Forensisch toxicologisch onderzoek Dr. E.J.M. Pennings, toxicoloog en gerechtelijk deskundige, The Maastricht Forensic Institute, Universiteit Maastricht Samenvatting Forensisch toxicologisch onderzoek is toxicologisch onderzoek ten behoeve van de rechtspraak. Meestal betreft het laboratoriumonderzoek in een strafzaak om de bijdrage vast te stellen van potentieel schadelijke stoffen aan rijden-onder-invloed en verkeersongevallen, gewelds- en zedendelicten, en niet-natuurlijk overlijden. Het onderzoek wordt verricht in lichaamsmaterialen, in ieder geval in bloed en/of urine. Die lichaamsmaterialen dienen zorgvuldig te worden veiliggesteld en bewaard. Kwalitatieve methoden dienen om op het spoor te komen van een intoxicatie, kwantitatieve methoden om de mate van schadelijke effecten bij het individu te beoordelen. De toxicoloog beoordeelt derhalve of de gevonden stoffen in de gemeten concentraties de waargenomen verschijnselen bij het slachtoffer kunnen verklaren en/of kunnen hebben bijgedragen aan het overlijden. Inleiding Forensische toxicologie is het aandachtsgebied van de toxicologie dat zich richt op expertise voor de rechtspraak. Het gaat daarbij primair om het vaststellen van de bijdrage van potentieel schadelijke stoffen aan verminderde rijvaardigheid (rijden onder invloed), verkeersongevallen, geweldsdelicten, zedendelicten en niet-natuurlijk overlijden. De forensische toxicologie in Nederland is vooral een toegepaste discipline, omdat het bijna uitsluitend onderzoek in strafrechtzaken betreft en als wetenschap nauwelijks aan bod komt aan de Nederlandse universiteiten. Dit zaakonderzoek wordt verricht in het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), dat die taak van overheidswege opgedragen heeft gekregen. Intoxicaties Vergiftigingen ontstaan door blootstelling aan een giftige stof. Blootstelling aan een giftige stof leidt echter niet altijd tot een vergiftiging. We spreken pas van een vergiftiging of intoxicatie als de blootstelling aan een stof leidt tot schadelijke effecten op de gezondheid. Voorbeeld van een schadelijk effect is de irritatie van de luchtwegen door de inademing van chloorgas. Dat is schadelijk voor de longen en daarom een vergiftiging. Ook dronkenschap is een vergiftiging, omdat het schadelijk is voor de gezondheid. Schadelijke effecten kunnen ook het gedrag betreffen, zoals geweldpleging bij gebruik van alcohol en/of stimulerende middelen. 1
Schadelijke effecten treden pas op bij voldoende hoge blootstelling aan een stof. Bij lagere blootstelling treden er nog geen schadelijke effecten op. Met andere woorden: het is de dosis die bepaalt of er schadelijke effecten zijn. Dit betekent enerzijds dat alle stoffen giftig kunnen zijn namelijk bij voldoende hoge dosis en anderzijds dat er zoiets bestaat als een veilige dosis waarbij nog geen schadelijke effecten optreden. De grens tussen een veilige en schadelijke dosis is uniek voor iedere stof en zegt iets over de giftigheid van die stof. Die grens verschilt tussen mens en dier, en ook tussen diersoorten onderling. Die grens kan ook tot op zekere hoogte verschillen van mens tot mens, als gevolg van een verschil in gevoeligheid voor de schadelijke effecten van een stof. Dit verschil in gevoeligheid kan van nature bestaan of ontstaan door gewenning aan een stof. Ongeluk en opzet Vergiftigingen kunnen het gevolg zijn van een ongeluk (accidenteel) of kunnen opzettelijk (intentioneel) zijn. Denk bij ongelukken bijvoorbeeld aan de blootstelling aan giftige gassen bij een brand of een ramp (ook: koolmonoxide in een woning met een slecht werkende geiser) en aan een medische fout met een geneesmiddel. Bij opzet moet men bijvoorbeeld denken aan de toediening van een bedwelmende stof aan een slachtoffer of het slikken van een XTC-tablet. Niet alleen bij opzet maar ook bij een ongeluk kunnen vergiftigingen tot een gerechtelijke procedure en strafvervolging leiden, bijvoorbeeld bij nalatigheid of bij een medische fout met een geneesmiddel. Acute en chronische vergiftiging Voor de rechtspraak dient een vergiftiging te worden aangetoond door toxicologisch onderzoek van lichaamsmaterialen van het slachtoffer. Voor de keuze van het lichaamsmateriaal moeten we onderscheid maken naar acute en chronische vergiftigingen. Bij een acute vergiftiging gaat het meestal om een kortdurende blootstelling aan een grote hoeveelheid van een stof en zien we direct klinische effecten bij het slachtoffer. Hulpverleners krijgen meestal te maken met acute vergiftigingen. Onderzoek in bloed en urine is geschikt om op het spoor te komen van een acute vergiftiging. De blootstelling heeft immers recent plaatsgevonden en de toxische stoffen bevinden zich (waarschijnlijk) nog in het bloed of de urine. In het geval van een chronische vergiftiging heeft de blootstelling op meerdere tijdstippen in het verleden plaatsgevonden. In dat geval kan de stof soms nog in bloed of urine aantoonbaar zijn, namelijk als er recent nog blootstelling is geweest, maar vaak ook niet. Daarom is haar (soms ook nagels of bot) het meest geschikte lichaamsmateriaal om chronische blootstelling aan te tonen. Haren vormen namelijk de tape van een recorder van blootstelling in het verleden. 2
Vergiftiging zelden herkenbaar Vergiftigingen worden gemakkelijk over het hoofd gezien. Dat komt omdat de meeste vergiftigingen geen specifieke verschijnselen laten zien bij het slachtoffer. Coma bijvoorbeeld kan wel een teken zijn van een vergiftiging, maar coma kan zoveel andere oorzaken hebben dat uit een coma niet kan worden afgeleid dat we te maken hebben met een vergiftiging. Vergiftigingen zijn dus vrijwel nooit als zodanig te herkennen aan specifieke kenmerken op het slachtoffer. In geval van onverwacht overlijden moet men zich daarom altijd afvragen of er sprake kan zijn van een vergiftiging. Omdat vergiftigingen gemakkelijk over het hoofd worden gezien, weten we niet goed hoe groot het aantal vergiftigingen in Nederland is. Ook het aantal fatale vergiftigingen kennen we niet. Dat komt omdat de lijkschouwer zelden toxicologisch onderzoek aanvraagt en daarnaast, omdat in maar 6% van de gevallen van niet-natuurlijk overlijden gerechtelijke sectie plaatsvindt en toxicologisch onderzoek wordt verricht (cijfer 2014). Men vermoedt daarom dat het slachtoffer veel vaker dan nu aan het licht komt onder invloed was van een stof, waardoor zijn gedrag of bewustzijn was veranderd, of waardoor de dood werd veroorzaakt. Aanwijzingen voor een vergiftiging Aanwijzingen voor een vergiftiging zijn er soms al direct, bijvoorbeeld wanneer bij een stoffelijk overschot lege medicijnstrips worden gevonden (maar pas op: misleidend bij kwade opzet) of wanneer omstanders vertellen dat het slachtoffer alcohol of drugs had ingenomen. Vaak is zulke informatie niet (direct) beschikbaar en ontstaat de verdenking van een intoxicatie pas later. De volgende symptomen kunnen wijzen op een vergiftiging: sufheid, slaperigheid, ongecoördineerde bewegingen, verlies van bewustzijn (opiaten, slaapmiddelen, alcohol, gammahydroxyboterzuur); slaperigheid afgewisseld met opwinding en agressie (alcohol, gammahydroxyboterzuur, ketamine); prikkelbaarheid, opwinding, agressiviteit, gewelddadigheid (amfetaminen, XTC, cocaïne); hallucinaties, wanen, psychose, delier (diverse drugs en geneesmiddelen, alcohol, gammahydroxyboterzuur, LSD); rode verkleuring in het oogwit en snelle hartslag (cannabis, hasj, wiet); zweten, speekselvloed, tranenvloed, braken, diarree, urinelozing, trage hartslag (cholinerg werkende stoffen: organofosfaten, carbamaten, diverse landbouwgifstoffen en strijdgassen); droge huid, urineretentie, snelle hartslag (anticholinerg werkende stoffen: diverse drugs en geneesmiddelen); wijde pupillen in beide ogen, snelle hartslag, hoge lichaamstemperatuur (amfetaminen, XTC, cocaïne); 3
kleine pupillen in beide ogen, oppervlakkige en trage ademhaling, trage hartslag, verlies van bewustzijn (opiaten: heroïne, morfine, fentanyl, methadon); helderrode verkleuring van de huid (koolmonoxide, cyanide = blauwzuurgas). Eenzijdige verandering van één van de pupillen wijst niet op een vergiftiging maar op een neurologische aandoening. De helderrode verkleuring van de huid bij koolmonoxide- en cyanidevergiftigingen is pas zichtbaar bij ernstige, gewoonlijk fatale intoxicaties. Regelmatig voorkomende vergiftigingen Forensisch toxicologisch onderzoek is aangewezen in gevallen van geweld en agressie (denk aan beroving, verkrachting) of wanneer iemand het slachtoffer is geworden van een (verkeers)ongeval. Minder voor de hand liggend is te denken aan een vergiftiging wanneer iemand dood in huis wordt aangetroffen. Maar ook in die gevallen moet men alert zijn op een vergiftiging, bijvoorbeeld door medicijnen of koolmonoxide. Tot op heden komen er in Nederland ongeveer tien fatale koolmonoxidevergiftigingen per jaar voor, niet alleen in de winter maar ook in de zomer. Koolmonoxide is een kleurloos en geurloos gas: men ziet het niet en men ruikt het niet. Blootstelling gaat dus ongemerkt en kan binnen tien tot twintig minuten leiden tot verlies van bewustzijn en coma. Het eerste verschijnsel van een koolmonoxidevergiftiging is vaak hoofdpijn. Andere regelmatig voorkomende stoffen die worden gevonden bij forensisch toxicologisch onderzoek bij overledenen zijn: alcohol; illegale drugs zoals cocaïne, heroïne, morfine, methadon, amfetaminen (waaronder amfetamine zelf en MDMA), gammahydroxyboterzuur (GHB) en tetrahydrocannabinol (THC, de psychoactieve stof in cannabisproducten); slaapmiddelen zoals benzodiazepinen, zolpidem en zopiclon; pijnstillers zoals morfine, tramadol en fentanyl; geneesmiddelen tegen depressie zoals amitriptyline, nortriptyline, clomipramine en SSRI s. Drugs en drugsincidenten in Nederland Nederland heeft twee instrumenten die inzicht verschaffen in de markt van recreatieve drugs (uitgaansdrugs) en in het aantal en de aard van druggerelateerde incidenten. Het zijn achtereenvolgens het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) en de Monitor Drugs Incidenten (MDI), beide van het Trimbos-instituut in Utrecht. Deze monitoren zijn zo ingericht dat een redelijk beeld wordt verkregen van de landelijke situatie rond uitgaansdrugs. Het beeld dat uit deze monitoren oprijst, is dat sinds 2009 het aantal XTC-gerelateerde intoxicaties toeneemt en dat het aandeel ernstige intoxicaties door XTC toeneemt. Men vermoedt dat deze toename het gevolg is van sterk-gedoseerde en vervuilde XTC-tabletten. Zo is het gemiddelde gehalte van de 4
psychoactieve stof 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) in XTC-tabletten geleidelijk toegenomen van 70 milligram per tablet in 2009 tot ruim 140 milligram per tablet in 2014. Dat is een verdubbeling van het gemiddelde gehalte! De helft van de XTC-tabletten bevatte in 2014 meer dan 140 milligram MDMA per tablet; in 2009 was dat aantal nog 2,3%. Zulke hooggedoseerde XTCtabletten hebben extra risico s voor de gebruiker. Incidenteel worden er tabletten gevonden met meer dan 250 milligram MDMA per tablet. Zulke tabletten zijn ronduit gevaarlijk: de kans op ernstige hyperthermie is dan groot, zeker bij eerstekeergebruikers. Nota bene: hyperthermie is de belangrijkste doodsoorzaak van fatale MDMA-intoxicaties. Daarnaast zijn er sinds 2009 tabletten gevonden met para-methoxymethamfetamine (PMMA) en speed-poeders met 4-methylamfetamine als actieve stof. PMMA-tabletten houden een extra risico in vanwege de relatief lange tijd (ongeveer 1 uur) na inname voordat ze beginnen te werken. De kans bestaat dan dat de gebruiker een tweede tablet inneemt voordat de eerste begint te werken, met alle gevolgen van dien. 4-Methylamfetamine is een sterk werkend amfetamine. Na enkele fatale incidenten in Nederland en het buitenland is 4-methylamfetamine in 2012 op lijst I van de Opiumwet geplaatst. Lijst I bevat stoffen met een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid. Vanwege de huidige drugsmarkt met extra risico s ten opzichte van eerdere jaren heeft DIMS in 2013 en 2014 achtereenvolgens elf- en negenmaal moeten waarschuwen voor gevaarlijke stoffen of situaties op de drugsmarkt. Nooit eerder heeft DIMS zo vaak moeten waarschuwen. Een nieuw fenomeen is dat de drugsmarkt wereldwijd wordt overspoeld met zogenoemde Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS). De meeste verdwijnen weer vanzelf, omdat ze niet aanslaan bij de gebruikers. Maar ondertussen kunnen ze wel leiden tot ernstige intoxicaties. Een voorbeeld hiervan is de opkomst sinds 2006 van synthetische cannabisachtige stoffen, de zogenoemde synthetische cannabisreceptor-agonisten. Een aantal van deze stoffen werkt veel sterker (tot 50 keer) dan THC, de psychoactieve stof in cannabis. Gebruik van deze supercannabinoïden heeft in het buitenland geleid tot intoxicaties waarbij ziekenhuisopname noodzakelijk was. Belangrijke effecten zijn snelle hartslag, psychose en in enkele gevallen epileptische aanvallen. Opvallend is dat deze supercannabinoïden in Nederland nauwelijks lijken te worden gebruikt. Men vermoedt dat dit komt door het milde beleid ten opzichte van cannabis en de relatief gemakkelijke verkrijgbaarheid van de gewone cannabisproducten in Nederland. Wegenverkeerswet en rijgevaarlijke stoffen In art. 8 van de Wegenverkeerswet staat dat het verboden is een voertuig te besturen onder zodanige invloed van een stof dat de bestuurder niet meer tot behoorlijk besturen in staat moet worden geacht. Art. 8 beperkt zich niet alleen tot alcohol, maar omvat feitelijk alle stoffen die de rijvaardigheid nadelig kunnen beïnvloeden. Hieronder vallen zo n beetje alle neuro- en psychofarmaca, alle illegale drugs en alcohol, diverse middelen tegen hooikoorts en bepaalde pijnstillers. 5
Voor alcohol is de wettelijke grenswaarde 0,5 promille (gram per liter) in bloed, dan wel 220 microgram per liter ademlucht, voor personen met ten minste vijf jaar een rijbewijs. Deze waarde in het bloed van een bestuurder geeft een kleine, geaccepteerde toename van de kans op een ongeval in het verkeer. De kans op een ongeval blijkt bij jeugdige en beginnende bestuurders groter te zijn dan bij ervaren bestuurders. Daarom is gedurende de eerste vijf jaar na het behalen van het rijbewijs de wettelijke grenswaarde 0,2 promille (gram per liter bloed) of 88 microgram per liter ademlucht. Die grenswaarden van 0,2 promille in het bloed en 88 microgram per liter ademlucht gelden ook voor bestuurders van een brom- of snorfiets die nog geen 24 jaar oud zijn. In 2010 heeft een commissie van deskundigen advies uitgebracht aan de Minister van Veiligheid en Justitie over mogelijke grenswaarden voor drugs in het wegverkeer (zie tabel 1). Deze zullen naar verwachting binnen enkele jaren als grenswaarden in de Wegenverkeerswet 1994 worden opgenomen. Handhaving zal geschieden op basis van gedragswaarnemingen en een speekseltest. Deze speekseltest meet de aanwezigheid van verschillende drugs in speeksel en is bedoeld om de verdenking van rijden onder invloed te versterken (vgl. de blaastest op alcoholgebruik). Sensitiviteit en specificiteit van de te gebruiken speekseltesten zullen voldoende hoog moeten zijn, idealiter voor alle stoffen/stofgroepen hoger dan 80%. Bij onvoldoende sensitiviteit is de kans op een fout-negatieve uitslag te groot, bij onvoldoende specificiteit is de kans op een fout-positieve uitslag te groot. Er bestaan verschillende speekseltesten, alle gebaseerd op immunochemie: de binding van de te meten stof aan een antilichaam. In Task 3.2 van DRUID 1 een Europees project binnen het zesde Framework Programme gericht op de verbetering van de verkeersveiligheid door terugdringing van rijden onder invloed van psychoactieve stoffen zijn gevoeligheid en specificiteit van verschillende speekseltesten onderzocht voor amfetaminen, cannabis, cocaïne, opiaten, benzodiazepinen en fencyclidine. GHB ontbreekt in dit rijtje, omdat er geen test bestaat voor GHB in speeksel. Enkele speekseltesten scoorden redelijk goed, maar geen enkele test had een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 80% voor alle te onderzoeken stoffen/stofgroepen in tabel 1. De speekseltesten zijn daarom wel geschikt om een bestaande verdenking langs deze weg te versterken, maar niet voor het opsporen van drugsgebruik in een willekeurige groep personen. Vanwege de kans op fout-positieve uitslagen, kunnen de uitslagen van speekseltesten ook niet in de rechtszaal gebruikt worden. Bij een positieve uitslag van de speekseltest zal de bestuurder daarom voor bloedafname mee moeten naar het bureau. Dat bloed wordt vervolgens met betrouwbare chromatografische methoden onderzocht op de aanwezigheid en concentratie van rijgevaarlijke stoffen. De resultaten van dit bloedonderzoek zijn geschikt om te gebruiken als bewijs in een rechtszaak. 6
Tabel 1 Advieswaarden voor drugs in het wegverkeer. a middel aan te tonen stof advieswaarde in plasma (microgram per liter) advieswaarde in bloed (microgram per liter) amfetamine amfetamine 50 b 50 b methamfetamine methamfetamine 50 b 50 b MDMA MDMA 50 b 50 b MDEA MDEA 50 b 50 b MDA MDA 50 b 50 b cannabis tetrahydrocannabinol 5 3 cocaïne cocaïne 50 50 heroïne morfine 20 20 morfine morfine 20 20 GHB, GBL, BD GHB 10 milligram/liter 10 milligram/liter a Afkortingen: MDA, 3,4-methyleendioxyamfetamine; MDMA, 3,4-methyleendioxymethamfetamine; MDEA, 3,4- methyleendioxyethylamfetamine; GHB, gammahydroxyboterzuur; GBL, gammahydroxybutyrolacton; BD, 1,4-butaandiol. b De som van de concentratie van amfetamine, methamfetamine, MDA, MDMA en MDEA mag niet meer bedragen dan 50 microgram per liter. Druggebruik als strafverzwaringsgrond bij geweldpleging In het kader van terugdringing van geweld onder invloed van alcohol en drugs heeft de Minister van Veiligheid en Justitie in 2012 het NFI gevraagd te adviseren over mogelijke grenswaarden voor alcohol en drugs in bloed als strafverzwaringsgrond bij geweldpleging. De groep van deskundigen die voor dit doel werd samengesteld, heeft in 2013 advies uitgebracht. De expertgroep beschouwde de associatie tussen alcoholgebruik en geweld als bewezen, maar kon geen nauwkeurige ondergrens voor het alcoholpromillage in bloed aangeven. Op basis van praktische argumenten en experimenteel onderzoek naar de concentratie van alcohol in bloed waarbij agressie in laboratoriumtesten blijkt toe te nemen, adviseerde de expertgroep een ondergrenswaarde van 1,0 milligram per milliliter bloed. Boven deze grenswaarde achtte zij het risico op geweld verhoogd. Daarnaast achtte de expertgroep voldoende bewezen dat meer alcohol tot zwaarder geweld kan leiden. Zij adviseerde daarom achtereenvolgens de grenswaarden van 1,3 en 2,0 milligram per milliliter bloed voor hogere maten van strafverzwaring. De expertgroep constateerde dat er bij geweldplegers vaak sprake is van gebruik van cocaïne en/of amfetamine. De associatie tussen deze stimulerende middelen en geweld wordt evenwel sterk beïnvloed door omstandigheden, persoonlijke aanleg en gelijktijdig gebruik van alcohol. Niettemin is er een associatie en daarom adviseerde de expertgroep gebruik van cocaïne en amfetamine (en ook van 7
methamfetamine vanwege zijn sterk op amfetamine gelijkende werking) als strafverzwarende omstandigheid aan te merken in geval van aangetoonde geweldpleging, en voor deze stoffen een ondergrens van 0,050 milligram per liter bloed te hanteren. Voor gecombineerd gebruik van alcohol en drugs adviseerde de expertgroep geen andere grenswaarden te hanteren dan hierboven genoemd. Laboratoriumonderzoek bij intoxicaties Het veiligstellen van sporen is cruciaal in forensisch zaakonderzoek. Gewoonlijk krijgt men maar één keer de gelegenheid het beste materiaal te verzamelen en dat is de eerste keer dat materiaal wordt verzameld. Dat geldt zeker ook voor lichaamsmateriaal voor toxicologisch laboratoriumonderzoek. Naarmate de tijd verstrijkt, verdwijnen sporen in het lichaam en neemt de kwaliteit ervan af. In een stoffelijk overschot kunnen bovendien nieuwe sporen ontstaan door rotting, waaronder alcohol en gammahydroxyboterzuur (GHB). Het is daarom gewenst zo snel mogelijk de lichaamsmaterialen voor toxicologisch onderzoek veilig te stellen: bij slachtoffers in leven: bloedafname en urineverzameling door een daartoe geschoold persoon binnen één uur na melding of staandehouding; bij overleden slachtoffers: gerechtelijke sectie op de dag van lijkvinding; de wenselijkheid hiervan neemt af bij toenemende staat van ontbinding van het lijk. In verkeerszaken is het belangrijk zo snel mogelijk bij voorkeur binnen een uur en in ieder geval binnen twee uur bloed af te nemen voor toxicologisch onderzoek. Dat is nodig, omdat de concentratie van drugs die worden gerookt snel begint te dalen na de piek in het bloed ongeveer vijf minuten na het roken. Na een uur kan die concentratie al ongeveer tienmaal lager zijn geworden, waardoor die onder de grenswaarde zou kunnen duiken. Dit geldt voor drugs die worden gerookt zoals cannabis en base coke (cocaïne in basische vorm, ook wel crack genoemd). Kwalitatief en kwantitatief laboratoriumonderzoek Toxicologisch onderzoek kan kwalitatief en kwantitatief van aard zijn. Onder kwalitatief laboratoriumonderzoek verstaan we het onderzoek naar de aanwezigheid (identificatie) van lichaamsvreemde stoffen. Dit onderzoek gaat relatief snel en is daarom ideaal om een vergiftiging op het spoor te komen. Onder kwantitatief laboratoriumonderzoek verstaan we het onderzoek naar de concentratie van de aangetoonde lichaamsvreemde stoffen. Kwantitatieve methoden zijn ingewikkelder vanwege de noodzakelijke calibratie. Ze zijn daarom duur en tijdrovend. Voor de rechtspraak zijn ze evenwel absoluut noodzakelijk: in de rechtszaal mag geen twijfel bestaan over de concentratie van een aangetoonde stof. Forensisch onderzoek moet alle twijfel wegnemen en daarom moeten alle relevante lichaamsmaterialen volledig kwantitatief worden onderzocht (uitrechercheren). 8
Hartbloed en urine van overledenen worden gebruikt om een intoxicatie op het spoor te komen: van deze lichaamsvloeistoffen is meestal voldoende materiaal beschikbaar. Voor het kwantitatieve onderzoek bij overledenen wordt femoraal bloed gebruikt, dit is bloed uit de bovenbeenader (vena femoralis), mits beschikbaar. Concentraties van stoffen in femoraal bloed (ver weg van de inwendige organen waar lipofiele stoffen zich kunnen ophopen) vormen namelijk de meest betrouwbare afspiegeling van de concentraties van die stoffen in het bloed op het moment van overlijden. Bij personen in leven kan kwalitatief onderzoek worden uitgevoerd om een bestaande verdenking te versterken, bijvoorbeeld in het geval van rijden onder invloed. Denk hierbij aan het blaaspijpje om langs de weg alcohol aan te tonen en de toekomstige speekseltesten die eveneens langs de weg zullen worden ingezet. Voor kwantitatief onderzoek bij levenden dient altijd bloed (dit is volbloed), serum of plasma gebruikt te worden. Indien bloed, serum en plasma niet beschikbaar zijn, kan dergelijk onderzoek ook in urine plaatsvinden, maar de conclusies daaruit zijn beperkt (zie hierna). Concentraties van stoffen in bloed geven informatie over de intensiteit van de effecten van die stoffen ten tijde van de bloedafname. Dat kunnen lichamelijke en geestelijke effecten zijn. Concentraties in urine geven hier in het algemeen geen informatie over (alcohol vormt een uitzondering, vanwege de snelle verdeling van alcohol over alle lichaamsvloeistoffen). Concentraties in urine kunnen namelijk aanzienlijk variëren door wisselende waterinname: iemand die veel water drinkt produceert verdunde urine met relatief lage concentraties van de daarin aanwezige stoffen. Bovendien ijlt de uitscheiding van stoffen in de urine na op de concentratie in het bloed en daarmee op de effecten van die stoffen. Concentraties in urine kunnen daarom niet gebruikt worden om de omvang te schatten van de effecten die de stof op enig moment heeft gehad. Als een stof in de urine wordt teruggevonden, betekent dat alleen maar dat blootstelling aan die stof heeft plaatsgevonden en dat er mogelijk effecten van zijn geweest. Klinisch toxicologisch laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis Wanneer er een verdenking is gerezen van een vergiftiging bij een persoon in leven, kan toxicologisch laboratoriumonderzoek nodig zijn voor diagnose en behandeling. Dat onderzoek wordt uitgevoerd in het ziekenhuis, in bloedserum en soms in urine. Semikwantitatieve bepalingen volstaan hierbij meestal. Die geven namelijk voldoende informatie om de ernst van een intoxicatie vast te stellen. In sommige gevallen zijn kwantitatieve bepalingen noodzakelijk, met name bij die intoxicaties die zo ernstig zijn dat ze een specifieke behandeling vereisen. Dit is onder andere het geval bij intoxicaties met alcohol, methanol, ethyleenglycol, paracetamol en lithiumzouten (geneesmiddel tegen bipolaire stoornis). Het gaat in het algemeen om intoxicaties die indien onbehandeld levensbedreigend kunnen worden of blijvende schade kunnen aanrichten en die worden behandeld op geleide van de concentratie van de betreffende stof in het bloedserum. Tot slot: laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis dient voor de behandeling van de patiënt. Het ziekenhuis voert nooit onderzoek uit voor de 9
rechtspraak (behalve in bijzondere gevallen in opdracht van het openbaar ministerie, de rechtbank of het NFI). Forensisch toxicologisch laboratoriumonderzoek bij de lijkschouw De lijkschouw mag door de behandelend arts worden verricht, maar bij twijfel aan een natuurlijke doodsoorzaak moet een forensisch arts worden ingeschakeld. De forensisch arts verricht dan de lijkschouw en kan hierbij bloed en urine voor toxicologisch onderzoek verzamelen. Dit toxicologisch onderzoek dient twee doelen: 1. onderbouwen van een verklaring van natuurlijke dood, ingeval geen lichaamsvreemde stoffen worden gevonden; 2. op het spoor komen van een vergiftiging die kan hebben bijgedragen aan het overlijden of de oorzaak van het overlijden kan zijn geweest. Feitelijk gaat het hier om de post-mortemdiagnostiek van intoxicaties. Bij aanvang van de lijkschouw hoeft er nog geen verdenking van een vergiftiging te zijn. Als de dood afdoende kan worden verklaard uit een natuurlijk proces, hoeft een dergelijke verdenking op basis van de bevindingen bij de lijkschouw ook niet te ontstaan. Bij het ontbreken van nadere tactische of technische aanwijzingen voor een intoxicatie zal de lijkschouwer dan een verklaring van natuurlijke dood afgeven. Toxicologisch laboratoriumonderzoek is in dat geval niet aangewezen. In een aantal gevallen kan men echter geen verklaring vinden voor het overlijden en blijft men in het ongewisse over de doodsoorzaak. Dit kan het geval zijn bij plotseling overlijden van kinderen of jongvolwassenen. Dan moet men zich afvragen of er misschien een vergiftiging in het spel is. Vergiftigingen kunnen immers niet herkend worden aan uiterlijke kenmerken op het slachtoffer. Ze kunnen alleen worden vastgesteld door toxicologisch laboratoriumonderzoek van bloed, urine en eventueel weefsels. Daarom moet men bij onverwacht overlijden altijd denken aan de mogelijkheid van een vergiftiging. Toxicologisch laboratoriumonderzoek bij de lijkschouw dient snel (binnen 24 uur) plaats te vinden. Het gaat om kwalitatieve bepalingen om op het spoor te komen van een mogelijke vergiftiging. Indien de resultaten van dit onderzoek twijfel zaaien over de doodsoorzaak, moet het overlijden worden aangemerkt als niet-natuurlijk. In dat geval kan de schouwarts geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven en volgt de gerechtelijke procedure. Forensisch toxicologisch laboratoriumonderzoek bij de gerechtelijke sectie In Nederland worden per jaar ongeveer 350 gerechtelijke secties verricht (cijfer 2014). Hierbij wordt in alle gevallen lichaamsmateriaal veiliggesteld voor toxicologisch onderzoek. De gerechtelijke sectie en het toxicologisch onderzoek worden verricht in het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Sinds 2008 is in Nederland een tweede forensisch instituut actief, namelijk The Maastricht Forensic Institute (TMFI) van de Universiteit Maastricht. 10
De officier van justitie is degene die de bevoegdheid heeft een gerechtelijke sectie te gelasten. Een aanwijzing hiervoor ontstaat als de lijkschouwer geen verklaring van natuurlijke dood kan afgeven, zoals in het geval van een misdrijf, een (verkeers)ongeval of bij twijfel aan natuurlijk overlijden. Dan kan de officier van justitie nader onderzoek gelasten naar de oorzaak van overlijden. De officier zal dat alleen doen in het kader van een mogelijke strafzaak of bij publiek belang. De gerechtelijk patholoog verricht de sectie en verzamelt hierbij de verschillende lichaamsmaterialen voor pathologisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek. Voor het toxicologisch onderzoek zijn dat voor zover mogelijk bloed uit de bovenbeenader (femoraal bloed), hartbloed, urine, oogbolvocht uit beide ogen, gal, longweefsel, hersenweefsel, leverweefsel, hoofdhaar, en inhoud van de maag en dunne darm. Op aanwijzing of verzoek worden ook andere weefsels/vloeistoffen veiliggesteld zoals nierweefsel, huidweefsel, spierweefsel, ruggenmergsvloeistof en inhoud van de endeldarm. Het materiaal wordt ingevroren bij 20 C bewaard, met uitsluiting van hoofdhaar dat bij kamertemperatuur wordt bewaard. De toxicoloog geeft vervolgens opdracht aan het laboratorium te zoeken naar giftige stoffen in de verschillende lichaamsmaterialen. De onderzoekstrategie is hierbij erg belangrijk: men kan niet in alle lichaamsmaterialen zoeken naar alle mogelijke stoffen. Het toxicologisch onderzoek moet doelgericht zijn en het is nodig dat daarvoor een stappenplan wordt gemaakt, zo nodig in overleg met de opdrachtgever. Voor een goede strategiebepaling is het noodzakelijk over gegevens te beschikken over de toedracht van het overlijden (technische en tactische informatie) en de klinische verschijnselen vóór het overlijden. Zonder deze gegevens zoekt de toxicoloog als het ware naar een speld in een hooiberg. Na het onderzoek beoordeelt de toxicoloog of de stoffen die zijn gevonden en de concentraties die zijn gemeten de waargenomen verschijnselen bij het slachtoffer kunnen verklaren en/of kunnen hebben bijgedragen aan het overlijden. Dit vereist bijzondere kennis over het gedrag van stoffen in het lichaam zowel vóór als na het overlijden en over de effecten die ze bij leven teweeg kunnen brengen. Met alleen toxicologisch onderzoek kan niet worden vastgesteld of een vergiftiging fataal is geweest. De waarde van het toxicologisch onderzoek is vooral gelegen in het kunnen verklaren van de waargenomen verschijnselen bij het slachtoffer. Het oordeel of een intoxicatie de oorzaak van overlijden is geweest, berust principieel op drie pijlers: het toxicologisch onderzoek, het pathologisch onderzoek en de klinische verschijnselen voorafgaand aan het overlijden. De resultaten van het toxicologisch onderzoek moeten wijzen op een intoxicatie, er mag geen anatomische of andere niettoxicologische oorzaak van overlijden zijn gevonden door de patholoog, en de klinische verschijnselen moeten passen bij een vergiftiging met de aangetoonde stoffen. Tot slot: na afloop van het toxicologisch onderzoek dienen de lichaamsmaterialen te worden bewaard bij 20 C zolang de zaak onder de rechter is. In zaken met publiek belang dienen ze langer te worden bewaard. De officier van justitie kan hiertoe opdracht geven en de bewaartermijn daarbij aangeven. 11
Literatuur 1 http://www.druid-project.eu/cln_031/nn_107548/druid/en/deliveraleslist/downloads/deliverable 3 2 2,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Deliverable_3_2_2.pdf 12