Bezoekadres Nieuwe Steen 1, 1625 HV Hoorn Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229-25 22 00 www.hoorn.nl Formulier Wet Bibob en bouwactiviteiten Dit formulier is onderdeel van Bibob-toets van uw aanvraag voor een omgevingsvergunning voor de activiteit bouwen. De vragen gaan over de bedrijfsstructuur, de financiering en de zakenpartners en is vooral gericht op de opdrachtgever van de bouwactiviteit. De Gemeente Hoorn zorgt er zo voor dat alleen vergunningen worden verleend aan (rechts)personen die te goeder trouw zijn. Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u samen met de aanvraag omgevingsvergunning in bij het gemeentehuis, afdeling Veiligheid, Vergunningen en Handhaving, bureau Vergunningen en Bouwtoezicht. Om welke aanvraag omgevingsvergunning gaat het en wat is het (voorlopige) adres van de activiteit? 1. Algemeen Kenmerk bouwaanvraag (OLO-nummer) Adres bouwactiviteit Welke omgevingsvergunning vraagt u aan? 2. Vergunning Een omgevingsvergunning voor de bouwactiviteiten Een overschrijving van een al verleende omgevingsvergunning met bouwactiviteiten Anders Vraagt u de omgevingsvergunning aan als natuurlijk persoon of als rechtspersoon? 3. Aanvrager vergunning Als natuurlijk persoon (ga naar vraag 4) Als bedrijf/rechtspersoon (ga direct naar vraag 5) Achternaam 4. Gegevens aanvrager (natuurlijk persoon) Voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 5. Gegevens aanvrager (bedrijf/rechtspersoon) Voor eenmanszaken zie bijlage 1A. Voor andere opties zie bijlage 1B. Eenmanszaak Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV Maatschap Coöperatie Buitenlandse rechtspersoon BV NV Vereniging Stichting Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk: Ondernemingsvorm: Statutaire naam en statutaire vestigingsplaats (zoals op akte van oprichting) Handelsnamen KvK nummer 1
6. Gegevens opdrachtgever Ben u ook de opdrachtgever van de bouwactiviteiten? A. Natuurlijk persoon Ja (ga direct naar vraag 7) Nee (vul hieronder de gegevens van de opdrachtgever in) Niet van toepassing Achternaam Voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) B. Bedrijf of rechtspersoon Eenmanszaak Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV) Maatschap Coöperatie Buitenlandse rechtspersoon BV NV Vereniging Stichting Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk: Ondernemingsvorm Statutaire naam en statutaire vestigingsplaats (vermeld op akte van oprichting) Handelsnamen KvK nummer 7. Informatie herhaalde aanvraag en wijzigingen bedrijfsvoering A. Heeft u in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de Gemeente Hoorn ingeleverd? B. Zijn de bestuurders en/of aandeelhouders van uw onderneming in de afgelopen twaalf maanden gewijzigd? Nee Ja Soort vergunning/kenmerk vergunning/datum beschikking: Nee (ga direct naar vraag 9) Ja (ga naar vraag 8) Datum 8. Gegevens betrokkenen bij uw onderneming A. Welke (rechts)personen waren de afgelopen vijf jaar bij de onderneming betrokken als: bestuurder aandeelhouder vennoot leidinggevende gemachtigde Niet van toepassing De volgende (rechts)personen 1. naam BSN / KvK - nummer functie 2. naam BSN / KvK - nummer functie 3. naam BSN / KvK - nummer functie 4. naam BSN / KvK - nummer functie 5. naam BSN / KvK - nummer functie 2
B. Is of zijn de aanvrager(s), opdrachtgevers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten in de afgelopen vijf jaar: veroordeeld een schikking aangegaan met het Openbaar Ministerie in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja, namelijk 1. naam datum strafbaar feit 2. naam datum strafbaar feit 3. naam datum strafbaar feit A. Zijn de huidige ondernemers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten betrokken (geweest) bij andere Nederlandse en/of buitenlandse ondernemingen? 9. Betrokkenheid bij andere ondernemingen Nee Ja, namelijk (zie bijlage 2) 1. naam betrokkene onderneming 2. naam betrokkene onderneming 3. naam betrokkene onderneming 4. naam betrokkene onderneming 5. naam betrokkene onderneming B. Had één of meer van deze ondernemingen te maken met surseance van betaling of faillissement? Nee Ja, namelijk 1. naam datum curator 2. naam datum curator 3. naam datum curator 4. naam datum curator Geef aan hoe het bouwplan gefinancierd wordt door de opdrachtgever 10. Financiering van het bouwplan Bedrag financiering bouwplan (totaal) 1. Eigen vermogen (zie bijlage 3A) Eigen vermogen bedrag Geef aan hoe dit eigen vermogen is verkregen 2. Vreemd vermogen (zie bijlage 3B) 1. naam financier bedrag 2. naam financier bedrag 3. naam financier bedrag 4. naam financier bedrag 3. Overig (zie bijlage 3C) 1. Anders bedrag 2. Anders bedrag 3
A. Geef aan wat uw relatie is met het pand en/of het terrein waarvoor de omgevingsvergunning wordt aangevraagd 11. Relatie pand/terrein waarvoor omgevingsvergunning wordt aangevraagd Het pand/terrein wordt gehuurd (ga naar vraag 11B) Het pand/terrein is uw eigendom (ga naar vraag 11C) Een andere gebruiksovereenkomst (ga naar vraag 11D) B. Het pand/terrein wordt gehuurd: C. Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom? D: Anders Nee Ja, geef aan (zie bijlage 4A) eigenaar: Huur per maand: Nee Ja, geef aan (zie bijlage 4B) 1. Aankoopbedrag Geef aan wat voor overeenkomst is gesloten met betrekking tot het pand en/of terrein (zie bijlage 4C) 12. Gegevens van de onderneming(en) die het bouwplan gaat/gaan uitvoeren Wie voert de bouwactiviteit uit? Aanvrager Anders, namelijk Adres KvK - nummer Adres KvK - nummer 13. Andere besluiten A. Heeft een gemeente in de afgelopen vijf jaar een omgevingsvergunning voor een onderneming i.h.k.v.van de Wet milieubeheer, voor de horeca-, prostitutie- en/of speelautomatenhallenbranche en of bouwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken? Nee Ja, namelijk 1. gemeente onderneming 2. gemeente onderneming 3. gemeente onderneming B. Heeft een gemeente in de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming op last van de burgemeester gesloten? Nee Ja, namelijk 1. gemeente onderneming 2. gemeente onderneming 3. gemeente onderneming 4
14. Ondertekening door aanvrager of gemachtigde Datum Handtekening Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Levert u dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. NB 1: U moet dit formulier volledig ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet in behandeling nemen. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob). NB 2: De Gemeente Hoorn kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). 5