Infectieprofylaxe na splenectomie

Overzichtsartikelen Infectieprofylaxe na splenectomie Preventing infection after splenectomy A.J.J. Lammers en B.J. Biemond Samenvatting Patiënten zonder milt of met een hyposplenie lopen risico op het krijgen van ernstige infecties, maar worden onvoldoende adequaat beschermd. Vaccinatiepercentages, hoewel vergelijkbaar met internationale getallen, zijn te laag en profylactische antibiotica worden slechts zelden voorgeschreven. Zowel patiënten als huisartsen worden onvoldoende geïnformeerd over de risico s die gepaard gaan met asplenie. Na splenectomie bestaat er een significant verhoogd risico op post-splenectomiesepsis (OPSI), een beeld met milde griepachtige symptomen dat zich in enkele uren tot dagen ontwikkelt tot een fulminante en irreversibele sepsis. Na splenectomie worden preventieve maatregelen aanbevolen om OPSI te voorkomen: vaccinatie (tegen de gekapselde bacteriën Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis), preventief en therapeutisch antibioticagebruik en ten slotte patiënteducatie. (Ned Tijdschr Hematol 013;10:65-71) Summary In the Netherlands, patients after splenectomy are inadequately managed in preventing infections. Although comparable with international figures, immunization rates are poor and prophylactic antibiotic therapy is infrequently prescribed. Both patients and general practitioners are poorly informed about the risks associated with asplenia. After splenectomy, patients are at risk for overwhelming post-splenectomy infection (OPSI), a syndrome with mild symptoms at first that deteriorates in hours rather than days into a fulminant, irreversible sepsis. Therefore, preventive measures are recommended to prevent OPSI: immunizations (against the encapsulated bacteria S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis), prophylactic and therapeutic antibiotics and patient education. Inleiding Lang werd gedacht dat de milt geen essentieel orgaan betrof en kon worden verwijderd zonder nadelige gevolgen. Rond de 18 e eeuw was splenectomie een veelvuldig uitgevoerde operatie voor uiteenlopende aandoeningen. In 1919 werd door Morris en Bullock voor het eerst beschreven dat proefdieren zonder milt vatbaarder waren voor infecties en pas in 195 werd duidelijk dat kinderen zonder milt levensbedreigende infecties opliepen. 1 Tegenwoordig is het bekend dat mensen zonder milt een verhoogd risico hebben op het krijgen van ernstige infecties, met een hoge mortaliteit. Ook patiënten met een functionele asplenie of een hyposplenie lopen risico op het krijgen van ernstige infecties. In de literatuur worden verscheidene richtlijnen beschreven met preventieve maatregelen om infecties na splenectomie te voorkomen, zoals door de British Committee for Standards in Hematology en de American Committee for Immunization Practices (ACIP). Uit de literatuur blijkt echter ook dat patiënten zonder milt niet adequaat worden behandeld. Ook in Nederland zijn vaccinatiepercentages, hoewel vergelijkbaar met internationale getallen, te laag. Auteurs: mw. dr. A.J.J. Lammers, AIOS interne geneeskunde, dhr. dr. B.J. Biemond, internist-hematoloog, afdeling Interne Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum. Correspondentie graag richten aan mw. dr. A.J.J. Lammers, AIOS interne geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, tel.: 00 566 57 85, e-mailadres: a.j.lammers@ amc.uva.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: functionele asplenie, Streptococcus pneumoniae, splenectomie, vaccinatie Key words: functional asplenia, immunization, Streptococcus pneumonia, splenectomy 65

OVERZICHTSARTIKELEN Profylactische antibiotica worden slechts zelden voorgeschreven. Zowel patiënten als huisartsen worden onvoldoende geïnformeerd over de risico s die gepaard gaan met asplenie.,3 In Nederland werd recentelijk een richtlijn voor deze patiëntengroep ontwikkeld. De landelijke aanbevelingen die door de Werkgroep Infectiepreventie bij Hyposplenie en Asplenie (WIHA) werden opgesteld, zijn sinds kort beschikbaar op www.rivm.nl/ Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectie ziekten/lci_draaiboeken/preventie_van_infecties_bij_ mensen_met_functionele_hypo_en_asplenie. De milt De milt bestaat uit 3 functionele eenheden: de rode pulp, de witte pulp en de marginale zone. De witte pulp wordt gevormd door de huls van lymfatisch weefsel die rondom de vertakkende afferente arteriolen ligt. Deze bloedvaten doorkruisen vervolgens de marginale zone om te eindigen in de veneuze sinussen van de rode pulp. 4 In het netwerk van vaten in de rode pulp vindt efficiënte filtering plaats van het bloed. Het arteriële bloed eindigt in zogenoemde cords, die een open systeem vormen zonder endotheliale bekleding, en passeert dan naar de veneuze sinussen. In deze sinussen bevinden zich stress-fibers, die zich kunnen vernauwen tot smalle spleten. Oude erytrocyten met een stijve membraan kunnen daardoor niet passeren en blijven achter om te worden gefagocyteerd door rodepulpmacrofagen. Hierbij wordt het vrijgekomen ijzer gerecycled: na degradatie van hemoglobine wordt het heem gekataboliseerd tot biliverdine, koolstofmonoxide en ijzer (Fe + ), waarna het ijzer weer in de circulatie komt ofwel wordt opgeslagen als ferritine in de rodepulpmacrofagen. 4 De witte pulp is georganiseerd lymfoïde weefsel, bestaande uit T- en B-celcompartimenten, waarvan de anatomie overeenkomt met die van een lymfeklier. In de T-celzone (ook wel periarteriolaire lymfocytenschede (PALS) genoemd) vindt interactie plaats met dendritische cellen en passerende B-cellen. In de B-celfollikels vindt expansie plaats van geactiveerde B-cellen, leidend tot verdere ontwikkeling van de immuunrespons, waaronder isotype switching en somatische hypermutatie van immuunglobulines. Alle cellen die vanuit de circulatie naar de witte pulp migreren, passeren de marginale zone van de milt. De marginale zone heeft een unieke rol in de afweer tegen infecties, doordat hier zowel de aangeboren als de adaptieve immuunrespons kan worden geïnitieerd. Hiervoor is een aantal bijzondere cellen verantwoordelijk: marginalezonemacrofagen en marginalezone-b-cellen. Naast pattern-recognition -receptoren, zoals Toll-like -receptoren, die voorkomen op de meeste weefselmacrofagen, hebben marginalezonemacrofagen specifieke receptoren die kunnen binden aan polysaccharide antigenen, zoals aanwezig in het kapsel van Streptococcus pneumoniae. 5 Hierdoor kunnen marginalezonemacrofagen gekapselde bacteriën direct binden en uit de circulatie verwijderen zonder tussenkomst van het adaptieve immuunsysteem. Vervolgens initiëren de marginalezone-b-cellen, een unieke subset van niet-circulerende B-cellen (CD7 +, IgM +, IgD -, non-switched IgM-memory -B-cellen), een vroege humorale respons door productie van IgM en activatie van het adaptieve immuunsysteem in de witte pulp. Samengevat maakt de unieke architectuur van de milt, in combinatie met de locatie in de circulatie, een efficiënte immunologische surveillance van de bloedstroom mogelijk die van groot belang is in de protectie van de gastheer tegen infecties. Immunologische defecten na splenectomie Bacteriën kunnen in afwezigheid van de milt fulminante infecties veroorzaken. Niet alleen patiënten na splenectomie, maar ook functioneel asplene patiënten lopen risico op het krijgen van ernstige infecties. Deze laatste populatie bestaat uit mensen met een milt in situ die niet - of minder goed - functioneert. De bekendste onderliggende ziekten die een functionele asplenie of hyposplenie kunnen veroorzaken zijn sikkelcelziekte en darmziekten, zoals coeliakie, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. 6 Het belangrijkste immunologische defect na splenectomie is de gebrekkige herkenning van slecht geopsoniseerde antigenen. Invasieve gekapselde bacteriën, zoals de pneumokok, hullen zich achter een polysaccharide kapsel, waardoor opsonisatie door immuunglobulines of complement wordt belemmerd. 7 Hoewel de lever deze slecht geopsoniseerde microorganismen ook kan herkennen, is het vooral de milt die hierin het meest efficiënt is. Na splenectomie kan deze verminderde herkenning en klaring van de gekapselde bacteriën resulteren in een gedissemineerde intravasculaire infectie (sepsis), die gezien de 66

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE onomkeerbaarheid van het proces veelal fulminant verloopt met een zeer hoge mortaliteit. Andere immunologische defecten na splenectomie bestaan uit een verminderde humorale afweerrespons met verlaagde IgM-titers en verminderde T-cel-onafhankelijke antilichaamproductie, defecten in opsonisatie door complement en verlies van de antiinflammatoire cholinerge reflex via de N. vagus. 8 Infectierisico na splenectomie Hoewel er in geval van traumatische indicaties voor splenectomie steeds vaker miltsparende operaties worden uitgevoerd (splenorafie, miltembolisatie of partiële splenectomie), worden in Nederland toch ieder jaar tussen 500 en 1.000 splenectomieën verricht. 9 Chirurgische verwijdering van de milt wordt uitgevoerd voor verschillende indicaties, zoals trauma (15%), idiopatische trombocytopenische purpura (ITP, 14%), andere hematologische ziekten (zoals bijvoorbeeld gepaard gaande met splenomegalie, refractaire auto-immuun hemolytische anemie of sferocytose) of maligniteit (0%) en ten slotte accidentele splenectomieën tijdens operaties voor een andere indicatie (35%). Na splenectomie bestaat er een significant verhoogd risico op het krijgen van ernstige infecties, zoals post-splenectomiesepsis (OPSI). Het syndroom van OPSI begint met milde aspecifieke, griepachtige symptomen die zich in enkele uren tot dagen ontwikkelen tot een fulminante sepsis met of zonder purpura, meningitis, diffuse intravasale stolling en multi-orgaanfalen, waarbij 68% van de patiënten binnen 4 uur en 80% binnen 48 uur komt te overlijden. 10 Meer dan de helft van deze infecties treedt op binnen de eerste jaar na splenectomie, maar het risico blijft levenslang verhoogd. Niet iedere patiëntengroep lijkt hetzelfde risico te lopen. De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd (zowel lagere als hogere leeftijd) van de patiënt en immunologische ervaring. De hoogste mortaliteit wordt beschreven bij kinderen met thalassemie major en sikkelcelziekte. Het risico op OPSI kan worden gestratificeerd naar de oorspronkelijke indicatie voor splenectomie: trauma is geassocieerd met het laagste risico; sferocytose, ITP en portale hypertensie met een intermediair risico; thalassemie en hodgkinlymfoom dragen het hoogste risico. 11 De voornaamste verwekker van OPSI is Streptococcus pneumoniae en is verantwoordelijk voor 50-90% van de episoden. 10 De tweede verwekker, Haemophilus influenzae type B (Hib) komt 10 maal minder vaak voor, maar is toch - vooral bij kinderen - een belangrijke verwekker van OPSI. Neisseria meningitidis wordt als derde verwekker genoemd, hoewel er geen bewijs is dat meningokokkensepsis vaker voorkomt bij patiënten met een verminderde miltfunctie ten opzichte van de gezonde populatie. Hoewel asplene patiënten vooral een verhoogde vatbaarheid voor gekapselde bacteriën wordt toegekend, wordt ook bij andere verwekkers een ernstiger beloop beschreven bij patiënten zonder milt: Capnocytophaga canimorsus, een bacterie die commensaal voorkomt in de orofarynx van honden en katten, kan bij asplene patiënten na een honden- of kattenbeet een ernstige infectie veroorzaken met hoge mortaliteit (30%). 1 Plasmodium falciparum-infecties in endemische malariagebieden kunnen bij asplene patiënten fulminant verlopen. Ook babesiose, veroorzaakt door Babesia spp. op mensen overgebracht door een tekenbeet, is een malaria-achtige ziekte die bij asplenie ernstiger kan verlopen dan bij gezonde mensen. Preventieve maatregelen Hoewel het niet altijd mogelijk is, dient vanzelfsprekend allereerst een totale splenectomie zo veel mogelijk te worden vervangen door een miltsparende operatie of door miltembolisatie (in geval van trauma). 13,14 Na (partiële) splenectomie wordt een aantal preventieve maatregelen aanbevolen om ernstige infecties te voorkomen. 15 Deze maatregelen vallen uiteen in 3 categorieën: 1) vaccinatie, in het bijzonder tegen de gekapselde bacteriën Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis), ) antibioticagebruik, zowel profylactisch als on-demand, en 3) patiënteducatie. De maatregelen wat betreft vaccinatie en gebruik van antibiotica zoals die momenteel worden aanbevolen zijn weergegeven in Tabel 1, pagina 68. Vaccinatie Vaccinatie tegen pneumokokken wordt aanbevolen voor alle hypo- en asplene patiënten. Er zijn momenteel zowel ongeconjugeerde (pneumokokkenpolysaccharidevaccin, PPV) als geconjugeerde vaccins (pneumokokkenconjugaatvaccin, PCV) beschikbaar 67

OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 1. Preventieve maatregelen bij volwassenen met (functionele) asplenie. Opmerkingen Vaccinaties PCV-13 a,b eenmalig (inhalen) bij voorkeur maanden vóór PPV-3 PPV-3 a,b na 5 jaar eenmalig herhalen c bij voorkeur maanden na PCV-13 Hib eenmalig (inhalen) NeisVac-C eenmalig (inhalen) aanvullend vaccin bij reizen naar risicogebieden: (A,C,W135,Y) d influenza jaarlijks Antibiotica profylaxe feneticilline dd 50 mg of 1 dd 500 mg eerste jaar na splenectomie bij overgevoeligheid: azitromycine, 1 dd 50 mg of claritromycine 1 dd 500 mg on-demand amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/15 mg bij overgevoeligheid: claritromycine dd 500 mg of (indien profylactisch macroliden worden gebruikt) moxifloxacine 1 dd 400 mg bij dierenbeten amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/15 mg, 1 week bij overgevoeligheid: clindamycine 3 dd 600 mg én ciprofloxacine dd 500 mg, 5 dagen PCV-13=Prevenar-13 (13-valent-conjugaatvaccin), PPV-3=Pneumo 3 (3-valent-polysaccharidevaccin), Hib=Act-Hib (H. influenzae- B-vaccin), NeisVac-C =meningokokkenvaccin type C. Indien mogelijk, alle vaccinaties toedienen weken voor de splenectomie. a =indien beschikbaar kan een meervalent vaccin worden gegeven. b =niet geregistreerd voor volwassenen, richtlijnen rond off-label -gebruik hanteren. c =voor personen die eerder al werden gevaccineerd met PPV-3: 5 jaar na de eerdere PPV-3-vaccinatie éérst PCV-13 geven, gevolgd door PPV-3 na maanden. d =geconjugeerd MenACW135Y heeft de voorkeur. Zie voor risicogebieden de Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR)-landenlijst. die beide werkzaam zijn, ook na splenectomie. Het ongeconjugeerde PPV-3 (Pneumo 3 ) biedt bescherming tegen 3 van de meer dan 90 beschreven serotypes van S. pneumoniae, samen verantwoordelijk voor 85-90% van de invasieve infecties. Polysaccharide vaccins zijn echter niet immunogeen bij kinderen onder de leeftijd van jaar (wegens nog afwezige CD1-expressie op B-lymfocyten tot 18-4 maanden) en induceren geen immunologisch geheugen. Geconjugeerde vaccins, verkregen door polysaccharide covalent te binden aan een eiwitcarrier, kunnen een T-celafhankelijke immunologische repons opwekken, waardoor ze wel werkzaam zijn bij jonge kinderen en er wel immunologisch geheugen ontstaat. PCV-7 (Prevenar ) beschermt tegen 7 serotypes en werd in 006 toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma. Recentelijk werden nieuwe conjugaatvaccins geregistreerd: PCV-10 en PCV-13. Er wordt aanbevolen te vaccineren met het breedst beschikbare vaccin (zie Tabel 1). Dit betekent dus dat alle patiënten die vóór 006 een splenectomie hebben ondergaan, een eenmalige inhaalvaccinatie met PCV zouden moeten krijgen, ongeacht eventuele eerdere vaccinatie(s) met PPV-3. Voor overige patiënten is de aanbevolen volgorde eerst PCV-13, gevolgd door PPV-3 met een interval van maanden. Voor alle patiënten wordt aanbevolen éénmaal te revaccineren met PPV-3 na 5 jaar. Patiënten die 68

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE in het verleden met Pneumo 3 (of nog met Pneumovax ) werden gevaccineerd, dienen na 5 jaar dit nieuwe schema (PPV-3; PCV-13) te ontvangen. Vaccinatie tegen H. influenzae type B (Hib) werd in 1993 toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma, waardoor kinderen tot 17 jaar inmiddels immuniteit tegen dit pathogeen hebben. Ouderen hebben gedurende het leven vaak ook immuniteit opgebouwd door natuurlijke blootstelling. Er wordt aanbevolen alle ongevaccineerde patiënten met hypo- of asplenie een eenmalige inhaalvaccinatie te geven. Er wordt tevens geadviseerd alle hypo- en asplene patiënten een eenmalige inhaalvaccinatie te geven met het meningokokken-c-conjugaat-vaccin (NeisVac-C), aangezien het aantal infecties met deze serogroep in Europa toeneemt. Hoewel de groep-b-meningokok het meest voorkomt, is er geen vaccin beschikbaar tegen deze serogroep. NeisVac-C werd in 00 aan het Rijksvaccinatieprogramma toegevoegd en wordt ondanks de mogelijk beperkte incidentie van deze gekapselde bacterie in OPSI bij gebrek aan betrouwbare gegevens toch aanbevolen. Timing van vaccinaties Alle aanbevolen vaccinaties dienen, indien mogelijk, weken vóór de splenectomie te worden gegeven. In geval van een ongeplande splenectomie wordt geadviseerd een interval van weken aan te houden alvorens de vaccinaties alsnog toe te dienen, aangezien de titerrespons dan beter is. Ook wordt geadviseerd patiënten zonder milt jaarlijks te vaccineren tegen griep, ter preventie van secundaire bacteriële infecties. In geval van gebruik van immuunmodulerende medicatie, zoals prednison, kan de immuunrespons op vaccinatie minder adequaat verlopen. Het kan derhalve verstandig zijn de vaccinaties uit te stellen tot na het stoppen of afbouwen van deze medicatie, als dat binnen afzienbare tijd haalbaar is. Adequate antibiotische profylaxe is dan belangrijk. Ook de behandeling van ITP mondt soms uit in een splenectomie: hierbij verdient het de voorkeur de betreffende vaccinaties vóór toediening van immuunsuppressiva (in het bijzonder vóór de toediening van rituximab) uit te voeren, aangezien de immuunrespons 6-1 maanden na de laatste toediening verminderd kan zijn. Antibiotica Antibioticagebruik bij asplenie bestaat uit antibiotische profylaxe en on-demand -gebruik. Aangezien het risico op OPSI gedurende het hele verdere leven verhoogd is, zouden profylactische antibiotica idealiter levenslang moeten worden gebruikt. Nadelen van het langdurige antibioticagebruik in de vorm van ontwikkeling van resistentie, gebrek aan therapietrouw en optreden van bijwerkingen hebben ertoe geleid dat wordt geadviseerd om in ieder geval de eerste meest risicovolle jaren na splenectomie te dekken. Voor kinderen wordt geadviseerd minimaal profylaxe te gebruiken tot het 16 e levensjaar. Antibioticaprofylaxe in de eerste jaar na splenectomie wordt in Nederland nauwelijks toegepast. Goed onderzoek hiernaar ontbreekt en huidige aanbevelingen zijn dan ook gebaseerd op expert opinion. Zodra zich tekenen voordoen van een mogelijke infectie, moet medische hulp worden gezocht en dient zo snel mogelijk te worden gestart met therapeutische toediening van antibiotica. Gezien het fulminante beloop van OPSI wordt daarom geadviseerd patiënten levenslang te voorzien van on-demand -antibiotica, die zij direct kunnen innemen bij verdenking op infectie, nog voordat medische hulp wordt gezocht. Overige adviezen Speciale aandacht verdient malariaprofylaxe, aangezien asplene patiënten een verhoogde kans hebben op een fulminant verloop van malaria. Er dienen goede instructies te worden gegeven wat betreft profylaxe bij reizen naar endemische gebieden, en vooral bij reizen naar resistente gebieden. Verder moeten patiënten zonder milt - al dan niet op reis - alert zijn op infecties met Babesia en Capnocytophaga canimorsus. Frequente inspectie van de huid en zo nodig snelle verwijdering van de teek is essentieel bij het voorkomen van babesiose, en er wordt aangeraden om patiënten met een honden- of kattenbeet naast de gebruikelijke wondverzorging direct te behandelen met antibiotica. Bij reizen naar risicogebieden voor serogroep-a-meningokokken, zoals Sub-Sahara- Afrika, dient aanvullend te worden gevaccineerd met het bivalente (A,C)-vaccin of het quadrivalente (A,C,W135,Y)-vaccin. Ten slotte wordt alle patiënten zonder (functionele) milt aanbevolen een medical alert bij zich te dragen, met name om in noodgevallen of bij reizen adequate behandeling te bevorderen. Verder is gebleken dat het goed informeren van huisartsen en educatie van patiënten zelf leidt tot betere infectiepreventie en 69

OVERZICHTSARTIKELEN Aanwijzingen voor de praktijk 1. Patiënten zonder milt of met een functionele asplenie moeten worden gevaccineerd, antibiotica krijgen en worden voorgelicht over de risico s van een afwezige milt.. Een Nederlandse richtlijn met aanbevelingen voor de zorg van patiënten zonder milt is recentelijk beschikbaar, via de website van het RIVM (www.rivm.nl). -management. Eenmalig informeren van patiënten is hierbij niet voldoende, maar dient herhaaldelijk door medische professionals plaats te vinden. Richtlijn Bij het publiceren van de aanbevelingen door de Werkgroep Infectiepreventie bij hyposplenie en asplenie zijn de auteurs zich ervan bewust zich met name te baseren op expert opinion, dit in afwezigheid van beschikbare klinische (geblindeerde) studies. Gezien de noodzaak voor een uniform beleid voor patiënten zonder milt of met een verminderde miltfunctie, hebben de auteurs de aanbevelingen getracht aan te reiken met het hoogste level of evidence dat beschikbaar is. In geval van een functionele hyposplenie is het vaak lastig om vast te stellen in welke mate er een miltdisfunctie is en of er een verhoogd infectierisico bestaat. De aanbevelingen gaan daarom niet zonder meer op voor alle patiënten met een potentiële hyposplenie. In die gevallen waarin een hoog risico bestaat (zoals bij sikkelcelziekte, miltinfarcering of bestraling) kunnen echter de huidige aanbevelingen worden toegepast. Andere gevallen zullen individueel moeten worden ingeschat. Het gebruik van Howell-Jolly-lichaampjes wordt juist bij (milde) hyposplenie onbetrouwbaar geacht door lage specifiteit: de afwezigheid van Howell-Jollylichaampjes is niet indicatief voor een normale miltfunctie. Aanwezigheid van Howell-Jolly-lichaampjes zou echter wel aanleiding moeten geven tot het doen van verder onderzoek naar de miltfunctie (bijvoorbeeld door middel van SPECT-scan). Conclusie Na splenectomie bestaat er een verhoogd risico op het krijgen van ernstige invasieve infecties, vooral met gekapselde bacteriën. Hoewel er al jaren in de literatuur wordt beschreven dat deze patiëntengroep met zorg dient te worden behandeld, is gebleken dat - ook in Nederland - patiënten zonder milt of met een verminderde miltfunctie niet adequaat genoeg worden behandeld. Dit is mogelijk deels het gevolg van het gebrek aan landelijke aanbevelingen. Recentelijk werden landelijke aanbevelingen gepubliceerd met betrekking tot vaccinatie, profylactisch en on-demand -antibioticagebruik, en overige maatregelen, zoals educatie van patiënten. Referenties 1. King H, Shumacker HB Jr. Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 195;136:39-4.. Lammers AJ, Veninga D, Lombarts MJ, et al. Management of post-splenectomy patients in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 010;9:399-405. 3. Meerveld-Eggink A, De Weerdt O, Rijkers GT, et al. Vaccination coverage and awareness of infectious risks in patients with an absent or dysfunctional spleen in the Netherlands. Vaccine 008;6:6975-9. 4. Mebius RE, Kraal G. Structure and function of the spleen. Nat Rev Immunol 005;5:606-16. 5. Koppel EA, Wieland CW, Van den Bergh V, et al. Specific ICAM-3 grabbing nonintegrin-related 1 (SIGNR1) expressed by marginal zone macrophages is essential for defense against pulmonary Streptococcus pneumoniae infection. Eur J Immunol 005;35:96-9. 6. William BM, Corazza GR. Hyposplenism: a comprehensive review. Part I: basic concepts and causes. Hematology 007;1:1-13. 7. Hosea SW, Brown EJ, Hamburger MI, et al. Opsonic requirements for intravascular clearance after splenectomy. N Engl J Med 1981;304:45-50. 8. Huston JM, Ochani M, Rosas-Ballina M, et al. Splenectomy inactivates the cholinergic antiinflammatory pathway during lethal endotoxemia and polymicrobial sepsis. J Exp Med 006;03:163-8. 9. Melles DC, De Marie S. Prevention of infections in hyposplenic and asplenic patients: an update. Neth J Med 004;6:45-5. 10. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its 70

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991;78:1031-8. 11. Lutwick LI. Infections in asplenic patients, In: Mandell GL, editor. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churcill Livingstone; 000, pp. 3169-76. 1. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. BMJ 1996; 31:430-4. 13. Skattum J, Titze TL, Dormagen JB, et al. Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury. Injury 010 [Epub ahead of print]. 14. Tominaga GT, Simon FJ Jr, Dandan IS, et al. Immunologic function after splenic embolization, is there a difference? J Trauma 009;67:89-95. 15. Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 00;:440-3. Ontvangen 30 december 011, geaccepteerd 13 april 01. 71