Inleiding Deze brochure is bedoeld voor tandartsen en orthodontisten. Het doel van deze brochure is informatie te verstrekken over de werkzaamheden van de logopedist binnen het werkveld van de tandarts en de orthodontist. Met deze informatie willen we een samenwerking bewerkstelligen tussen tandartsen en logopedisten en orthodontisten en logopedisten, zodat op een efficiënte manier en een op elkaar afgestemde wijze naar een gemeenschappelijk einddoel toegewerkt kan worden. In de brochure komen overeenkomende indicatiegebieden aan bod, die vanuit logopedisch oogpunt bekeken zijn.
Beroepsomschrijving van de logopedist Een logopedist is een paramedicus, die zich bezig houdt met (diagnostisch) onderzoek, behandeling en begeleiding van volwassenen en kinderen, die stoornissen hebben op de gebieden adem, stem, spraak, taal, gehoor en primaire mondfuncties. Daarnaast kan een logopedist ook preventief werkzaam zijn. Evenals tandartsen en orthodontisten houden logopedisten zich bezig met afwijkingen in en rond de mond. De logopedie heeft betrekking op de functionele aspecten van afwijkend mondgedrag. Dat wil zeggen, dat logopedische therapie met betrekking tot afwijkend mondgedrag, ook wel myofunctionele therapie genoemd, bestaat uit bewustmaking van het afwijkend mondgedrag, aanleren van nieuw gedrag en het verankeren tot gewoontegedrag. Overeenkomende indicatiegebieden Afwijkende functies, ofwel afwijkende mondgewoonten, kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van de afwijkende vormen. Afwijkende vormen in de kaak, het gebit, het gehemelte en de tong kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld duimzuigen, habituele mondademing, afwijkend slikgedrag en nagelbijten. Gezien de sterke interactie tussen vorm en functie van de mond, is het noodzakelijk dat tandartsen, orthodontisten en logopedisten met elkaar samenwerken. Hierna volgt een overzicht van verschillende afwijkende mondgewoonten die zowel een tandarts, een orthodontist als een logopedist in zijn of haar werkveld kan tegenkomen. Aan de orde komt: - Duim- en vingerzuigen, speenzuigen en overige zuiggewoonten - Habituele mondademing - Foutieve lipgewoonten en nagelbijten - Afwijkende tonggewoonten en afwijkende articulatie van de spraak - Afwijkend slikgedrag - Tandenknarsen - CMD (Cranio Mandibulaire Dysfunctie) - Schisis - Gebitsprothese klachten - Verwijzingsprocedure - Schematisch overzicht van de afwijkende mondgewoonten
Duim- en vingerzuigen, speenzuigen en overige zuiggewoonten Zuiggewoonten die blijven voortbestaan tijdens en na het doorkomen van het blijvend gebit, kunnen schadelijke gevolgen hebben. De motivatie van zowel de ouders als het kind om het zuigen af te leren, kan gewekt worden door voorlichting te geven over de mogelijke schadelijke effecten van dit zuiggedrag. Deze schadelijke effecten kunnen zijn: malocclusie, scheve tandstand, habitueel mondademen, afwijkend slikken en een afwijkende articulatie. De logopedist bepaalt waardoor de zuiggewoonten in stand gehouden worden en op welke manier dit gedrag afgeleerd kan worden. In de logopedie zijn er verschillende methoden voorhanden om het duimen overdag en/of s nachts af te leren. Habituele mondademing Onder habituele mondademing wordt de gewoonte verstaan om in rust een gedeelte van de ademlucht door de mond in te ademen, terwijl de neusdoorgankelijkheid ongestoord is. Schadelijke effecten van habituele mondademing kunnen zijn: malocciusie, scheve tandstand, slappe tong waardoor articulatiestoornissen kunnen ontstaan, gotisch gehemelte, v-vormige bovenkaak ten gevolge van te weinig tongdruk, gestoorde neusresonans, otitis media with effusion (OME) wat geleidingsverliezen tot gevolg kan hebben, waardoor spraak/taalstoornissen kunnen ontstaan. Logopedische therapie zal bestaan uit het geven van oefeningen voor de Iipsluiting, het corrigeren van de totale mondmotoriek en eventueel het verbeteren van de houding van de patiënt.
Foutieve lipgewoonten en nagelbijten Liplikken kan worden veroorzaakt door chronische nervositeit, maar ook door mondademen of open mondgedrag. De mondademer neigt er steeds toe de te droge lippen te bevochtigen. Lipzuigen is meestal een gevolg van liplikken. Als de tong ver naar voren in de mond ligt, kan het zuigen op de lip zich snel ontwikkelen. Nagelbijten gaat gepaard met een extreme hypertonic van de kaken en is daardoor schadelijk voor de kaakgewrichten. Schadelijke effecten van foutieve lipgewoonten kunnen zijn: mondademing, afwijkend slikken, ernstige protrusie van boven- en ondertanden. De logopedische behandeling bestaat uit het bewust maken en afleren van het foutieve gedrag en eventueel het vinden van alternatieve hulpmiddelen. Bij een slechte houding en een verminderde tonus van de lipspieren, waardoor een verkorte bovenlip kan ontstaan, moet men bedacht zijn op mondademing en afwijkend slikken. De behandeling bestaat dan uit het geven van oefeningen om de lipspieren te versterken of te verzwakken. Afwijkende tonggewoonten en afwijkende articulatie van de spraak Bij een afwijkende tongplaatsing in rust kan de tong liggen tegen of tussen de incisieven, tegen het slijmvlies van de onderlip, op de mondbodem en tussen de molaren unilateraal of bilateraal. Schadelijke effecten van afwijkende tonggewoonten kunnen zijn: de permanente druk van de tong op de elementen in de kaak of op de kaakrand, die een zeer schadelijke invloed heeft op de stand van de elementen. Tevens kan een afwijkende tongplaatsing een malocclusie veroorzaken en het orofaciale evenwicht verstoren. Een afwijkende tongplaatsing in rust gaat vrijwel altijd gepaard met afwijkend slikgedrag. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een open beet. Door afwijkende tongplaatsing in rust kan er afwijkende tongplaatsing tijdens articuleren voorkomen, waardoor alveolaire klanken (d, t, n, 1, s, z, tongpunt r) vaak addentaal of interdentaal uitgesproken worden. Deze klanken worden bij een unilaterale of bilaterale tongpers vaak lateraal uitgesproken. In het algemeen kan de spraak slap en binnensmonds klinken. De logopedische therapie bij afwijkende tonggewoonten bestaat uit het corrigeren van de foutieve tonggewoonten en het verhelpen van articulatieproblemen door middel van articulatietraining.
Afwijkend slikgedrag Het slikpatroon heeft veel te maken met het krachtensysteem in de mond. Er moet een evenwicht zijn tussen linguale kracht enerzijds en buccale en labiale kracht anderzijds. Men slikt ongeveer 100 keer per uur, waarbij de tong een kracht uitoefent van 1,5 tot 6 pond. Het afwijkend slikken kan de oorzaak of het gevolg zijn van een afwijkend gebruik van tong-, lip-, kaak- en keelspieren. Schadelijke effecten van afwijkend slikgedrag kunnen zijn: malocclusie, v-vormige bovenkaak. Het juiste slikgedrag bestaat uit het plaatsen van de tong-punt tegen de alveolaire richel van de bovenkaak, het aanspannen van de musculus masseter en het aanspannen van de musculus orbicularis oris. Dc musculus mentalis dient inactief te blijven. Het slikpatroon bestaat uit vier fasen: de eerste twee fasen, de voorbereidende en orale fase, zijn niet reflexmatig en worden in de logopedische behandeling met behulp van myofunctionele therapie beïnvloed. De laatste twee fasen, de faryngeale en oesofageale fase, zijn beiden reflexmatig en kunnen niet door de logopedische behandeling beïnvloed worden. In de logopedische behandeling wordt aandacht besteed aan het juiste slikgedrag en aan de mondmotoriek. Het juiste slikgedrag wordt stap voor stap aangeleerd. Aan het eind van de therapie zal het juiste slikgedrag niet alleen bewust, maar ook onbewust in het dagelijks leven geïntegreerd worden tot automatisch verlopend gewoontegedrag.
Tandenknarsen Tandenknarsen kan het gevolg zijn van psychogene problemen, maar ook van een plaatselijke irritatie. Schadelijke effecten van tandenknarsen kunnen zijn: slijtage van het tandglazuur, het overbelasten van de kauwspieren en de mimische spieren, waardoor CMD kan ontstaan en het overbelasten van de onderste kaakwal. Er kunnen afdrukken van tanden en kiezen in het slijmvlies van wang, tong en lippen staan. De logopedische behandeling bestaat onder andere uit het afleren van de verkeerde gewoonte, het geven van algemene ontspanningsoefeningen om de hoge spierspanning te verminderen en het geven van ontspanningsoefeningen voor de faciale spieren. CMD (Cranio Mandibulaire Dysfunctie) Bij patiënten met CMD-klachten kunnen één of meer vormen van afwijkend mondgedrag optreden. Dit afwijkend mondgedrag kan bestaan uit afwijkende tong- en lippositie in rust, afwijkend slikgedrag, afwijkende spraak en tandenknarsen. Schadelijke effecten van CMD kunnen zijn: afwijkende stemgeving, verstoord ademhalingspatroon, kaakgeklemde articulatie, te slappe of te gespannen mondmotoriek en slijtage aan tandglazuur door het tandenknarsen. In overleg met tandarts en/of orthodontist kan bepaald worden of mechanische hulpmiddelen noodzakelijk zijn en/of logopedische behandeling gewenst is. Vanuit de logopedische therapie kan hulp geboden worden bij problemen die ontstaan op het gebied van stem, spraak, lichaamshouding en een verkeerde of gespannen kaakhouding. In het laatste geval tracht de logopedist de reden, waardoor het het gedrag in stand gehouden wordt, vast te stellen. De logopedist maakt de patiënt bewust van zijn foutieve gedrag en zal lokale ontspannings- en kaakoefeningen geven. Schisis Dc problematiek die komt kijken bij schisis is complex. De behandeling van schisis geschiedt door een multidisciplinair behandelingsteam, dat onder andere bestaat uit een KNO-arts, plastisch chirurg, orthodontist, logopedist, psycholoog, maatschappelijk werker en eventueel een tandarts. De logopedist houdt zich bij schisisproblematiek bezig met eventuele problemen op het gebied van stem (afwijkende stemgeving, verstoord ademhalingspatroon), spraak (articulatieafwijkingen, nasaliteit), taal (taalontwikkelingsstoornissen, vertraagde taalontwikkeling) en gehoor (middenoorproblematiek). De logopedist kan ook hulp bieden bij voedingsproblemen.
Gebitsprotheseklachten De problemen bij prothesedragers zijn onder te verdelen in klachten van functionele aard, van technische aard en klachten over het spreken. Een logopedist kan invloed uitoefenen op de functionele klachten en de klachten over het spreken. Functionele klachten zijn klachten over de onvolkomenheden van de prothese, die door de huidige inzichten van de prothetische tandheelkunde niet verbeterd kunnen worden. Onder functionele klachten kan worden verstaan de mate van sensatie en gewaarwording in de mond, de mate van speekselsecretie, klachten over het kauwen, klachten over het slikken en klachten over kokhalzen en wurgreflex. De afwijkende mondgewoonten zoals habituele mondademing, foutieve lipgewoonten en nagelbijten, afwijkende tonggewoonten en afwijkend slikgedrag, kunnen het dragen van een prothese bemoeilijken. De logopedische behandeling bestaat uit het afleren van de afwijkende mondgewoonten en uit eventuele articulatietraining.
De verwijzing De orthodontist wordt door alle zorgverzekeraars erkend als verwijzer voor logopedie. Een aantal zorgverzekeraars echter erkent daarnaast de tandarts als verwijzer. Bij alle zorgverzekeraars worden de huisarts en de arts-specialist als verwijzer erkend. De patiënt moet een verwijzing bij één van hen halen alvorens logopedisch onderzocht en eventueel behandeld te worden. Idealiter zou de tandarts op moeten kunnen treden als verwijzer voor logopedie; in ieder geval kan een tandarts altijd optreden als initiatiefnemer voor logopedisch onderzoek en/of behandeling. Als richtlijn voor een kort onderzoek kan het navolgende schema gehanteerd worden. Indien u één of meer van deze deelsymptomen aantreft bij uw patiënt kunt u het initiatief nemen te verwijzen naar een logopedist. De logopedist zal na onderzoek in overleg treden met de verwijzer over eventuele behandeling. Schadelijke zuiggewoonten: duimzuigen vingerzuigen speenzuigen lipzuigen wangzuigen tongzuigen zuigen op een voorwerp Schadelijke ademing: neusademing: - met open mondgedrag mondademing: - overdag - s nachts Afwijkend slikken: tongpositie: - addentaalpijn - interdentaal Overige afwijkende mondgewoonten: Afwijkende articulatie van de spraak: interdentaal: - partieel - multiple addentaal: - partieel - multiple CMD: afwijkende stemgeving verstoord ademhalingspatroon kaakgeklemde articulatie van de spraak bewegingsbeperking van onderkaak te slappe of te gespannen mondmotoriek slijtage aan tandglazuur door tandenknarsen in het gebied rondom het oor tandpijn pijn in hoofd, hals en schoudergebied knappen van het kaakgewricht kaakpijn duizeligheid oorsuizen nagelbijten lipbijten wangbijten tandenknarsen open mondgedrag
Deze brochure is tot stand gekomen als afstudeerproject aan de Leidse Hogeschool, door: N.y. Boere A.L. van Hamburg G.J. de Jong M.E. Rugers A.E Sierevogel S.F. van der Waal Met dank aan: Dhr. W.G.E Snijders (logopedist) Dhr. F. Helderop (logopedist) Mw. M. van der Vegt (logopedist) Dhr. R.K. Kraal (orthodontist) Dhr. P.M.C. van der Poel (tandarts) Dhr. H.J. Boere