-overleg). De Rekenkamer stelde vast dat het merendeel van de ingezette instrumenten geen bijdrage had geleverd aan structurele kostenbeheersing en dat van de overige instrumenten het effect onbekend was. De informatie over de kostenontwikkeling binnen de geneesmiddelensector waarover het ministerie beschikte was gebrekkig. Dit werd onder meer veroorzaakt door het feit dat het ministerie de afzonderlijke instrumenten niet systematisch evalueerde. De gegevens die het ministerie van het veld ontving bevatten vaak lacunes en waren veelal pas na verloop van tijd beschikbaar. Tevens stelde de Rekenkamer vast dat samenhang tussen de ingezette instrumenten ontbrak. Het feit dat bepaalde instrumenten elkaars werking doorkruisten werd door het ministerie niet of te laat onderkend, hetgeen ten koste ging van de effectiviteit van het beleid. Tenslotte stelde de Rekenkamer vast dat het ministerie niet voldoende aandacht had voor het samenspel tussen prijsbeleid en volumebeleid. De staatssecretaris kwam in zijn reactie tot de slotsom dat het rapport van de Rekenkamer geen gezichtspunten opende waarmee de beleidsvoorbereiding en uitvoering op korte termijn kunnen worden verbeterd. Hij benadrukte dat de samenhang van de sinds 1987 gehanteerde beleidsinstrumenten wordt bepaald door de doelstelling van kostenbeheersing door verbetering van de marktwerking. Het geheel overziende meende de Staatssecretaris dat met het in gang gezette beleid een begin gemaakt was met integrale kostenbeheersing. De staatssecretaris plaatste tevens een aantal kanttekeningen bij de bevindingen van de Rekenkamer ten aanzien van afzonderlijke instrumenten. De Rekenkamer merkt op dat zij het beleid ten aanzien van de kostenbeheersing van de geneesmiddelenvoorziening integraal geanalyseerd heeft om een objectief totaalbeeld te kunnen geven van alle instrumenten in hun onderlinge samenhang. Het merendeel van de ingezette instrumenten is nu nog werkzaam. Ook voor deze instrumenten gelden de tekortkomingen die de Rekenkamer in haar rapport signaleerde. Dit zijn het gebrek aan aandacht voor Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1993,22920, nrs. 1 2 4

het samenspel tussen prijsbeleid en volumebeleid, het ontbreken van bruikbare en tijdige informatie en gebrek aan samenhang bij de keuze en inzet van instrumenten. De uitkomsten van het rapport zijn volgens de Rekenkamer daarom niet alleen actueel, zij hebben ook een waarde voor de toekomst. Dit betekent dat de Staatssecretaris bij het te ontwikkelen beleid volgens de Rekenkamer zal moeten proberen de door de Rekenkamer aangeduide knelpunten te elimineren. In dit licht acht de Rekenkamer het teleurstellend dat de staatssecretaris in zijn reactie geen concrete maatregelen aangeeft. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 5

1. INLEIDING 1.1. Aanleiding tot het onderzoek Al een groot aantal jaren staat de kostenstijging van geneesmiddelen in de politieke en maatschappelijke belangstelling. De kosten van geneesmiddelen stijgen namelijk sneller dan de kosten van de totale zorgsector. Procenten Diagram 1: Koetenstljging farmaceutische hulp versus totale zorgsector (in %) 1983 1984 1986 1986 1987 1988 1989 1990 1901 Dron~FOZ t080 tot en oct 1003. FarmeceutlIchO hulp TotuI0 zorg..ctor Vanaf 1979 heeft het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur zich ten doel gesteld om greep te krijgen op de forse kostenstijgingen van geneesmiddelen, met handhaving van de kwaliteit. De meer dan evenredige stijging van de kosten van geneesmiddelen gaat namelijk ten koste van andere sectoren in de gezondheidszorg en kan leiden tot een verhoging van de premies. Aanleiding tot het onderzoek van de Rekenkamer was in de eerste plaats de aangegeven kostenstijging en in de tweede plaats de door het ministerie zelf geconstateerde geringe effectiviteit van het beleid in de periode 1988 1990. Het ministerie wilde over deze jaren een kostenombuiging realiseren van in totaal f 450 miljoen. In 1991 constateerde het ministerie dat daarvan vrijwel niets terecht was gekomen. De noodzaak van een onderzoek naar het kostenbeheersingsbeleid wordt nog versterkt door het financieel belang van de geneesmiddelenvoorziening. In 1991 bedroegen de kosten voor farmaceutische hulp 1 circa f4,4 miljard. Dat was 8,4% van de uitgaven in de zorgsector (FOZ 1993, blz. 12 en 185). 1 Het begrip farmaceutische hulp» omvat zowel de extramurale geneesmiddelenvoorziening (95% van de kosten) als de verstrekking van verbandmiddelen (5% van de kosten). Het onderzoek heeft alleen betrekking op het geneesmiddelendeel. Dit onderzoek sluit aan bij het rapport «Instrumenten en doelbereiking kostenbeheersing gezondheidszorg: een inventarisatie)>, dat de Rekenkamer in november 1986 publiceerde. Deze inventarisatie gaf aanzetten tot verder onderzoek naar overheidsbeleid gericht op kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Zo publiceerde de Rekenkamer in 1990 het rapport ((Planning en bouw van ziekenhuisvoorzieningen». In 1991 verscheen het rapport ((Regulering van topklinische zorg». Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 6

1.2. Object van het onderzoek De Rekenkamer onderzocht het beleid gericht op kostenbeheersing van de geneesmiddelenvoorziening, waarvoor de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de verantwoordelijkheid draagt. Het Ministerie van Economische Zaken is bij het geneesmiddelenbeleid betrokken vanwege (Europese) regelgeving op het gebied van mededinging en prijsbeleid. De Ziekenfondsraad heeft een belangrijke adviserende rol. Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) maakt richtlijnen over tarieven. Daarnaast is er een groot aantal organisaties van partijen uit het veld bij het geneesmiddelenbeleid betrokken. Bijlage 1 bevat een lijst van afkortingen. Het onderzoek richtte zich op geneesmiddelen die op recept door apotheekhoudenden (apothekers en apotheekhoudende huisartsen) worden afgeleverd aan ziekenfonds- en particuliere patiënten. Voor beide groepen geldt sinds 1 januari 1992 dat geneesmiddelen uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten worden vergoed. De overheid heeft verschillende instrumenten ingezet om tot kostenbeheersing van geneesmiddelen te komen. Deze instrumenten zijn gericht op de extramurale geneesmiddelenvoorziening, dat wil zeggen op geneesmiddelen die buiten instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen) om aan patiënten worden afgeleverd. De intramurale geneesmiddelenvoorziening blijft in het onderzoek buiten beschouwing, evenals de geneesmiddelen die de patiënt zelf zonder recept koopt (zelfmedicatie). De staatssecretaris draagt voor de kostenontwikkeling van de zelfmedicatie geen beleidsverantwoordelijkheid. De intramurale geneesmiddelenvoorziening en de zelfmedicatie vallen ook buiten de gegevens over farmaceutische hulp in het jaarlijkse Financieel Overzicht Zorg (FOZ) van het ministerie. De nota ((Het beleid ter zake van de gezondheidszorg met het oog op de kostenontwikkeling» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1978 1 979, 15540, nrs. 1 2) uit 1979 bevatte voor het eerst beleidsvoornemens voor de kostenbeheersing van geneesmiddelen. Dit jaar werd daarom als startpunt voor het onderzoek genomen. In het FOZ geeft het ministerie jaarlijks een terugblik op de kostenontwikkeling in de zorgsector van de afgelopen jaren en geeft het beleidslijnen voor de toekomst en hun financiële gevolgen aan. Verschillende partijen betrokken bij de gezondheidszorg leveren aan het ministerie informatie over de kostenontwikkelingen in de geneesmiddelenvoorziening. In het FOZ moeten deze gegevens op elkaar worden afgestemd. Daarbij doet zich overigens het probleem voor dat de partijen verschillende definities en meetmomenten hanteren (FOZ 1992, blz. 169). 1.3. Probleemstelling en onderzoeksvragen Het beleid van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur richt zich op kostenbeheersing, dat wil zeggen op vermindering van de kostenstijging binnen de geneesmiddelensector. De probleemstelling luidt als volgt: Wat is de effectiviteit van het beleid van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur gericht op kostenbeheersing van de geneesmiddelenvoorziening? Op basis van de probleemstelling zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 7

1. Wat was de effectiviteit van de afzonderlijke instrumenten? 2. Heeft de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur voor de inzet van een instrument gekozen op grond van een analyse van de oorzaken van de kostenstijgingen van geneesmiddelen? 3. Heeft de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur informatie verzameld om de effectiviteit van een instrument te toetsen? 4. Bestaat er samenhang tussen de inzet van het ene instrument en de effectiviteit van andere instrumenten? 1.4. Introductie van de onderzochte instrumenten De kosten voor farmaceutische hulp bestaan uit: de materiële kosten: de kosten die de apotheekhoudende maakt bij de inkoop van genees- en verbandmiddelen (in 1991 circa 7l% van de totale kosten); de vergoeding voor de apotheekhoudende: het tarief dat de apotheekhoudende rekent per afgeleverd genees- of verbandmiddel (in 1991 circa 23% van de totale kosten); kosten voor BTW (in 1991 circa 6% van de totale kosten). (FOZ 1993 blz. 186). Diagram 2 geeft een beeld van het aandeel van deze drie componenten in de totale kosten van de farmaceutische hulp over de periode 1986 1991. V66r 1986 zijn deze gegevens er alleen voor de ziekenfondssector. Diagram 2: Koatenopbouw farmaceutische hulp (in milloenen guldens) 1989 198T 1998 1989 1900 1881 Brott~FOOM 1989 in FOZ 1990 tot in rit 1993. MiertBIn kostnn ~ Vitgondingon. C BTW a pothnik Bondi ndnn De materiële kostenstijgingen na 1980 waren volgens het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur voor het belangrijkste deel het gevolg van de substitutie van goedkopere door nieuwe, vaak duurdere geneesmiddelen. Veel nieuwe geneesmiddelen zijn gelijkwaardig aan bestaande geneesmiddelen. De introductie van deze «me-too s» heeft volgens het ministerie vooral ten doel om door de hogere prijs de opbrengst te vergroten, dan wel de marktpositie te verstevigen (FOZ 1991, blz. 140 en 141). Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 8

Instrumenten voor kostenbeheersing worden in dit rapport ingedeeld in instrumenten die overwegend invloed hebben op de prijzen van geneesmiddelen (in het vervolg aangeduid als prijsbeleid) en instrumenten die primair gericht zijn op het volume (volumebeleid). Het prijsbeleid richt zich op het beïnvloeden van de consumentenprijs. Het volumebeleid richt zich op het kwalitatief verantwoord en kostenbewust voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen door de arts respectievelijk de apotheekhoudende. Figuur 1 geeft een overzicht van de instrumenten die in de loop der tijd zijn ingezet. Figuur 1. Overzicht instrumenten 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1 Prilzonbecchlkklngen Negatieve Ilj6ten Igen blldrage_maatregel Herziening tarlefatructuur apotheekhoudenden Wettelijke preecriptleregeling OPA OPA TWGP GVS FTO PIP Omni Partijen Akkoord Tijdelijke Wet Geneesmiddelen Prijzen Geneesmiddelen Vergoedings Systeem Farmacotherapie-overleg Patiënten Informatie Project In hoofdstuk 2 komen de instrumenten aan bod die gerangschikt kunnen worden onder prijsbeleid en in hoofdstuk 3 worden de instrumenten behandeld die vallen onder volumebeleid. In hoofdstuk 4 volgen de conclusies bij de vier onderzoeksvragen. In oktober 1992 zond de Rekenkamer haar bevindingen aan de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De staatssecretaris reageerde in november 1992. Aan de correspondentie is het volgende ontleend. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 9

2. PRIJSBELEID 2.1. Inleiding Volgens het FOZ 1992 was in 1989 het prijsniveau voor geneesmiddelen in Nederland het hoogste van de 13 onderzochte Europese landen. In sommige EG-landen kent men van oudsher manieren om de geneesmiddelenprijzen te reguleren. Zo is in bijvoorbeeld België en Frankrijk de opname van een geneesmiddel in het verstrekkingenpakket afhankelijk van de prijs. In sommige landen zijn ook de groothandelsmarges aan een maximum gebonden. Nederland behoort met Duitsland en Denemarken tot de landen die het minst direct ingrijpen in de prijzen. Vanaf het begin van de jaren tachtig heeft de overheid een aantal instrumenten ingezet om de prijzen te beheersen. Het gaat om: prijsbeschikkingen; zelfregulering door de marktpartijen in de vorm van het Omni Partijen Akkoord (OPA); de Tijdelijke Wet Geneesmiddelen Prijzen (TWGP); de herziening van de tariefstructuur voor apotheekhoudenden; het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS). 2.2. Prijsbeschikkingen Van 1965 tot en met 1 983 kondigde het Ministerie van Economische Zaken jaarlijks een algemene Prijzenbeschikking goederen en diensten (PGD) af. Deze PGD had tot doel om de inflatie te beheersen en was niet specifiek op de prijsstelling van geneesmiddelen gericht. De PGD gold niet voor de prijzen van geïmporteerde geneesmiddelen. Aangezien deze 85% van het gebruik uitmaken, was het effect van dit instrument op de kostenbeheersing van geneesmiddelen gering. Om ook de prijsvorming van geïmporteerde geneesmiddelen te kunnen beïnvloeden, kondigde het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne in juni 1982 de Prijzenbeschikking Registergeneesmiddelen (PRG) af. In november 1983 oordeelde het Europese Hof van Justitie dat de PRG in strijd was met het EG-recht. In afwachting van de uitspraak van het Hof, wendde het ministerie geen pogingen meer aan de PRG te doen naleven. Sinds 1983 heeft het ministerie geen instrumenten ingezet die direct ingrijpen op de geneesmiddelenprijzen. 2.3. Omni Partijen Akkoord In 1987 kwam het ambtelijk rapport ((Heroverweging Geneesmiddelenvoorziening» uit waarin werd aangegeven hoe kostenbeheersing in de geneesmiddelensector kon worden bereikt. Volgens de analyse van het heroverwegingsrapport is de zeer gebrekkige marktwerking bij de geneesmiddelenvoorziening het belangrijkste probleem bij het realiseren van kostenbeheersing. Op grond van dit rapport kondigde de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in 1988 de invoering aan van het ijkprijzensysteem. Om invoering van dit systeem te voorkomen, presenteerden tien partijen uit het veld organisaties van industrie, groothandel, artsen, apotheekhoudenden en verzekeraars een alternatief in de vorm van het OPA. De OPA-partijen kwamen onder andere overeen dat de industrie de prijzen van merkgeneesmiddelen met gemiddeld 6% zou verlagen en dat bovendien de groothandel haar marge met 1 hzou verminderen. Het OPA kreeg de steun van de Tweede Kamer. Het ministerie besloot deze vorm van zelfregulering door de marktpar- Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 10

tijen een kans te geven en structurele maatregelen uit te stellen. Op 1 april 1989 trad het OPA in werking. In maart 1990 rezen er problemen toen bleek dat de OPA-partijen en het ministerie de doelstellingen en de resultaten van het OPA verschillend interpreteerden. Zo veronderstelde het ministerie dat de besparing zou worden behaald op alle geneesmiddelen (inclusief de nieuwe) op het moment van evaluatie, terwijl de OPA-partijen bij de berekening van het resultaat uitgingen van het assortiment op het moment van ondertekening van het akkoord. Het ministerie ging bij zijn berekening van de besparing uit van gegevens van verzekeraars over de kosten van het geneesmiddelenverbruik, terwijl de OPA-partijen uitgingen van de omzet van industrie en groothandel. Het ministerie berekende in maart 1990 dat het OPA tot dan toe f171 miljoen had bespaard. Het ministerie had een besparing van f 465 miljoen verwacht. De OPA-partijen kwamen in dezelfde maand in hun berekening uit op een besparing van f 266 miljoen. Zij hadden een resultaat van f 385 miljoen verwacht. De voor alle betrokkenen tegenvallende besparing van het OPA was voor het ministerie aanleiding om in plaats van zeifregulering alsnog een structurele overheidsmaatregel te treffen. Het ging om het GVS (zie paragraaf 2.6), ondersteund door de TWGP (zie paragraaf 2.4). 2.4. Tijdelijke Wet Geneesmiddelen Prijzen De TWGP trad op 1 februari 1991 in werking. Deze wet biedt de Ministers van Economische Zaken en van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de mogelijkheid de prijzen van alle geneesmiddelen op een bepaald niveau te bevriezen wanneer sprake is van onredelijke prijsverhogingen. Op deze manier wilde de overheid structurele maatregelen ondersteunen. De TWGP is echter nooit daadwerkelijk ingezet. Dit instrument heeft dus geen bijdrage kunnen leveren aan de kostenbeheersing van geneesmiddelen. Vrijwel zeker zal deze tijdelijke wet op 1januari1993 vervallen. 2.5. Herziening tariefstructuur apotheekhoudenden De tariefstructuur voor apotheekhoudenden is op initiatief van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur met ingang van 1 januari 1988 ingrijpend gewijzigd. De aanleiding hiertoe was een aantal problemen in de bestaande tariefstructuur. Een van de problemen was de grote belangenparallellie op de geneesmiddelenmarkt. De apotheekhoudenden en de groothandel of fabrikanten kwamen veelal kortingen en bonussen (handelsvoordelen) overeen. De apotheekhoudenden declareerden echter aan de verzekering de officiële inkoopprijs. Industrie, groothandel en apotheekhoudende hadden dus alle belang bij hoge prijzen. De drie belangrijkste elementen van de herziene tariefstructuur zijn: de introductie van één vaste vergoeding per voorschrift voor zowel ziekenfonds- als particulier verzekerden (het tarief); de invoering van een stimulans voor het afleveren van goedkopere geneesmiddelen; het invoeren van de werkelijke inkoopprijs als verplichte basis voor de declaratie. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1993,22920, nrs. 1 2 11

Met de herziene tariefstructuur streefde het ministerie een besparing van f100 miljoen voor de periode 1987 1989 na. Tarief Als beloning voor het afleveren van geneesmiddelen en vergoeding voor zijn praktijkkosten ontvangt de apotheekhoudende sinds 1988 een vaste vergoeding per voorgeschreven geneesmiddel (voorschrift). Dit tarief wordt berekend door het COTG en goedgekeurd door het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De hoogte van het tarief wordt bepaald op grond van normen voor het inkomen en de praktijkkosten van de apotheekhoudende en het aantal voorschriften per apotheek. Eens in de vijf tot zes jaar wordt met een kostenenquête nagegaan of het werkelijke kostenniveau overeenkomt met de gehanteerde normen. Verschillen worden verrekend via een tijdelijke toeslag op het tarief. Voor de jaren 1991 en 1992 is er een tijdelijke toeslag op het tarief door verrekening over de periode 1988 tot en met 1991. Naast de kostenenquête kan een wijziging van de normen aanleiding zijn voor verrekening. In 1991 zijnde posten automatisering en emballage toegevoegd aan de praktijkkosten met terugwerkende kracht tot 1januari1989. Tabel 1 geeft een overzicht van de hoogte van het tarief per voorgeschreven geneesmiddel na de invoering van de nieuwe tariefstuctuur. Tabel 1 Tarief apotheekhoudenden (exclusief BTW) Ingangsdatum tarief 1 januari 1988 f 10,651 1 januari 1989 f10,65 1 maart1989 f10,35 1 oktober 1991 f10,00 + tijdelijke toeslag 0,35 1 januari 1992 f10,45 + tijdelijke toeslag 0.75 voor de particuliere sector gold f11,40; per 1 januari 1989 zijn de bedragen gelijk getrokken. Tabel 2 geeft aan hoe de totale kosten van de vergoeding voor apotheekhoudenden zich hebben ontwikkeld. Tabel 2 Totale kosten vergoeding apotheekhoudenden (x f 1 miljoen) jaar totale kosten verschil met voorgaande jaar 1987 900 1988 802 10,9% 1989 798 0,5% 1990 937 + 17.4% 1991 1031 + 10.0% 19921 1048 + 1,6% Raming uit FOZ 1993. Bron: FOZ 1990, 1991, 1992 en 1993. Voor 1988 en 1989 werd de beoogde besparing van f100 miljoen gehaald. De aanvankelijk ingezette daling van de kosten sloeg in 1990 echter om in een stijging. Vergeleken met de oorspronkelijke FOZ-kaders voor de vergoeding aan apotheekhoudenden (FOZ 1990 en FOZ 1991) betekende de kostenstijging een overschrijding van f105 miljoen voor 1990 en f176 miljoen voor 1991. Het ministerie past in het FOZ 1993 een statistische bijstelling toe, waardoor de overschrijding voor 1991 op f 40 miljoen uitkomt. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 12

De forse stijging van de kosten van de vergoeding voor apotheekhoudenden vanaf 1990 schreef het ministerie toe aan de toename van het aantal voorschriften. Het FOZ 1993 bevat voor het eerst cijfers over het aantal voorschriften, afkomstig van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP). Deze cijfers laten inderdaad een stijging zien: het totaal aantal voorschriften voor 1989, 1990 en 1991 was respectievelijk 82 miljoen, 87 miljoen en 98 miljoen. Het aantal voorschriften groeide dus met 6,1% respectievelijk 12,6%. Bij de vaststelling van het FOZ-kader voor 1992 ging het ministerie ervan uit dat het, in 1991 verlaagde, tarief voor 1992 gelijk zou blijven. Het tarief 1992 werd echter, na goedkeuring van het ministerie, verhoogd tot f10,45. Uit de raming voor 1992 uit het FOZ 1993 kan worden afgeleid dat het FOZ-kader voor 1992 met f107 miljoen zal worden overschreden. De Rekenkamer acht het overigens niet uitgesloten dat de kosten van de vergoeding apotheekhoudenden voor 1992 hoger zullen uitvallen dan geraamd in het FOZ 1993, waardoor de overschrijding dus nog hoger komt te liggen. Immers, in het verleden groeide het aantal voorschriften fors. Bovendien is in vergelijking met 1991 de vergoeding (inclusief tijdelijke toeslag) gestegen met in totaal t 0,85 per voorschrift. De herziening van de tariefstructuur heeft aanvankelijk geleid tot de beoogde besparingen. De huidige tijdelijke toeslag op het tarief komt echter voort uit de verrekening over onder meer 1988 en 1989. In feite gaat het om nabetalingen over die jaren. Dit betekent dat de besparingen over 1988 en 1989 lager uitvallen. De overschrijding in 1991 moet volgens het ministerie met ingang van 1993 gecompenseerd worden door een verlaging van de vergoeding per voorschrift. Het ministerie denkt dat als uitvloeisel van de Meerjaren Afspraak Farmaceutische Hulp (MAF) partijen 1 hierover zelf met voorstellen zullen komen (FOZ 1993, blz. 198). Zo niet, dan kan het ministerie met voorstellen komen. Doordat nog niet duidelijk is of de partijen die de MAF ondertekenden met een voorstel komen, wordt mogelijk de gestelde termijn niet gehaald. Stimulans In 1988 werd een stimulans geïntroduceerd voor het afleveren van goedkopere, gelijkwaardige geneesmiddelen. De apotheekhoudende mocht als hij een goedkoper geneesmiddel afleverde, één derde van het prijsverschil houden. Prijsverschillen waren er vooral tussen de merkgeneesmiddelen en de niet onder een octrooi vallende (generieke) geneesmiddelen. Ook door het rechtstreeks importeren van geneesmiddelen uit een land waar de prijzen lager zijn (parallel-import) kan een prijsvoordeel behaald worden. Aanvankelijk had de stimulans effect. Er trad een verschuiving op naar generieke en parallel-geïmporteerde geneesmiddelen. In het kader van het OPA ging het ministerie echter in 1989 akkoord met de verlaging van de stimulans voor goedkoop afleveren naar 20%. Vervolgens stagneerde de substitutie, zoals tabel 3 laat zien. Tabel 3 Ontwikkeling merktaandelen in procenten 1987 1988 1989 1 De partijen die de MAF ondertekenden waren: KPZ, KNMP. VNZ, LHV en LSV. merkgeneesmiddelen 88,7 83,6 83,5 generieke geneesmiddelen en parallel-import 11,3 16,4 16,5 Bron: Tweede Kamer, vergaderjaar 1989 1990, 21 500, nr. 1, blz. 5 Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22 920, nrs. 1 2 13

De oorzaak van de stagnatie lag volgens het ministerie in het OPA, met name in de verlaging van de stimulans en in de selectieve prijsverlaging van merkgeneesmiddelen, die prijsconcurrentie ondervonden van generieke geneesmiddelen en parallel-import (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989 1 990, 21 500, nr. 3, blz. 14). Bij het einde van het OPA in maart 1990, kondigde het ministerie aan het stimulanspercentage uiterlijk 1januari1991 op het oude niveau te willen brengen (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989 1990,21 500, nr. 1, blz. 2). De voorgenomen verhoging van de stimulans vormde een onderdeel van de onderhandelingen met partijen in het kader van de MAF. Uiteindelijk is per oktober 1991 de stimulans op het oude niveau gebracht. Handelsvoordelen In de nieuwe tariefstructuur diende de apotheekhoudende de werkelijke inkoopprijs minus handelsvoordelen boven 2% te declareren bij de verzekering. In het kader van het OPA werd het toegestane kortingspercentage verhoogd naar 4%. In oktober 1991 werd dit beleid om de werkelijke inkoopprijs zichtbaar te maken losgelaten. Dit gebeurde nadat organisaties van apotheekhoudenden, artsen en verzekeraars in het kader van de MAF afspraken hadden gemaakt over de tariefstructuur en de kosten, de kwaliteit en het volume van de geneesmiddelenvoorziening. Voortaan werd een bedrag voor handelsvoordelen van f 0,55 per voorschrift in mindering gebracht op het tarief. Dit bedrag berust op een niet nader onderbouwde schatting van de KNMP van de gemiddelde handelsvoordelen voor een apotheekhoudende. Volgens het ministerie zal na verloop van tijd door de partijen worden bekeken hoe groot de gemiddelde handelsvoordelen zijn geweest. Bij nieuwe tariefonderhandelingen kan dan de hoogte van het in mindering te brengen bedrag voor handelsvoordelen opnieuw worden vastgesteld. Overigens zijn, aldus het ministerie, marktgegevens over de werkelijke handelsvoordelen voor het ministerie niet op zelfstandige wijze te krijgen. 2.6. Geneesmiddelen Vergoedings Systeem Toen de staatssecretaris had geconstateerd dat het OPA de ombuigingsdoelstelling niet had gehaald, introduceerde hij een variant op het ijkprijzensysteem: het GVS. In juli 1991 werd het GVS voor ziekenfondsverzekerden van kracht. Vanaf januari 1992 worden de geneesmiddelen vergoed uit de AWBZ en geldt het GVS voor alle verzekerden. Het GVS kent groepen (clusters) van onderling vervangbare geneesmiddelen. Voor elk cluster geldt een maximale vergoeding, de vergoedingslimiet. De vergoedingslimiet is gebaseerd op het gemiddelde van de geneesmiddelenprijzen in een cluster. Voor geneesmiddelen die duurder zijn dan de vergoedingslimiet moet het verschil tussen prijs en vergoedingslimiet worden bijbetaald. Voor geneesmiddelen die nog niet zijn beoordeeld of die niet in te delen zijn in een cluster geldt nog geen vergoedingslimiet. Het gaat om ongeveer 2400 geneesmiddelen, die gezamenlijk circa 10% uitmaken van de materiële kosten (circa f300 miljoen). Deze geneesmiddelen staan vermeld in bijlage 6 van de Regeling farmaceutische hulp. Het ministerie wil jaarlijks in het kader van het FOZ bezien in hoeverre aanpassing van de hoogte van de vergoedingslimieten noodzakelijk is. De Rekenkamer constateerde dat het niet duidelijk is op welke gronden het ministerie tot aanpassing wil komen. Het FOZ 1993 doet hierover ook Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1993, 22920, nrs. 1 2 14

geen uitspraak. Verder constateerde de Rekenkamer dat het verband tussen de samenstelling van het cluster en de hoogte van de limiet op termijn verloren kan gaan doordat het verdwijnen of verschijnen van geneesmiddelen op de markt geen invloed heeft op de vergoedingslimiet per cluster. De staatssecretaris heeft aangegeven dat het GVS tot doel heeft om de stijging van de materiële kosten te beperken tot gemiddeld 4% in de jaren 1991 1 994. Dit komt overeen met een besparing op de kostengroei van tussen de f 700 miljoen en f1,1 miljard (Tweede Kamer, vergaderjaar 1989 1 990, 21 500, nr. 3). Het ministerie gaat er daarbij vanuit dat de volumestijging beperkt zal blijven tot 2% en dat er dan nog 2% resteert voor specifieke prijsstijgingen van geneesmiddelen. Het ministerie verwacht dat het GVS ook compensatie zal bieden voor overschrijdingen in voorgaande jaren (in 1994 f370 miljoen). Bij de genoemde 4% is afgezien van de inflatie. Inclusief inflatie wordt voor de jaren 1991 1994 uitgegaan van een gemiddelde groei van 5,4% per jaar (FOZ 1993, blz. 186 en 198). De Rekenkamer constateerde dat onduidelijk was hoe de doelstelling van 4% kostenstijging (zonder inflatie) tot stand is gekomen. De Rekenkamer signaleerde drie risico s met betrekking tot het GVS die ertoe kunnen leiden dat de beoogde kostenbeheersing niet wordt bereikt. Het eerste risico is dat het GVS naast prijsverlagingen ook prijsverhogingen kan veroorzaken. Het gaat dan om geneesmiddelen waarvan de prijs onder de vergoedingslimiet lag en die in prijs stijgen tot aan de limiet. De vraag is wat per saldo het kosteneffect van de prijsverlagingen en -verhogingen is. Het tweede risico ligt in het gegeven dat de prijzen van geneesmiddelen in eerdergenoemde bijlage 6 niet door het GVS worden beïnvloed. Het effect kan zich voordoen dat de industrie probeert als compensatie de prijzen van geneesmiddelen in bijlage 6 te verhogen. De kosten kunnen ook stijgen door een toename van het aantal geneesmiddelen in bijlage 6. Het derde risico ligt in het feit dat een deel van de particulier verzekerden bijbetalingen vergoed krijgt. Uit het advies van de Ziekenfondsraad voor het FOZ 1993 blijkt dat ongeveer de helft van de particuliere verzekeraars bijbetalingen op grond van het GVS ((uit eigen zak» vergoedt. Doordat de bijbetaling dan niet meer voor rekening van de verzekerden is, stappen zij niet over op een goedkoper geneesmiddel. Op termijn kan zo de noodzaak van prijsverlagingen voor de industrie verdwijnen. Uit een behoefte aan specifiek cijfermateriaal heeft het ministerie het initiatief genomen tot twee nieuwe informatiesystemen: het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) en het Geneesmiddelen Vergoedings Informatie Systeem (GVIS). Doel van het GIP is inzicht te krijgen in (verschuivingen in) het geneesmiddelengebruik en de daarmee samenhangende kosten. Het GVIS richt zich meer in het bijzonder op de effecten van het GVS. Het GIP biedt alleen informatie over ziekenfondsverzekerden, terwijl het GVIS gebaseerd is op een steekproef van apothekers, waarbij ook gegevens over particuliere patiënten verzameld worden. Particuliere patiënten die hun geneesmiddelen via een apotheekhoudende huisarts krijgen, blijven in beide systemen buiten beschouwing. De Rekenkamer constateerde dat nog onduidelijk was hoe gegevens uit beide bronnen op elkaar aangesloten zullen worden. Het ministerie acht de steekproef van het GVIS inmiddels voldoende Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 15

groot om betrouwbaar te zijn. De verwerking van gegevens uit deze steekproef neemt echter veel tijd in beslag, waardoor het ministerie nog slechts zeer beperkt van informatie uit het GVIS gebruik kan maken. Uit het GIP waren in oktober 1992 nog geen gegevens over 1991 beschikbaar. Overigens levert de Ziekenfondsraad volgens het ministerie informatie uit het GIP nog niet zodanig aan dat deze voor het ministerie bruikbaar is. Het FOZ 1993 gaat met name in op de effecten van het GVS over 1991. Hierbij moet worden bedacht dat het GVS in 1991 slechts zes maanden en alleen voor ziekenfondsverzekerden heeft gewerkt (circa 61% van het aantal verzekerden). De Ziekenfondsraad zal in 1993 een evaluatie houden over twee jaar GVS. Ten opzichte van 1990 stijgen de materiële kosten in 1991 met 7,8% (FOZ 1993). Vergeleken met het oorspronkelijke kader voor materiële kosten uit het FOZ 1991 betekent deze kostenontwikkeling een overschrijding van f210 miljoen voor 1991. Het ministerie past in het FOZ 1993 een statistische bijstelling toe waardoor de overschrijding uitkomt op f 70 miljoen. Het ministerie kan nog niet aangeven wat de oorzaken van de kostenoverschrijding zijn, omdat men op het moment niet beschikt over voldoende informatie over de gewenste en ongewenste effecten van het GVS. Of en in welke mate de gesignaleerde risico s van het GVS een verklaring vormen voor deze overschrijding is niet bekend. Wel is er een aanwijzing dat het GVS de substitutie bevordert. Volgens gegevens van de fabrikanten van generieke geneesmiddelen is het aandeel van generieke en parallel-geïmporteerde geneesmiddelen namelijk gestegen van circa 17% in 1990 naar circa 21 hin 1991 (FOZ 1993, blz. 189). Het ministerie heeft niet geanalyseerd in hoeverre het gestegen marktaandeel van generieke en parallel-geïmporteerde geneesmiddelen in 1991 ook het gevolg was van de verhoging van de stimulans (zie paragraaf 2.5). Het vermoedt echter dat het GVS in vergelijking met de hogere stimulans meer invloed had, omdat de hogere stimulans drie maanden na het GVS is ingevoerd. Daarnaast meent het ministerie dat het kosteneffect van prijsverlagingen door invoering van het GVS gedeeltelijk teniet wordt gedaan door prijsstijgingen naar de limiet. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 16

3. VOLUMEBELEID 3.1. Inleiding Het uitgangspunt van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is dat, hoewel het geneesmiddelengebruik in Nederland in vergelijking met de omringende landen laag is, het lager kan (FOZ 1992, blz. 175). Op grond van een onderzoek bij zes apotheken in 1988 schat het ministerie dat per jaar minimaal voor f120 miljoen aan niet-gebruikte geneesmiddelen vernietigd wordt. Sinds 1983 steeg het geneesmiddelengebruik licht. Aanvankelijk was 0 1 hvan de kostenstijging te herleiden tot een toegenomen gebruik (FOZ 1990, blz. 123). Eind jaren tachtig begon zich een iets sterkere volumegroei af te tekenen. Het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur voert sinds het begin van de jaren tachtig een beleid gericht op het kwalitatief verantwoord en kostenbewust voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. Het ministerie streeft daarbij vanaf 1991 naar een beperking van de kostenstijging door volumegroei tot 2% per jaar (FOZ 1992, blz. 177). In deze 2% is verwerkt: de verwachte kostenstijging door autonome volumegroei minus de verwachte financiële effecten van volumebeperkende maatregelen. Het ministerie zette de volgende instrumenten in: negatieve lijsten; eigen-bijdragemaatregel; een wettelijke prescriptieregeling; stimulering van Farmacotherapie-overleg; het Patiënten Informatie Project. 3.2. Negatieve lijsten De negatieve lijsten bevatten geneesmiddelen die niet meer of uitsluitend na toestemming van het ziekenfonds door ziekenfondsen werden vergoed. Ze werden op 1 oktober 1982 van kracht, als alternatief voor de invoering van een eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Met deze eigen bijdrage, die f175 miljoen had moeten besparen, ging de Tweede Kamer echter niet akkoord. De negatieve lijsten zouden een belangrijke bijdrage moeten leveren aan het alsnog behalen van de beoogde besparing. De negatieve lijsten waren bijlagen bij het Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering. De betekenis van bijlage 1 (geneesmiddelen die vanwege de prijs werden uitgesloten) en bijlage 4 (geneesmiddelen die vanwege twijfel over de farmacotherapeutische werking werden uitgesloten) nam snel af doordat ze niet consequent geactualiseerd werden. In 1985 besloot de staatssecretaris om bijlage 4 te laten vervallen. In 1991 zijn de negatieve lijsten opnieuw ingedeeld. De bijlagen 1, 2 en 3 vermelden middelen die niet of slechts onder bepaalde voorwaarden worden vergoed. Drogisterij-artikelen zijn van vergoeding uitgesloten, met uitzondering van de in de nieuwe bijlage 4 vermelde artikelen, die volgens het ministerie een wezenlijke sociaal-medische betekenis hebben. Recent is de functie van de negatieve lijsten aan het veranderen. In toenemende mate worden in de bijlagen voorwaarden gesteld aan de verstrekking van bepaalde specialistische en dure geneesmiddelen. De Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 17

motivering van de plaatsing van dergelijke geneesmiddelen op de negatieve lijst is globaal. Het ministerie heeft nooit nagegaan of de lijsten geleid hebben tot een meer kostenbewust en kwalitatief verantwoord voorschrijven van geneesmiddelen. Er bestaat alleen een beperkte evaluatie van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ) over de eerste vier maanden. Hieruit bleek dat deze maatregel geen kostenbesparend effect had. Deze conclusie werd door de staatssecretaris onderschreven (Tweede Kamer, 1983 1 984, 18 100, nr. 120, blz. 6). Volgens het ministerie had de oude bijlage 4 zelfs een kostenverhogend effect doordat de verschuiving naar nieuwe duurdere geneesmiddelen werd bevorderd. 3.3. Eigen-bijdrage-maatregel Op 1 februari 1983 werd alsnog de eigen-bijdrage-maatregel (~medicijnknaak»)ingevoerd. Ziekenfondsverzekerden moesten voortaan t 2,50 per voorschrift bijbetalen, tot een maximum van f125 per kalenderjaar. Doel van de eigen-bijdragemaatregel was aanvankelijk het collectieve aandeel in de gezondheidszorg te beperken. Het ging in eerste instantie dus niet om een vermindering van het geneesmiddelengebruik. Het ministerie vreesde juist dat invoering van deze maatregel tot een volumestijging zou leiden (Tweede Kamer, vergaderjaar 1983 1 984, 18 100, nr. 120, blz. 2). Het ministerie wilde dit tegengaan door de eigen bijdrage te koppelen aan de hoeveelheid afgeleverde geneesmiddelen (kwantificeringsbepaling), maar zag daarvan af toen met name de KNMP zich daar om uitvoeringstechnische redenen tegen verzette. De besparing als gevolg van de eigen-bijdragemaatregel werd bij invoering geraamd op f175 miljoen per jaar. In september 1984 verscheen een evaluatie van de VNZ naar de effecten van de eigen-bijdragemaatregel over 1983. Hieruit bleek dat in 1 983 het aantal voorschriften daalde, maar dat de hoeveelheid geneesmiddelen per voorschrift flink toenam. Per saldo resteerde een daling in het gebruik van geneesmiddelen, die een kostenombuiging tot gevolg had. In de evaluatie werd de verwachting uitgesproken dat deze daling een tijdelijk verschijnsel was. De staatssecretaris ging er echter van uit dat de kostenombuiging over 1983 structureel van aard was (Tweede Kamer, vergaderjaar 1984 1985, 18 600, nr. 1 58, blz. 3). Vervolgens legde het ministerie meer nadruk op de eigen-bijdragemaatregel als instrument om te komen tot een beperking van het geneesmiddelengebruik. Op het moment van de VNZ-evaluatie waren de effecten van de invoering van de eigen-bijdragemaatregel nog niet gestabiliseerd, wat een tegenstrijdige interpretatie van de onderzoeksresultaten mogelijk maakte. Evaluatie van de effecten op een later tijdstip heeft nooit plaatsgevonden. Later concludeerde het ministerie dat de eigenbijdrage-maatregel na 1983 niet geleid had tot een volumedaling en dus niet had bijgedragen aan een structurele ombuiging van de kostenstijging van geneesmiddelen (Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening (FOGM) 1987, blz. 107). Uiteindelijk werd in het kader van het Regeerakkoord 1989 besloten om de eigen bijdrage voor geneesmiddelen per 1 januari 1990 te laten vervallen. Om de wegvallende opbrengst van de eigen bijdragen te compenseren (in de periode 1984 1989 tussen f129 miljoen en f144 miljoen per jaar) werd de nominale premie ziekenfondsverzekering verhoogd. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 18

3.4. Wettelijke prescriptieregeling Het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur stond vanaf het begin van de jaren tachtig positief tegenover de totstandkoming van afspraken in het veld over de beperking van de hoeveelheid voorgeschreven geneesmiddelen (prescriptie-overeenkomst). De verwachting was dat een dergelijke overeenkomst zou leiden tot kostenbesparing en de kwaliteit zou bevorderen. Zo zouden verspilling van niet-gebruikte geneesmiddelen en medicijnverslaving tegen worden gegaan. Het ministerie beschouwde een prescriptie-overeenkomst als de verantwoordelijkheid van het veld. Op 1 januari 1981 trad een prescriptie-overeenkomst in werking, ondertekend door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), de VNZ en de KNMP. Deze overeenkomst legde onder meer vast dat per voorschrift hoogstens voor één maand mocht worden voorgeschreven. De prescriptie-overeenkomst liep tot 1 januari 1983. Hoewel het ministerie aandrong op nieuwe afspraken, kwamen die niet tot stand. Omdat het veld er niet in slaagde een nieuwe overeenkomst te sluiten, bleef er volgens het ministerie niets anders over dan een wettelijke regeling in te stellen. Deze werd op 1 september 1988 ingevoerd. De regeling beperkte het recht op vergoeding van geneesmiddelen per voorschrift tot maximaal 90 dagen bij chronische ziekten en maximaal 30 dagen bij niet-chronische ziekten. Aanvankelijk gold de regeling alleen voor ziekenfondsverzekerden. Met de overheveling van geneesmiddelen naar de AWBZ per 1 januari 1992 vallen ook particulier verzekerden eronder. De wettelijke regeling kwam tot stand naar aanleiding van een advies van de Ziekenfondsraad in 1987. Volgens de raad had de eigen-bijdragemaatregel verspilling van medicijnen in de hand gewerkt. Over aard en omvang van deze verspilling verzamelde het ministerie overigens geen nauwkeurige informatie. VNZ, KNMP, LHV en LSV, die door het ministerie om advies werden gevraagd, stemden met de invoering van de wettelijke regeling in. Per 1 maart 1991 werd de regeling op advies van de Ziekenfondsraad aangescherpt. Zo mochten nieuw voorgeschreven geneesmiddelen voortaan voor niet langer dan 1 5 dagen per voorschrift vergoed worden. Het ministerie heeft niet onderzocht of de invoering en later de aanscherping van de wettelijke prescriptie-regeling tot minder verspilling leidde. Volgens het ministerie leidde deze regeling tot minder materiële kosten (FOZ 1993, blz. 192). Deze bevinding heeft het ministerie niet onderbouwd. Mede door de invoering en vooral de aanscherping van de wettelijke prescriptieregeling steeg volgens het ministerie het aantal voorschriften fors. Niet bekend is wat per saldo het effect van deze maatregel is op de kwaliteit en de kosten van de geneesmiddelenvoorziening. 3.5. Farmacotherapie-overleg Farmacotherapie-overleg (FTO) is lokaal overleg van huisartsen en apothekers waarin men aan de hand van elkaars ervaringen en inzichten komt tot een kwalitatief verantwoorde en kostenbewuste keuze van geneesmiddelen. De eerste FTO-groepen ontstonden in de jaren zeventig op initiatief van het veld. Eind jaren tachtig stagneerde volgens het ministerie de groei van het aantal FTO-groepen. Dit was voor het ministerie aanleiding om in het kader van de invoering van het GVS de Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1993,22920, nrs. 1 2 19

totstandkoming van FTO-groepen actief te gaan stimuleren. Immers, ook een arts die geneesmiddelen met een prijs onder de vergoedingslimiet voorschrijft, kan nog steeds onverantwoord voorschrijven. Het FTO is primair gericht op kwaliteitsbeheersing. Het ministerie verwacht echter dat het FTO ook een bijdrage zal leveren aan de kostenbeheersing doordat enerzijds minder geneesmiddelen gebruikt worden en anderzijds de verhouding tussen prijs en kwaliteit van geneesmiddelen, ook onder de vergoedingslimiet, een rol gaat spelen in de voorschrijfbeslissing van artsen. Om te bevorderen dat het FTO gestructureerd werd opgezet, nam het ministerie, mede op verzoek van de Tweede Kamer, het initiatief tot een aantal activiteiten. Hierbij trachtte het ministerie zoveel mogelijk aan te sluiten bij de consensus in het veld. De belangrijkste activiteit was de voorbereiding van een landelijk FTO-project. Het ministerie wil dat er in het hele land FTO-groepen komen met een ongeveer gelijke structuur. Voor dit landelijke project, dat loopt van 1 januari 1992 tot 1 juli 1995, heeft het ministerie in totaal een bedrag van f10,6 miljoen uitgetrokken. Om te bevorderen dat het FTO gestructureerd wordt opgezet, werd in oktober 1990 de Stuurgroep FTO ingesteld, bestaande uit de LHV, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de KNMP, de VNZ en het ministerie (voorzitter). De Rekenkamer constateerde dat een structuur voor het FTO vorm begint te krijgen die door het veld ondersteund wordt. Het ministerie heeft hierbij een duidelijk stimulerende rol. De structuur voor het FTO is echter geen doel op zich, maar een middel om tot een meer kwalitatief verantwoorde en kostenbewuste keuze van geneesmiddelen te komen. Het risico is aanwezig dat het ministerie midden 1995, wanneer het landelijke project afloopt, geen zicht zal hebben op de realisatie van deze doelstellingen. Zo heeft het ministerie bij het landelijke FTO-project niet gekwantificeerd wat haar doelstellingen zijn ten aanzien van de verspreiding en kwaliteit van FTO-groepen en de deelname eraan. Ook heeft het ministerie niet gekwantificeerd welke bijdrage het FTO aan de kostenbeheersing moet leveren. Volgens het ministerie is een dergelijke kwantificering niet mogelijk. Het ministerie verwacht dat eind 1992 een eerste inventarisatie van de landelijke verspreiding van FTO-groepen afgerond zal worden. Hoewel het ministerie al begonnen is met het landelijke FTO-project, beschouwt het deze inventarisatie als een nul-meting. Het ontbreken van een nul-meting voorafgaand aan het landelijke FTO-project maakt volgens de Rekenkamer effectmeting moeilijk. Niet duidelijk is wanneer het landelijke FTO-project daadwerkelijk geëvalueerd zal worden. Het ministerie ziet de terugkoppeling van prescriptiegegevens als een belangrijk instrument om huisartsen en apothekers in een FTO-groep informatie te geven over het voorschrijfgedrag van haar leden en te toetsen in hoeverre men zich aan afspraken houdt. Het ministerie subsidieert twee projecten die tot doel hebben om prescriptiegegevens terug te koppelen. Het gaat om een automatiseringsproject bij de ziekenfondsen van de VNZ en om een onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen naar de mogelijkheden voor prescriptieterugkoppeling aan FTO-groepen door apotheekhoudenden. Het eerste project (totale subsidie f 6,5 miljoen) moet ertoe leiden dat in 1995 bij alle ziekenfondsen prescriptieterugkoppeling mogelijk is. Dit betekent dat pas in 1995 het voorschrijfgedrag Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 20

van een FTO-groep afgezet kan worden tegen het regionale of landelijke beeld. Of en wanneer de resultaten van het tweede project (subsidie tot juli 1993 t 301 000) in praktijk kunnen worden gebracht, is nog niet bekend. Op initiatief van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur kwam in februari 1992 de Technische Werkgroep Prescriptieterugkoppeling van de grond. Deze heeft tot taak de raakvlakken tussen de beide projecten te onderzoeken en de voortgang van de projecten en de technische haalbaarheid te controleren. 3.6. Patiënten Informatie Project Het Patiënten Informatie Project (PIP) bestaat uit een aantal door het ministerie gesubsidieerde voorlichtingsprojecten die tot doel hebben patiënten te informeren over verantwoord gebruik van geneesmiddelen. Uitgangspunt van het ministerie hierbij is dat verantwoord gebruik zal leiden tot beter en minder gebruik en dus tot kostenbeheersing. Het PIP draagt volgens het ministerie bij aan het effect van het GVS door patiënten duidelijk te maken dat verantwoord geneesmiddelengebruik zonder bijbetaling mogelijk is. Voor het PIP staat in 1992 t 2,25 miljoen op de begroting. In februari 1992 werd de werkgroep PIP opgericht, die voorgezeten wordt door het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De overige leden zijn de Consumentenbond, het NHG, de LHV en de KNMP. Deze werkgroep heeft tot doel om de geneesmiddelenvoorlichting aan patiënten door de deelnemende organisaties op elkaar af te stemmen en in samenhang hiermee gezamenlijk voorlichtingsactiviteiten te ontwikkelen. Tot de oprichting van de werkgroep vertoonden de projecten die onder de noemer van het PIP werden uitgevoerd nauwelijks onderlinge samenhang. De vraag naar de effecten van het PIP kan daarom nog niet beantwoord worden. Het ministerie is van plan PIP-projecten door enquêtes te evalueren. Tweede Kamer, vergaderjaar 1992 1 993, 22920, nrs. 1 2 21