Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak oktober 2013 Kern: Catheter à demeure verwisselen bij terminale patiënt thuis / ziekenhuisprotocol Bejegening tijdens terminale fase. Klager verwijt verweerster dat zij de katheter van de patiënt niet na zes weken heeft verwisseld. Hierdoor heeft de patiënt twee maanden korter geleefd. Daarnaast geeft klager aan dat verweerster tekort is geschoten in de bejegening en communicatie. De commissie stelt vast dat er geen schriftelijke richtlijn met betrekking tot vervanging van een katheter van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aanwezig is en er geen eenduidigheid bestaat over de exacte periode waarna een katheter verwisseld dient te worden. In een thuissituatie is het niet ongebruikelijk om een katheter langer dan zes weken te laten zitten. In die gevallen dient de arts wel extra alert te zijn op de grotere kans op eventuele urineproblemen, bijvoorbeeld afvloedbelemmeringen. De commissie stelt vast dat die aanleiding er tot op de laatste werkdag van verweerster niet was en verklaart de klacht ongegrond. Met betrekking tot de bejegeningklacht komt de commissie tot het oordeel dat niet gezegd kan worden kan worden dat verweerster tekort is geschoten in de communicatie en bejegening tijdens de laatste levensfase. DE PROCEDURE Bij brief van 22 februari 2013 heeft klager een klacht ingediend jegens verweerster. Klager klaagt als nabestaande van zijn overleden echtgenote mevrouw A., geboren in 1955 (hierna: de patiënt). Verweerster en klager zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 22 februari 2013; het verweerschrift van verweerster van 14 mei 2013; de repliek van klager van 22 juni 2013; de dupliek van verweerster van 25 juli 2013; het logboek van thuiszorgorganisatie Beweging 3.0; het medisch dossier vanaf 28 april 2010. Klager heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie; verweerster heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie. In haar vergadering van 11 september 2013 heeft de klachtencommissie besloten op basis van de schriftelijke stukken tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 29 oktober 2013. Pagina 1
DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand of als onvoldoende weersproken, aangenomen: De patiënt, geboren in 1955, wordt op 24 november 2005 geopereerd aan een melanoom op de linker pols. Verweerster verleent vanaf begin 2010, samen met een collega- huisarts uit dezelfde praktijk, de zorgverlening aan de patiënt. Op 22 januari 2010 komt de patiënt, in verband met klachten in haar linker oksel, bij de collega- huisarts van verweerster. Er worden geen afwijkingen geconstateerd. Op 15 februari 2010 komt de patiënt opnieuw op het spreekuur bij de collega- huisarts van verweerster. In verband met een zwelling in de linker oksel wordt de patiënt voor een echo verwezen naar het ziekenhuis. De echo vindt op 17 februari 2010 plaats. Op 18 februari 2010 informeert verweerster klager en de patiënt over de uitslag. Er wordt een afspraak met een oncologisch chirurg in het ziekenhuis geregeld voor 23 februari 2010. Op 18 maart 2010 wordt de patiënt geopereerd. Vanwege de diagnose melanoom met peritoneale- en bot metastasen vinden geen bestralingen plaats en wordt de patiënt verwezen naar de oncoloog. De oncoloog geeft aan dat de patiënt niet meer kan genezen en verwijst de patiënt naar het ziekenhuis voor een immunotherapie. In mei 2010 doorloopt de patiënt een voorbereidend traject voor deze therapie. Op 6 juli 2010 blijkt dat door een uitgebreide toename van wervel- en skeletmetastasen, met mogelijk dreigend gevaar voor een dwarslaesie, geen immunotherapie mogelijk is. Er vindt op 23 juli 2010 eerst een rugoperatie plaats om de wervels vast te zetten. Er vindt vervolgens drie keer (palliatieve) chemotherapie en radiotherapie plaats. Na de derde keer chemotherapie wordt deze, in verband met progressie van de ziekte, in september 2010 gestopt. Op 15 oktober 2010 wordt de patiënt voor immunotherapie verwezen naar het ziekenhuis. Deze therapie vindt in november 2010 geen doorgang omdat de oncoloog de toediening van de kuur, vanwege de conditie van de patiënt, niet verantwoord acht. De poliklinische radiotherapie blijft doorgaan. Op 26 oktober 2010 wordt de patiënt, in verband met ongewild verlies van urine en ontlasting, opgenomen in het ziekenhuis. Op 4 november wordt de patiënt ontslagen uit het ziekenhuis. Sinds de opname van 26 oktober 2010 heeft zij een katheter à demeure (verblijfskatheter, hierna: katheter). In het verpleegkundig overdrachtsformulier van het ziekenhuis staat vermeld: mw. heeft CAD. CAD moet elke 6 weken verwisseld worden. In de ontslagbrief van het ziekenhuis, ontvangen door verweerster op 24 november 2010, wordt niets vermeld over het vervangen van de katheter. De poliklinische radiotherapie blijft doorgaan. De patiënt krijgt thuiszorg van een thuiszorgorganisatie. (hierna: thuiszorg). Pagina 2
Op 30 november 2010 bericht de collega- huisarts van verweerster, tijdens een visite en na contact te hebben gehad met ziekenhuizen waar de patiënt werd behandeld, dat de patiënt volledig is uitbehandeld. Op 2 december 2010 voert verweerster een gesprek over het slechte nieuws van 30 november 2010. Klager geeft later bij de collega- huisarts van verweerster aan dat dit gesprek niet prettig is ervaren. Het journaal vermeldt hierover: Echtgenoot had gesprek met MBW (verweerster, red.) niet prettig gevonden. Patiënt had er minder moeite mee. Op 9 december 2010 vindt hierover tijdens een visite een gesprek plaats tussen verweerster, klager en de patiënt. Verweerster vermeldt in het journaal voor zover hiervoor relevant: Dhr. had een eigen invulling en beredenering bedacht over mijn opmerkingen, die blijken niet te kloppen. Dit is in open sfeer besproken in aanwezigheid van mw. Op 13 en 16 december 2010 legt verweerster nog een visite af. Vanaf 16 december 2010 is verweerster met vakantie gegaan. Op 16 december vermeldt het logboek in de avond: UP: geconcentreerd. De patiënt wordt op 20 december 2010 rond middernacht opgenomen in het ziekenhuis. De patiënt overlijdt op 21 december 2010 in het ziekenhuis. In het journaal van verweerster staat over deze opname vermeld: 04-01-2011 S op verzoek van de familie opgenomen met een ernstige sepsis na een verstopte blaascatheter. DE KLACHT De klacht van klager houdt, zakelijk en samengevat weergegeven, het volgende in. Klager verwijt verweerster dat zij de katheter van de patiënt niet na zes weken heeft verwisseld. Hierdoor heeft zij twee maanden korter geleefd. Daarnaast geeft klager aan dat verweerster tekort is geschoten in de bejegening en communicatie. Dit uitte zich met name in het feit dat verweerster: o geen vertrouwen had in de immunotherapie en onvoldoende inlevingsvermogen toonde; o de patiënt, medio oktober 2010, opriep om een griepprik te halen; o de patiënt tijdens een gesprek op 2 december 2010 nog eens extra inwreef dat er geen perspectief meer was. Toelichting op de klacht Sinds de opname van de patiënt op 26 oktober 2010 heeft zij een verblijfskatheter. Klager is van mening dat de katheter, conform het overdrachtsformulier van het ziekenhuis, na zes weken verwisseld had moeten worden. Verweerster geeft echter aan dat zij dit na 9 tot 12 weken doen. In de visie van klager zal dit de patiënt noodlottig worden. Als er rond 7 december 2010 gewisseld was van katheter, had wat gebeurd is voorkomen kunnen worden. Klager is van mening dat al het mogelijke gedaan had moeten worden om Pagina 3
problemen bij een zeer kwetsbare patiënt te voorkomen. De patiënt heeft de laatste dagen van haar leven onnodig geleden. Daarnaast geeft klager aan dat verweerster geen vertrouwen had in de geadviseerde immunotherapie (oktober 2010). Zij adviseerde rustig thuis het sterven af te wachten. Dat wilde de patiënt niet, zij was strijdbaar. Volgens klager heeft verweerster daarmee laten zien niets van haar patiënte te begrijpen en dat zij zich niet in haar heeft willen verplaatsen. In oktober 2010 roept verweerster de patiënt, omdat zij immunotherapie zou volgen, op voor een griepprik. Klager vindt het heel erg dat verweerster was vergeten dat de immunotherapie niet door heeft kunnen gaan; dit was namelijk een grote klap. Ook mag er helemaal geen griepprik plaatsvinden tijdens immunotherapie. Verweerster laat volgens klager ook merken de immunotherapie niet te kennen en laat haar afkeuring daarover merken. Nadat klager en de patiënt het slechte nieuws hebben gekregen dat zij volledig is uitbehandeld, vindt verweerster het nodig haar nog eens extra in te wrijven dat er geen perspectief meer is. Volgens klager scandeerde verweerster dat het er niet meer inzat dat zij haar kinderen zou zien trouwen of kleinkinderen zou krijgen. Dit optreden heeft extra pijn en verdriet veroorzaakt. Verweerster reageerde geïrriteerd toen klager haar op dit optreden aansprak en gaf aan dat het voor haar ook niet meeviel. Vanuit de thuiszorg hadden verweerster signalen bereikt dat de ziekte niet serieus zou zijn genomen. Klager is van mening dat verweerster niet zonder meer af had moeten gaan op de signalen van de thuiszorg, maar dit zelf had moeten verifiëren. HET VERWEER Verweerster heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Verweerster beseft dat het ziekte en stervensproces van de patiënt zwaar is geweest. Zij betreurt het dat klager haar optreden niet als voldoende ondersteunend heeft ervaren. Verweerster geeft aan vanaf het begin van de ziekte direct en indirect betrokken te zijn geweest. Indirect, omdat er aanvankelijk meer contact was met haar collega- huisarts. Direct, vaak op eigen initiatief als er nieuwe ontwikkelingen waren. Onder meer sprak verweerster met de patiënt over de keuze tussen chemotherapie en immunotherapie. Verweerster heeft ook de mogelijkheid van niet behandelen geopperd. Zij vindt het belangrijk om de impact van behandelingen, en de mogelijk negatieve gevolgen daarvan voor de lichamelijke conditie, te bespreken om zo een goede afweging te kunnen maken. Verweerster heeft geen keuze willen maken voor een behandeling, noch is haar opvatting over kwaliteit van leven versmald naar zo min mogelijk pijn. Verweerster herkent zich niet in de opmerkingen van klager hierover. Pagina 4
Nadat de patiënt op 4 november 2010 thuis komt uit het ziekenhuis, heeft verweerster een uitgebreide visite afgelegd waarbij veel is besproken. Klager heeft toen aangegeven dat de katheter met 6 weken verwisseld moest worden. Verweerster heeft uitgelegd dat in een thuissituatie 9 tot 12 weken wordt aangehouden. Verweerster geeft aan dat een siliconen katheter een gebruiksduur heeft van gemiddeld 8-12 weken. In de laatste levensfase vervangt verweerster alleen als de katheter niet goed meer functioneert. Uit het logboek van de thuiszorg blijkt dat er vanaf 4 november 2010 tot aan 17 december 2010 geen problemen met de katheter zijn geweest. Er was geen aanleiding deze te wisselen. Gezien de klachten van de patiënt, was verweerster blij dat de katheter goed liep en niet vervangen hoefde te worden. Vanwege haar vakantie heeft verweerster de patiënt vanaf 16 december 2010 niet meer gezien. Voor het eerst op 16 december in de avond merkt (de verpleegkundige van) de thuiszorg dat de urine geconcentreerd is en vanaf 17 december dat er ook troebele aanslag in de katheter te zien is. Verweerster deelt niet de mening van klager dat een eerdere wisseling op 7 december de problemen rond 17 december had kunnen voorkomen. Indien de katheter wel was vervangen had er ook een verstopping op een latere datum op kunnen treden. Er bestaat volgens verweerster geen direct verband tussen het ontstaan van verstopping en de tijd dat een katheter in de blaas verblijft. Verweerster heeft de patiënt een uitnodiging gestuurd voor een griepvaccinatie. Zij kwam daarvoor in aanmerking vanwege de chemotherapie die ze van augustus tot september had gekregen. Verweerster was er niet van op de hoogte dat er al selectie had plaatsgevonden voor de immunotherapie. Zij was er alleen van op de hoogte dat de patiënt was doorverwezen naar het ziekenhuis om de mogelijkheden hiervoor te onderzoeken. Verweerster betreurt het dat klager de indruk heeft gekregen dat zij behandelingen en/of contra-indicaties vergeet. Tijdens het gesprek van 2 december 2010 heeft verweerster gesproken over de teleurstelling van het weer door de ziekte te zijn ingehaald. Door de emotie van het moment kan verweerster zich voorstellen dat zij de woorden dat de patiënt haar kinderen niet zou zien opgroeien langzaam heeft uitgesproken. Als verweerster op 8 december van haar collega hoort dat klager ontstemd is over opmerkingen van haar tijdens dat gesprek, legt verweerster een visite af. Tijdens dit gesprek blijkt dat een aantal van haar opmerkingen te directief zijn geweest en anders geïnterpreteerd dan bedoeld. Dit is naar zeggen van verweerster in open sfeer besproken. Klager heeft toen ook aangegeven dat hij de intenties van verweerster niet juist had ingeschat. Ook blijkt dat de patiënt zelf het gesprek niet als vervelend heeft ervaren. Verweerster ziet het als haar taak signalen die optimale zorg kunnen hinderen, te onderzoeken. Zij heeft getracht de opmerkingen van de thuiszorg, dat de patiënt de ziekte niet ernstig genoeg zou nemen, te bespreken. En zo zijn het haar woorden geworden. Voortaan zal zij dit soort gesprekken voeren in het bijzijn van de thuiszorg zelf. Het is verweersters intentie geweest om de patiënt en klager tot steun te zijn. Ook heeft zij in de vele moeilijke gesprekken die zijn gevoerd getracht begrip, duidelijkheid en daarmee rust te bewerkstelligen. Pagina 5
BEOORDELING VAN DE KLACHT Klager verwijt verweerster dat zij de katheter van de patiënt niet na zes weken heeft verwisseld. Klager stelt dat de patiënt daardoor twee maanden eerder dan haar minimale levensverwachting van vier maanden is komen te overlijden. Ook heeft de patiënt onnodig geleden tijdens de laatste dagen van haar leven. De commissie stelt vast dat in het verpleegkundig overdrachtsformulier van het ziekenhuis wordt aangegeven dat de katheter elke zes weken verwisseld moet worden. Dit formulier is bij ontslag uit het ziekenhuis aan de patiënt meegegeven. Verweerster heeft een andere afweging gemaakt. De vraag die de commissie dient te beantwoorden is of de afwegingen die verweerster heeft gemaakt om de katheter na zes weken (nog) niet te vervangen zorgvuldig zijn geweest. De commissie overweegt als volgt: Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De commissie stelt in de eerste plaats vast dat er geen schriftelijke richtlijn met betrekking tot vervanging van een katheter van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aanwezig is. Wel worden in de literatuur en in richtlijnen van onder meer verpleeghuizen termijnen tussen zes en 12 weken genoemd. De fabrikant van de bij patiënte gebruikte katheter adviseert een wissel bij 50 dagen. De commissie stelt op grond van het bovenstaande vast dat er geen eenduidigheid bestaat over de exacte periode waarna een katheter verwisseld dient te worden. Zoals vermeld is er doorgaans sprake van een advies en wordt een marge gehanteerd. De commissie is van oordeel dat hetgeen vermeld is op het verpleegkundig overdrachtsformulier, de norm is volgens een ziekenhuisprotocol. De commissie onderschrijft het standpunt van verweerster dat het in een thuissituatie niet ongebruikelijk is om een katheter niet na zes weken te vervangen. In die gevallen dient de arts wel extra alert te zijn op de grotere kans op eventuele urineproblemen, bijvoorbeeld afvloedbelemmeringen. De arts dient een afweging te maken tussen het risico de katheter langer dan de geadviseerde zes weken te laten zitten, de noodzaak om de katheter te vervangen en de belasting en risico s hiervan voor de patiënt op dat moment. Vanzelfsprekend moet een katheter, los van de periode, vervangen worden als er signalen zijn dat deze niet meer goed functioneert. Dat verweerster heeft overwogen om de patiënt niet onnodig te belasten en alleen over te gaan tot vervanging van de katheter als daar aanleiding toe bestond, is op grond van het bovenstaande te rechtvaardigen. De commissie merkt op dat een dergelijk beleid, dat afwijkt van een verpleegkundige instructie uit het ziekenhuis, wel goed met de patiënt en Pagina 6
de familie gecommuniceerd dient te worden. De zes weken termijn staat immers duidelijk in een overdracht vermeld en patiënt en familie hechten daar waarde aan. De commissie maakt uit de klacht en het verweer op, dat de bewuste afwijking van het ziekenhuisbeleid aan de orde is gekomen. Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of er in deze zaak medisch bezien aanleiding was de katheter op enig moment tussen 7 december en 16 december te verwisselen. De commissie stelt vast dat die aanleiding er tot 16 december 2010 in de avond niet was. Er waren tot het moment van de vakantie van verweerster, 16 december 2010, geen indicaties, zoals koorts of stagnerende doorloop van de katheter, om te vervangen. Voor het eerst wordt op 16 december 2010 in de avond in het logboek melding gemaakt van geconcentreerde urine. Op grond van hetgeen de commissie hiervoor heeft overwogen verklaart zij de klacht van klager, dat verweerster te laat over is gegaan tot vervanging van de katheter, ongegrond. Klager verwijt verweerster tevens een onprofessionele bejegening en communicatie. Dit uitte zich volgens klager vooral in de wijze waarop verweerster omging met het voornemen om een immunotherapie te starten, de oproep voor een griepprik en de wijze waarop verweerster de patiënt duidelijk maakte dat zij geen perspectief meer had. De situatie van de patiënt was, zo constateert de commissie, ernstig. Er was sprake van een ziekteproces waarbij steeds weer teleurstellingen ontstonden in de behandelmogelijkheden. De commissie maakt uit het journaal en het logboek op dat de communicatie tussen de patiënt, klager en verweerster soms moeizaam verliep. De commissie concludeert dat behoeften van de patiënt en de familie niet altijd aansloten op de werkwijze van verweerster. Voor wat betreft het verwijt van klager betreffende de reactie van verweerster op de immuuntherapie en de communicatie met de patiënt en de familie hierover, overweegt de commissie als volgt. Het is de taak van een huisarts om de beweegredenen voor een bepaalde therapie, en de voor- en nadelen ervan, met de patiënt en de familie te bespreken. Het is eveneens de taak van een huisarts om met de patiënt te praten over het (naderende) levenseinde. De professionele standaard houdt in dat artsen wordt geadviseerd om tijdig met de patiënt over zijn (naderende) levenseinde te praten. Praten over het (naderende) levenseinde is niet gemakkelijk. Voor zowel patiënten als artsen is dit een moeilijk onderwerp. Een tijdig en geregeld terugkerend gesprek over verwachtingen en wensen is van cruciaal belang om passende huisartsenzorg te kunnen bieden. Dit vraagt van de huisarts een proactief beleid. In dat licht, is het mogelijk dat de woorden van de huisarts voor patiënt en/of familie te vroeg worden geuit, niet goed overgekomen, of anders worden gezegd of geïnterpreteerd dan zij zijn bedoeld. De commissie kan niet vaststellen wat er precies over en weer is gezegd. De commissie heeft wel begrepen dat verweerster, toen zij van haar collega- huisarts vernam dat haar woorden niet goed waren overgekomen, dit met klager en de patiënt heeft besproken en Pagina 7
dit niet heeft genegeerd. De commissie is van oordeel dat verweerster daarmee zorgvuldig en professioneel heeft gehandeld. Met betrekking tot de oproep voor de griepprik merkt de commissie het volgende op: De uitnodiging voor de griepprik is medio oktober 2010 aan de patiënt verstuurd. In het journaal staat op 15 oktober vermeld dat de patiënt recent drie chemokuren heeft gehad en dat er verwijzing plaatsvindt voor immunotherapie. Daarmee staat de reden voor de oproep, namelijk de chemotherapie bij de patiënt, voor de commissie vast. Daar komt bij, dat verweerster niet wist dat er al een selectie voor immunotherapie had plaatsgevonden. Op grond van het bovenstaande is de commissie van oordeel dat niet gezegd kan worden dat verweerster, zoals klager stelt, tekort is geschoten in de communicatie en bejegening. DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klachten ongegrond. Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris. Utrecht, 31 oktober 2013, namens de commissie: mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klager en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit met vermelding van de redenen te laten weten. Pagina 8