Het medicatieoverzicht in de context van het Elektronisch Medicatie Dossier. Tom de Jong Product Manager implementatie EMD
Inhoud 1. Wat is het Elektronisch Medicatie Dossier? 2. Wat is het (actueel) medicatieoverzicht? 3. Gegevensdeling in het medicatieproces. 4. De bouwstenen van het medicatiedomein. Mutaties op het medicatiebeleid. Registratie van medicatiegebruik. 5. Hoe ontstaat het AMO binnen het EMD? Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 2
Het Elektronisch Medicatie Dossier De (virtuele) gegevensverzameling en de elektronische instrumenten voor het delen van die gegevens, voor zover die relevant zijn voor het farmacotherapeutisch proces van individuele patiënten. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 3
CHI DIS Workshop Toronto, January 17/18 2006 4
ESTAFETTE PROFIEL polibezoek opname huisarts bezoek ontslagmedicatie december 12 5 Stichting HL7 Nederland
CENTRAAL PROFIEL polibezoek opname Centrale repository (bij med.begeleider?) huisartsbe zoek ontslagmedicatie december 12 6 Stichting HL7 Nederland
VIRTUEEL PROFIEL polibezoek opname Centrale index (ZIM) huisartsbe zoek ontslagmedicatie december 12 7 Stichting HL7 Nederland
Een virtuele gegevensverzameling? De relevante gegevens kunnen theoretisch in één database staan. In de praktijk gaat het echter altijd om verschillende bronsystemen. Essentieel is dat de gegevens aan elkaar te relateren zijn (samenhang). Een elektronische infrastructuur maakt dan gegevensdeling mogelijk. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 8
Welke elektronische instrumenten? Staat in feite los van het EMD! OZIS dekt een deel ervan, maar is onveilig en wordt niet onderhouden. AORTA (incl. LSP) vormt een moderne oplossing, maar is geen randvoorwaarde. Landelijk, regionaal, intramuraal het kan allemaal (implementatiekeuze). Ontkoppelen van gegevensinhoud en het mechanisme voor het uitwisselen ervan. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 9
Hoe delen we de gegevens dan? Essentieel is eenheid van taal : Conceptdefinities. Het wereldbeeld. Gegevensstructuren. De grammatica. Terminologiestandaarden. Het woordenboek. Opslag kan in lokaal bepaald formaat, maar uitwisseling gebeurt altijd in standaardformaat. Gegevensinhoud kan verpakt zijn in: Berichten (push en pull interacties) Documenten (bijv. CCD formaat) maar dit doet niets af aan vorm en betekenis. Mechanismen kunnen naast elkaar bestaan. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 10
Het (actueel) medicatieoverzicht De registratie per patiënt van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van tenminste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 11
Gegevens in het (actueel) medicatieoverzicht 1. Medicatie, incl. sterkte, dosering en toedieningsvorm van het geneesmiddel. De gebruiksperiode, incl. evt. vermelding dat gebruik voortijdig gestopt is. A B C D Voorgeschreven medicatie. Ter hand gestelde medicatie. Toegediende medicatie. Gebruikte medicatie. 2. Gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur). 3. Reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan. 4. Eerste voorschrijver en actuele voorschrijver. 5. De apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt. 6. Basale patiëntkenmerken: Burger Service Nummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt. 7. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel co-morbiditeit. 8. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen). 9. Laboratoriumgegevens [noot: beperkt tot relevante subset]. 10. Indicatie, indien nodig om dosering te kunnen beoordelen. 12
Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 13
14
Richtlijn medicatieoverdracht Richtlijn voor zorgverleners sinds 2011 Tweezijdige verantwoordelijkheid: Beschikbaar stellen van informatie aan anderen, verderop in de zorgketen Beschikbaar hebben van (actueel) medicatieoverzicht bij leveren van zorg Beschrijft zowel gedrag als gegevens. Het woord overdracht is misleidend, want het suggereert een bepaalde architectuur Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 15
Gegevensdeling binnen het medicatieproces Formeel: farmacotherapeutich proces Wie zijn de actoren? Patiënt (of vertegenwoordiger) Artsen en andere voorschrijvende zorgverleners Apothekers (verstrekker / medicatiebegeleider) Verpleegkundigen (toedienen/medicatiebeheer) Andere relevante zorgverleners Hoe voorzien actoren elkaar van informatie binnen het proces? Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 16
Het farmacotherapeutisch proces Mg- Voorschrift Mg-Recept Mg-Herhaalrecept Voor- Schrijven Voorschrift Verstrekken Verstrekking Gebruik/ Toedienen Check Medicatie Veiligheid Mg- Verstrekking Mg-Voorgeschreven Medicatie Mg-ICA Mg- Labgegevens Mg-Gebruik Mg-Stopmutatie voorschrift Mg- Medicatieoverzicht Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 17
De farmacotherapeutische cyclus Medicatie Voorschrijven starten continueren aanpassen Medicatie bewaking ( decision support ) Medicatietherapie evalueren Medicatie Verstrekken ( indien nodig) T herapeutische Werking verbetering intolerantie intoxicatie allergie interactie Medicatie gebruiken of toedienen Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 18
Variaties binnen het medicatieproces Ambulant medicatieproces. Voorschrijver: huisarts, specialist (poliklinisch), etc. etc. Vaste hoeveelheid gespecificeerd, af te leveren door verstrekker Verstrekker: openbare apotheek (incl. polikl. apotheek) Meestal totale hoeveelheid, soms deelverstrekking of Baxtering Mutaties vaak verspreid over meerdere systemen Registratie feitelijk gebruik bij opname of consult Klinisch medicatieproces. Voorschrijver: specialist, arts-assistent, verpleegkundige Verstrekker: ziekenhuisapotheek (bevestiging voorschrift) Mutaties in principe binnen hetzelfde systeem Feitelijk gebruik: soms toedieningsregistratie Transmurale medicatieoverdracht. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 19
Het ambulante medicatieproces De arts in de ambulante setting (Huisarts / Medisch specialist op de polikliniek / SEH-arts) De openbare apotheek (vaste apotheek of willekeurig verstrekkende apotheek) Andere relevante zorgverlener 1.1 Anamnese uitvoeren 4.1 Anamnese uitvoeren A 1.1.1 Medicatiegebruik exploreren C 4.1.1 Medicatiegebruik exploreren 1.1.2 Medicatiegegevens verzamelen 4.1.2 Medicatiegegevens verzamelen 1.2 onderzoek uitvoeren 1.3 Evalueren 1.3.1 Diagnose stellen 1.3.2 Medicatietherapie evalueren Medicatie veiligheid bewaken 1.4 Beleid bepalen 1.4.1 Medicatiebeleid bepalen 1.4.1.1 Medicatie voorschrijven 2.6 Medicatieadvies geven Medicatie veiligheid bewaken A.5 A.1 A.1 2.1 Voorschrift ontvangen A.3 2.2 Anamnese uitvoeren A.4 2.2.1 Medicatiegebruik exploreren B A.2 2.2.2 Medicatiegegevens verzamelen 2.3 Medicatietherapie evalueren Medicatie veiligheid bewaken A.3.1 A.1.2 / A.3.2 Patiënt / Thuiszorgverpleegkundige A.1.1 / B 2.4 Medicatie bereiden 3.1 Medicatie gebruiken of toedienen 1.5 Medicatie toedienen 2.5 Medicatie verstrekken 3.1.1 Medicatiegegevens verzamelen Medicatie veiligheid bewaken Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 20
De bouwstenen van het medicatiedomein Medicatievoorschrift Medicatieverstrekking Medicatietoediening Let op: Medische conditie Laboratoriumuitslag zitten in apart domein. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 21
Medicatievoorschrift Oorspronkelijk: medicatievoorschrift synoniem voor recept = verzoek tot levering medicatie. Term recept komt ook voor in geneesmiddelwet (bijv. m.b.t. verplichting voor handtekening). Medicatievoorschrift bestaat echter uit: Medicatieafspraak (gebruik) Verstrekkingsverzoek (levering) Verstrekkingsverzoek is leidend voor de wet, maar medicatieafspraak is interessanter binnen EMD. Let op: term medicatieafspraak is inmiddels ook opgenomen in definitie Medicatieoverzicht 2.0. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 22
Medicatiebeleid Het was altijd al duidelijk dat er ook zonder verstrekkingsverzoek een voorschrift kan zijn. Bijv. als de patiënt nog een voorraadje heeft. Doel is vastleggen/delen medicatieafspraken. Nieuw inzicht is dat ook een verzoek tot stoppen (afbreken) van medicatiegebruik een voorschrift is! Essentie is het bovenliggende medicatiebeleid, waarvan medicatievoorschriften manifestaties zijn. Bij elke wijziging van het medicatiebeleid moet dit worden gedocumenteerd medicatievoorschrift. In ambulante setting kan het medicatiebeleid door verschillende voorschrijvers tegelijk beheerd worden. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 23
Medicatietherapie De wens bestaat om wijzigingen in het medicatiebeleid (voorschriften) volgtijdelijk aan elkaar te relateren. Deze voorschriftketens zorgen voor inzage in historisch verloop therapie. Wanneer in zelfde keten, wanneer in nieuwe? Voorschrijver bepaalt dit! Voorstel term: medicatietherapie. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 24
Samenvatting voorgestelde terminologie Medicatiebeleid Geheel van alle medicatietherapieën Medicatietherapie Keten van medicatievoorschriften, behorend bij hetzelfde behandeldoel (uiteindelijk afweging van voorschrijver) Medicatievoorschrift Mutatie op het medicatiebeleid Combinatie van medicatieafspraak en (optioneel) verstrekkingsverzoek Medicatieafspraak Combinatie van medicatie, (beoogde) gebruiksperiode en doseerinstructies
Medicatieverstrekking Definitie is afhankelijk van setting: Ambulant: aflevering van medicatie Klinisch: bevestiging van voorschrift Let op: bereiding <> aflevering Logistiek medisch niet zo relevant: Ambulant: feitelijk gebruik aannemelijker Klinisch: levering op afdeling verondersteld Essentie is dat apotheker er als bewaker naar heeft gekeken. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 26
Medicatietoedieningen Niveaus van betrouwbaarheid: Wat wil de arts dat de patiënt gebruikt? Wat is er verstrekt door de apotheken? Wat heeft de patiënt feitelijk gebruikt? Gebruik is medisch gezien het meest interessant (verstrekking het minst). Toch hebben we de neiging om de nadruk te leggen op bovenste twee. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 27
Registratie afzonderlijke toediening Gebeurt klinisch in steeds meer instellingen (door de verpleging) Gebeurt ambulant alleen in enkele bijzondere situaties (door de patiënt) Meest betrouwbare registratiebron (afgezien van pil in de plantenbak ) Stap te ver voor brede registratie van het feitelijk medicatiegebruik Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 28
Medication statements Feitelijk medicatiegebruik kan afwijken van gegevens voorschriften/verstrekkingen (i.v.m. therapietrouw en registratiescope). Uitspraak van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) over feitelijk gebruik vormt een medication statement. Kan op elk moment ontstaan, maar meestal bij een evaluatiemoment. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 29
Wanneer medication statement? Klinische intake (startsituatie opname). Poliklinische evaluatie (bij consult). Huisartsevaluatie (bij consult). Apothekersevaluatie (bij bezoek). Zelfregistratie patiënt (in een PHR?). Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 30
Medication statements (therapietrouw/compliance) Ik gebruik volgens voorschrift 2x daags 2 tabletten. (bevestiging van het voorschrift) Ik moest het zo nodig gebruiken en dat was meestal elke ochtend. (realisatie voorschrift) Medicijn Y heb ik wel afgehaald, maar ben ik nooit gaan gebruiken. ( negatief gebruik) Ik ben na een week al weer gestopt, want ik werd er duizelig van. (zelfstandig stoppen) Ik heb veel vaker een pufje gebruikt, omdat ik zoveel last had. (aangepaste dosering) Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 31
Medication statements (niet als voorschrift/verstrekking zichtbaar) Ik slik medicijn X dat is voorgeschreven en verstrekt in andere regio. (nog niet in beeld) Ik slik medicijn Y dat ik op vakantie heb gehaald. (andere regels voor vrije verkoop) Ik slik medicijn Z dat ik op internet heb besteld. (helemaal buiten medische circuit) Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 32
Registratie van feitelijk gebruik Een medication statement is een samengevatte (en soms wat vage) registratie van medicatiegebruik. Periode kan onduidelijk zijn. Dosering kan onduidelijk zijn. Medicatie soms vaag omschreven. Mate van detail afhankelijk van verwijzing naar voorschrift. Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 33
Mutatievoorschriften Annuleren van voorschrift Corrigeren van voorschrift Staken van voorschrift Uit eigen systeem Uit ander systeem Stop gebruik zonder eerder voorschrift Aanpassen van voorschrift Herhalen van voorschrift Pauzeren van voorschrift Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 38
Annuleren van voorschrift Invoerfout, had nooit mogen bestaan Alleen relevant als gedeeld met buitenwereld Regel: niet hard verwijderen, maar omzetten naar status nullified Fout blijft traceerbaar, want extern bevraagbaar Damage control door menselijke interventie (bijv. door opbellen van de apotheker) Let op: duidelijk verschil tussen annuleren (was nooit geldig) en afbreken (was tijdelijk geldig) Expliciet verzenden naar beoogde verstrekker Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 39
Corrigeren van voorschrift Zelfde principe, alleen nu oude invoer annuleren (zie hiervoor) en nieuw voorschrift aanmaken (record niet hergebruiken voor andere inhoud) Let op: duidelijk verschil tussen corrigeren (was nooit geldig) en aanpassen (was tijdelijk geldig) Nieuw voorschrift verwijst naar geannuleerd voorschift (status active resp. nullified ) Expliciet verzenden naar beoogde verstrekker Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 40
Staken van voorschrift (dat is gestart in ander XIS) Mutatie brongegeven niet mogelijk (want elders beheerde database) Mutatie kopie strijdig met AORTA Apart stopvoorschrift maken in eigen systeem en verwijzen naar voorschrift dat gestopt wordt Immers, verzoek tot NIET gebruiken medicatie is ook een medicatievoorschrift (= mutatie beleid) Moet nog ingebouwd worden in EVS-en Expliciet verzenden naar oorspr. voorschrijver Expliciet verzenden naar beoogde verstrekker Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 41
Staken van voorschrift (dat is gestart in eigen XIS) Mutatie brongegeven mogelijk in eigen database Theoretisch zou apart stopvoorschrift kunnen Consequent met methode in verschillende XIS-en Sluit echter niet aan bij werkwijze in database XIS aanpassen van de status naar aborted en toevoegen einddatum in bestaande voorschrift Is in deze vorm al ingebouwd in EVS-en Expliciet verzenden naar beoogde verstrekker Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 42
Diagram stoppen van medicatie 1 Voorschrift in systeem A Stopvoorschrift in systeem B 2 X Gestopt voorschrift 3 Stopvoorschrift Let op: altijd expliciet benoemen medicatie! Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 44
Reden van aanpassen (tabel van NHG) nr reden 1 allergische reactie 2 bijwerking/intolerantie (geen allergie) 3 comorbiditeit (dwz. diagnose) 4 interactie 5 instellen/bijstellen dosering in relatie tot beoogd effect of neveneffect (bv. lab) 6 verandering toedieningswijze 7 indicatie vervallen 8 geen effect 9 wijzigen medicatie ivm. ander voorschrijfbeleid (bv. 1 ste / 2 de lijn) 10 informatie of wens patiënt 11 anders Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 46
Aanpassen van voorschrift Vergelijkbaar met stoppen van voorschrift: Voorschrift uit ander systeem nieuw voorschrift met verwijzing naar oude Voorschrift uit eigen systeem Stoppen oude voorschrift + nieuw voorschrift aanmaken Bestaande voorschrift aanpassen (let op dat voorgaande doseringen wel bewaard blijven) Geen eerder voorschrift nieuw voorschrift Moet nog deels ingebouwd worden in EVS-en Naar wie expliciet verzenden van de mutatie? Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 47
Herhalen van voorschrift Nieuw voorschrift dat terugverwijst naar voorganger (aard van de link maakt duidelijk wat de relatie is). Verder business as usual. In de toekomst nog wens om te komen tot herhaalverzoeken vanuit de apotheek (of patiënt) naar de voorschrijver (trigger voor herhaling) Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 48
Last but not least: opname/ontslag Bijzondere situatie door verplichte overdracht van verantwoordelijkheid medicatiebeleid Bij opname worden (bijna) alle lopende medicatieafspraken omgezet naar klinische voorschriften (al dan niet met aanpassingen) Bij ontslag ontstaat de vraag: wordt specialist verantwoordelijk voor ALLE ontslagmedicatie? Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 49
Wat gebeurt er bij opname? Aanmaken van klinische voorschriften die (indien onderdeel zelfde medicatietherapie) terugverwijzen naar ambulante voorschriften Uitzondering is medicatie in eigen beheer Verschil is dat in de relatie wordt aangegeven dat voorgaande voorschrift niet gestopt maar onderbroken wordt (HL7 status: suspended) Hierdoor duidelijk dat gebruik is onderbroken (langere gebruiksduur verstrekte medicatie) Tijdens opname geldt normale beheer van medicatietherapie (zie eerdere spelregels) Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 50
Wat gebeurt er bij ontslag? Klinisch voorschrift wordt gestopt (stopdatum). Wat gebeurt er nu met de onderbroken ambulante voorschriften? Die lopen nog! Ontslagmedicatie: Niets doen oorspronkelijke voorschrift loopt door (zonder verschuiving van de verantwoordelijkheid!) Aanpassen oorspronkelijke voorschrift Staken oorspronkelijke voorschrift Opstellen nieuwe voorschriften In feite worden opname en ontslag daarmee vergelijkbaar met elk ander evaluatiemoment (huisarts, polikliniek) Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 51
Treintjes van medicatiegegevens Voorschrift Verstrekking X Gebruik / toediening X 52
Medicatieoverdracht o.b.v. virtueel profiel Gaat uit van een universeel en zeer flexibel mechanisme. Geen afhankelijkheid van strak gedefinieerde workflow. Gaat goed samen met het opbouwen van een audit trail. Aan de bron hoeft men alleen maar te registreren wat men ZELF doet (met verwijzingen naar wat anderen voorafgaand hebben gedaan); er is geen centraal beheerd profiel Uitdaging: performance kan een issue blijken te zijn. Uitdaging: opbouw virtueel profiel is programmeerwerk. Uitdaging: registratie bij overgang van ambulant naar klinisch en andersom is nog een punt van discussie. Uitdaging: persistentie identifiers is zeer belangrijk! 53
Voor de hand liggende vragen Gaat het niet mis als één of meer bronsystemen niet bevraagbaar zijn? Er vallen alleen gaten door ontbrekende info. Krijgt een opvragend systeem geen overdaad aan informatie binnen? Het systeem misschien wel, maar als het goed is de gebruiker niet (uitdaging voor leveranciers). Hoe lang is het relevant om de audit trail (bijv. bij foute invoer) op te leveren? Only time will tell, daar komen we t.z.t. wel uit. 23
DEMONSTRATIE MEDICATIE-OVERZICHT Het actueel medicatieoverzicht binnen het EMD 55
Virtueel profiel in AORTA P2 P3 P1 P5 X P4 ZIM D1 X P4 D3A D3B P1 P2 P3 P5 Voorschrift Verstrekking 56 D1 D3A D3B Gebruik/toediening
Van bouwstenen naar overzicht Zelfde principe is van toepassing op de andere gegevensbouwstenen Alleen bij lab nog vragen over bron Bij ICA (potentiële contra-indicaties) liggen nog nodige uitdagingen (start met light variant) Kunst is om uit de (samenhangende) informatie coherent geheel te maken AMO viewer is bedoeld om te toetsen of deze werkwijze reëel is (open source) 45
Vragen? Dank voor uw aandacht www.nictiz.nl info@nictiz.nl