Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royeent verzekering Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V. Postbus 2791, 3500 GT Utrecht Telefoon (010) 240 11 01 Fax (010) 433 04 45 S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p. Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Fortis ASR verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkost en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, et inbegrip van de voorkoing en bestrijding van fraude en het plegen van regres. 1 Gegevens werkgever/vereniging Naa werkgever/vereniging Hebt u reeds een Ziekengeldverzekering en/of WIA/WGAverzekering bij Fortis ASR gesloten of aangevraagd, geef dan hier het (de) contractnuer(s) van de Ziekengelden/of WIA/WGA-verzekering(en) aan: 2 Gegevens verzekeringneer Naa en voorletters v Adres Postcode/Woonplaats (geen post- of bedrijfadres) Correspondentieadres (indien afwijkend) Nationaliteit Nederlandse anders, naelijk Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Telefoonnuer Verzekeringsplichtig in Nederland Ja Nee (nee contact op et uw verzekeringsadviseur) Ingangs-/wijzigingsdatu De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode. 3 Te verzekeren personen Naa en voorletters Afwijkend adres M/V Geboortedatu Sofinuer / BSN-nuer Verzekerde 1 (verzekeringneer) Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde 6 54319 (11-07) /7
4 Gegevens vorige ziektekostenverzekeraar Verzekerde 1 Huidige ziektekostenverzekeraar Polis-/registratienuer Is/wordt beëindigd per* Reden beëindiging Verzekerde 2 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 3 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 4 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 5 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 6 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 * U dient voor alle te verzekeren personen kopieën van het royeentsaanhangsel van de vorige ziektekostenverzekering ee te sturen et het aanvraagforulier 5 Gewenste dekking Aandachtspunten: - Kinderen tot 18 jaar hebben géén eigen risico op hun Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix - Kinderen tot 18 jaar zijn gratis eeverzekerd op basis van de eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. - Sluit u de Tandartskostenverzekering optiaal dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagforulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Voor de overige verzekeringen hoeft u geen gezondheidsvragen te beantwoorden - De Tandartskostenverzekering en Ziekenhuisverzekering cofort kunnen alleen worden afgesloten door verzekerden vanaf respectievelijk 22 jaar en 18 jaar Ziektekosten- Eigen risico* Aanvullende Tandartskosten- Ziekenhuisverzekering Ziektekostenverzekering verzekering verzekering cofort Verzekerde 1 Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 2** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 3** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 4** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 5** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 6** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal * Waarvan verplicht eigen risico E 150. ** Indien verzekerde een kind is et een leeftijd van jonger dan 18 jaar dan hoeft alleen de dekking van de Ziektekostenverzekering te worden ingevuld. Voor hen geldt géén eigen risico en tevens zijn kinderen tot 18 jaar gratis eeverzekerd op basis van eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. 2/7
6 Wijziging Alleen in te vullen bij een wijziging van een reeds afgesloten verzekering. Meeverzekering van Naa en voorletters v Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Gewenste dekking (zie vraag 5 voor de keuzeogelijkheden) Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix E 150 E 250 E 350 E 450 E 550 E 650 Wijzigingsdatu Afvoeren van Naa Geboortedatu Reden afvoer Wijzigingsdatu Wijziging Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix E 150 E 250 E 350 E 450 E 550 E 650 Gewenste dekking (zie vraag 5 voor de keuzeogelijkheden) Andere wijzigingen Wijzigingsdatu 7 Overige ededelingen Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of preieverhogingen voorgesteld? Ja Nee Zo ja, door welke aatschappij(en), wanneer en waaro? Hebt u feiten te elden over een strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?* Ja Nee Zo ja, welke Hebt u nog iets ee te delen (et betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor Fortis ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Ja Nee Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze inforatie vertrouwelijk aan de directie toezenden. 8 Preiebetaling Hoe wenst u de preie te voldoen per jaar per halfjaar per kwartaal per aand Wilt u de preie autoatisch laten afschrijven ja nee Zo ja, dan verklaart u zich akkoord et de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genoen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Een achtiging voor een autoatische incasso kunt u op elk oent herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 30 dagen ongedaan geaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagforulier achtigt u Fortis ASR Verzekeringen o periodiek de verschuldigde preie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnuer voor preie-incasso Ten nae van Te (post)bankrekeningnuer voor uitbetaling declaraties Ten nae van Te 3/7
9 Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het he/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging Fortis ASR zich op ongeldigheid van de overeenkost kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren; - akkoord te gaan et de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, aar nu al kunnen worden opgevraagd; - feiten en ostandigheden et betrekking tot het te verzekeren risico van he/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagforulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatu van de verzekering direct aan Fortis ASR ee te delen. (Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagforulier en de gezondheidsverklaring op basis waarvan Fortis ASR het risico beoordeelt.) Plaats Datu Handtekening verzekeringneer Handtekening verzekerde Relatienuer Handtekening tussenpersoon U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R20.13.45 Antwoordnuer 271 3500 XB Utrecht 10 Klachtenregeling Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw assurantieadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg et Fortis ASR. Indien het overleg et uw assurantieadviseur en/of direct betrokkenen van Fortis ASR geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij Fortis ASR. Deze klacht richt u aan Fortis ASR Klachtenservice, U02. B5.07, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht, onder verelding van naa, adres en polisnuer. Voor eer inforatie: www.fortisasr.nl. 11 Klachteninstanties Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan: - Geschillencoissie Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor klachten over de basisverzekering. Voor eer inforatie: www.skgz.nl. - Obudsan Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor al uw klachten over aanvullende ziektekostenverzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt aken van de genoede klachtbehandelingsogelijkheden of ontevreden bent over de uitkost hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter. 12 Registratie bij toezichthouder AFM Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110828) en Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk 32110823), gevestigd aan de Stadsring 15 te Aersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nuers 12001028 en 12001029. Fortis ASR is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen. 4/7
13 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en heleaal Is u iets niet duidelijk? Nee contact op et Fortis ASR. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering O te kunnen beoordelen of u een aanvullende (tandartskosten)verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagforulier ook edische gegevens verstrekt. De benodigde edische gegevens oet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Fortis ASR geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Fortis ASR. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Fortis ASR adviseren een hogere preie dan noraal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs heleaal afwijzend adviseren. Medische gegevens vertrouwelijk Uw edische gegevens worden, saen et eventuele andere edische stukken in een afzonderlijk archief in een edisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn o uw edische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet ag et edische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het hierbij behorende Addendu Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan oeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Als uw gezondheidstoestand verandert: elden tot definitieve acceptatie Er zit eestal enige tijd tussen het oent waarop u de gezondheidsverklaring invult en het oent waarop Fortis ASR laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U oet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan oet de geneeskundig adviseur daaree rekening houden bij zijn advies aan Fortis ASR. De tweede reden o een verandering in uw gezondheid te elden is isschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan kot. U hebt dan voor niets preie betaald. Zodra Fortis ASR u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht o veranderingen in uw gezondheidstoestand te elden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U oet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje ee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Fortis ASR niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere preie oet en/of strengere voorwaarden oeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering ogelijk is. Anders gezegd: zonder advies geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Fortis ASR ervan uit dat u geen bezwaar aakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan oet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens geen verzekering. 14 Gezondheidsverklaring Waaro dit forulier? Bij een aanvraag van een aanvullende (tandartskosten)verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit forulier uw edische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Fortis ASR of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor eer ruite nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vereld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat Fortis ASR een verzoek o een uitkering weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit forulier, aar vóórdat de verzekering totstandkot, dan oet u dit direct aan Fortis ASR doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van Fortis ASR of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 5/7
15 Gezondheidsverklaring Tandartskostenverzekering optiaal Deze gezondheidsverklaring hoeft alléén te worden ingevuld als de Tandartskostenverzekering optiaal wordt aangevraagd. Voor de overige verzekeringen hoeft u géén gezondheidsverklaring in te vullen. 15. Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar iniaal 1 aal per jaar voor behandeling of controle naar de tandarts geweest ja nee Zo nee, wie niet 15.2 Heeft één van de te verzekeren personen probleenof klachten aan zijn of haar gebit ja nee Zo ja, wie Welke klachten 15.3 Is één van de te verzekeren personen oenteel onder parodontologische behandeling ja nee Zo ja, wie 15.4 Is voor één van de te verzekeren personen een parodontologische behandeling te verwachten ja nee Zo ja, voor wie 15.5 Is bij één van de te verzekeren personen te verwachten dat behandeling et kronen, bruggen of iplantaten noodzakelijk is ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten 15.6 Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is (.u.v. verstandskiezen) ja nee Zo ja, bij wie O welke gebitseleenten gaat het 15.7 Bestaat bij één van de te verzekeren personen het voorneen tanden of kiezen te laten vervangen ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten Op welke wijze worden deze vervangen kroon frae brug iplantaat 6/7
16 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genoen van de bij dit forulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door he/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vereld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkost en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van edische gegevens voor de acceptatie van de et het bijbehorende aanvraagforulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datu Handtekening verzekerde 1 (verzekeringneer) Handtekeningen van verzekerden vanaf 18 jaar Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening tussenpersoon Bijlage(n) Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gaarne hieronder referenties verelden: Brief d.d. Gesprek op ref. ref. U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R20.13.45 Antwoordnuer 271 3500 XB Utrecht U kunt dit forulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR onder verelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. 7/7