Maatschap Chirurgie / Afdeling Fysiotherapie Nazorg bij verwijdering van de lymfeklieren uit de oksel en/of bestraling
Algemeen Deze informatie is bestemd voor patiënten die een operatie hebben ondergaan waarbij de lymfeklieren uit de oksel zijn verwijderd (okselklierdissectie), en voor patiënten bij wie de oksel is bestraald. Met behulp van deze folder willen wij u informeren over de werking van het lymfstelsel, u uitleggen wat lymfoedeem is, en hoe u het ontstaan van lymfoedeem zoveel mogelijk kunt voorkomen. De functie van het lymfstelsel Het lymfstelsel bestaat uit lymfebanen en lymfeklieren. Het lymfstelsel speelt een belangrijke rol in het afweersysteem. Net als het bloedvatenstelsel loopt het lymfsysteem door het hele lichaam. Grote en kleine lymfevaten vervoeren ongeveer 10 % van het lichaamsvocht terug naar de bloedbaan. De lymfeklieren reinigen het lymfevocht door schadelijke bacteriën te vernietigen en stoffen te verwijderen die niet in het lichaam thuishoren. Belangrijke lymfeklieren bevinden zich in de hals, oksels, liezen en de buik. Het ontstaan van lymfoedeem Als de lymfeklieren uit de oksel zijn verwijderd en de lymfevaten daar beschadigd zijn, kan dit de afvoer van het weefselvocht bemoeilijken. Er kan vochtophoping in de weefsels ontstaan. Deze ophoping wordt lymfoedeem genoemd. Lymfoedeem is dus iets anders dan wondvocht (seroom). Wondvocht ontstaat vlak na de operatie en wordt door het lichaam zelf weer opgeruimd of door middel van een punctie verwijderd. Lymfoedeem ontstaat doordat de lymfevaten onvoldoende in staat zijn om het vocht in het lichaamsweefsel af te voeren. Het evenwicht tussen productie en afvoer is verstoord. Omdat lymfe zeer eiwitrijk is, blijft er bij verminderde afvoer meer eiwit in het weefsel achter. Die toegenomen hoeveelheid eiwit is een goede voedingsbodem voor bacteriën en vergroot de kans op een infectie. Aanvullende bestraling geeft een hoger risico op lymfoedeem. Lymfoedeem kan echter ook ontstaan als gevolg van uitzaaiingen in de lymfeklieren. Het is daarom belangrijk na te gaan wat de oorzaak is van het ontstaan van lymfoedeem. Niet iedere patiënt die is bestraald of bij wie de okselklieren zijn verwijderd, krijgt lymfoedeem. De afvoer van lymfe zal namelijk voor een deel worden overgenomen door andere lymfbanen en door de bloedbaan. Wel is het belangrijk dat u een aantal voorzorgsmaatregelen in acht neemt om het ontstaan van lymfoedeem zoveel mogelijk te beperken en dat u beginnend lymfoedeem kunt herkennen. De klachten die kunnen ontstaan bij lymfoedeem zijn: vermoeidheid in de arm; gespannen en zwaar gevoel van de arm; zwelling van de hand en of delen van de arm (ringen of horloge zitten strakker); beperkingen in bewegingen; (pijn). 2
Hoe sneller bij beginnend lymfoedeem met behandelen wordt gestart, hoe meer effect hiervan verwacht kan worden. Risicofactoren en voorzorgsmaatregelen Ondanks dat er (nog) geen wetenschappelijk bewijs is geleverd, lijken onderstaande regels het risico op lymfoedeem te verkleinen. Infectie Infecties in de arm kunnen het evenwicht verstoren en de kans op lymfoedeem vergroten. Probeert u zoveel mogelijk het ontstaan van wondjes aan de arm te voorkomen: Bescherm u handen tegen wondjes door bijvoorbeeld handschoenen te dragen bij het werken in de tuin, bij het werken met bijtende stoffen en het schoonmaken van rozen. Gebruik bij het ontharen van uw oksel een ontharingscrème, of een elektrisch scheerapparaat in plaats van een mesje. Probeer beten en krassen van uw huisdier te voorkomen. Aai bijvoorbeeld zoveel mogelijk met uw andere hand. Houd uw huid soepel met een bodylotion en handcrème om kloofjes te voorkomen. Gebruik een afweermiddel tegen insecten. Ontsmet de huid bij insectenbeten of wondjes met bijvoorbeeld sterilon, chloorhexidine 0,5% of jodiumtinctuur 1%. Krab de huid niet open. Na een wespensteek in de arm kunt u het beste onmiddellijk het gif uit de wond zuigen en er daarna een azijncompres opleggen (ongekleurde, schone azijn). Bij de apotheek is een pompje verkrijgbaar om insectengif te verwijderen. Als een wondje opzwelt of rood ziet, of als u hieraan twijfelt, neem dan contact op met uw huisarts (bij al bestaand lymfoedeem dezelfde dag). U zult eerder met antibiotica worden behandeld dan iemand bij wie geen operatie/bestraling of behandeling aan de lymfeklieren is uitgevoerd. Beweegadvies en overbelasting Spierbewegingen in de armen stimuleren de afvoer van lymfe. Het is goed om in beweging te blijven. Indien u echter merkt dat een bepaalde inspanning zwelling van uw arm of hand veroorzaakt, dient u die belasting te verminderen. Het is belangrijk om uw activiteiten rustig op te bouwen en uw grenzen hierin te leren kennen. Bewegen heeft een gunstig effect op uw herstel. De eerste 2 weken zal de nadruk liggen op herstel van de operatie. Tijdens deze periode mag u rustig uw dagelijkse activiteiten weer gaan oppakken, met uitzondering van zwaar huishoudelijk werk. Probeer elke dag even naar buiten te gaan om te wandelen en bouw ook daar de tijd en afstand rustig op. Na 2 weken kunt u uw normale bewegingspatroon weer oppakken. De Nederlandse norm gezond bewegen geeft aan dat 5 7 keer per week minimaal 30 minuten per dag matig intensief bewegen, een gunstig effect heeft op uw gezondheid. Matig intensief bewegen betekent dat uw hartslag 3
zover stijgt, dat u het warm krijgt en gaat zweten, maar nog wel een gesprek kunt voeren. Dit advies geldt ook tijdens uw eventuele nabehandeltraject. Stuwing Lymfevaten die nog wel goed functioneren mogen niet worden afgekneld. Vermijd knellende kleding en sieraden. Zorg voor een goed passende, steunende BH. Laat de bloeddruk bij voorkeur aan uw andere arm meten. Wanneer bij u aan beide kanten de okselklieren zijn verwijderd, kan de bloeddruk ook aan het been worden gemeten met een daarvoor bestemde manchet. Voor bloedafname en een infuus kan ook het been gebruikt worden. Extreme warmte Door warmte stroomt er veel bloed naar het weefsel. Als de afvoer niet goed is, kan er een ophoping van lymfe ontstaan. Door bijvoorbeeld de sauna of de zonnebank, maar ook door heet baden, kan lymfoedeem verergeren. Dit wil echter niet zeggen dat u de zonnebank of sauna niet meer mag bezoeken. Overleg dit met uw fysiotherapeut. Advies gewichtsbeheersing Naast bewegen is gezonde voeding erg belangrijk. Door gezonde voeding met voldoende eiwitten te eten, wordt spierafbraak voorkomen en houdt u uw lichaam fit en weerbaar. Als u gezond eet, kunt u de behandeling beter aan en herstelt u sneller. Het is vooral van belang om gevarieerd te eten, zodat u naast eiwitten ook voldoende vezels, vitamines en mineralen binnenkrijgt. Door de nabehandeling kan uw gewicht toenemen. Ook kan het zijn dat uw gewicht gelijk blijft, maar dat de verhouding tussen vet- en spierweefsel verstoord raakt. Zomaar afvallen is echter niet verstandig. Dat kunt u het beste onder begeleiding doen om te zorgen dat u uw vetweefsel kwijtraakt en uw spiermassa juist behoudt. Als u advies over voeding wilt, kunt u dit met een diëtist bespreken. Hij/ zij kan samen met u kijken naar een energiebeperkte voeding met voldoende eiwitten. Of misschien bent u tijdens de chemotherapie te misselijk of is uw smaak zo veranderd dat eten op zich een uitdaging is. De diëtist helpt u bij het zoeken naar andere mogelijkheden om zo volwaardig mogelijk te eten. Bij uw arts of verpleegkundig specialist kunt u om een verwijzing vragen. Mobiliteit Als gevolg van de borstoperatie, waarbij ook de lymfeklieren in de oksel verwijderd zijn, kan een beperking in de beweeglijkheid van uw schouder ontstaan. Om uw schouder en arm zo snel mogelijk weer goed te kunnen bewegen, raden we u aan een aantal keren per dag (3 keer per dag) schouderoefeningen te doen. In deze brochure vindt u informatie over deze oefeningen. U kunt het beste 5 tot 7 dagen na de operatie met de oefeningen beginnen. Tot die tijd kunt u de arm wel gewoon gebruiken; hiermee voorkomt u dat de schouder vast gaat zitten. Tot de eerste afspraak bij de fysiotherapeut adviseren wij om de arm niet verder dan tot schouderhoogte te bewegen. 4
Goede houding In het algemeen en bij de oefeningen in het bijzonder is het belangrijk dat u een goede houding aanneemt. Zo voorkomt u dat u krom gaat lopen, wat nadelig is voor een goede beweging van rug, schouder en arm. Sta en zit rechtop; Trek de schouders iets naar achteren en naar beneden, vooral aan de geopereerde kant; Probeer goed rechtop te lopen en uw armen losjes mee te laten zwaaien; Houd de arm vooral niet stijf, maar probeer hem zo normaal mogelijk te gebruiken. Adviezen bij het oefenen Probeer de oefeningen dagelijks 5 tot 10 keer uit te voeren; U hoeft niet bang te zijn dat door de oefeningen de wond opengaat of dat de hechtingen zullen loslaten; Het is beter om verschillende keren licht te oefenen dan één keer lang of intensief; Zorg dat u tijdens het oefenen geen pijn heeft, terwijl u wel maximaal beweegt; Een rek gevoel bij het oefenen is geen probleem, maar voorkom dat dit te pijnlijk wordt. Elke rek kunt u vier tot vijf tellen vasthouden, terwijl u rustig blijft doorademen; Als er in het wondgebied nog vocht zit, voert u de oefeningen wat rustiger uit; probeer dan het gevoel van rek te vermijden; Let op dat u bij de oefeningen niet met de armen gaat veren ; Ook na afloop van het oefenen mag u geen pijn hebben; is dit wel het geval, oefen dan de volgende keer minder intensief; Als u na enkele weken merkt u dat uw schouder en arm weer goed beweeglijk zijn, kunt u het oefenen afbouwen van dagelijks naar wekelijks; Twee tot drie maanden na de operatie kunt u de arm weer gebruiken als voorheen. U kunt dan het oefenen verder afbouwen. Wanneer u bent bestraald, is het zinvol om de oefeningen tot ruim een jaar na het afronden van deze behandeling regelmatig te herhalen. U kunt dan controleren of de beweeglijkheid gelijk blijft. Dit omdat de effecten van de bestraling nog doorwerken, terwijl de bestraling al lang is afgerond. 5
De oefeningen Oefening 1 Beweeg de armen gestrekt voorwaarts en weer terug. Oefening 2 Laat bij deze oefening uw armen naast uw lichaam hangen. Vervolgens een aantal keren uw schouders optrekken en weer ontspannen. Oefening 3 Uw handen achter u rug in elkaar houden. Vervolgens uw armen gestrekt omhoog brengen. Oefening 4 Leg uw handen zo laag mogelijk op uw rug en schuif ze langs uw rug naar boven. 6
Oefening 5 Uw handen in elkaar vouwen. Daardoor wordt uw arm aan de geopereerde kant gesteund. Uw armen zo ver mogelijk gestrekt omhoog brengen. Oefening 6 Leg uw handen achter uw oren tegen uw achterhoofd en strengel vervolgens uw vingers ineen. Houd uw ellebogen eerst ontspannen naar voren, en breng ze daarna zo ver mogelijk naar achteren. Oefening 7 Staande tegen de muur beide armen zijwaarts omhoog brengen, zo hoog u kunt. Uw handen blijven contact houden met de muur. 7
Oefening 8 Ga een stukje (15 cm) van de muur staan en krabbel met beide handen tegelijkertijd langs de muur naar boven. Fysiotherapie Uit onderzoek blijkt dat het verwijderen klieren invloed heeft op de beweeglijkheid van de schouder, zeker als er ook aanvullend is bestraald. U kunt hier in het dagelijks leven last van hebben. Het is daarom raadzaam om 5-7 dagen na een okselklierverwijdering naar een fysiotherapeut te gaan. Vaak zijn 5-12 behandelingen voldoende om de beweeglijkheid te verbeteren en bewegingsangst te voorkomen. Tevens zal de fysiotherapeut u voorlichting geven over het voorkomen van het ontstaan van lymfoedeem. Tot de eerste afspraak bij de fysiotherapeut adviseren wij om de arm niet verder dan tot schouderhoogte te bewegen, en daarna langzaam op geleide van de pijn de beweeglijkheid van de arm/schouder op te bouwen. Uw chirurg, verpleegkundig specialist of mammacare verpleegkundige zal een verwijzing voor u schrijven. U kunt zelf een afspraak maken met een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in de behandeling van deze klachten. Een oedeem- en/of oncologietherapeut verdient de voorkeur. De afdeling Fysiotherapie van het Diaconessenhuis heeft een oefengroep waar vrouwen na een borstoperatie/amputatie met okselklierdissectie en of bestraling terecht kunnen. Deze groepsgewijze revalidatie vindt plaats in de oefenzaal van de afdeling Fysiotherapie (route 6) op vrijdagmiddag van 14.30 uur tot 15.15 uur. Deze revalidatie bestaat uit gemiddeld 8 behandelingen en richt zich met name op voorlichting, verbeteren van de beweeglijkheid van de geopereerde arm, en houdings- en bewegingsadvies. Voorafgaand aan deze training komt u eenmaal langs op de afdeling Fysiotherapie voor een individueel intakegesprek. Hierin wordt uw persoonlijke situatie in kaart gebracht en krijgt u uitleg over wat u verder kunt verwachten. 8
U kunt zelf bepalen of u hieraan wilt deelnemen of dat u er voor kiest om naar een gespecialiseerde fysiotherapeut bij u in de buurt te gaan. Een gespecialiseerde oedeemfysiotherapeut bij u in de buurt kunt u vinden op: http://www.defysiotherapeut.com, De afdeling Fysiotherapie van het Diaconessenhuis Leiden is rechtstreeks bereikbaar op telefoonnummer: 071 517 80 40. Heeft u nog vragen na het lezen van deze informatie, dan kunt u deze altijd stellen aan de verpleegkundig specialist mammacare, de mammacare verpleegkundige of de fysiotherapeut. Maatschap Chirurgie Telefoonnummer: 071-517 83 36 0813/5017015/DIA997 9