Grond Obligatie Fonds I B.V. Inschrijfformulier
Grondobligatielening Inschrijving en obligatieovereenkomst De grondobligatie wordt uitgegeven door Grond Obligatie Fonds I B.V. Aantal obligaties obligaties van elk 25.000,-, zegge vijfentwintigduizend euro (minimale afname 4) een bedrag groot: Deelnamebedrag incl. % emissievergoeding Indien ondergetekende zich als natuurlijk persoon inschrijft Naam: Voornamen voluit: Geslacht: man vrouw Indien ondergetekende zich als een rechtspersoon inschrijft Naam directeur: Voornamen voluit: Geslacht: man vrouw Naam bedrijf: KvK nummer: 1
Algemene informatie Straat en huisnummer: Woonplaats: Geboorteplaats: Postcode: Geboortedatum: Identiteitsbewijs: Paspoortnummer: Identiteitskaartnummer: BSN-nummer: Burgerlijke staat: alleenstaand samenwonend gehuwd g.v.g. gehuwd h.v.w. E-mailadres: Telefoonnummer: Naam echtgeno(o)t(e)/partner Naam: Voornamen voluit: Geslacht: man vrouw Straat en huisnummer: Woonplaats: Geboorteplaats: Postcode: Geboortedatum: Identiteitsbewijs: Paspoortnummer: Identiteitskaartnummer: BSN-nummer: Burgerlijke staat: alleenstaand samenwonend gehuwd g.v.g. gehuwd h.v.w. E-mailadres: Telefoonnummer: 2
Bankgegevens (let op dat u geen spaarrekeningnummer opgeeft) Bankrekeningnummer: IBAN-nummer: Swift-code: T.n.v.: Naam bank: Vestigingsplaats: Grond Obligatie Fonds I B.V. statutair gevestigd te Zaandam. De obligatiehouder dient het verschuldigde bedrag (o.v.v. naam en BSNnummer) over te maken op rekeningnummer NL70INGB0008265197 t.n.v. Grond Obligatie Fonds I B.V. te Zaandam. Bij het tekenen van deze obligatieovereenkomst verklaart de obligatiehouder: A. volledig bekend te zijn met de inhoud van het informatiememorandum van Grond Obligatie Fonds I B.V. d.d. 6 augustus 2013; B. kennis te hebben genomen van de bijlagen bij het informatiememorandum en met de inhoud akkoord te gaan; C. bekend te zijn met het volgende en daarmee in te stemmen: - indien het totale bedrag aan obligaties, waarvoor gegadigden zich melden, het totaal van 15.000.000,- overtreft, worden aanmeldingen geaccepteerd in volgorde van binnenkomst; - inschrijvingen kunnen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeeltelijk worden geweigerd; - een inschrijving kan worden afgewezen, indien om welke reden dan ook het bedrag van de obligatiedeelname niet uiterlijk op de aangegeven datum is voldaan; - mocht het bedrag van Grond Obligatie Fonds I B.V. niet bijeen kunnen worden gebracht of mochten er voor Grond Obligatie Fonds I B.V. andere beletselen zijn de obligaties te plaatsen, dan kan ondergetekende aan dit inschrijfformulier geen rechten ontlenen; D. dat bij dit formulier een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de ondergetekende is gevoegd. 3
Getekend te: d.d.: Handtekening (en) obligatiehouder(s) Handtekening Grond Obligatie Fonds I B.V. De uitgifte inschrijving start op het moment van het uitbrengen van het informatiememorandum en sluit op het moment dat alle obligaties zijn toegewezen. Autoriteit Financiële Markten Aanbieders van beleggingen moeten voldoen aan de prospectusplicht en/of de vergunningplicht. Onder bepaalde voorwaarden kan een onderneming hiervan zijn vrijgesteld. Grond Obligatie Fonds I B.V. staat niet onder toezicht van de AFM. De vennootschap is vrijgesteld op basis van artikel 5.3 lid 1 onderdeel c van de Wft. De vennootschap heeft derhalve geen prospectusplicht en vergunningplicht. 4
Grond Obligatie Fonds I B.V. Wilhelminastraat 6 A 1501 CT Zaandam Postbus 1255 1500 AG Zaandam Tel: 075-7600777 Fax: 075-7600770 Kvk: 56340990 info@grondobligatie.nl www.grondobligatie.nl