FICHE Nr JAAR...

Transcriptie

1 FICHE Nr JAAR.... Pagina 1 van 6 1. Nr Datum van indiensttreding:... van vertrek: Schuldenaar van de inkomsten: Afzender: Naam en voornamen van de echtgenoot of van de wettelijk samenwonende: Geadresseerde: Gezinstoestand Echt. Kind. Andere Diverse 6. Burg. stand: 7. Nr. paritair comité: Nationaal nr. of FIN of geboortedatum en -plaats: BEZOLDIGINGEN (andere dan bedoeld in 14a en 15a): a) Bezoldigingen (1):...,.. b) Vakantiegeld: (... dagen)...,.. c) Voordelen van alle aard (2): Aard:......,.. d) Getrouwheidszegels:...,.. A. TOTAAL (9a + 9b + 9c + 9d):...,.. B. Gewone bezoldigingen, andere dan bedoeld in "C" en begrepen in totaal "A": ,.. C. Bezoldigingen voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3), begrepen in totaal "A": , AANDELENOPTIES: %:... %:... %:... Buitenlandse vennootschap (4) , , AFZONDERLIJK BELASTBARE INKOMSTEN: a) Vervroegd vakantiegeld (ander dan bedoeld in 14b en 15b): ,.. b) Achterstallen (andere dan bedoeld in 13b, 14c en 15c): 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. c) Opzeggingsvergoedingen (andere dan bedoeld in 14d en 15d) en inschakelingsvergoeding: 1 die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. 2 andere dan bedoeld in 1 : ,.. d) Bezoldigingen van de maand december (Overheid) (5): 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): , WEERVERLETZEGELS: , NIET-RECURRENTE RESULTAATGEBONDEN VOORDELEN: a) Voordelen: ,.. b) Achterstallen: ,.. Nr DTP (1) tot (5): zie verwijzingen op de keerzijde

2 Pagina 2 van 6 Federale Overheidsdienst FINANCIEN ALGEMENE ADMINISTRATIE VAN DE FISCALITEIT INKOMSTENBELASTINGEN Model van fiche opgemaakt ter uitvoering van de art. 32, 33 en 92 van het KB/WIB 92 BELANGRIJK BERICHT AAN DE VERKRIJGERS VAN DE INKOMSTEN In uw eigen belang wordt u aangeraden deze fiche te bewaren. Zij moet niet bij de aangifte in de personenbelasting of in de belasting van niet-inwoners worden gevoegd. VERWIJZINGEN (1) Bedrag van de vaste of veranderlijke bezoldigingen, verminderd met de aftrekbare sociale bijdragen, doch met inbegrip van de bedrijfsvoorheffing. De in vak 17 vermelde bijdragen in de reiskosten van de woonplaats naar de plaats van tewerkstelling moeten hier niet in worden opgenomen. (2) Met inbegrip van de voordelen uit het lichten van aandelenopties voor zover die opties vóór zijn toegekend. (3) Vrijstellingsvoorwaarden: zie artikel 38, 5, 1ste alinea van het Wetboek van de inkomstenbelastingen (4) Code 249 betreft de voordelen uit aandelenopties die in 2012 zijn toegekend. Code 248 betreft de voordelen die voor het jaar 2012 belastbaar zijn en voortvloeien uit aandelenopties die vanaf 1999 tot en met 2011 zijn toegekend. Kruis het vak Buitenlandse vennootschap aan wanneer de vennootschap die de aandelen toekent een buitenlandse vennootschap is zonder inrichting in België. (5) Worden hier uitsluitend beoogd, de bezoldigingen van de maand december die voor de eerste keer betaald of toegekend worden door een overheid in de loop van de maand december 2012 in plaats van in januari 2013 als gevolg van een beslissing van die overheid om vanaf dan de bezoldigingen van de maand december te betalen of toe te kennen in de maand december in plaats van in januari van het daaropvolgende jaar. Nr

3 FICHE Nr JAAR.... Pagina 3 van 6 1. Nr Schuldenaar van de inkomsten: Afzender: Naam en voornamen van de echtgenoot of van de wettelijk samenwonende: Geadresseerde: DOOR SPORTBEOEFENAARS VOOR HUN SPORTIEVE ACTIVITEITEN VERKREGEN: a) Bezoldigingen: 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. b) Vervroegd vakantiegeld: ,.. c) Achterstallen: 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. d) Opzeggingsvergoedingen: 1 die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. 2 andere dan bedoeld in 1 : , DOOR SCHEIDSRECHTERS VOOR HUN ACTIVITEITEN ALS SCHEIDSRECHTER TIJDENS SPORT- WEDSTRIJDEN, EN DOOR OPLEIDERS, TRAINERS EN BEGELEIDERS VOOR HUN ACTIVITEITEN TEN BEHOEVE VAN SPORTBEOEFENAARS VERKREGEN: a) Bezoldigingen: 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. b) Vervroegd vakantiegeld: ,.. c) Achterstallen: 1 gewone (andere dan bedoeld in 2 ): ,.. 2 voor gepresteerde opzegtermijn en die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. d) Opzeggingsvergoedingen: 1 die aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen (3): ,.. 2 andere dan bedoeld in 1 : , PRIVE-PC: Bedrag van de tussenkomst van de werkgever: , BIJDRAGEN IN DE REISKOSTEN: a) Openbaar gemeenschappelijk vervoer:...,.. b) Georganiseerd gemeenschappelijk vervoer: JA NEEN...,.. c) Ander vervoermiddel:...,.. d) TOTAAL (17a + 17b + 17c): , IMPULSFONDS: Premie van het Impulsfonds voor de huisartsengeneeskunde verkregen door een erkend huisarts om zich te vestigen in een prioritaire zone: , INHOUDINGEN VOOR AANVULLEND PENSIOEN: a) Gewone bijdragen en premies: ,.. b) Bijdragen en premies voor individuele voortzetting: ,.. Kas of vennootschap:... Nr DTP (3): zie verwijzing op de keerzijde

4 Pagina 4 van 6 Federale Overheidsdienst FINANCIEN ALGEMENE ADMINISTRATIE VAN DE FISCALITEIT INKOMSTENBELASTINGEN Model van fiche opgemaakt ter uitvoering van de art. 32, 33 en 92 van het KB/WIB 92 BELANGRIJK BERICHT AAN DE VERKRIJGERS VAN DE INKOMSTEN In uw eigen belang wordt u aangeraden deze fiche te bewaren. Zij moet niet bij de aangifte in de personenbelasting of in de belasting van niet-inwoners worden gevoegd. VERWIJZING (3) Vrijstellingsvoorwaarden: zie artikel 38, 5, 1ste alinea van het Wetboek van de inkomstenbelastingen Nr

5 FICHE Nr JAAR.... Pagina 5 van 6 1. Nr Schuldenaar van de inkomsten: Afzender: Naam en voornamen van de echtgenoot of van de wettelijk samenwonende: Geadresseerde: OVERUREN DIE RECHT GEVEN OP EEN OVERWERKTOESLAG: a) Totaal aantal werkelijk gepresteerde overuren: ,.. b) Berekeningsgrondslag van de overwerktoeslag voor overuren die recht geven op een vermindering van: - 66,81 % (... uren) , ,75 % (... uren) , BEDRIJFSVOORHEFFING: , BIJZONDERE BIJDRAGE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID: , OVERHEIDSPERSONEEL ZONDER ARBEIDSOVEREENKOMST (6): 290 JA 24. WERKBONUS: , DIVERSE INLICHTINGEN: a) Verplaatsingen met de fiets: Km... Totale vergoeding:...,.. b) Eigen kosten van de werkgever:......,.. c) Fooien: Code (7)... Forfait RSZ:......,.. d) Grensarbeiders: aantal dagen gewerkt buiten de grenszone:... dagen e) Bezoldigingen voor gepresteerde opzegtermijn: datum van kennisgeving van de opzegging:... Nr DTP (6) en (7): zie verwijzingen op de keerzijde

6 Pagina 6 van 6 Federale Overheidsdienst FINANCIEN ALGEMENE ADMINISTRATIE VAN DE FISCALITEIT INKOMSTENBELASTINGEN Model van fiche opgemaakt ter uitvoering van de art. 32, 33 en 92 van het KB/WIB 92 BELANGRIJK BERICHT AAN DE VERKRIJGERS VAN DE INKOMSTEN In uw eigen belang wordt u aangeraden deze fiche te bewaren. Zij moet niet bij de aangifte in de personenbelasting of in de belasting van niet-inwoners worden gevoegd. VERWIJZINGEN (6) Hiermee worden bedoeld, de personen die als statutair, stagiair of tijdelijke in dienst zijn bij de overheid, de gemeenschappen, de gewesten, de provincies, inrichtingen die aan de provincies ondergeschikt zijn, de gemeenten en inrichtingen die aan de gemeenten ondergeschikt zijn, en die niet in het kader van een arbeidsovereenkomst zijn aangeworven. (7) 01, 02 of 03 naargelang het een werknemer betreft van wie de bezoldiging geheel, hoofdzakelijk of bijkomstig uit fooien bestaat. Nr