Herstelbevordering na TKR met behulp van het Medical Taping Concept - een pilotstudy Jeanet Markvoort, 86858 Ralf Platvoet, 75684 Enschede, 24-06-2010
Dit verslag is geschreven in het kader van onze afstudeeropdracht aan de opleiding tot fysiotherapeut aan de Saxion Hogescholen te Enschede Afstudeerbegeleidster: C.M. Oude Essink Tweede beoordelaar: A. Siemens Pagina 2 van 56
Voorwoord Wij zijn Ralf Platvoet en Jeanet Markvoort, beide vierdejaars fysiotherapiestudent. Wij hebben een onderzoek gedaan naar het herstel na een Total Knee Replacement. Hierbij maken wij gebruik van een tapetechniek, het Medical Taping Concept. In Nederland heeft deze tape de naam CureTape. Deze tape is zo bijzonder omdat deze de eigenschap heeft een constante trofische prikkel af te kunnen geven aan het onderliggende weefsel. Dat wil zeggen dat de doorbloeding verbeterd kan worden of, zoals bij dit onderzoek gebruikt, oedeem sneller afgevoerd kan worden. Mede door deze eigenschap is deze tape uitermate geschikt voor ons onderzoek. In eerste instantie was het de bedoeling om een onderzoek te gaan doen naar het herstel na een voorste kruisband reconstructie. Wij als sportievelingen kwamen regelmatig met die blessure in aanraking en waren benieuwd of wij wat aan die dikke knieën, na de operatie, konden doen. Na een literatuurstudie kwamen wij tot de conclusie dat een kruisbandruptuur vaak samen gaat met een laesie van de meniscus en/of een ruptuur van het lig. collaterale tibiale. Er komt dus meer bij kijken dan alleen een voorste kruisband reconstructie. Tijdens onze stages kwamen we ook veel mensen met gonarthrose tegen. Zij stonden op de wachtlijst of waren inmiddels geopereerd. Wij zijn daar toen op verder gaan borduren. De condities na een Total Knee Replacemant (TKR) waren meer gelijk en dat was voor ons de reden om hier mee door te gaan. Het uiteindelijke onderzoek heeft plaats gevonden op het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede en er hebben 20 patiënten aan mee gewerkt. Wij hebben met veel plezier aan dit onderzoek gewerkt. Dit was natuurlijk niet mogelijk zonder de medewerking van een aantal mensen. Allereerst willen we onze afstudeerbegeleidster, Caroline Oude Essink, bedanken. Zonder haar ondersteuning en vakkundig inzicht was dit verslag niet geworden zoals het nu is. Als tweede willen we Jos van de Hoek bedanken. Jos is fysiotherapeut in het MST ziekenhuis in Enschede. Hij heeft ons in contact gebracht met de orthopeden aldaar en hij heeft een controlerende rol gehad in het vervolg van het onderzoek. Ook de andere fysiotherapeuten op de verpleegafdeling werkten prima mee en toonden interesse in ons onderzoek. De orthopeden mogen we natuurlijk ook niet vergeten. Zonder hun toestemming en medewerking had dit onderzoek niet plaats kunnen vinden. Daarnaast willen we alle verpleegkundigen van afdeling A5 bedanken. Zij hebben ons geen stro breedte in de weg gelegen en werkten en dachten enthousiast mee. Ook het bedrijf Fysiotape uit Enschede mogen we niet vergeten. Zij hebben ons de tape kosteloos ter beschikking gesteld, waardoor ons onderzoek bijna kosteloos kon plaatsvinden. Maar onze grootste dank gaat natuurlijk uit naar de patiënten die mee hebben gedaan. Zonder hun, vaak enthousiaste, medewerking had dit onderzoek niet plaats kunnen vinden. Want zonder patiënten, geen onderzoek. Pagina 3 van 56
Samenvatting Onderzoeksdoel De centrale vraagstelling in dit afstudeerverslag is of met behulp van het Medical Taping Concept het herstel na een Total Knee Replacement bespoedigd kan worden. Om dit te onderzoeken heeft er op het Medisch Spectrum Twente in Enschede een pilotstudy plaatsgevonden waaraan 20 patiënten deelnamen. Methode De 20 patiënten werden in twee zoveel mogelijk gelijke groepen verdeeld; een interventiegroep en een controlegroep. Bij elke patiënt werd specifiek gekeken naar het verloop van pijn, omvang van de knie en range of motion van de knie gedurende het verblijf in het ziekenhuis. Daarnaast werd ook de activiteiten-functiescore gemeten voor de operatie en deze vergeleken met de meting na de operatie en werd er gekeken naar de snelheid van revalideren. Voor deze metingen zijn verschillende meetmethoden gebruikt. De pijn werd gemeten aan de hand van een VAS-score, de omvang van de knie door middel van een omvangsmeting en bij de range of motion worden de flexie en extensie gemeten met behulp van een goniometer. De activiteiten-functiescore werd gemeten door middel van de WOMAC-vragenlijst en de snelheid van revalidatie werd gemeten door per dag bij te houden welke activiteit de patiënt reeds gedaan heeft. Resultaten De resultaten van dit onderzoek laten zien dat op het gebied van de pijn, de range of motion en de functie er een duidelijke verbetering plaats vind wanneer een patiënt de interventie met de tape heeft gekregen. Bij de omvangsmeting zijn er verschillende resultaten die elkaar tegen spreken en op het gebied van de snelheid van revalidatie lijkt de tapemethode geen significant verschil te kunnen maken. Conclusie en aanbevelingen Uit de resultaten blijkt dat door het gebruik van de tape tijdens de klinische fase de patiënt gebaat is bij de interventie op het gebied van pijn, range of motion en op de activiteiten-functiescore. Om een beter antwoord op de onderzoeksvraag te verkrijgen is het noodzakelijk dit onderzoek op grotere schaal te laten plaats vinden waarbij er specifiekere eisen gesteld moeten worden aan de operatietechnieken en de onderzoekspopulatie. Pagina 4 van 56
Inhoudsopgave Inleiding... 7 Hoofdstuk 1: Total Knee Replacement... 8 1.1 Inleiding... 8 1.2 Proces van weefselherstel na een TKR... 9 Hoofdstuk 2: Korte omschrijving van het MTC... 11 2.1 Inleiding... 11 Hoofdstuk 3: Opzet van het onderzoek... 13 3.1 Onderzoeksdoel... 13 3.2 Hypothese... 13 3.3 Samenstellen van de onderzoeksgroep... 14 3.4 Methode... 15 3.5 Onderzoeksorganisatie... 19 Hoofdstuk 4: Resultaten... 21 4.1 Inleiding... 21 4.2 Demografische gegevens... 21 4.3 Omvang... 22 4.4 Range of Motion... 23 4.6 Functiescore... 23 4.7 Snelheid van revalidatie... 24 Hoofdstuk 5: Conclusies en aanbevelingen... 25 5.1 Conclusies... 25 5.2 Aanbevelingen... 26 Literatuurverwijzing / referenties... 27 Pagina 5 van 56
Bijlage A: Achtergrond Lymf Taping MTC... 30 A.1 Het lymfestelsel... 30 A.2 De lymfatische watergrens... 30 A.3 Lymfoedeem... 31 A.4 De lymfetechniek... 32 Bijlage B: Dutch WOMAC... 34 Bijlage C: Controlelijst... 36 Bijlage D: VAS-Score... 37 Bijlage E: Dagrapportage en snelheid van revalidatie... 38 Bijlage F: Informatiebrief Orthopedie... 39 Bijlage G: Informatiebrief fysiotherapie... 41 Bijlage H: Informatiebrief verpleegkundigen... 43 Bijlage I: Informatiebrief arts-assistenten... 45 Bijlage J: Protocol patiënten opbellen... 46 Bijlage K: Patiënten informatiebrief... 48 Bijlage L: Toestemmingsverklaring... 51 Bijlage M.1: Datasheet interventiegroep... 52 Bijlage M.2: Datasheet controlegroep... 54 Pagina 6 van 56
Inleiding Voor u ligt een afstudeerscriptie waarin wordt beschreven of het herstel van een Total Knee Replacement (TKR) bespoedigd kan worden met behulp van het Medical Taping Concept. De TKR is een veelvuldig gebruikte interventie die de kwaliteit van leven voor cliënten met gonarthrose kan verbeteren. Op dit moment worden er jaarlijks ongeveer 15.000 TKR s uitgevoerd in Nederlandse ziekenhuizen (Otten et al, 2010). Theoretische relevantie De basis van het Medical Taping Concept werd in de jaren zeventig gelegd in Azië, met name in Japan en Korea. De tape kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Omdat deze vorm van therapie nog erg jong is, is er nog maar weinig wetenschappelijke onderzoek gedaan naar de werking van CureTape. Dr. Kase en Dr. Hashimo (2007) toonden met een clinical study aan dat de bloeddoorstroming in het veneuze systeem wordt bevorderd na het aanbrengen van Kinesio Tape (CureTape is een merknaam). Het in dit verslag beschreven onderzoek zal theoretisch in die zin wel iets toe kunnen voegen. Afgevraagd moet worden in hoeverre een pilotstudy met een kleine onderzoekspopulatie wetenschappelijk genoemd mag worden. Wanneer dit onderzoek een vervolg kan krijgen en groter uitgevoerd kan worden kan dit zeker van wetenschappelijke waarde worden. Praktische relevantie Wanneer er een snellere afname plaats kan vinden van het oedeem rond de knie, en dus van het volume, kan het revalidatieproces eventueel vervroegd worden. Patiënten hoeven hierdoor minder lang in het ziekenhuis te verblijven en kunnen eerder beginnen met gerichte oefentherapie. Doordat patiënten minder lang in het ziekenhuis hoeven te verblijven kunnen er tevens kosten bespaard worden of meerdere operaties plaatsvinden. Een bijkomend voordeel is dat de patiënt dan ook minder pijn zal hebben. De druk wordt door de afname van oedeem verminderd, waardoor er minder pijn aanwezig zal zijn. Voor de fysiotherapie kan deze behandelmethode een relatief simpele interventie zijn waarbij in een vroeg stadium resultaat geboekt kan worden op het gebied van oedeembestrijding. Daarnaast zouden andere oedeemtherapeutische interventies die arbeidsintensiever zijn verminderd kunnen worden of zelfs overbodig kunnen zijn. Onderzoeksdoel De centrale vraagstelling in deze scriptie is of een ondersteunende drainerende tapetechniek van invloed kan zijn op de duur van het herstel na een TKR. Om het herstel te meten zijn vijf subdoelen opgesteld waaruit geconcludeerd zou kunnen worden dat de interventie herstelbevorderend werkt. Er wordt gekeken naar de hoeveelheid zwelling rond de knie, de Range Of Motion van de knie, naar de pijn (VAS), naar de functiescore (WOMAC) en naar de snelheid van revalideren. Pagina 7 van 56
Hoofdstuk 1: Total Knee Replacement 1.1 Inleiding Wanneer een patiënt een nieuwe knie aangemeten heeft gekregen, is hier natuurlijk een operatie aan vooraf gegaan. Deze operatie kan op verschillende manieren uitgevoerd worden, hieronder wordt de meest gangbare manier in het kort weergegeven 1.1.1 Omschrijving van de chirurgische ingreep De knieoperatie zelf duurt ongeveer 1,5 uur. Tijdens de Total Knee Replacement (TKR) wordt al het kapotte kraakbeen verwijderd en het oppervlak vervangen door middel van een implantaat. De orthopedisch chirurg opent het kniegewricht om toegang te krijgen. De aangetaste uiteinden van de botten worden elk voorzien van een implantaat welke speciaal ontworpen is ter vervanging van de uiteinden van de botten. Het knie-implantaat is gemaakt van lichaamsvriendelijke materialen. De knieprothese bestaat uit een rond gevormde bekleding van metaal voor op het femuruiteinde en een metalen bekleding aan het tibiaplateau (zie figuur 1.1). Daartussen wordt een plastic laag (polyethyleen) aangebracht dat zorgt dat de metalen delen soepel tegen elkaar kunnen glijden. In principe worden de metalen delen in het bot vastgezet met speciaal antibioticahoudend cement. Tijdens de operatie gaat altijd wat bloed verloren. Medicijnen, maar ook technieken om het verloren bloed op te vangen en dan aan de patiënt terug te geven, voorkomen dat de patiënt tijdens of na de operatie een bloedtransfusie nodig heeft. (Jespers e.a., 2007) Figuur 1.1: Schematische weergave van een knie na een TKR. 1.1.2 Complicaties In 96% van de gevallen verloopt de operatie en het herstel volgens plan en treden er geen noemenswaardige complicaties op. Het is echter wel mogelijk dat er complicaties optreden. Om een duidelijk beeld te krijgen van de eventuele complicaties staan hieronder de belangrijkste vermeld. De meest voorkomende complicatie is een trombose. Er treden dan bloedstolsels op in de aderen. Wanneer deze stolsels losschieten kunnen ze een longembolie veroorzaken. Aangezien dit een vrij ernstige complicatie is moet dit voorkomen worden. Een goede behandeling hiervan is het toedienen van bloedverdunners. Een tweede complicatie die ook erg schadelijk kan zijn is een infectie. Om dit te voorkomen worden er allerlei preventieve maatregelen genomen zoals het opereren in een beschermde omgeving en het toedienen van antibiotica. De belangrijkste complicatie voor de lange termijn is het loskomen van de prothese van het been. Mogelijke oorzaken hiervoor kunnen zijn: Hoe goed de operatie is verlopen de kwaliteit van de botten overgewicht mate van (over)belasting Pagina 8 van 56
1.1.3 Epidemiologie gonarthrose en TKR Zoals in de inleiding al vernoemd is de TKR is een veelvuldig operatie. De prevalentie van pijnlijke en beperkende gonarthrose bij cliënten ouder dan 55 jaar is 10%, hiervan is een kwart ernstig beperkt in het Algemeen Dagelijks Leven (ADL). In totaal zijn er 300.000 inwoners van Nederland die op dit moment lijden aan gonarthrose. Er worden jaarlijks ongeveer 15.000 TKR s uitgevoerd in Nederlandse ziekenhuizen (Otten et al, 2010) en verwacht wordt dat dit aantal de komende jaren toe zal nemen onder invloed van onder andere de vergrijzing, de toename van mensen met overgewicht en de toename van het aantal orthopedisch chirurgen die deze ingreep kunnen uitvoeren. In het MST in Enschede, de plek waar dit onderzoek wordt uitgevoerd, worden op jaarbasis ongeveer 300 TKR s uitgevoerd. 1.2 Proces van weefselherstel na een TKR 1.2.1 Fysiologie Na de chirurgische ingreep moet het weefsel zich weer kunnen herstellen. Dit fysiologische proces van weefselherstel bestaat volgens De Morree (2001) uit 4 stadia: Bloeding Een bloeding ontstaat in de eerste minuten tot uren na de operatie of het trauma. Het gewricht stroomt langzaam vol met bloed, en dit drukt op de omliggende weefsels, met een zwelling van het gewrichtskapsel tot gevolg. Uiteindelijk bereikt het gewrichtskapsel een maximaal volume, waardoor het gewricht in een bepaalde stand komt, dit is de ruststand van het gewricht. Bij de knie is dat +/-35⁰ flexie. Flecteren en extenderen geeft een verhoogde hydrostatische druk op gewrichtskapsel en periarticulair weefsel. Gevolg: Pijn en een verhoogde weerstand tegen beweging, omdat men geneigd is het gewricht in de MLPP (Maximum Loose Packed Position) te houden, waarbij de rek aan het gewrichtkapsel en druk op periarticulair weefsel het laagst is. Oedeem Oedeem is een abnormale ophoping van vocht in het weefsel als gevolg van een verstoord evenwicht tussen aan- en afvoer van vocht. Er zijn verschillende vormen van oedeem afhankelijk van de oorzaak. Eén van de vormen is lymfoedeem. Lymfoedeem is een vochtophoping ten gevolge van een onvoldoende functionerend of een defect lymfesysteem. Dit kan veroorzaakt zijn door een operatie waarbij er lymfeklieren zijn beschadigd of deels zijn weggenomen of door bestraling. Bekende vormen van oedeem zijn het arm-oedeem na een borstoperatie of het been-oedeem na een gynaecologische operatie. Ook na verschillende episoden van wondroos (erysipelas) kan oedeem optreden. Oedeem kan ook voorkomen in het gelaat of de buik. Daarnaast kan oedeem ook voorkomen doordat de afvoer van vocht via de aderen (venen) niet meer goed verloopt. Dit oedeem noemen we veneus oedeem. Vaak wordt een lichte mate van veneus oedeem niet opgemerkt. Maar geleidelijk kunnen klachten ontstaan als dikke voeten, enkels en onderbenen. Het veneuze oedeem kan zich in een later stadium ontwikkelen tot lymfoedeem. Pagina 9 van 56
Het traumatisch oedeem, dat na deze operatie optreed, ontstaat in de eerste uren of dagen na de operatie. Hierbij is er sprake van een ontstekingsreactie. Bloedvaten gaan dilateren en lekken plasma. Gevolg: Bewegen wordt nog moeilijker en pijnlijker. In de eerste twee stadia is de bewegingsbeperking nog te wijten aan alleen accumulatie van vloeistof. Vorming van granulatieweefsel De vorming van granulatieweefsel ontstaat in de eerste dagen tot weken na de operatie. Dit is het eerste weefsel dat opnieuw aangelegd wordt in het operatiegebied. Wanneer dit zich vormt in en rond een gewricht, wordt de beperking die eerst voornamelijk het gevolg was van de vloeistof ophoping, opeens steeds meer het gevolg van neerslaand celweefsel. Fibrosering In de fase van fibrosering, na ongeveer twee weken, wordt granulatieweefsel langzamerhand littekenweefsel. Littekenweefsel bestaat voor een groot gedeelte uit collageen type I vezels, en is daardoor een stuk moeilijker beweeglijk te maken en te manipuleren. Wanneer littekenweefsel niet in de goede bewegingsrichting wordt neergelegd, wordt het kriskras door het hele gewricht gevormd en is er sprake van contractuurvorming. Dit fysiologisch proces vindt plaats direct na de operatie en heeft meteen gevolgen voor de beweeglijkheid van het gewricht. Vlak na de operatie, wanneer de patiënt nog onder volledige anesthesie is, heeft de knie een volledig Range of Motion. Na twee uur is onder invloed van bloed en zwelling in de knie geen volledige Range of Motion te verkrijgen. Wel is deze weer gemakkelijk terug te verkrijgen door beweging (Maloney e.a., 2002). Na twee dagen tot een aantal weken is de bewegingsbeperking in het gewricht groter geworden. Meestal is deze op te heffen door beweging. Door het bewegen wordt de spierpomp in werking gezet. Venen, vooral in extremiteiten, bevatten kleppen die er voor zorgen dat het bloed richting het hart stroomt en niet terug kan stromen. Diepere venen in de lagere ledematen zijn omgeven door grote groepen spieren die de venen dichtduwen als zij contraheren (aanspannen). Deze compressie verhoogd de druk in de venen wat de upstream kleppen sluit en de downstream kleppen opent en zo functioneert als een mechanische pomp. Pagina 10 van 56
Hoofdstuk 2: Korte omschrijving van het MTC 2.1 Inleiding De basis van het Medical Taping Concept (Sijmonsma, 2007) werd in de jaren zeventig gelegd in Azië, met name in Japan en Korea. Principes uit de chiropractie (manuele behandelmethode voor onder andere gewrichtsproblemen) en kinesiologie (leer van de lichaamsbewegingen) gaven aanleiding tot de ontwikkeling van een nieuwe methode. Er werd gedacht vanuit het principe dat beweging en spieractiviteit essentieel zijn om gezondheid te behouden of te herstellen. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de ontwikkeling van deze tapemethode en de specifieke eigenschappen van de gebruikte tape. Tenslotte wordt er iets verteld over de effecten bij lymfoedeem. 2.1.1 Ontwikkeling van een nieuwe behandelmethode De achtergrondgedachte is, dat spieren niet alleen nodig zijn voor beweging, maar daarnaast ook bepalend zijn voor bijvoorbeeld de bloed- en lymfecirculatie en de lichaamstemperatuur. Als spieren niet goed functioneren, kan dat dus een scala van klachten en aandoeningen geven zoals verrekking of spierscheuring. Voortbouwend op deze gedachte, werd een elastische tape ontwikkeld die de spieren in hun functie kon ondersteunen, zonder daarbij de beweging te beperken. Door aangedane spieren op deze manier te behandelen, wordt het lichaamseigen herstelproces geactiveerd. Tijdens de ontwikkeling van deze methode bleek al snel dat het toepassingsgebied veel ruimer was dan alleen het behandelen van spieren. Eind jaren negentig introduceerde ex-profvoetballer Alfred Nijhuis de methode in Europa. Ondertussen heeft hij een goedlopend bedrijf genaamd FysioTape in Enschede. In Amerika en Azië werd toen al steeds meer gebruik gemaakt van de methode en ook in Europa won de behandelmethode al snel aan populariteit. Tegenwoordig is er een groeiende groep enthousiaste fysiotherapeuten, sportartsen en sportmasseurs in Europa. Diverse professionele behandelaars in Nederland en Duitsland ontdekken nog altijd nieuwe toepassingsmogelijkheden en technieken en wisselen kennis en ervaringen met elkaar uit. De meer verfijnde en uitgebreide methodiek die zo is ontstaan en zich steeds verder ontwikkelt, wordt het Medical Taping Concept genoemd. 2.1.2 Eigenschappen van de tape In het Medical Taping Concept wordt gebruik gemaakt van een elastische, katoenen, tape met antiallergische lijmlaag. De lijmlaag is in een speciaal patroon aangebracht, zodat het materiaal ventileert. Daardoor wordt de tape zeer goed verdragen, zelfs bij langdurige toepassing. Bij zorgvuldig gebruik komen huidirritaties zelden voor. De tape is tot 140% rekbaar, wat vergelijkbaar is met de rekbaarheid van de huid. Ook dikte en gewicht van de tape zijn vergelijkbaar met de huid. Door de eigenschappen is het mogelijk om met de tape een soort tweede huid te vormen. Het materiaal is met 10% voorspanning op het papier aangebracht. De tape is in de lengte rekbaar en wordt dus ook altijd in de lengte gebruikt. De lijmlaag neemt de lichaamswarmte aan en plakt beter naarmate de tape op temperatuur komt. De tape wordt altijd licht vast gewreven en komt daarbij al op temperatuur. Is de tape eenmaal vast gewreven, dan kan het niet meer opnieuw worden teruggezet, de tape plakt slechts één keer. Pagina 11 van 56
2.1.3 Effecten bij lymfoedeem Met behulp van lymf taping-technieken kan de afvoer van vocht ondersteunend en gestimuleerd worden. Het oedeem (of een meer lokale vochtophoping) wordt hierbij in de richting van de lymfeklieren begeleid. Tijdens de Manuele Lymf Drainage wil men voornamelijk het oppervlakkige lymfesysteem in de subcutane laag van het weefsel beïnvloeden, omdat hier het meeste lymfoedeem afgevoerd kan worden. Bij de lymf taping-techniek wordt bij voorkeur de huid van het te behandelen gebied op rek gebracht door een juiste uitgangshouding. De tape wordt vervolgens zonder rek op de huid neergelegd. Bij terugkeer naar de uitgangspositie zorgt de elasticiteit van de tape ervoor dat de huid iets wordt opgetild. Deze liftende werking van CureTape zorgt ervoor dat de initiële lymfevaatjes zich beter kunnen openen. De drukverlaging, ontstaan door dezelfde liftende werking, bevordert de lymfestroom naar de regio met de lagere druk. Beide factoren zorgen ervoor dat de lymfeafvoer gestimuleerd wordt. Dit effect van de tape komt exact dus overeen met de doelstelling van de Manuele Lymf Drainage. De tape vormt daardoor een uitstekende aanvulling en ondersteuning bij de behandeling van lymfoedeem. In plaats van het behandelen van lymfoedeem kan de tape met dezelfde methoden ook gebruikt worden voor veneuze drainage. Aangezien het in dit onderzoek gaat over oedeem ontstaan na een operatie waarbij het lymfsysteem en bloedvaten beschadigd zijn geraakt, praten we hier over traumatisch oedeem. De gebruikte tape wordt drainerend aangelegd en zorgt dus voor een liftende werking van de huid waardoor het oedeem gestimuleerd wordt in de afvoer via de lymfebanen. De liftende werking van CureTape zorgt er eveneens voor dat de venen zich beter kunnen openen. De daardoor ontstane drukverlaging zorgt voor de stimulatie van het veneuze systeem. Pagina 12 van 56
Hoofdstuk 3: Opzet van het onderzoek 3.1 Onderzoeksdoel De centrale vraagstelling in deze thesis is of met behulp van een drainerende techniek binnen het Medical Taping Concept het herstel na een TKR bespoedigd kan worden. Er wordt hierbij gekeken naar zwelling, range of motion, pijn, activiteiten-functiescore en de snelheid van revalidatie. 3.2 Hypothese Bij het opstellen van de hypothese wordt verwacht dat over een periode van 10 dagen de behandeling van patiënten met CureTape minder ongemak ondervinden van zwelling, bewegingsbeperking en pijn in en rond de knie. Hierdoor zal eerder begonnen kunnen worden met het verdere revalidatieproces. Om het herstel te meten zijn vijf subdoelen opgesteld waaruit geconcludeerd zou kunnen worden dat de interventie herstelbevorderend werkt. Het eerste subdoel is een verminderde zwelling in de behandelde knie door het gebruik van CureTape. Deze wordt gemeten d.m.v. een omvangsmeting. Hieruit komt de volgende hypothesen: H0₁: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, gaat de zwelling net zo snel weg ten opzichte van de patiënten uit de controlegroep. Ha 1 : Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, gaat de zwelling eerder weg ten opzichte van de patiënten uit de controlegroep. Het tweede subdoel dat van invloed is op het herstel is de mobiliteit, oftewel de Range of Motion van de behandelde knie. Deze wordt gemeten d.m.v. een ROM-meting. Hieruit volgt de volgende hypothesen: H0₂: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, halen patiënten uit interventiegroep dezelfde Range of Motion als de patiënten uit de controlegroep. Ha₂: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, is een grotere Range of Motion mogelijk ten opzichte van patiënten uit de controlegroep. Een derde doel is het verminderen van de pijn. Deze wordt gemeten d.m.v. de VAS-score. Hieruit volgt de volgende hypothesen: H0₃: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, scoren patiënten uit de interventiegroep een gelijke VAS-score ten opzichte van de patiënten uit de controlegroep Ha₃: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, wordt een lagere VAS-score gehaald ten opzichte van patiënten uit de controlegroep. Pagina 13 van 56
Bij het vierde doel wordt er gekeken naar de beperking van de geopereerde knie in de ADL. Deze wordt gemeten d.m.v. een vragenlijst, de WOMAC. Hieruit volgt de volgende hypothesen: H0₄: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, ervaren patiënten uit de interventiegroep evenveel ADL beperkingen als patiënten uit de controlegroep. Ha₄: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, worden er minder ADL beperkingen ervaren ten opzichte van patiënten uit de controlegroep. Tot slot wordt er gekeken naar de snelheid van revalideren. Deze wordt gemeten door een schema bij te houden met de activiteiten die de patiënten doen gedurende de klinische periode. Hieruit volgt de volgende hypothesen: H0₅: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, zal de revalidatiesnelheid gelijk zijn ten opzichte van de patiënten uit de controlegroep. Ha₅: Na de interventie met CureTape over een periode van tien dagen, na een TKR, zal de revalidatiesnelheid sneller zijn ten opzichte van de patiënten uit de controlegroep. 3.3 Samenstellen van de onderzoeksgroep Omdat het onderzoek plaats moet vinden direct na de operatie, ligt het voor de hand dat de onderzoekspopulatie uit ziekenhuispatiënten bestaat. Per dag worden er enkele patiënten geopereerd voor een TKR. Deze mensen blijven doorgaans 5-7 dagen in het ziekenhuis en worden hier nog nabehandeld. Wanneer alles goed is verlopen gaan de patiënten naar huis en revalideert men verder bij zijn/haar eigen fysiotherapeut. Uit de onderzoekspopulatie maken we een selectie door de patiënten te toetsen aan de inclusie- en exclusiecriteria 3.3.1 Inclusie- en exclusie criteria Vanuit de verschillende gebruikte meetinstrumenten en de tape-interventie die in dit onderzoek gebruikt zijn, zijn er een aantal begrenzingen naar voren gekomen. Deze geven de onderstaande inclusie- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria Patiënten met een TKR in het MST Leeftijd tussen de 50 en 80 jaar Exclusiecriteria Patiënt bekent met circulatiestoornissen, onstabiel angina pectoris of hartinfarct tijdens de afgelopen maand. Patiënt met tachycardie in rust >120 BPM. Patiënt met te hoge bloeddruk (systolisch > 180 mmhg, diastolisch > 100 mmhg). Ontstekingsreacties elders in het lichaam. Allergisch voor de lijm zoals gebruikt in CureTape. Pagina 14 van 56
Mensen met een eerdere TKR in dezelfde knie. 3.3.2 Verdeling van de patiënten De patiëntenpopulatie wordt in 2 gelijke groepen verdeeld. De volgorde van opereren bepaald of de patiënt getapet wordt of niet. De ene groep (de oneven patiënten) wordt naast de conventionele fysiotherapie behandeld met CureTape en de andere groep (de even patiënten) ondergaan alleen de conventionele fysiotherapie. Bij deze pilotstudy is ervoor gekozen om beide onderzoeksgroepen te laten bestaan uit 10 personen (n=20). Aangezien de onderzoekers in dit geval ook de personen zijn die de tape aanbrengen en omdat de tape moeilijk te verbergen is kan het onderzoek niet dubbelblind uitgevoerd worden wat de resultaten enigszins kan beïnvloeden. 3.4 Methode 3.4.1 Omschrijving van de interventies Metingen Vanaf het moment dat het verband dat direct na de operatie aangebracht is definitief wordt verwijderd kan begonnen worden met het onderzoek. Dit zal plaats vinden op dag 1 na OK. Allereerst wordt er gekeken naar de Range of Motion, de omvang van de behandelde knie, de VAS-score en de WOMAC-vragenlijst wordt aan de patiënt gegeven met de vraag of men deze zelf in wil vullen waarbij de vragen beantwoord moeten worden in de situatie voor de operatie. Deze vragenlijst wordt de volgende dag in het weer in ontvangst genomen. Aanbrengen tape Vervolgens wordt bij de helft van de patiënten (de interventiegroep) CureTape. Bij de techniek zoals gebruikt in dit onderzoek wordt de tape zigzaggend aan de mediale zijde van het bovenbeen geplaatst (zie figuur 3.1). Dit moet specifiek aan de mediale zijde omdat anatomisch gezien zich hier subcutaan de lymfe- en veneuze banen bevinden die ervoor moeten zorgen dat Figuur 3.1: De aangebrachte CureTape op de mediale zijde van het bovenbeen. het lymfe- en het veneuze oedeem afgevoerd kan worden. De tape wordt aangebracht op dag 1 en vervangen op de vijfde dag na OK. Wanneer de tape eerder los laat is het de bedoeling dat deze zo snel mogelijk wordt vervangen. Dit zou eventueel kunnen door een van de oedeemtherapeuten of door een van de onderzoekers. Deze zijn elke ochtend op de afdeling en lopen dan een controleronde. Bij de andere helft van de patiënten (de controlegroep) wordt er geen tapeinterventie verricht. Postklinische fase Normaal gesproken gaat de patiënt rond dag zes naar huis. Tussen deze dag en de terugkomdag moet er telefonisch contact met de patiënt gehouden worden om zo de voortgang in de gaten te houden. Pagina 15 van 56
Terugkomdag Op de terugkomdag (dag tien na OK) zullen uiteindelijk de laatste metingen worden gedaan bij zowel de patiënten uit de controlegroep als uit de interventiegroep. Ook wordt de WOMAC weer afgenomen maar nu over de laatste 48 uur. Er is voor tien dagen gekozen omdat in deze periode de meeste zwelling aanwezig is bij de patiënt en in deze periode dus de meeste winst te behalen is. Daarnaast is deze periode ook praktisch goed te realiseren in verband met de terugkomactiviteit van de patiënt. Dit is een controleafspraak waar wordt gekeken naar de functionaliteit van de knie. Tevens worden dan de hechtingen verwijderd. Er wordt dan gekeken naar de omvang, de Range of Motion en de VAS-score en deze worden vergeleken met de metingen op dag één na OK. Op deze dag krijgen de patiënten uit de interventiegroep, mochten ze dat nog willen, alsnog een tape aangemeten als cadeautje, deze heeft immers geen invloed meer op de meetwaarden. Wanneer deze nadien los laat mag de patiënt de tape zelfstandig verwijderen. In figuur 3.2 is schematisch weergegeven wanneer de interventies zijn. Dagen Interventiegroep Controlegroep -1 WOMAC + deelnameverklaring WOMAC + deelnameverklaring 0 OK OK 1 Aanbrengen tape + ROM-meting + VAS-score ROM-meting + VAS-score + WOMAC + WOMAC 2 Controle Controle 3 Controle Controle 4 Controle Controle 5 Vernieuwen tape + controle + naar huis Controle + naar huis 6 Controle indien nog in het ziekenhuis Controle indien nog in het ziekenhuis 7 8 Telefonisch contact met de patiënt Telefonisch contact met de patiënt 9 10 Controle + ROM-meting +VAS-score + WOMAC (+ vernieuwen tape) Figuur 3.2: Schema voor de individuele patiënt. Controle + ROM-meting +VAS-score + WOMAC (+ vernieuwen tape) 3.4.2 Meetmethoden Een gouden standaard na een TKR bestaat (nog) niet, maar aan de hand van onderstaande vier meetmethoden kan volgens Hillebrand en Methorst (2007) een betrouwbare, valide en responsieve meting worden gedaan. Deze meetmethoden staan uitgewerkt in de bijlagen B tot en met F WOMAC (Western Ontario and McMasters University Osteoarthritis Index) De Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) is een Engelse vragenlijst die in 1988 is ontwikkeld om pijn, gewrichtsstijfheid en fysiek functioneren te meten bij patiënten met cox- en gonarthrose (Bellamy e.a., 1988). De test bevat 24 vragen en zijn verdeeld als volgt: 5 vragen voor pijn, 2 vragen voor stijfheid en 17 vragen voor de fysieke functies. Dit zijn gesloten vragen waarbij de patiënt telkens de keus heeft uit 5 gradaties: geen, gering, matig, veel en erg veel. Duur: 5-10 minuten. Soort meetinstrument: ziektespecifieke vragenlijst, door de cliënt zelf in te vullen. Pagina 16 van 56
ICF-domeinen: stoornissen/functies en activiteiten niveau. De uitwerking van dit meetinstrument staat in bijlage B. De puntentelling wordt beoordeeld naar het aantal punten wat men haalt bij het beantwoorden van de vragen. Hoe meer punten er worden gescoord, hoe meer beperkingen er zijn. De WOMAC wordt zeer veel gebruikt in internationaal onderzoek, met name om het effect van interventies te evalueren. Er bestaan veel vertalingen van de WOMAC. In 2004 is een Nederlandse vertaling verschenen (Roorda e.a., 2004). De WOMAC is een vragenlijst die gemakkelijk te begrijpen voor de cliënt ongeacht scholingsniveau, mede hierdoor voldoet deze aan de eisen van praktische toepasbaarheid. De Nederlandse vertaling van de WOMAC (Dutch WOMAC) meet drie begrippen (of dimensies): pijn, gewrichtsstijfheid en fysiek functioneren (Roorda e.a, 2004). Uit onderzoek blijkt dat de Engelse WOMAC zeer responsief is (McConnell e.a, 2001). De eerste analyses van het vervolgonderzoek suggereren dat dit ook geldt voor de Dutch WOMAC. Omvangsmeting Naast deze methoden is het voor dit onderzoek van belang te weten hoeveel vocht er nog aanwezig is in de knie gedurende de revalidatie. Een methode hiervoor is een omvangsmeting waarbij de omvang van de 5⁰ geflecteerde knie gemeten wordt ten hoogte van de knieholte midden over de patella. Duur: 1-2 minuten. Soort meetinstrument: fysieke test. ICF-domeinen: stoornissen/functies niveau. De uitwerking van dit meetinstrument staat in bijlage C. ROM meting Om te kijken naar de beweeglijkheid van de knie wordt de Range of Motion (ROM) gemeten. Dit wordt gedaan op bed in liggende houding. Het bed is dan helemaal plat. Er wordt aan de patiënt gevraagd of ze de knieholte in het bed willen drukken en de tenen naar zich toe willen trekken. Met een goniometer wordt er gekeken hoever de patiënt de knie kan stekken. Ook de flexie wordt gemeten met de goniometer. Er wordt gevraagd om de knie zo ver mogelijk te buigen. De hak wordt dan over het bed naar de bil getrokken. De eerste dagen zal wat hulp nodig zijn om het eerste stukje te buigen. Duur: +/- 5 minuten. Soort meetinstrument: fysieke test. ICF-domein: stoornissen/functieniveau. De uitwerking van dit meetinstrument staat in bijlage C. In de literatuur staan verschillende meetinstrumenten beschreven. In de meeste studies die we tegen zijn gekomen wordt de goniometer beschreven. Als vergelijkend instrument wordt een röntgenapparaat gebruikt. Uit deze artikelen blijkt dat de goniometer betrouwbaar en valide is wanneer men kijkt naar één beoordelaar. De inter-beoordelaars validiteit en betrouwbaarheid worden vaak bediscussieerd. In de studies van Roddey (2005) en Brosseau (2001) worden ze als voldoende beoordeeld. Terwijl in de studie van Haight (2005) geen acceptabele interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt gevonden, maar wel een acceptabele intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Ook blijken er verschillen in validiteit te zijn onder verschillende goniometers. Hiermee wordt een goniometer van een ander type of fabrikant bedoeld. In vergelijking met het timmermansoog, wat inhoudt dat de mobiliteit geschat wordt, is de validiteit en betrouwbaarheid van de goniometer hoger. Echter als beste middel om de mobiliteit te Pagina 17 van 56
meten, wordt in het artikel van Brosseau (2001) het röntgenapparaat naar voren gebracht. Dit is ook de reden waarom het röntgenapparaat in sommige studies wordt gebruikt als controle groep. (Roddey & Cook 2005, Haight et al. 2005, Brosseau & Balmer 2000) De goniometer bezit een hoge intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid volgens Watkins et al. (1991) en volgens Oosterveld et al. (1989). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is ook hoog, maar minder als de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid volgens Watkins et al. (1991). Er is over het algemeen een hoge mate van betrouwbaarheid volgens Shaw et al. (2005). De validiteit is goed bevonden door Oosterveld et al. (1989). Zoals hierboven beschreven staat is het beste middel om de mobiliteit te meten het röntgenapparatuur. Echter de goniometer scoort bij de intra-beoordelaar ook goed. VAS-score De Visual Analoque Scale is een aspecifieke meetschaal, bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikte lengte van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker of de onderste kant staat de minimumscore, aan de rechter of de bovenkant staat de maximumscore (0-10 cm of 0-100 mm). De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te strepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie (pijn) beleeft. Het aantal millimeter tussen door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS. Duur: enkele seconden. Soort meetinstrument: mentale test. ICF-domein: menselijk functioneren. De uitwerking van dit meetinstrument staat in bijlage C en D. Strong et al. (2002) zeggen dat de volgende meetinstrumenten kunnen worden gebruikt om de intensiteit van pijn te meten: Genummerde Visueel Analoge Schaal Ongenummerde Visueel Analoge Schaal (met een 10cm-lange lijn). Bij de VAS is sprake van een hoge betrouwbaarheid en validiteit volgens Boeckstyns et al. (1989) en volgens Badia et al. (1999). De validiteit van de genummerde VAS is nog iets beter dan die van de ongenummerde volgens Boeckstyns et al. (1989). In dit onderzoek is er gekozen voor ongenummerde VAS, omdat de patiënt dan niet beïnvloed wordt door getallen. Snelheid van revalidatie Bij de snelheid van revalidatie wordt er per dag bijgehouden welke activiteiten de patiënt reeds gedaan heeft. De activiteiten waarna gekeken wordt zijn: oefentherapie in lig en zit, staan met en zonder ondersteuning en lopen met verschillende hulpmiddelen. Duur: +/- 5 minuten. Soort meetinstrument: fysieke test. ICF-domein: activiteitenniveau. De snelheid van revalidatie staat uitgewerkt in bijlage E 3.4.3 Protocol fysiotherapie MST na TKR Naast het eventuele vervangen van de aangebrachte CureTape bestaat de fysiotherapeutische interventie uit de conventionele fysiotherapie voor zowel de interventiegroep als de controlegroep. De belangrijkste doelen hieromtrent zijn het verbeteren van de Range of Motion (ROM), spierversterking (met name de m. quadriceps femoris), en training van de Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) zoals het maken van transfers en looptraining. Dit komt tot uiting in het quickfit programma wat momenteel ontwikkeld wordt op het MST. Met dit programma wordt onderzocht Pagina 18 van 56
hoe de functie van de knie voor de operatie was, waarbij men kijkt naar mobiliteit, trofiek, kracht, pijn en een aantal functionele aspecten als ADL-handelingen, huiswerkoefeningen en loopafstand. Daarnaast wordt de snelheid van revalidatie tijdens de ziekenhuisopname bijgehouden (deze meting is in aangepaste vorm in dit verslag opgenomen als meetinstrument, zie paragraaf 3.4). Tenslotte is de ganganalyse Nijmegen in dit programma opgenomen. 3.5 Onderzoeksorganisatie 3.5.1 Voorbereiding van het onderzoek In april 2008 werd begonnen met deze afstudeeropdracht. Al heel snel ontstond het idee om de werking van het Medical Taping Concept nader te bekijken. Om hier een onderzoek in te doen moet men eerst de tape-techniek techniek onder controle zien te krijgen. Daarom werd er een cursus Medical Taping Concept op Saxion Hogescholen Enschede gehouden in samenwerking met Tabula Rasa. Na enige voorbereidingen heeft deze cursus in oktober 2008 plaats gevonden. Vervolgens werd het onderzoeksplan opgesteld en zijn de stageperioden doorlopen. Vanaf september 2009 werd er contact gezocht met de fysiotherapieafdeling van het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede. Nadat de plannen waren uitgelegd heeft de fysiotherapie in de naam van Jos van der Hoek aangegeven hierin te willen ondersteunen. Er is een informatiebrief opgesteld voor de orthopedie(zie bijlage F). Hierin stond in grote lijnen hoe het onderzoek er uit zou komen te zien. Ook de orthopedie zag wel iets in het onderzoek en na een korte presentatie op MST voor alle orthopeden is begin februari 2010 definitief toestemming verleend om het onderzoek uit te voeren in samenwerking met het MST. Om vervolgens alle betrokken Figuur 3.3: Tijdsschema van het onderzoek. afdelingen op het MST goed te informeren is in maart 2010 tevens een presentatie gehouden voor de betrokken fysiotherapeuten en de verpleegkundigen van de orthopedieafdeling op het MST. Deze afdelingen zijn tevens geïnformeerd middels een specifiek voor de afdeling opgestelde informatiebrief. Deze staan beschreven in bijlage G en H. Tijdens het onderzoek bleek dat ook de arts-assistenten assistenten zich afvroegen wat die tape precies was. Daarom is er nog een extra informatiefolder voor hen opgesteld (Bijlage I) 3.5.2 Opstarten van het onderzoek Ondertussen is er een informatiebrief met toestemmingsverklaring opgesteld voor de patiënten (Bijlage K en L). In de voorbereidingsfase is er in samenwerking met het MST telefonisch contact gezocht met de patiënten met de vraag of zij eventueel mee zouden willen werken aan dit onderzoek. Tegelijkertijd is er gekeken middels een korte vragenlijst of de patiënt binnen de inclusie- en exclusiecriteria van het onderzoek vallen en worden de demografische gegevens van de patiënt genoteerd (Bijlage J). Met de patiënten is afgesproken dat ze tijdens de voorlichting de eerder beschreven informatiebrief met toestemmingsverklaring meekrijgen om deze op de dag van de opname af te geven op de orthopedische verpleegafdeling op het MST. Hier zal tevens één van ons even kennismaken met de patiënt en middels een proeftape op de onderarm bekijken of de patiënt allergisch is voor de lijmlaag van de tape. In de praktijk kwam het er vaak op neer dat we de toestemmingsverklaring in het ziekenhuis, vlak na de operatie aan de patiënten hebben gegeven Pagina 19 van 56
met de vraag of zij die in de loop van de dag in konden vullen zodat wij deze verklaring in ons dossier konden stoppen. Pagina 20 van 56