/#!#! !"#! $ %!"!&! ! " $ % &! ' % #(#)*+,%))!% % #& - &. # $"#!% & " "'(%&! & '#! )! &")!"!&"'(%! %!&!!")!%!!!&")!

!"#! $!%!"#! $ %!"!&!! " ## $ % &! ' % #(#)*+%))!% #' % #& - &. # $"#!% & " "'(%&! & '#! )! &")!"!&"'(%! %!&!!")!%!!!&")! *+' ')!))!)&& &!'&!"!)!"!&# &!"!*-! ''(%&! "!! &#! "!"&&!! %&!!!+&. )') )!)&& &!!!)!!"&(((*/&0&*%!0%&#!!! &# &)&!!"'(&0!"&1(!%#&'"!#&( %#! #) *!!%*+!#& 2 22 /#!#! 0* 1!#!#! % #! 1!!#! #! *33.4555* - &&!&$2-##$&3 %!##! "###! ) 2& ## #!!!&$2-%!!% $&3%#!#! $"!. + *6*7)!!8.!!!!0'!$ $#!" "#" / &)!$ $#!" "#"

* CA35* *35 *.@A>@.6@=@@6 -! $#!# " B. ># $ 3 &" ' #!# "3% ' #""! &"' $!!# " B. / >3! % &"' #!# " B. 2!!$!! 7% # $ B.!! 2# #'/ $$? $? $> > 6$6 66 >$ >!# $ B.?$$?$ $= = #! B. $ <$ <! B. $=? $? => > <!"!#&!!% %%3%!&"! =$ = * 435* -!!!$!! "%! ###!" $#!# "!# $3!?$ <= < # $#!# "!?$ == =!"!#&!!% %%3%!&"! $<? $?!!!$! "%! ###!" $#!# "!# $3!?$ <<= <= # $#!# "!?$ <<< <<!"!#&!!% %%3%!&"! << <

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

+#!#'"$&"!! $!#&!" 1"!3!#'! 6== 6= #+# "!3' =<6 =6 '!"#%!" -D - <$ $ D &&/-2 6<= 6= /) )33!3"%"$!'&"##'& #L!3"%"$%'&" ##'& #'?=? -D!// = D!-<3 = /D!F <?? 2! &"#&! *9A * - 4"#!## <<> <> 4!% $ $ $ $ $ $ #A #" $< $ 4"#3!## 4!% =$ =$ =$ =$ =$ =$ #A #" =$< =$?6 C* 4 738* 43$''&! #---7#!## 7!#%%"$ ""#!!"#!'&&!#!3"!$!#"! #! $"3%$#!%$ K! * A443 * -!" "!$"&"!#!???<? 1"!!&"#!!$" "'&!"?<>?<<> / >" "!%%&#!?=6?=<6 "!"?$MMMMM?$<MMMMM # #!"?$?<$ 2 L -/# "! &"$ # 7&"$

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

#'- E*3 CA4.5 4+3 CA 93.CA * D $!#&!- %&!# "'&$! $!!-) #!II- 6!!! +"-& && %!! 6!# "! $$!%! $!$" A"& $!$"#$#! 1$G!$!H +G!$!H3! ##!! %G!$!H##!7 %$&"$3#!$! 9 +##! $%# $G!$!H -D!II'&! <<=6 =<=<6 <<? =<?< <=MMMMM ==<MMMMM <= ==< <=$? ==? <==$6MMMMM ===6MMMMM <=$$ ==$ <=>$<PPPP3P ==><PPPP3P <=?$PPPP3P ==?PPPP3P <<$ 0: <<6= 0!!- <$$ #!!II- <=$$ D!!-* <$$ #!!II- <$=? <* 3:& 0&!"#/: #!&!!&!!" #! "!(!"!07"!8%'(!"'(G!&!(&H; "!"!$&"! # $ -D!!%-EFEII!!-) #!!II- D!!II-EFE $! #!$! #"!"!$&"!!&!!%-EE/ =*!&!"&)&"&)'!!!"!"!@!!&!; "!"!$&"! # $ -D $#!%$!O7!!-) D $#!%$!O7!!II-!%-EFE #!II-EFE #"!"!$&"!!& -D!%-EFE D!II-EFE '"!! $*! )!!0:#!: "!!)&!0!&)&!"!!)&!; <<$?< =<$? <<$$= =<$$ <<$<? =<$? <<$6<> =<$6> <<$><6 =<$>6 <<$=$ =<$$ <<$== =<$= <<$=< =<$< <<$<= =<$< <<$== =<$=!- <=<$> #!II- <=6$= 3! ) 5!01!$=1 * 5!1

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

#'- E*74 CA 8 5 * * ; <?= * 5 53 35 4 3; <>=6 C* 4 3 4 AA44 A44.A43 393 55 CA5+9 - A A4545CA 93-4 C5CA45; <<>$ =<>$66 * + A4; <>? * ; * A-4-3 4C5CA45 CA-4-35 -4-CA-3 738CA5 * -!!- A!"!#!!!- * A3 93-3 A CA7-CAI48; A* CAI4* -!#Q ) +Q * * A3 35CA33 53 35 5 7* A#""!!#! - --- /--- 9* A-4-3CA* -!"!"#!! /!"!"#!! 2 3* 5 4 - <C5A9 A -3$9 43 5-* <?= <= <?< << <>? <$? <<$< =<$?6 <<=< =<= <<? =<? <<<< =<<<< <<<< =<<<< <>= <> <<> <> - 4!$#!" <<66>!!!!# + $!!!!(&#%%3! -D $$! D $!!!-#!7!$""II F----!'&!$! 7!!% "" 7! ###!'! 7" 7!$!! $!"% "&"! 7!7 $! <<== PPP3P <<=? PPP3P <=== #!''7! "!' <$=< 7O$$! '7! <= 7!!!7!$""! ) 5!1!$=1 * 5!01 7 5!1

#+ $!!!)(&#%%3#! #!! -D $!$ $!#""!## D #!#!!$!&-<""!$ "!""'!!7 ###!" #"!""'!!7 ###!" <= <=<$ <=== * 5 ; - ; <=6 - ; <6>> 4 - ; <=> 5* 5 4 4- - A44C A443; <<?$?6 * 5 4-3); <<>< * 5 A- 3-33 * -!!$- <<<$ <<$ A!$"&""!#!7!!- * 5 4 A -4-3CA; <66? <6=? 5-; <$<< -; << #'-/ E* 53 35 3-- * -!"!"&&"#!" 1!%#""!!#! --- # /---!"!"!#!"!%-%%!! <<66> =<66>$ <<6>6 =<6>>= <<6? =<6?>< E* A 9* A#!#! $66? $6=? E*3-A *!$%%! "!! $$$?= $$$= ) 5!$=1 *!1

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

!"#! $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%!" " " "!" " " &'( )((' &'*(' '.'34!!5 ' *(' '+! "!+-#!!"!+!'!! " # $ % $ $! & " $ "$ ' $! $ (! (! )(! *(! '!+-#!!"!+!'!!! ( $ + (& $ "$ $!!!!! ( $ + (& $ "$ $ " # " " #!"!''! % $ $! & " $ "$ ' $! $ &! ( " ( " )( " *( " $ %&' (./$.$$.0... 0/ / /0 / 10$ 1$ // /$ // /$ /2.. /22. /$. /$2.//0./$0 //.0 //20 1.2 1.02 /1. /12 1/0 1/00 1. 12

- ' *(' &'*( '.! & & + - /! ( ( $ ( ( $ $$ "! 22$ 22/ 222 22/ 0 0 $1 1 $ $ "! 0 12 13 12 13 4" $!" $ 0$/ 0/ "! 2$. 2. $ " )4 "$ 5 $ $ 1$ 1 "! $ $ "&$$ $ +$ " $"" $& $ & $ *! $ "$! & )) & - $$ "! & $ "$! & & $$ " - & & "$!! 6 / & & "$"! "$! "$! 7 7! 8 $$ $ $$ $.$2.2 /$0 /0.1../1.$1.0//.0$/ 11 1.2/..2$.

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

: &&'7:(:8 6 9'! + $ * $! ) $!! * 9! %! " & +! & - E & + $& $ "$ $! $ $&& $ "$ $ "$ "+ - "$ " /! $$ & $ "$ $!&! " $ + &! & "$ "" ; % "$ " - "$ " )) "$ " : I " 9 $ "" $!&! " $ + &! & "$ $ & & $! & "$ & %" "$ %" & $ ) = $ * < $ & & $! & "$ ' & ( < $ -/ ; $ $ " $1 $ $/// $/$/ $1/. $1$. $12 $2 $1$ $$ $010 $00 $21 $2.2..22 $$1 $$..1.21 /$ $$ $1 $.$..$2 1.. 12. $./1 $.$1 / $.//./0/ /2 $2 0/0 0$0 /./ /2/ - 9$=%A B$=%7 "! &"& & & $! & $!!!! $ -/ ;! $ &...2 / %! & " +-':-! $ * $ + $ &$$ $ +$ " $"" $& $ & $ &! & ; 9 $ *$ $ " $$! "$ & $! " & $! & "! 9 : G $; $$!.. 12.2 12 "$ 0..$ 13.2$ 13 H"!!!$$ $; $ $ 0 H"!! $!!$$.1. / 12 13.10. /0 12 13 9&! "!..2 CCCC.22 CCCC.0.0 CCCC.020 CCCC %! &

&&'9 (6 8*6(9' 8! D ) "! * % $! $ $ ;:!. $ $ ::.$/..$$..$./.$.$.$//$.$/$$.$1/2.$1$2 &&'6 (8* ;9 87*(8' A&! & "$ & $ I " ) 9 $ "" 2$$ 2$. 2$2 2$. 2$0 2$. * = $ $! $ & $! &! & "$ & " 2$0 2$01 %! & " +*'! $ ) $ $$! &! & "$ & $ $ &$$ $ +$ " $"" $& $ & $ &! & - 9! "" & $! &! & "$ &! & $ 2$$1. CCCC 2$$. CCCC 2$1 CCCC 2$ CCCC

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

Federale Overheidsdienst Financiën Algemene Administratie van de Fiscaliteit Inkomstenbelastingen AANGIFTE IN DE PERSONENBELASTING AANSLAGJAAR 2016 (inkomsten van het jaar 2015) D E E L 1 e n 2 Repertoriumnummer : Gemeente : Datum van uitreiking : Om geldig te zijn moet uw aangifte gedagtekend en ondertekend zijn en ons toekomen TEN LAATSTE OP Afz.: Terugzenden aan: De vakken "Aanslagjaar speciaal" en "Jaar" worden UITZONDERLIJK ingevuld in geval van een aanslagjaar speciaal. Vakken ALLEEN in te vullen door de ADMINISTRATIE: Aanslagjaar speciaal: Jaar: CONTROLE AANGIFTE FORFAIT NATIONAAL NUMMER (NN) NN (Partner) hier plooien a.u.b. BELASTINGKANTOOR BEVOEGD VOOR UW AANGIFTE Alle aanvullende inlichtingen over uw aangifte kunt u verkrijgen bij uw belastingkantoor waarvan de gegevens hiernaast worden vermeld. Om uw aangifte rechtsgeldig in te dienen is het niet verplicht om bijlagen bij uw aangifte te voegen. In principe volstaat het om de stukken waarmee u gegevens van uw aangifte wil bewijzen of verduidelijken ter beschikking te houden van de administratie en ze voor te leggen als uw belastingkantoor erom vraagt. Het is nochtans aan te bevelen zoals de toelichting verduidelijkt om bepaalde stukken bij uw aangifte te voegen. Deel 1 - VAK I : BANKREKENING TELEFOONNUMMER en E-MAILADRES Door de Administratie gekende rekening: IBAN Indien wijziging of eerste mededeling van uw bankrekening: BIC IBAN BIC Telefoonnummer: E-mailadres:... Deel 2 - VAK XV : BEROEP EN ONDERNEMINGSNUMMER Beroep:... Beroep:... Ondernemingsnummer: Ondernemingsnummer: N. 276.1 (deel 1 en 2) - NL - 2016

DEEL 1 en 2 Geheugensteun voor het invullen van uw aangifte (HERINNERING). Gelieve bij het invullen de hiernaast vermelde richtlijnen te volgen naargelang de aard van de gegevens. Enkel de codes en overeenstemmende gegevens die u heeft ingevuld op de voorbereiding van de aangifte moeten naar de aangifte worden overgebracht. Aankruisvakjes Bedragen(EUR) Aantallen Data Procenten Codes VOORBEELDEN 1 0 0 1 6 6 1 2 5 0 1 1 1 0 3 0 3 7 1 1 9 5 6 6 1 1 4 8 1 6 Bedragen data andere X 3 1 4 3 8 0 0 3 2 8 0 7 1 9 7 3 8 5 0 0 2016 Deel 1: vakken II tot XIV - Deel 2: vakken XVI tot XXIII Codes Bedragen data andere Deel 1: vakken II tot XIV - Deel 2: vakken XVI tot XXIII Codes Bedragen data andere 2

Deel 1: vakken II tot XIV - Deel 2: vakken XVI tot XXIII Codes Bedragen data andere Deel 1: vakken II tot XIV - Deel 2: vakken XVI tot XXIII Codes Bedragen data andere 2016 Deel 1 - Vak IV N : Helpende gezinsleden van zelfstandigen Code Bedrag.................................... Deel 1 - Vak IV O : Inkomsten van buitenlandse oorsprong (en de desbetreffende kosten) 1. In Frankrijk of Nederland vekregen inkomsten die daar aan een sociale wetgeving voor werknemers of daarmee gelijkgestelden zijn onderworpen en in België niet van belasting zijn vrijgesteld Land Code Bedrag.................. 2. Inkomsten waarvoor u aanspraak maakt op belastingvermindering voor inkomsten van buitenlandse oorsprong Land Code Bedrag.................. Deel 1 - Vak V C : Pensioenen van buitenlandse oorsprong (en de desbetreffende kosten) waarvoor u aanspraak maakt op belastingvermindering voor inkomsten van buitenlandse oorsprong Land Code Bedrag............................................. Deel 1 - Vak VI4 : Schuldenaar(s) van de onderhoudsuitkeringen Naam voornaam en adres a) rijksinwoner(s)...... b) niet-rijksinwoners(s)...... Deel 1 - Vak VII F: Inkomsten waarop een bijzonder aanslagstelsel van toepassing is Land Code Bedrag......... Aard:... Land Code Bedrag......... Aard:... Deel 1 - Vak VIII 2 c : Genieter(s) van de onderhoudsuitkeringen Naam voornaam en adres van de genieter(s)............... 3

Deel 1 - Vak IX B 5 en C 6 : Betaalde erfpacht- en opstalvergoedingen of gelijkaardige vergoedingen Naam voornaam en adres van de genieter...... Deel 1 - Vak IX B 1 a 2 ; B 1 b 2 ; B 4; C2 en C5 : Premies van individuele levensverzekeringen Nr. contact Naam van de verzekeringsinstelling............ Deel 1 - Vak XIV : Rekeningen en individuele levensverzekeringen in het buitenland en juridische constructies A. Rekeningen in het buitenland Naam en voornaam van de titularis van de rekening Land waar de rekening geopend was.................. B. Individuele levensverzekeringen in het buitenland Naam en voornaam van de Land waar de verzekeringsonderneming verzekeringnemer gevestigd was...... Ja Ja Ja Zijn de wettelijk bepaalde gegevens over de rekening bij het centraal aanspreekpunt bij de Nationale Bank van België gemeld?...... C. Juridische constructies Juridische constructie 1 Juridische constructie 2 - Naam en voornaam van de oprichter of derde begunstigde:...... - Volledige naam van de juridische constructie:...... - Rechtsvorm van de juridische constructie:...... - Adres van de juridische constructie:...... - Eventueel identificatienr. van de juridische constructie:...... - Naam en adres van de beheerder van de juridische constructie (alleen in te vullen door de oprichter van een juridische constructie bedoeld in artikel 2 1 13 a van het WIB 92):...... - Is de juridische constructie een entiteit bedoeld in artikel 5/1 3 b van het WIB 92? Ja Ja Deel 2 - Vak XVI B : Andere diverse inkomsten B.1.d) Inkomsten van buitenlandse oorsprong (en de desbetreffende kosten) Land Code Bedrag Belast in het buitenland? Ja Neen Land Code Bedrag Belast in het buitenland? Ja Neen B.2.c) Inkomsten van buitenlandse oorsprong Land Code Bedrag B.3.c) Inkomsten van buitenlandse oorsprong waarvoor u aanspraak maakt op belastingvermindering voor inkomsten van buitenlandse oorsprong Land Code Bedrag Deel 2 - Vakken XVII 19; XVIII 17; XIX 17; XXI 5 en XXII 9 : Inkomsten van buitenlandse oorsprong (en de desbetreffende kosten) waarvoor u aanspraak maakt op belastingvermindering voor inkomsten van buitenlandse oorsprong Land Code Bedrag Deel 2 - Vakken XVIII 18 en XIX18 : Inkomsten of kosten van een feitelijke vereniging Aard Code Bedrag Deel 2 - Vak XVIII 22 : Adres van de bedrijfszetel......... Deel 2 - Vak XIX 22 : Adres van de beroepszetel......... Deel 2 - Vak XXII 10 : Verlies van een feitelijke vereniging Verlies begrepen in de linkerkolom : Bedrag:... Aard:......... Verlies begrepen in de rechterkolom : Bedrag:... Aard:......... Aantal toegevoegde bladen: Datum : / / Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat deze aangifte oprecht en volledig is ingevuld. Personen die een gezamenlijke aangifte moeten indienen moeten beiden het aangifteformulier ondertekenen. Handtekening : Handtekening : Uw persoonsgegevens worden door de FOD Financiën verwerkt overeenkomstig de wet van 8.12.1992 en de andere toepasselijke wetten. Bijkomende inlichtingen ter zake vindt u op de voorlaatste blz. van de toelichting bij deel 1 van de voorbereiding van de aangifte. 4

Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van Van Koningswege : De Minister van Financiën Johan VAN OVERTVELDT