NnL Particulieren Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 06 75 www.nn.nl Rekeningnummer Aanvraag verzekeringen in Europese Unie uitgave juli 2005 Gecombineerd aanvraagformulier voor de verzekeringen Aansprakelijkheid Particulieren, Inboedel, Woonhuis en Ongevallen. S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1 Algemene gegevens aanvrager Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Nationaliteit Beroep of bedrijf Incasso-adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Giro- of bankrekeningnummer Land van vestiging huisnr. MNNNP MNNNPMNP MNNNNNNNNNP MNNNNNNNNP Gedurende hoeveel jaar verwacht u in het Amax. 1 jaar A1-3 jaar A3-5 jaar buitenland woonachtig te zijn? Alanger nl. aaaaaa jaar Houdt de aanvraag van buitenland dekking Auitzending door werkgever Astudie verband met Aau pair werkzaamheden Aanders, nl Welke verzekering(en) wilt u aanvragen? AAVP AOngevallen AInboedel AWoonhuis Ingangsdatum? (d-m-j) Contracttermijn 1 jaar doorlopend. Adoorlopend (niet mogelijk bij emigratie) Aaflopend tot (d-m-j) Machtigt u de maatschappij de premie af Anee Aja,onderteken dan s.v.p. de machtiging te schrijven van uw bank-/girorekening op de laatste bladzijde van dit formulier (punt 12) in Nederland? Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal De minimumpremie per termijn bedraagt 11,34 per polis (excl. kosten en wettelijke opslagen) 2 Specifieke gegevens m.b.t. de Aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Verzekerde som per gebeurtenis A 1.135.000, A 908.000, * Verzekerd risico Agezin Aalleenstaande Voor Duitsland: Wilt u schade aan een gehuurd woonhuis Anee Aja in Duitsland voor brand en/of ontploffing meeverzekeren voor een verzekend bedrag van 113.445,- per gebeurtenis? * Voor België: altijd baseren op 908.000, 68-10.0507
3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. woonhuis en inboedel Risico-adres huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats Land MNNNNNPa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is dit een nieuwe verzekering? Anee Aja Vervanging van het polisnummer MNNNNNNNNNNNP Soort woning Aeengezinswoning Aanders en wel: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aetagebouw Bouwaard Asteen Agrotendeels steen Aanders en wel: aaaaaaaaaaaaa Ahout Agrotendeels hout Dakbedekking Aharde dekking (beton, pannen, mastiek e.d.) A(gedeeltelijk) riet A(gedeeltelijk) golf Aanders en wel: Indien anders dan steen en harde dakbedekking gaarne een foto bijvoegen. Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht Zijn alle (verdiepings-)vloeren van beton of Anee Aja steen? Zoldervloeren buiten beschouwing laten. Gebruik Auitsluitend particuliere bewoning A(mede) pension of kamerverhuur Arecreatiewoning voor eigen gebruik Aanders en wel: Wordt het gebouw door u permanent Anee Aja bewoond? Zo nee, gedurende welke periode(n) is het Van (d-m-j) Tot (d-m-j) bewoond? Is er tijdens afwezigheid sprake van toezicht Anee Aja op het gebouw? Zo ja, door wie en hoe vaak? Hoe wordt het gebouw verwarmd? Hoe zijn de afsluitingen? Agewone sloten Aveiligheidssloten Zijn er bijzondere beveiligingen? Anee Aja (bijvoorbeeld safe, of alarmsysteem) Zo ja welke? Ligt het gebouw afgelegen? Anee Aja Bouwjaar (d-m-j) Indien het bouwjaar niet exact bekend is, aaaaaa jaar (Indien ouder dan 50 jaar, ook een foto bijvoegen.) hoe oud is het gebouw dan ongeveer? 4 Specifieke gegevens m.b.t. de inboedelverzekering (perfect-dekking) S.v.p. ook vraag 3 invullen Te verzekeren som naar nieuwwaarde inclusief het eventuele huurdersbelang*, waaronder kostbaarheden, enz. als volgt: Gouden- en zilveren voorwerpen Antieke voorwerpen Lijfsieraden Schilderijen Bont Foto- en filmapparatuur Postzegelverzameling Audiovisuele- en computerapparatuur Muntenverzameling Optische instrumenten Andere verzamelingen Andere kunstvoorwerpen en kostbaarheden; te weten: aaaaaaa * Onder huurdersbelang verstaan wij de door de huurder voor eigen rekening aangebrachte veranderingen en verbeteringen aan de woning, zoals c.v., keuken- en andere sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen.
Bij permanente bewoning kunnen zonder premieverhoging kostbaarheden, enz. tot 30% van de te verzekeren waarde van de inboedel worden meeverzekerd. Voor zover geen bedrag(en) is (zijn) vermeld, zullen de kostbaarheden, enz. van de verzekering worden uitgesloten. N.B. Voor postzegel- en muntenverzamelingen is een premieopslag verschuldigd. Buitenlandverzekeringen kunnen niet worden geïndexeerd. Bij niet-permanente bewoning worden kostbaarheden, enz. van de verzekering uitgesloten, zij het dat de audiovisuele apparatuur tot 10% van de totale verzekerde som inboedel na opgave kan worden meeverzekerd waarbij echter het risico van inbraak, diefstal en vandalisme wordt uitgesloten van de dekking. Hiervoor geldt een aangepaste premie. 5 Huurdersaansprakelijkheid België, Frankrijk en Luxemburg Voor verzekerden die een woning huren in België, Frankrijk of Luxemburg moet het Risque Locatif (of huurgevaar) verzekerd worden. De te verzekeren som hiervoor bedraagt: België en Luxemburg: 20 x de kale jaarhuur Frankrijk: 50 x de kale jaarhuur Huurt men als enige huurder een geheel pand dan kan als de verzekerde som ook de herbouwwaarde van het pand opgegeven worden. Te verzekeren som Risque Locatif 6 Specifieke gegevens m.b.t. de Woonhuisverzekering (perfect-dekking) S.v.p. ook vraag 3 invullen Herbouwwaarde Hierin opnemen de waarde van eventuele bijgebouwen, zoals een schuur of garage en tuinafscheidingen, doch met uitzondering van funderingen en zwembad. Vastgesteld door Herbouwwaarde zwembad Vastgesteld door Is het woonhuis in aanbouw? Anee Aja Wordt het gebouw verbouwd? Anee Aja Tijdens de aanbouw/verbouw is alleen verzekering tegen brand mogelijk. Komt gereed op: (d-m-j) Staat het gebouw leeg? Anee Aja, leeg tot (d-m-j) Sinds wanneer is het uw eigendom? (d-m-j) Wenst u zonweringen en antennes buitens- Anee Aja, voor een bedrag van: huis tegen een premietoeslag mee te Atot 136,13 verzekeren? Avan 136,13 tot 227, Avan 227, tot 681, Wenst u de funderingen mee te verzekeren? Anee Aja (boven 681, ) Zo ja, wat is daarvan de herbouwwaarde? 7 Specifieke gegevens m.b.t. de Ongevallenverzekering voor particulieren Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin / samenwonende zonder kinderen Agezin / samenwonende met kind(eren) Welke verzekerde som per persoon wenst u A 22.689, A 68.067, voor blijvende invaliditeit? A 45.378, A 90.756, Welke verzekerde som per persoon wenst u A 4.537, A 9.076, voor overlijden? Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja tot 21 jaar? Ingeval kinderen meeverzekerd moeten worden s.v.p. ook hun geboortedata opgeven!
Akind(eren) 8 Andere verzekeringen Altijd invullen Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht? Polisnummer Maatschappij(en) MNNNNNNNNNNNP Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) Jaarpremie Afloopdata dag MNP maand MNP jaar MNNNP Opzegkaartje(s) meezenden s.v.p. (als u nog niet hebt opgezegd) 9 Voorgeschiedenis Altijd invullen Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door Anee Aja gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade? Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, nl politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? 10 Overige mededelingen Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden.
Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is Nederlands recht van toepassing. Bij de aanvraag van de verzekering en bij wijziging daarvan worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid kan Nationale-Nedelanden uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie ook www.stichtingcis.nl Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen klachten door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. 11 Ondertekening Plaats Datum Handtekening van de aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 12 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering N.V. de premie voor de aangevraagde verzekeringen van het hiervoor genoemde bank- of girorekeningnummer af te schrijven. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa