art.63 van het koninklijk besluit van 20.7.1971 DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw ziekenfonds, uw sociaal verzekeringsfonds of uw boekhouder. 1. IDENTIFICATIE UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT BRENG HIER HET KLEEFVIGNET VAN UW VERZEKERINGSINSTELLING AAN Benaming van uw sociaal verzekeringsfonds (SVF):.. 2. VRAGEN IN VERBAND MET UW ONDERNEMING VOOR UW ARBEIDSONGESCHIKTHEID (**) Gebeurt de activiteit van de onderneming a) in eigen naam? ja/nee (*) b) in een vennootschap? ja/nee (*) B.T.W. nummer: Indien u geen B.T.W.-nummer heeft, gelieve de volgende punten in te vullen: Naam en rechtsvorm (NV, BVBA, CV,.) van de vennootschap:. Adres van de maatschappelijke zetel van de onderneming:. Waar oefent u uw activiteit feitelijk uit (indien dit op een ander adres is dan de maatschappelijke zetel) (*) schrappen wat niet past (**) de persoonlijke beroepsactiviteit binnen de onderneming moet vermeld worden op de volgende bladzijden 1
Geef een uitvoerige beschrijving van de activiteiten van de onderneming en belangrijkheid (bv.landbouwbedrijf: aard, oppervlakte, ; indien transportbedrijf: aard, aantal voertuigen..) Werkt/werkte u in de exploitatie of onderneming samen met anderen: ja/nee (*) - echtgeno(o)t(e) / gezinsleden: ja/nee(*) aantal: - vennoten/gemandateerden/partners: ja/nee (*) aantal: - arbeiders: ja/nee (*) aantal: - bedienden: ja/nee (*) aantal: - anderen: ja/nee (*) aantal: Indien uw arbeidsongeschiktheid wijzigingen tot gevolg heeft gehad in de verderzetting van uw onderneming of exploitatie, gelieve die dan toe te lichten. 3. VRAGEN IN VERBAND MET UW PERSOONLIJKE ACTIVITEIT IN DE ONDERNEMING VOOR UW ARBEIDSONGESCHIKTHEID Beroep als zelfstandige (bv. bakker, geneesheer, kapper): Sinds wanneer oefent u dit beroep uit? - - Omschrijf uitgebreid welke taken u werkelijk heeft uitgeoefend voor het optreden van de arbeidsongeschiktheid. Om de adviserend geneesheer toe te laten zijn beslissing te nemen, is het noodzakelijk hieronder zeer uitgebreid te beschrijven waaruit uw persoonlijke activiteit binnen de onderneming bestaat! Was het eerder een lichamelijk belastende activiteit? ja/nee (*) Was het eerder een intellectuele activiteit? ja/nee (*) Was het eerder een leidinggevende of beheersactiviteit? ja/nee (*) (*) schrappen wat niet past 2
verdere beschrijving: 4. STOPZETTING VAN UW PERSOONLIJKE ZELFSTANDIGE ACTIVITEIT U kan enkel arbeidsongeschikt erkend worden indien u uw persoonlijke zelfstandige activiteit volledig heeft onderbroken!! Indien u uw activiteit gedeeltelijk wil verderzetten, kan dit pas vanaf de tweede maand arbeidsongeschiktheid, en moet u hiervoor voorafgaandelijk de toestemming vragen aan de adviserende geneesheer van uw ziekenfonds. Heeft u sinds het begin van uw arbeidsongeschiktheid elke persoonlijke activiteit stopgezet? ja/nee (*) Oefent u na het begin van uw arbeidsongeschiktheid nog gedeeltelijk uw zelfstandige activiteit verder uit? ja/nee (*) Zo ja, sinds wanneer? - - Welke taken bent u blijven uitoefenen en hoeveel tijd besteedt u hieraan (dagen, uren): 5. ANDERE BEROEPSACTIVITEITEN NAAST DE ZELFSTANDIGE ACTIVITEIT U kan enkel arbeidsongeschikt erkend worden indien u ook uw andere beroepsactiviteiten volledig heeft onderbroken. Indien u deze activiteiten gedeeltelijk wil verderzetten, moet u hiervoor de voorafgaandelijke toestemming vragen aan de adviserende geneesheer van uw ziekenfonds. Oefende u voor het optreden van de arbeidsongeschiktheid naast uw zelfstandige activiteit nog andere beroepsactiviteiten uit? ja/nee (*) Zo ja, welke activiteit? (omschrijving van uw activiteit en hoedanigheid, bv. als loontrekkende, ambtenaar, vrijwilligerswerk,.) (*) schrappen wat niet past 3
Sinds wanneer oefende u die uit? - - Heeft u deze activiteit stopgezet? ja / deels / nee (*) a) Indien u deze activiteit stopgezet heeft: Sinds welke datum? - - b) Indien u deze activiteit gedeeltelijk verder uitvoert: Sinds welke datum? - - Welke taken zet u voort en hoeveel tijd besteedt u hieraan (dagen en uren)? 6. ANDERE OPMERKINGEN Ik bevestig op erewoord dat deze verklaring correct en volledig is, en dat ik kennis genomen heb van de bijgevoegde belangrijke mededelingen. Datum: Handtekening: Uw ziekenfonds vraagt u deze gegevens voor de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerde wet van 14.7.1994 en koninklijk besluit van 20.7.1971). Dit document kan eveneens worden meegedeeld aan het RSVZ. In toepassing van de wet van 8.12.1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heeft u recht op inzage en verbetering van uw persoonsgegevens. Indien u van dit recht gebruik wil maken, moet u zich schriftelijk wenden tot uw ziekenfonds. Voor meer informatie betreffende de verwerking van deze gegevens kan u zich wenden tot de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. (*) schrappen wat niet past 4
BELANGRIJKE MEDEDELINGEN 1. Stuur dit document zo snel mogelijk op aan de adviserend geneesheer van uw ziekenfonds. 2. De inspecteurs van het Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen (RSVZ) zijn gemachtigd om een spontane controle ter plaatse uit te voeren, zowel op eigen initiatief als op verzoek van de adviserend geneesheer van uw ziekenfonds. Indien uw arbeidsongeschiktheid langer dan 1 jaar duurt, voert het RSVZ automatisch een controle uit. 3. Wanneer er zich tijdens uw arbeidsongeschiktheid wijzigingen zouden voordoen in de gegevens die u hierboven heeft verstrekt, moet u die wijzigingen onmiddellijk mededelen. Valse of onvolledige verklaringen kunnen aanleiding geven tot strafrechtelijke sancties, zoals bepaald in het koninklijk besluit van 31.5.1933 betreffende de verklaring te doen in verband met de subsidies, vergoedingen en toelagen van welke aard ook die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Staat zijn. Valse of onvolledige verklaringen of het gebruik ervan kunnen aanleiding geven tot het toepassen van een administratieve sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op prestaties van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, (uitkeringen en/of geneeskundige verstrekkingen) overeenkomstig het koninklijk besluit van 10.1.1969. 4. Opgelet! Indien u wegens arbeidsongeschiktheid uw activiteit moet stopzetten, kan u bij uw sociaal verzekeringsfonds een aanvraag indienen voor gelijkstelling inzake pensioenen. Op die manier kan u tijdens uw arbeidsongeschiktheidsperiode uw rechten vrijwaren in het pensioenstelsel, zonder bijdragebetaling. Contacteer tijdig uw sociaal verzekeringsfonds!