Wordt er een kweek afgenomen voorafgaand aan het starten van een antibioticatherapie bij UWI in de verpleeghuizen?

Wordt er een kweek afgenomen voorafgaand aan het starten van een antibioticatherapie bij UWI in de verpleeghuizen? Antibioticabeleid versus kweekbeleid in de praktijk Student: Praktijkbegeleider: Marty Jacobs GGD Amsterdam Peter Molenaar Student: Praktijkbegeleider: Ernesto Jones GGD Zeeland William Wezenbeek Opleiding: Kerndocent: Opleidingscoördinator: Hygiëne en Infectiepreventie in de Openbare Gezondheidszorg Wenckebach Instituut Groningen Tiny Jilesen Annie Westerhof Datum Eindopdracht: 31-9-2014

Inhoud Samenvatting 2 1. Inleiding en probleemstelling 3 1.1. Inleiding 3 1.1.1. Aanleiding tot onderzoek 3 1.1.2. Probleemstelling 4 2. Doelstelling en vraagstellingen 5 2.1. Doelstelling 5 2.2. Centrale vraag 5 2.3. Deelvragen 5 3. Methodiek 6 3.1. Brainstormen 6 3.2. Brononderzoek 6 3.2.1. Urineweginfectie 6 3.2.2. BRMO 7 3.2.3. Standaardrichtlijnen 8 3.3. Opstellen van de enquête 9 3.4. Verspreiding 9 3.5. Inzamelen 9 4. Resultaten 10 4.1. BRMO voorkomen 10 4.2. Bekendheid met de richtlijn 10 4.3. Voorschrijfgedrag antibiotica 11 4.4. Verbetermogelijkheden 13 5. Conclusies 14 6. Discussie en aanbevelingen 15 6.1. Discussie 15 6.2. Aanbevelingen 15 Literatuur en bronverwijzing 17 Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 1

Samenvatting In het kader van de afstudeeropdracht voor de opleiding deskundige infectiepreventie hebben twee DIP ers i.o. A onderzocht in welke mate binnen de verpleeghuizen antibiotica wordt voorgeschreven bij een UWI zonder dat er een kweek wordt afgenomen. Hiervoor hebben zijn digitale enquêtes gehouden in de provincie Zeeland en in de stad Amsterdam. Eventuele verschillen tussen beide groepen zijn van additioneel belang en er mogen geen conclusies aan verbonden worden. Dat het onderzoek in verschillende regio s is gehouden, is niet van belang voor de centrale onderzoeksvraag. Deze luidt als volgt: In hoeverre schrijven SOG B in het verpleeghuis antibiotica tegen UWI's C voor volgens de SWAB- richtlijn UWI, Verenso-richtlijn UWI, WIP richtlijnen of formularium om BRMO D te voorkomen. De enquête is in Amsterdam door 24 van de 60 en in Zeeland door 14 van de 20 SOG ingevuld. Uit het onderzoek komt naar voren dat men wel op de hoogte is van de richtlijnen, maar er regelmatig van afwijkt waarbij de onderbouwing voor het afwijken zeer uiteenlopend is. In algemene zin wordt er heel weinig gekweekt; dit staat het optimaal voorschrijven van antibiotica in de weg. De richtlijnen zijn ook niet eenduidig, hetgeen ook een hinderpaal is bij transparant en uniform uitvoeren van het antibioticabeleid. Duidelijk komt naar voren dat indien er regionaal beleid is, er dan ook vanuit dit regionaal beleid wordt gehandeld. Op dit punt is duidelijk winst te halen. A DIP ers i.o. = Deskundige Infectiepreventie in opleiding. B SOG = specialisten ouderengeneeskunde C UWI = urineweginfectie D BRMO = bijzonder resistente micro-organismen Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 2

1. Inleiding en probleemstelling 1.1. Inleiding Dit hoofdstuk geeft de problematiek van antibiotica-resistentie en de reden tot het verrichten van dit onderzoek weer. 1.1.1. Aanleiding tot onderzoek Veel bacteriën zijn ongevoelig voor verschillende soorten antibiotica en de laatste jaren worden de steeds grotere problemen van deze toenemende resistentieproblematiek zichtbaar. Er zijn zelfs bacteriën waartegen geen enkel middel meer helpt. Uit onderzoek in het buitenland blijkt dat de overdracht van BRMO s tussen de verschillende zorginstellingen een groot probleem is 1. In Nederland is de frequentie van deze vorm van verspreiding waarschijnlijk minder, maar zeker niet uitgesloten. Een aantal DIP ers E die betrokken zijn bij de verpleeghuiszorg, vragen zich af of er in verpleeghuizen vaak antibiotica voor UWI. wordt voorgeschreven zonder voorafgaand een urinekweek af te nemen, zoals de richtlijnen dat aanraden. In het kader van de afstudeeropdracht hebben twee DIP ers i.o. dit vraagstuk overgenomen als onderzoeksonderwerp. Dit onderzoek zal beperkt worden tot een toetsend onderzoek om na te gaan of de hypothese vaak wordt antibiotica voorgeschreven bij een UWI zonder een kweek af te nemen klopt. Dit zal met name betrekking hebben tot BRMO bij UWI (en met name Echerichia coli enterobacteriaceae). De overige negatieve staven en grampositieve kokken zijn in dit onderzoek niet opgenomen. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. Verschillende bronnen uit de literatuur hierover zijn bestudeerd. Vooral de verschillende richtlijnen zoals die van de SWAB F, de WIP G -richtlijn BRMO en Verenso H, hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld. In deze eindopdracht zal ook de term formularium I verschillende keren de revue passeren. In dit onderzoek worden vooral richtlijnen van de SWAB en Verenso met elkaar vergeleken. E DIP ers = Deskundigen Infectiepreventie F SWAB = Stichting werkgroep antibioticabeleid G WIP = werkgroep infectiepreventie H Verenso ondersteunt specialisten ouderengeneeskunde en geriaters bij de beroepsuitoefening en behartigt de beroepsinhoudelijke belangen I = Naslagwerk dat medicamenteuze adviezen en/of medicijnen uiteenzet. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 3

In de richtlijnen van SWAB en Verenso staat ten aanzien van het afnemen van een urinekweek het volgende beschreven. SWAB richtlijn Verenso richtlijn Bij het vermoeden op een gecompliceerde Naarmate noodzaak van een doeltreffende UWI dient urine te worden afgenomen voor behandeling groter is, is het belangrijker om kweek, bij voorkeur voor het begin van de een urinekweek te verrichten. Bij ernstig ziek behandeling; zijn, met symptomen als hoge koorts, wanneer er sprake is van een UWI met misselijkheid en pijn in de nierloges, verdient systemische symptomen een urinekweek de voorkeur. Wanneer de (bijvoorbeeld de patiënt heeft koorts) ook urinekweek niet direct verricht wordt, kan een bloedkweek. kostbare tijd verloren gaan, bijvoorbeeld wanneer blijkt dat de patiënt niet gevoelig is voor de ingezette antibiotica. Een urinekweek is eveneens van belang wanneer eerdere behandeling van een urineweginfectie heeft gefaald. Tenslotte dragen urinekweken in het verpleeghuis bij aan de herkenning van residente bacterieflora van de instelling. Dit is van belang voor de bepaling van de eerste keus antibiotica. Door de centrale onderzoeksvraag, die in hoofdstuk 2 beschreven zal worden, is het onderzoek ook meteen afgebakend. Hierdoor komen specifieke aandachtspunten die van belang zijn voor de DIP er, zoals het omgaan met beschermende middelen in dit onderzoek niet aan de orde. 1.1.2. Probleemstelling De toename van BRMO in verpleeghuizen is te wijten aan het voorschrijfgedrag van antibiotica door SOG zonder eerst een kweek af te nemen. Dit voorschrijfgedrag van antibiotica door SOG zonder eerst een kweek af te nemen kan leiden tot een verdere toename van BRMO. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 4

2. Doelstelling en vraagstellingen 2.1. Doelstelling Middels het verzamelen van data, het afnemen van een digitale enquête en het afnemen van enkele interviews zal worden achterhaald hoe groot de compliance is onder SOG J binnen de regio Amsterdam en de provincie Zeeland, om conform de richtlijn antibiotica tegen UWI s voor te schrijven. Tevens willen we achterhalen wat de motivering ervoor is als de SOG zich niet aan de richtlijn houdt. 2.2. Centrale vraag In hoeverre schrijven SOG antibiotica tegen UWI s in het verpleeghuis voor volgens de, SWAB-richtlijn UWI, Verenso-richtlijn UWI, WIP-richtlijnen BRMO of formularium, om BRMO te voorkomen? Werken volgens richtlijnen BRMO 2.3. Deelvragen 1. Wat wordt verstaan onder UWI? 2. Wat is BRMO en wat is hiervan de oorzaak en het gevolg? 3. Welke richtlijnen vormen de Nederlandse standaarden? 4. Waarop baseert de SOG zijn voorschrijfgedrag indien hij niet volgens de Nederlandse standaarden antibiotica tegen UWI s voorschrijft. 5. Wat is de reden indien de SOG niet volgens de landelijke standaarden antibiotica tegen UWI s voorschrijft? Deze deelvragen worden beantwoord in de komende hoofdstukken. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 5

3. Methodiek 3.1. Brainstormen Er is gebrainstormd over de manier van het inwinnen van informatie betreffende het voorschrijfgedrag van de SOG om bias te voorkomen (valide onderzoek). Het was niet mogelijk om de dossiers van de patiënten in te kijken om een reëel beeld van het voorschrijfgedrag van de SOG te krijgen; dit vanwege de privacy-wet. Daarom is er besloten om een enquête op te stellen en deze naar alle geregistreerde SOG werkzaam in een verpleeghuis in Amsterdam en in de provincie Zeeland te sturen. Deze manier van onderzoeken kan sociaal gewenste antwoorden opleveren. Er zijn een paar extra controlevragen in de enquête opgenomen om na te gaan of er sociaal gewenste antwoorden zijn gegeven 3.2. Brononderzoek De hieronder beschreven paragrafen zijn via desk-research/ literatuurstudie onderzocht. 3.2.1. Urineweginfectie De definitie voor UWI van SWAB- en Verenso-richtlijnen komen niet helemaal met elkaar overeen (zie onderstaand schema). Omschrijving definitie SWAB-richtlijn Een ongecompliceerde UWI is een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuungecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. Alle UWI s welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde UWI s. Dientengevolge wordt ook een pyelonefritis als een gecompliceerde UWI beschouwd. UWI s met als verwekkers bijzondere microorganismen, zoals Mycobacterium Omschrijving Verenso-richtlijn In de literatuur zijn verschillende begrippen in gebruik die samenhangen met urineweginfecties, zoals (a)symptomatische bacteriurie, pyurie en (on)gecompliceerde urineweginfecties. De omschrijving van deze termen biedt weinig houvast voor het handelen van de verpleeghuisarts. Ze zijn doorgaans voortgekomen uit onderzoek bij jonge vrouwen. Zo is een definitie van een (on)gecompliceerde urineweginfectie vaak gekoppeld aan de af- of aanwezigheid van anatomische en/of functionele afwijkingen in de urinewegen. Voor de Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 6

tuberculosis, en complicaties van UWI s, zoals abces en emfysemateuze pyelonefritis, zullen niet in deze SWABrichtlijn besproken te worden. Wij hebben besloten om een lage UWI bij vrouwen boven een bepaalde leeftijd (60 jaar en ouder) niet te beschouwen als een gecompliceerde UWI, omdat eerder onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er in deze groep geen verschil bestaat in bacteriologische en klinische genezing na een korte (3-6 dagen, zoals bij een ongecompliceerde UWI) of een lange (7-14 dagen, zoals bij een gecompliceerde UWI) therapieduur 2. verpleeghuispopulatie betekent dit dat vrijwel iedere urineweginfectie gecompliceerd is. Met uitzondering van de bespreking van de epidemiologie, waarin de term (a)symptomatische bacteriurie wordt gebruikt, blijven deze begrippen dan ook buiten beschouwing 3. De WIP-richtlijn BRMO gaat over BRMO in brede zin en er is geen expliciete definitie van UWI in op genomen. Hierdoor kan dit punt niet vergeleken worden met de richtlijn van SWAB-, UWI- en Verenso-richtlijn BRMO. 3.2.2. BRMO Tijdens de opleiding deskundige infectiepreventie is geleerd dat een aantal factoren tot resistentie, toename van het aantal resistente stammen en bijzonder resistentie van microorganismen kunnen leiden. Dit betreft onder andere: veel antibioticagebruik in de veehandel veel voorschrijven van antibiotica (b.v. in Griekenland, Amerika) het voorschrijven van antibiotica aan immuun-gecomprimitteerde patiënten om infecties te voorkomen het overdragen van resistente bacteriën aan anderen (overdracht van mens op mens) het verkeerde gebruik van antibiotica door de patiënt (kuur niet afmaken) het verkeerd voorschrijven van antibiotica. De gezondheidszorg heeft in toenemende mate te maken met bijzonder resistente microorganismen 4. Aannemelijk is dat individuele artsen antibiotica voorschrijven om een infectie te bestrijden en niet primair om BRMO te voorkomen. Lastig van de term BRMO is dat bij aanvang van een infectie onbekend is of het een BRMO betreft. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 7

Bij verpleeghuisbewoners en ziekenhuispatiënten is de bacterie vaak resistent tegen veel antibiotica. Het komt regelmatig voor dat de bacterie een extended spectrum beta-lactamase produceert, soms een carbapenemase, hoewel dit laatste nog weinig voorkomt 5. Er blijkt dat er landelijk in verpleeghuizen surveillance plaatsvindt i.v.m. infectieziekten in het algemeen. Er vindt ook surveillance plaats wat betreft UWI s. Dit vindt plaats door Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem- Antibiotica resistentie. Er is echter weinig bekend over het voorschrijfgedrag van de SOG. BRMO vormen een steeds groter probleem doordat ze met de huidige antibiotica steeds moeilijker te behandelen zijn. SWAB en RIVM K rapporteren jaarlijks deze resistentiepercentages in NethMap 6. Een BRMO kan gekenmerkt zijn door de resistentie tegen een enkel middel of een enkel resistentie mechanisme, of door een combinatie van resistentie voor meerdere antibiotica, namelijk voor de combinatie van twee of de combinaties van drie antibiotica 7. Indien niet wordt gewerkt conform landelijke richtlijnen en/of regionale formularia, bestaat een kans op oneigenlijk gebruik van antibiotica: er wordt onterecht een antibioticum toegediend of een te breed antibioticum wordt toegediend, zonder aanpassing achteraf omdat geen microbiologisch onderzoek werd ingezet. Het is belangrijk dat iedereen die antibiotica voorschrijft zich houdt aan afspraken over maatregelen die in richtlijnen (formularium) staan beschreven om resistentie en verspreiding van deze bacteriën tegen te gaan. Dat geldt o.a. voor ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen. Incorrect voorschrijfgedrag van deskundigen kan tot resistentie leiden. De vraag is of SOG zich aan de richtlijnen houden. 3.2.3. Standaardrichtlijnen De toename van resistente micro-organismen moet zoveel mogelijk beperkt blijven voordat men in situaties terechtkomt, waar behandeling met antibiotica geen nut meer heeft. Om dit te voorkomen, zijn is een aantal richtlijnen (en formularia) opgesteld door verschillende werkgroepen en/of organisaties zoals de: WIP K RIVM = Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 8

SWAB Vereniging Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso, NVVA) 3.3. Opstellen van de enquête Om de enquête op te kunnen stellen, zijn naast desk-research/literatuurstudie ook interviews gehouden met o.a. SOG, arts-microbiologen en artsen infectieziektebestrijding. De enquête bestond voornamelijk uit meerkeuze- en enkele open vragen (dit om het invullen laagdrempelig te maken). Na het opstellen van de enquête is contact gezocht met een epidemioloog, arts infectieziekte en een SOG. Dit om na te gaan of zij de vragen interpreteren zoals ze bedoeld zijn. Hun opmerkingen zijn in de enquête verwerkt. 3.4. Verspreiding Het bleek moeilijk te zijn om aan e-mailadressen van de SOG te komen. Na gesprekken te hebben gevoerd met verschillende coördinerende SOG, is besloten om de digitale enquête naar de verschillende coördinerende SOG van de diverse organisaties te sturen. Deze stuurden de vragenlijst door naar de collega s binnen hun organisatie. Via de coördinatoren is aan de andere SOG doorgegeven dat ze hun antwoorden rechtstreeks en anoniem naar de onderzoekers terug konden sturen. 3.5. Inzamelen De ingevulde vragenlijsten konden rechtstreeks naar de onderzoekers worden gestuurd, zonder tussenkomst van de coördinatoren SOG. Dit zou digitaal plaatsvinden. Van de geretourneerde vragenlijsten worden de data uitgewerkt in hoofdstuk 5. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 9

4. Resultaten De uitkomsten van de enquête zijn in vier onderdelen weergegeven, namelijk onderdeel: A) BRMO voorkomen; B) Bekendheid met de richtlijnen; C) Voorschrijfgedrag antibiotica/directe patiëntenzorg; en D) Verbetermogelijkheden. De voor de onderzoekers belangrijkste vragen uit de enquête, zijn in tabelvorm uitgewerkt. In Amsterdam hebben 24 van de 60 SOG deelgenomen en in Zeeland 14 van de 20. 4.1. BRMO voorkomen Tabel 1. Is er regionaalbeleid of formularium? Vraag A2. Zo ja, maakt u hiervan gebruik? Vraag A1en A2. Ja (A1) Gebruik Nee (A1) Weet niet (A1 en A2) (A2) Amsterdam n=24 6 (25%) 6 (100%) 5 (20%) 13 (54%) Zeeland n=14 11 (78,5%) 11 (100%) 1 (7%) 2 (14%) In Zeeland is het formularium een belangrijk onderdeel van het regionaal beleid. In Amsterdam is het FTO L de invulling van het regionale beleid. Tabel 2. Wijkt uw antibioticabeleid af van de SWAB, Verenso of regio? Vraag A3. ja nee n.v.t. Amsterdam n=24 2 (8%) 15 (62,5%) 7 (29%) Zeeland n=14 2 (14%) 11(78,5%) 1 (7%) 4.2. Bekendheid met de richtlijn Tabel 3. Maakt u gebruik van de onderstaande richtlijnen Vraag B3. SWAB VERENSO WIP overig Amsterdam n=24 9 (37,5%) 18 (75%) 6 (25%) 11 (46%) Zeeland n=14 1 (7%) 11 (78,5%) 4 (28,5%) 5 (36%) L FTO = Farmoco Therapeutisch Overleg een belangrijk onderdeel van het regiobeleid. Een FTO vindt tweemaal per jaar plaats en naast de SOG van het verpleeghuis nemen hieraan deel de arts microbioloog van het streeklab en de apotheker. Hierbij wordt met name gekeken naar welke antibiotica werden voorgeschreven bij welke indicaties. Enerzijds wordt er teruggekeken op het afgelopen jaar en vervolgens worden er, zo nodig, andere afspraken gemaakt voor de komende periode. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 10

De richtlijn van Verenso is van 2006, de SWAB (Nederlandse versie) is van 2006 (Engelse versie) 2013 en de richtlijn van de WIP concept is van 2014. Tabel 4. Heeft u afgelopen 3 maanden afgeweken van de richtlijn? Vraag B4. ja nee argumenten Amsterdam n=24 7 (29%) 17 (71%) 7 (29%)uiteenlopend Zeeland n=14 5 (36%) 9 (64) 5 (36%) idem. Bij B4 blijkt dat er vaker wordt afgeweken van de richtlijnen dan bij A1. Het afwijken van de richtlijn, is zeer uiteenlopend beargumenteerd. Enkele voorbeelden hiervan zijn: er was geen kweekmateriaal op de kleinschalige woonvoorziening; ik ben eigenwijs en vind dat ik argumenten heb om ervan af te wijken; in het weekend kan er geen kweek uitgezet worden en de behandeling met antibiotica moest wel gestart worden; de behandeling is van 5 dagen naar 7 dagen gewijzigd. Indien de SOG zich niet houden aan de richtlijnen, maakt een deel van hun waarschijnlijk wel gebruik van het FTO of formularium. 4.3. Voorschrijfgedrag antibiotica Tabel 5. Heeft u de afgelopen 3 maanden antibiotica voorgeschreven zonder afname kweek? Vraag C2. ja nee Amsterdam n=24 21 (87,5%) 3 (12,5%) Zeeland n=14 13 (54%) 1 (7%) Hieruit blijkt dat er vaak zonder dat er een kweek aan voorafgegaan is, antibiotica is voorgeschreven. Tabel 6. Het percentage van voorschrijven antibiotica zonder kweekafname vooraf? Vraag C3. 1-25% 25-50% 50-75% 75-100% Amsterdam 1x 1x 13x 6x Zeeland 1x 3x 7x 2x Uit dit antwoord blijkt dat in de meeste gevallen geen kweken worden afgenomen. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 11

Tabel 7. Hoe vaak schrijft u empirisch M voor? Vraag C4. soms vaak altijd Nooit Amsterdam n=24 11 (46%) 9 (37,5%) 2 (8%) 2 (8%) Zeeland n=14 9 (64%) 2 (14%) 1 (7%) 2 (7%) Soms en nooit vormen samen een duidelijke meerderheid. Tabel 8. Hoe vaak komt het voor dat u geen behandeling met antibiotica inzet bij een UWI? Vraag C5. 1-25% 25-50% 50-75% 75-100% Amsterdam n=24 3 (12,5%) 17 (71%) 2 (8%) 1 (4%) Zeeland n=14 11 (78,5%) 2 (14%) 2 (14%) 1 (7%) Zeeland geeft 11x aan geen antibioticabehandeling in te zetten bij een UWI bij 1 tot 25%, Amsterdam geeft 17x aan geen antibiotica in te zetten bij 25 tot 50% van de UWI s. Tabel 9. Komen bij de cliënten op uw locatie zowel ongecompliceerde als gecompliceerde UWI voor? Vraag C6. beiden Amsterdam n=24 24 (100%) Zeeland n=14 14 (100%) Honderd procent van de SOG geeft aan dat er zowel ongecompliceerde als gecompliceerde UWI voorkomen. Vraag C7. Welke therapie geeft u als eerste keus bij een gecompliceerde UWI? In Amsterdam werden de volgende antibiotica voorgeschreven: Cotrimoxazol 3x; Ciproxim 2x; Augmentin 6x; Nitrofurantoine 2x; Ciprofloxine 2x; Amoxicilline 1x; Amoxicilline/Clavulaanzuur 1x In Zeeland werden de volgende antibiotica voorgeschreven: Amoxiline 1x; Augmentin 1x; Ciprofloxine 2x; Ciproxin 1x; Nitrofurantoine 1x (vanwege nierfalen); Furabid 1x nitro vrouw; Doxi 1x man. Deze eerste-keustherapieën zijn aan een arts-microbioloog uit Amsterdam voorgelegd. Hij gaf aan dat zowel Cotrimoxazol, Amoxicilline als Doxycycline niet als eerste keus voor UWI volgens landelijke of lokale richtlijnen zonder een antibiogram te maken. Tabel 10. Over hoeveel locaties zijn deze bewoners verdeeld? M Empirische therapie wordt door SWAB als volgt omschreven: de gekozen starttherapie voordat de kweekuitslagen bekend zijn. Omdat het resistentiepatroon van het veroorzakende micro-organisme een goede voorspeller is van zowel microbiologisch als klinisch falen op een bepaalde antimicrobiële therapie 4, wordt de keuze van empirische antimicrobiële therapie van gecompliceerde UWI s bepaald door de meest recente Nederlandse resistentiegegevens. Na het bekend worden van de uitslag van de urinekweek moet de therapie worden aangepast en zo mogelijk versmald. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 12

Vraag C9. 1 locatie 2 locaties 3 locaties 4 locaties Amsterdam n=24 7 (30%) 9 (37,5%) 5 (21%) 1 (4%) Zeeland n=14-9 (64%) 3 (21,5%) 2 4.4. Verbetermogelijkheden Tabel 11. Zou u deel willen nemen aan een regionaal BRMO-team? Vraag D1. ja DIP * nee Weet niet Amsterdam n=24 8 (33%) 1 (4%) 10 (42%) 7 (30%) Zeeland n=14 3 (21,5%) 8 (57%) 4 (28,5%) 7 (50%) *Meer ondersteuning van een Deskundige Infectiepreventie. Vraag D2. Ziet u verbetermogelijkheden; zoals het opzetten BRMO-team? Voor Amsterdam wordt door 54% aangegeven dat het ontwikkelen van regionaal beleid een verbeterpunt is. In Zeeland wordt dit door 50% van de SOG aangegeven. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 13

5. Conclusies Uit de resultaten van de enquêtes blijkt dat indien er formularium of regionaal beleid is dat men zich er dan ook aan houdt. Voor Amsterdam is zeer opvallend dat 54% aangeeft niet te weten of er regionaal beleid is. Voor Zeeland is dit 14%. De meeste SOG werken volgens de richtlijn van Verenso (in Zeeland 78,5% en in Amsterdam 75%). In Amsterdam wordt de richtlijn van de SWAB door een klein aantal van de ondervraagde artsen toegepast (37,5%) en in Zeeland wordt dit door een nog kleinere groep (7%) van de ondervraagde artsen gebruikt. Opvallend is dat de WIP richtlijn BRMO (die nog in conceptvorm is), vaker wordt toegepast dan de SWAB. De richtlijnen van SWAB en Verenso zijn van 2006, de richtlijn van de WIP is van 2014. De SWAB richtlijn is strikter dan die van Verenso. Zo komt er volgens de definitie van de SWAB richtlijn in een verpleeghuis alleen gecompliceerde UWI s voor en volgens de richtlijn van de Verenso komen zowel gecompliceerde als ongecompliceerde UWI s voor. Volgens de SWAB dient bij een UWI in een verpleeghuis altijd urine te worden afgenomen voor kweek. In de richtlijn van Verenso hoeft niet altijd een urinekweek afgenomen te worden. Aangezien de meeste SOG volgens de Verenso richtlijn werken, kan niet verwacht worden dat zij bij elk vermoeden van een UWI een urinekweek laten verrichten. Dit verklaart ook waarom de vraag heeft u de afgelopen 3 maanden antibiotica voorgeschreven zonder het afnemen van een kweek, vaak met ja is beantwoord. De verschillende SOG hebben aangegeven niet altijd antibiotica in te zetten bij een UWI. In Zeeland werd vaker een kweek afgenomen dan in Amsterdam. Een verklaring hiervoor is het expliciet werken met een formularium. In algemene zin kan gesteld worden dat er weinig gekweekt wordt voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica bij een UWI. Men geeft aan dat het ontwikkelen van regionaal beleid een belangrijk verbeterpunt is. Om deel te nemen aan regionaal BRMO team is minder draagvlak. In Zeeland is er draagvlak voor meer ondersteuning door een DIP er. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 14

6. Discussie en aanbevelingen 6.1. Discussie Uit dit onderzoek is niet op te maken of de SOG zich voldoende houden aan de richtlijnen. Hiervoor zijn de richtlijnen te verschillend wat direct van invloed is op het kweekbeleid. De SWAB heeft als uitgangspunt dat er in het verpleeghuis uitsluitend gecompliceerde UWI s voorkomen. Hierop baseert de SWAB dat er in alle gevallen gekweekt moet worden. Verenso gaat er vanuit dat in het verpleeghuis zowel gecompliceerd als ongecompliceerde UWI s voorkomen. Zij formuleren het afnemen van kweken als volgt: naarmate noodzaak van een doeltreffende behandeling groter is, is het belangrijker om een urinekweek te verrichten. Dit soort globale definities staan een transparant en uniform antibioticabeleid in de weg, hetgeen zo belangrijk is om de BRMO-problematiek terug te dringen. Op beleidsniveau geven de SOG aan zich aan de richtlijnen te houden, op uitvoeringsniveau wordt al aangegeven dat ze regelmatig afwijken van de richtlijn. Vervolgens blijkt dat er nauwelijks gekweekt wordt, terwijl op basis van de richtlijnen er frequent gekweekt moet worden. Vaak is er geen goede onderbouwing waarom men afwijkt van de richtlijn. Dit blind voorschrijven vergroot het risico op resistentie omdat er bij de eerste behandeling breed wordt ingezet (omdat men niet weet welke bacteriën het betreft) en er niet meer versmald wordt. Dit kan van invloed zijn op de toename van de BRMO. Financiën vallen buiten het kader van dit onderzoek. Dit kan echte wel van invloed zijn op het voorschrijf gedrag van SOG. Het afnemen van kweken kost geld. Mogelijk dat dit budgettair gezien wel consequenties heeft; dit zou nader onderzocht kunnen worden. 6.2. Aanbevelingen Verenso-richtlijn is al 8 jaar oud. Deze dient herzien te worden. Informeer de SOG in Amsterdam over het bestaan van een FTO. Stel voor Amsterdam een regionaal antibioticabeleid vast. Dit kan in de vorm van het ontwikkelen van een formularium. Er is een patiëntenstroom tussen de verpleeghuizen en de ziekenhuizen hierdoor is een regionaal van extra groot belang. Zorg dat ieder verpleeghuis een duidelijk antibioticabeleid heeft, waarin ook is opgenomen de registratie van UWI s, uitgezette kweken en de voorgeschreven antibiotica en het wel of niet slagen van de behandeling. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 15

Bij een grote meerderheid van de UWI wordt er een kweek afgenomen voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica of er wordt empirisch voorgeschreven (empirisch zoals omschreven in deze eindopdracht). De inspectie voor de gezondheidszorg gaat erop toezien dat de verpleeghuizen een contract hebben met een DIP er. Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 16

Literatuur en bronverwijzing 1. KIZA kennissysteem infectieziekten en arbeid. (2011). ESBL. Geraadpleegd op 27december, 2013, van KIZA kennissysteem infectieziekten en arbeid: http://www.kiza.nl/content/esbl 2. Stichting werkgroep antibioticabeleid. (2006, juni). SWAB richtlijnen X. Geraadpleegd op 28 december 2013, van www.swab.nl: http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/771224f189ed34dbc125759400426f2c/$f ILE/Richtlijn%20UWI%202006.pdf 3. Verenso. (2006, mei ). Richtlijn urineweginfectie. Geraadpleeg op 28 december 2013, van Verenso: http://www.verenso.nl/assets/uploads/downloads/richtlijnen/richtlijn-uwi- 06.def.pdf 4. WIP. (2014, Januari 23). RIVM. Geraadpleegd op 2 februari, 2014, van RIVM/BRMO: http://www.rivm.nl/documenten_en_publicaties/algemeen_actueel/nieuwsberichten/201 4/WIP_conceptrichtlijn_BRMO_versie_ouderenzorg_open_voor_landelijk_commentaar 5. RIVM. (2011). Carbapenamase producerende enterobacteriaceae. Geraadpleegd op 26 januari 2014, van RIVM (onderwerp): http://www.rivm.nl/onderwerpen/e/escherichia_coli_e_coli 6. Antibioticabeleid., S. W. (2012, juni 21). De kwaliteit van het antibioticabeleid in Nederland Advies... - swab. Geraadpleegd op 27 december 2013, van www.swab.nl: http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/5fd2be2700e8b433c1257a680028d9f0/$ FILE/visiedoc%20SWAB%20vs%2021%20junifinal.pdf 7. WIP. (2014, Januari 23). RIVM. Geraadpleegd op 2 februari, 2014, van RIVM/BRMO: http://www.rivm.nl/documenten_en_publicaties/algemeen_actueel/nieuwsberichten/201 4/WIP_conceptrichtlijn_BRMO_versie_ouderenzorg_open_voor_landelijk_commentaar Eindopdracht Antibioticabeleid vs. kweekbeleid in de praktijk 17