Hoofdstuk 9 Werken op een huisartsen post: de ervaring van de huisartsen

Hoofdstuk 9 Werken op een huisartsen post: de ervaring van de huisartsen J. Post, J. de Haan Samenvatting Inleiding: Aan de huisartsen in de provincie Groningen en de kop van Drenthe werd gevraagd naar de tevredenheid omtrent het werken in de grootschalige dienstenstructuur. Het gaat dan om één centrale huisartsenpost in de stad Groningen en 7 posten in op het platteland. Methode: De huisartsen (N=277) kregen in het najaar van 2002 een vragenlijst toegestuurd. De respons was 80% (N=220) Resultaten: De huisartsen waren tevreden over de meeste aspecten van de grootschalige diensten. Onvrede bestaat er vooral over de grote rij-afstanden in de provincie. Zeven-en-zeventig procent vond dat de diensten een integraal onderdeel vormen van het vak. In de verdeling van de tevredenheid en belasting waren geen grote verschillen tussen de verschillende posten. De nachtdiensten worden (met name door de oudere huisartsen) als (zeer) belastend beschouwd. Conclusie: Huisartsen zijn tevreden over hun doktersposten. Binnen een grootschalige dienstenstructuur op het platteland is een vrij gelijkmatige verdeling van de dienstbelasting, mogelijk De rol die de huisarts wil spelen in de samenwerking met de ziekenhuizen blijft onduidelijk. Extra aandacht is nodig voor de kwaliteit van de dienstverlening en de nachtdiensten van de oudere huisarts. Inleiding De huisartsenzorg in Nederland is in beweging en laat de laatste jaren grote veranderingen zien. Eén van die veranderingen is de transitie van de kleinschalige dienstenstructuur naar huisartsenposten die een veel groter verzorgingsgebied hebben. In de stad Groningen startte in april 1999 de Centrale DoktersDienst Groningen (CDDG) voor alle huisartsen (n=84). De volgende stap was de oprichting van de Centrale DoktersDienst Eemsmond in januari 2001, voor de huisartsen (n=14) in de stad Delfzijl. De triage vond plaats in de centrale huisartsenpost in de stad Groningen. In het jaar daarna sloten ook de andere huisartsen op het platteland van Groningen en de kop van Drenthe zich aan en werd de Vereniging DoktersDiensten Groningen (VDDG) opgericht.. Met in totaal 277 huisartsen en 7 huisartsenposten (voor 605.000 inwoners), werd dit één van de grootste doktersdiensten in Nederland. De posten buiten de stad Groningen, werden behalve in Delfzijl, opgericht in Hoogezand, Leek, Winschoten, Stadskanaal en Winsum. De dienst is bereikbaar onder één telefoonnummer bij het call center bij de huisartsenpost in de stad Groningen. In dit centrum wordt de telefoon opgenomen, naam, adres en verzekeringsgegevens genoteerd en worden de 97

oproepen op urgentie beoordeeld en verdeeld. Spoedhulpvragen worden direct door een assistente op het call center afgehandeld. Voor de overige hulpvragen vindt de triage plaats op de posten, waar patiënt onder valt. Onderzoek in Engeland door Salisbury heeft aangetoond dat 92% van de Engelse huisartsen tevreden tot zeer tevreden is over de grootschalige out-of-hours service. (1) Uit het onderzoek van Heaney is gebleken dat de huisartsen na de invoering van de out of hourservice minder gestressed zijn. (2) Ook in Denemarken is de huisarts, na de grote verandering naar een grootschalige dienstenstructuur in 1992, tevreden. (3) Onderzoek in Nederland van Giesen onder huisartsen in Nijmegen geeft aan dat de subjectieve werkdruk afneemt en de arbeidssatisfactie toeneemt. Daarnaast leggen de diensten aanzienlijk minder beslag op het gezinsleven. (4) Een half jaar nadat de gehele provincie Groningen en de kop van Drenthe was aangesloten bij de grootschalige dienstenstructuur werden de ervaringen van huisartsen geëvalueerd. Het doel van dit onderzoek is inzicht te krijgen in de mate van tevredenheid van de huisartsen en ook om eventuele knelpunten in kaart te brengen. Het onderzoek richt zich op de volgende vragen: Is de avond-, nacht- en weekenddienst een integraal onderdeel van het huisartsenvak? Hoe groot is de tevredenheid over het werken in de grootschalige dienstenstructuur? Is er verschil in belasting van de dienstdoende huisartsen tussen de verschillende posten? Welke knelpunten worden door de deelnemende huisartsen ervaren? Hoe vaak worden diensten uitbesteed? Wat is het oordeel over de samenwerking met collega, assistente en chauffeur? Welke taak ziet de huisarts in de spoedeisende keten voor zichzelf en op welke plek zou die rol moeten worden vervuld: wel of niet in het ziekenhuis? Wat is het oordeel over kwaliteit van de geleverde dienstverlening? Methode Een half jaar na de start van de perifere huisartsenposten werd aan de huisartsen (N=277) een vragenlijst toegestuurd. Deze was samengesteld uit eerdere vragenlijsten die werden gebruikt in Rotterdam en Zwolle. (5;6). De meeste vragen werden gescoord op een vijfpuntsschaal. Voor de beoordeling van de diensten zijn in ons onderzoek een aantal items meegenomen in de vragenlijst, die ook door Giesen zijn beschreven: belastend, uitdagend, leuk, afwisselend, 98 Tevredenheid huisartsen

leerzaam. (4) De vragen werden verwerkt in SPSS. De gegevens werden mede geanalyseerd door factoranalyse toe te passen middels een principale-componentenanalyse, gevolgd door varimaxrotatie. De betrouwbaarheid werd onderzocht door de Cronbach coëfficiënt. Resultaten Van de 277 huisartsen reageerden 220, een respons van 80% De gemiddelde leeftijd was 46 jaar en de mediaan 47 jaar. Om na te gaan of oudere huisartsen een andere ervaring hebben dan jongere werd er onderscheid gemaakt tussen huisartsen jonger dan 48 jaar en de ouderen boven die leeftijd. De enquête is voor 16% door vrouwen ingevuld. In de responsgroep werkte 61% in een solopraktijk, 23% in een duopraktijk en 16% in een groepspraktijk. De verdeling van de huisartsen over de posten was evenredig. Bij de factoranalyse werden vier factoren onderscheiden namelijk belasting, satisfactie, samenwerking en patiëntkenmerken. De vragen en de Cronbach coëfficiënt die bij de factoren horen, zijn beschreven in appendix I. Is dienstdoen een integraal onderdeel van het vak? Van respondenten was 77% van mening dat dienst-doen een integraal onderdeel is van het huisartsenvak.(71% van de oudere en 81% van de jongere huisartsen.) De spreiding in de provincie is 60% (Winschoten) tot 80% (Groningen) Tevredenheid Tabel 1 toont het gemiddelde van de factor satisfactie. De huisartsen in de stad Groningen waren het meest tevreden, overigens weinig verschillend van die in Stadskanaal, Delfzijl en Hoogezand. De huisartsen op de posten Leek, Winschoten en Winsum waren het minst tevreden. De verschillen zijn echter niet groot. Het verschil in tevredenheid was significant tussen Groningen en Winschoten (p < 0,05) Opvallend is dat men met de score van 3 wel aangeeft dat men niet heel erg tevreden is, maar ook niet ontevreden. 99

Tabel 1 Gemiddelde score factor satisfactie (1= zeer ontevreden 5 = zeer tevreden) gem N SD stad Groningen 3,056 63,199 Leek 2,986 19,284 Winsum 2,915 11,202 Stadskanaal 3,036 15,203 Winschoten 2,920 20,267 Delfzijl 3,046 23,256 Hoogezand 3,027 15,229 Totaal 3,016 166,232 De satisfactie kan ook te maken hebben met de factor patiëntenkenmerken. In de enquête werd gevraagd naar de negatieve aspecten in het patiëntengedrag (oneigenlijke hulpvragen, taalproblemen, agressie en eisend gedrag van de patiënt) Er is geen duidelijke verschil in de factor patiëntkenmerken tussen de posten. Zo n 18% van de huisartsen voelt zich wel eens onveilig bij het visite rijden en 33% vindt dat er bij de grootschalige dienstenstructuur meer oneigenlijke hulpvragen zijn dan voorheen en 20% ervaart nu meer agressie. Belasting In tabel 2 wordt inzicht gegeven in de ervaren belasting. Op de huisartsenpost Winschoten wordt de belasting als meer dan gemiddeld ervaren. De scores bij de andere posten liggen niet ver uit elkaar. Ook hier zien we net als bij de tevredenheid dat men in het algemeen het midden houdt tussen weinig en zeer belastend. Het meest belastend bleken de nachtdiensten te zijn: 58% van de oudere huisartsen vond de nachtdienst door de week zeer belastend. Jongere huisartsen hadden daar minder last van (42%) Van alle respondenten zegt 85% dat het beslag van de dienst op het privéleven minder tot veel minder is geworden na de start van de grootschalige diensten. Tabel 2 Gemiddelde van factor belasting over de posten (1= niet belastend 5= zeer belastend) Gem N SD stad Groningen 3,495 71 0,637 Leek 3,526 25 0,762 Winsum 3,383 19 0,684 Stadskanaal 3,383 22 0,641 Winschoten 3,815 24 0,766 Delfzijl 3,589 24 0,473 Hoogezand 3,438 16 0,589 Totaal 3,521 201 0,657 100 Tevredenheid huisartsen

Knelpunten Het ontbreken van de beschikbaarheid van patiëntgegevens werd door 51% genoemd als een gemis. Slechts 15% was ontevreden over de mogelijkheid om de eigen probleempatiënten over te dragen aan de dienst. Ontbreken van de mogelijkheid van het inzetten van een assistente voor hulp bij verrichtingen werd door 32% van de huisartsen aangegeven. De inrichting van de post moest worden verbeterd, althans dat vinden dokters die dienst doen in Winschoten (96%) Winsum (75%) en Stadskanaal (75%). Het meest tevreden over de inrichting waren Hoogezand (67%) en Leek (60%). De catering was niet of nauwelijks geregeld en bijna de helft van de dokters (46%) vond dat de slaapgelegenheid moet worden verbeterd. Bijna tweederde ( 65%) van de dokters zou graag zien dat de patiënt sneller wordt teruggebeld en de triage dus sneller plaatsvindt. De afstanden voor de visite-rijdende huisarts zijn soms groot. Van de dokters die dienst doen op het platteland was 53% ontevreden over de rij-afstanden. Alleen Delfzijl kwam daar nog gunstig naar voren: 26% ontevreden. Hoe vaak worden diensten uitbesteed? In 2002 besteedde 50% van de huisartsen wel eens de dienst uit, de andere helft dus nooit. (56% jongeren 43% ouderen) Op de post Delfzijl werden de meeste diensten uitbesteed: 30% regelmatig of altijd. In de stad Groningen en Leek het minst: 11%. Samenwerking met collega s, assistentes en chauffeurs Over de samenwerking met de doktersassistenten was 94% van de dokters tevreden tot zeer tevreden. Over de kwaliteit van de adviezen van de assistente bestond er tussen de huisartsenposten nog wel eens verschil van mening. Uiteindelijk was 1 op de 3 huisartsen niet helemaal tevreden. Echt ontevreden waren slechts 8 huisartsen (2,4%). Algemene tevredenheid was er ook over de samenwerking met de chauffeur: slechts 1 dokter gaf aan niet tevreden te zijn over de samenwerking met de chauffeur. Onderling ervaren de dienstdoende huisartsen het samenwerken als goed. Niemand was ontevreden over de samenwerking met collega s. Bijna alle dokters voelden voor een verdere nauwe samenwerking met de GGZ en de CPA. Er waren geen significante verschillen in de factor samenwerking tussen de verschillende huisartsenposten. 101

Taak van de huisarts en plek van uitvoering: wel of niet in het ziekenhuis Op de vraag of de zogenaamde zelfverwijzers naar het ziekenhuis eerst moeten worden gezien door de huisarts antwoordde 58% bevestigend (69% in de stad). Hierbij was er geen significant verschil tussen oudere en jongere dokters. Op de vraag of de huisarts de functie van de EHBO van het ziekenhuis moet overnemen vond slechts 26% dit een goed idee. (geen verschil tussen oud en jong, noch verschil tussen de huisartsenposten), 45% vindt dit een onwenselijk voorstel. In Stadskanaal vond zelfs 92%, Delfzijl 65% Winschoten 60% het geen goed idee om de SEH-taken in het ziekenhuis te laten verrichten door de huisarts. Merkwaardiger wijze zijn dat juist de posten die in een ziekenhuis zijn gevestigd. Kwaliteit van de dienstverlening? Bij het oordeel over de service naar de patiënt toe waren de meningen verdeeld: 27% vond de dienstverlening beter als in de kleinschalige structuur, 41% was daarin neutraal en 32% vond de dienstverlening slechter. Van de oudere huisarts vond 38% dat de dienstverlening in het algemeen slechter tot veel slechter is geworden. De jongere dokter is significant minder negatief: 24% (p<0,05) vindt de dienstverlening slechter. Beschouwing In dit onderzoek gaat het over de ervaring van de huisartsen met de grootschalige dienstenstructuren. Uiteraard gaat het dan om subjectieve gegevens. Bij de uitslag van de enquête moet ook nog rekening worden gehouden met het feit dat het hier een evaluatie betreft vrij snel na de transitie. Het is bekend dat vernieuwingen in de zorg vaak enige tijd moeten bestaan voordat ze helemaal worden geaccepteerd. Een gewenningsproces verbetert vaak de acceptatie ervan. Tabel 3 geeft een overzicht van de ervaring elders vergeleken met die in Groningen. Tabel 3 Vergelijking ervaring dienst doen met doktersdienst Nijmegen Groningen Nijmegen belastend 30% 39% uitdagender 51% 59% leuker 58% 46% leerzamer 37% 66% 102 Tevredenheid huisartsen

Het is duidelijk dat in Nijmegen in het algemeen iets meer positivisme is dan in Groningen. Met name vinden de Nijmeegse collega s het veel leerzamer vergeleken met de kleinschalige structuren dan de Groningers en toch ervaren ze het daar als meer belastend. Heel duidelijk geeft 77% van de huisartsen aan dat avond-, nacht- en weekenddiensten een integraal onderdeel zijn van het huisartsenvak. Ook in de grootschalige situatie blijft het dus de verantwoordelijkheid van de huisarts. Er bestaan weliswaar verschillen in satisfactie tussen de huisartsenposten maar in het algemeen is men tevreden over de verandering naar een grootschalige structuur. Alleen was men in de post in Winschoten minder tevreden, hetgeen kan samenhangen met grotere belasting. Mogelijk heeft men daar te maken met een hogere medische consumptie. De verdeling van de workload over de posten is na dit onderzoek bijgesteld. De nachtdiensten worden nog steeds (met name door de oudere huisartsen) als (zeer) belastend beschouwd. In vergelijking met de kleinschalige dienst komen de nachtdiensten bij de DDG duidelijk minder frequent voor: voor een normpraktijk zo n zeven nachtdiensten per jaar. Om het vak met name voor de oudere huisarts aantrekkelijk te houden, zou deze met voorrang de mogelijkheid moeten hebben om zijn nachtdiensten door een waarnemer te laten verrichten. Als een probleem wordt de rij-afstanden tijdens de visitedienst op het platteland (behalve Delfzijl) ervaren. Het zal duidelijk zijn dat er niet een direct voor de hand liggende oplossing hiervoor kan worden gevonden. Voor een deel heeft dit knelpunt te maken met de triage. De assistente bepaalt hoeveel visites er moeten worden gereden. Het percentage visites op het platteland (16%) is hoger dan in de stad (13%). Op andere plaatsen in Nederland ligt het percentage visites aanzienlijk lager bij eenzelfde aanbod aan hulpvragen per 1000 inwoners. In Tilburg en in Hoorn blijken maar 8% van de hulpvragen door een viste te worden afgehandeld. De huisartsen zijn dus tevreden en vinden het ook prettig samenwerken op de posten, maar toch worden veel diensten uitbesteed aan waarnemers. Dit duidt erop dat de toenemende belasting overdag en de als zwaar ervaren nachtdiensten de huisarts parten speelt. De houding ten opzichte van het eventueel meedoen met de spoedeisende hulp in het ziekenhuis is tweeslachtig. Enerzijds vindt men dat de zelfverwijzers eerst moeten worden gezien door de huisarts en anderzijds ziet men voor zichzelf geen taak op de EHBO-afdeling van een ziekenhuis. Opvallend daarbij is dat met name de artsen die werken op een post in het 103

ziekenhuis, die taak niet zien zitten. Voor een optimale werking van de keten van spoedeisende zorg ligt een goede samenwerking en de verdere integratie van de verschillende voorzieningen echter wel voor de hand.(7-9). Een en ander vraagt om verdere bezinning over de organisatie van de zorg buiten kantooruren. Bepaalde taken bij de triage en behandeling van de spoedeisende zaken zou bijvoorbeeld door extra inzet van paramedisch personeel en zogenaamde poort- of spoedartsen kunnen worden verricht. Intussen hebben toch vele dokters het gevoel dat het aanlopen van patiënten zonder telefonische aankondiging het logistieke proces op de doktersdienst ontregelt en dat zou dus moeten worden ontmoedigd. De basis van het proces blijft de telefonische triage. Over de service naar de patiënt verschillen de meningen van de artsen duidelijk. Het is voor patiënt moeilijker om een dokter aan de telefoon te krijgen in vergelijking met de kleinschalige dienstenstructuur, toen de huisarts in de dienst vaak zelf de telefoon opnam. Dit is echter inherent aan de opzet van de dienstenstructuren en dit knelpunt kan dan ook niet opgelost worden. Conclusie Dit onderzoek toont aan dat een grootschalige dienstenstructuur op het platteland tevredenheid geeft bij de huisartsen. Men ervaart de samenwerking positief en de belasting is minder groot. De nachtdiensten worden echter nog steeds met name door de oudere huisartsen als (zeer) belastend beschouwd. Daarnaast speelt een niet op te lossen probleem van de grote afstanden voor de visitearts op het platteland. Volgens de huisartsen is extra aandacht nodig voor de kwaliteit van de dienstverlening. 104 Tevredenheid huisartsen

Literatuur (1) Salisbury C. Evaluation of a general practice out of hours cooperative: a questionnaire survey of general practitioners. BMJ 1997; 314:1598-9. (2) Heaney D, Gorman D, Porter M. Self-recorded stress levels for general practitioners before and after forming an out-of-hours primary care centre. Br J Gen Pract 1998; 48:1077-8. (3) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316:1502-5. (4) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H.G.A., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57:1657-60. (5) De Bakker D. Vragenlijst huisartsen Evaluatie centrale huisartsenposten Rotterdam. [rapport] Utrecht, NIVEL. 1999. (6) Van de Rijdt-van de Ven, T Onderzoek dienstenstructuur [rapport] Zwolle, DHV Zwolle. 2000. (7) Sanders F, Vos P Acute zorg. [rapport] Zoetermeer, RVZ. 2003. (8) Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R Janssens. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntenkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 9:428-31. (9) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. Rammelende keten. Med Contact 2003; 58:1810-2. 105

106 Tevredenheid huisartsen