Procesbeschrijving toegang LGGZ voor instellingen die langdurige GGZ leveren Inleiding Vanaf 1 januari 2015 vallen jaar twee en drie klinisch verblijf GGZ onder de zorgverzekeringswet. Daar waar tot 1 januari 2015 indicaties voor zorg op basis van een zorgzwaartepakket werden afgegeven door het CIZ, zijn instellingen vanaf dan verantwoordelijk voor het indiceren van patiënten die de grens van 365 dagen klinisch verblijf overschrijden. Spelregels voor toegang tot de LGGZ Er zijn drie voorwaarden van belang bij indicatie voor de LGGZ. 1. Checklist: zorgverzekeraars hebben in landelijk verband een checklist opgesteld als handvat om te bepalen of toegang tot de Langdurige GGZ op basis van ZZP aan de orde kan zijn. In de checklist is ook aandacht besteed aan de hoogte van het ZZP van de verzekerde. 2. Bandbreedte: CZ heeft een vergelijking gemaakt tussen de verblijf categorieën in de DBC structuur en de zorgzwaarte binnen de verschillende ZZP s. Op basis hiervan heeft CZ een bandbreedte opgesteld dat als indicator dient te leiden bij het vaststellen van de hoogte van het ZZP dat een verzekerde na 365 dagen klinisch verblijf zou moeten ontvangen. 3. Akkoordverklaring: 1 e ZZP pakket (1 tm 6 langdurige GGZ): geen voor aanvang zorg 1 e ZZP pakket (7 langdurige GGZ ): voor aanvang zorg Verzwaring ZZP pakket : voor aanvang zorg, indien een verzekerde een hoger zorgzwaartepakket nodig heeft dan de bandbreedte zou doen verwachten na overgang van DBC naar ZZP, dient de instelling een machtiging aan te vragen. Dus indien de bandbreedte de +1 factor overschrijd dan dient een machtingsprocedure te worden gevolgd. Alleen voor het duurste zorgzwaartepakket en verzwaring van de het bestaande zorgzwaartepakket, verwacht CZ dat een instelling voor aanvang van de zorg een aanvraagt bij de medische beoordeling van CZ. Verderop in dit document wordt deze procedure verder toegelicht. Ter ondersteuning van punt 2 bovenstaand is onderstaande tabel opgenomen om de bandbreedte weer te geven die gekoppeld zijn aan de verblijf categorieën. tabel 1: overzicht 1 e zzp Verblijfscategorie Maximaal te declareren ZZP Akkoordverklaring ja / nee Checklist ja/nee Aanvullende informatie A 3 Nee Ja ZZP 1 en 2 zijn geen bestaande producten weer waardoor categorie A leidt tot maximaal ZZP 3. Bij voorkeur worden deze verzekerde ambulant geholpen 1
B 3 Nee Ja ZZP 1 en 2 zijn geen bestaande producten weer waardoor categorie A leidt tot maximaal ZZP 3. Bij voorkeur worden deze verzekerde ambulant geholpen C 4 Nee Ja ZZP 3 of 4 heeft. Indien u D 5 Nee Ja ZZP 3 t/m 5 heeft.indien u E 6 Nee Ja ZZP 3 t/m 6 heeft. Indien u F 7 Ja Ja ZZP 3 t/m 6 kunnen zonder worden gedeclareerd. 2
Indien u een hoger ZZP wilt declareren dient u een machting aan te Voor ZZP 7 dient vooraf een te zijn afgegeven door CZ G 7 Ja Ja ZZP 3 t/m 6 kunnen zonder worden gedeclareerd. Voor ZZP 7 dient vooraf een te zijn afgegeven door CZ. Procedure bij aanvraag voor de ZZP 7 B Indien een instelling van mening is dat een verzekerde aanspraak dient te maken op een ZZP 7B, omdat deze verzekerde in de voorliggende periode van 365 dagen aanspraak heeft gemaakt op een verblijfscategorie F of G, dient de instelling namens de verzekerde een aan te vragen bij CZ. Indien na aanvang van de ZZP gedurende de behandeling blijkt dat de bandbreedte onvoldoende is, dient de instelling een vragen. Dus als de verblijfscategorie + 1 onvoldoende mogelijkheden biedt tot het bieden van de gerechtvaardigde en noodzakelijk zorg, dient de instelling ook een vragen. Procedure bij aanvraag voor de verzwaring ZZP pakket Indien een instelling van mening is dat een verzekerde met een ZZP pakket aanspraak dient te maken op een verzwaring van de het bestaande zorgzwaartepakket, dient de instelling namens de verzekerde een aan te vragen bij CZ. Indieningstermijn Instellingen dienen minimaal drie weken voor aanvang van de zorg op een ZZP 7B en verzwaring ZZP pakket een aanvraag voor een te hebben ingediend, wil het akkoord voorafgaand aan de zorg zijn afgegeven. Indien er op voorhand geen is afgegeven door de medische beoordelingen van CZ, is een instelling er niet zeker van dat de zorg geleverd op een ZZP 7B en verzwaring van het bestaande ZZP ook daadwerkelijk voor vergoeding in aanmerking komt. 3
Benodigde documenten Bij de aanvraag van een verwacht CZ een integrale aanvraag die ten minste de volgende documenten bevat: Een volledig ingevuld aanvraagformulier Een volledig ingevulde checklist Op basis van de checklist onderstaande documenten o De DSM IV diagnose (onderbouwd vanuit de diagnostiek) o Actueel behandelplan, gebaseerd op en passend bij de DSM IV diagnose. Zoals ook in de handleiding van de checklist is vermeld verstaat CZ onder een actueel behandelplan zoals de volgende omschrijving (cf checklist ZN): met een actueel behandelplan wordt een formulier (+/- 1 A4) bedoeld met opnieuw ingevuld is op het moment van het doorlopen van de checklist en is opgesteld op basis van de ontwikkeling in de hulpvraag van de patiënt. In het behandelplan wordt een duidelijke onderbouwing gegeven: van de medische noodzaak voor intramuraal verblijf in verband met de geneeskunidge zorg (m.a.w. dat het verblijf ondersteunend is aan de medische behandeling) Dat ter verbetering / stabilisatie of voorkoming van achteruitgang een voortgezet intramuraal verblijf in de geneeskundige zorg noodzakelijk is. Bij middelengebruik wordt een toelichting gegeven (soort, frequentie etc). De behandeldoelen zijn SMART geformuleerd en dienen gericht te zijn op herstel. De instelling onderbouwt de mate van herstel. De patiënt wordt betrokken bij het opstellen van het behandelplan. De mogelijkheid tot participatie moet worden onderzocht en de voortgang dient regelmatig geëvalueerd te worden. Het gaat bij de b-pakketten om twee groepen verzekerden die in aanmerking komen voor verlengd verblijf: - Verzekerden waarbij de behandeling gericht is op (verder) herstel en er een reële verwachting is dat dit herstel optreedt binnen een te prognoticeren termijn. Verzoek aan zorginstelling om de prognose te beschrijven in het plan. - Verzekerden waarbij de behandeling niet meer gericht is op (verder) herstel maar op stabilisatie of het (zoveel mogelijk) voorkomen van achteruitgang. Het gaat hierbij om mensen die zich vanwege (complexe) psychiatrische problemen niet kunnen handhaven in een begeleide woonsetting en wiens stabiliteit gewaarborgd wordt door de setting waarin ze verblijven, waarin de behandeling en verblijf onslosmakelijk met elkaar zijn verbonden. o Wanneer er een participatiecheck is uitgevoerd, toelichting bij: Netwerk Werk/ uitkering Verblijf buiten instelling Therapietrouw Mobiliteit dagbesteding Schulden o Bij vaststellen zorgzwaarte, toelichting bij Co-morbiditeit Polyfarmacie Noodzaak toezicht Gedrag Voor een toelichting op bovenstaande kan de handleiding op de checklist een behulpzaam document zijn. 4
We maken u erop attent dat volledige aanlevering een snelle respons bevorderd. Niet aangeleverde documenten worden middels opvragen van aanvullende informatie alsnog opgevraagd, hetgeen ertoe kan leiden dat uw aanvraag niet voor aanvang van de zorg is beoordeeld. Om een aanvraag in te dienen kunnen de documenten worden verzonden naar onderstaande adressen: - CZ verzekerden: mb.ggz@cz.nl. Postadres: postbus 90152, 5000 LD Tilburg - Ohra verzekerden: mb.ggz@ohra-zorg.nl Postadres: postbus 4172, 5004 JD Tilburg - Delta Loyd verzekerden: mb.ggz@zorg-deltaloyd.nl Postadres: postbus 4016, 5004 JA Tilburg 5