Stralingshygiëne in ziekenhuizen Van de jaarlijkse stralingsdosis ontstaat een kwart door menselijk handelen. Binnen deze groep domineert ziekenhuisonderzoek, zoals rontgendiagnostiek, met een dosis van ruwweg 0,7 msv (millisievert) gemiddeld per persoon per jaar. De stralingsblootstelling ten gevolge van medische toepassingen is sinds 1988 met ongeveer 25 procent toegenomen, vooral door een toename van het aantal CT-scans. Niet alleen de toename van beschikbare medische technieken die gebruikmaken van rontgenstraling, leidt tot een verhoging van de jaarlijkse stralingsdosis, ook de vergrijzing van de samenleving speelt een rol. De vraag naar rontgenonderzoek en interventies onder doorlichting stijgt daardoor, aldus Kars. Orthopeden doen bijvoorbeeld veel heupoperaties onder doorlichting. En cardiologen maken bijna dagelijks gebruik van rontgenstraling, bijvoorbeeld bij interventies als dotteren, het plaatsen van een pacemaker of een stent en het uitvoeren van hartkatheterisaties. Maar ook tal van andere disciplines gebruiken rontgenapparatuur. Zo doen de meeste gastro-enterologen regelmatig onderzoek van de galwegen onder doorlichting, sporen urologen met behulp van rontgenonderzoek nierstenen op en dienen anesthesiologen vaak op geleide van rontgenbeeld pijnbestrijding toe. Ook chirurgen en longartsen maken gebruik van rontgenapparatuur. Ondanks het feit dat er beeldvormende technieken bestaan die zonder ioniserende straling werken, zoals echografie en MRI-onderzoek, neemt het gebruik van rontgenstraling nog steeds toe. De toename van de stralingsbelasting door medische toepassingen is volgens Van Dullemen ook nog lang niet gestabiliseerd. De medische stralingsbelasting per hoofd van de bevolking zal zeker nog toenemen, maar de diagnostische mogelijkheden en behandelmethoden ook. Dat vereist dat artsen goed omgaan met rontgenapparatuur. Ze zien dat nu wel in, maar dat heeft wel even geduurd. Loopt de gemiddelde jaarblootstelling per Nederlander op, dan accepteer je dat er geleidelijk aan meer gevallen van kanker ontstaan, ook al is het directe verband niet te bewijzen, zegt Kars. Het enige wat je daartegen kunt doen is preventie. Je kunt veel doen aan apparatuur, afscherming en doorlichttijd, maar als de attitude van de specialist niet zo is dat hij eraan denkt de patient, zijn omgeving en zichzelf te beschermen, is de insteek verkeerd. Veel medisch specialisten hebben dat nog niet vooraan in hun denkwijze zitten. Die willen vooral een mooi plaatje zien, zonder bijvoorbeeld goed te diafragmeren. Uit onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen (Brugmans et al, 2001) blijkt dat de verschillen in de dosis voor de patient gemiddeld een factor tien zijn, met een spreiding van drie tot veertig. In het ene ziekenhuis maakt men bij een bepaalde aandoening standaard drie foto s, in het andere een of twee, weet Van Dullemen. Ook door inadequaat gebruik van apparatuur en beschermingsmiddelen bestaan er fikse fluctuaties, hoewel daar over het algemeen geen extreme gevaren aan verbonden zijn. Maar om de blootstelling voor patienten en medewerkers zoveel mogelijk te beperken, is het zaak dat medisch specialisten goed op de hoogte zijn van stralingsrisico s en methoden om die te reduceren. De wettelijke verplichting tot het volgen van een opleiding in de stralingshygiene is in dat licht geen overbodige luxe. Kars: Sommige
specialistenverenigingen, zoals die van chirurgen en cardiologen, hebben lange tijd dwars gelegen, zelfs met juristen. Maar nu zijn ze om en zien ook zij het nut van een opleiding stralingshygiene. Tot voor kort was het IRS (Instituut voor Radiopathologie en Stralingsbescherming), dat inmiddels officieel Boerhaave/IRS heet en onderdeel is van het LUMC, in Nederland de enige aanbieder van opleidingen stralingshygiene gericht op medisch specialisten. Het instituut organiseert al veertig jaar stralingsopleidingen. Samen met collega s van de cursusstaf is Van Dullemen inhoudelijk verantwoordelijk voor de opleidingen, die op enkele locaties in het land worden gegeven. Voor medisch specialisten organiseert Boerhaave/IRS opleidingen op niveau 4M, voor radiologen en radiotherapeuten op het hogere niveau 3M. Alle opleidingen zijn erkend volgens het Besluit Stralingsbescherming en de Kernenergiewet. De inhoud van de cursus omvat uitleg van weten regelgeving, stralingsfysica, effecten en risico s van straling, het werken volgens de stralingshygiene en de optimale bediening van stralingsapparatuur. Het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azm) heeft als eerste ziekenhuis een eigen opleiding opgezet. In 2003 erkende het ministerie van SZW (mede namens VROM en VWS) de cursus stralingsbescherming niveau 4A voor medici die met rontgentoestellen werken van het azm. We hebben zelf een opleiding opgezet omdat we niet al onze medisch specialisten konden motiveren voor cursussen elders, vertelt Jos Kop, algemeen coordinerend stralingsdeskundige bij het azm en de Universiteit Maastricht. Onze cursus beslaat zes dagdelen, verspreid over drie weken, inclusief een practicum en het examen. Voor een cursus elders zouden specialisten een week vrij moeten nemen en dat was voor velen bezwaarlijk, aldus Kop. Met een eigen opleiding verlaag je de drempel voor deelname. En het practicum wordt in het azm door radiodiagnostisch laboranten verzorgd, zodat de specialisten met de eigen apparatuur kunnen oefenen. De opleiding in het azm is in eerste instantie bedoeld voor circa honderd zittende medisch specialisten die al jaren met rontgenapparatuur werken, maar nog geen cursus stralingshygiene hadden gevolgd. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) is het tweede academische ziekenhuis in Nederland dat een eigen opleiding stralingshygiene ontwikkelt. We hebben een flink aantal specialisten in huis dat nog geschoold moet worden. De Raad van Bestuur heeft onze stralingsbeschermingsorganisatie gevraagd om zelf een erkende opleiding te ontwikkelen, vertelt Carolien Leijen, senior stralingsdeskundige bij het Expertisecentrum Stralingshygiene van het UMC Utrecht. Net als bij het azm is de opleiding bij het UMC Utrecht in eerste instantie bedoeld om zittende specialisten op te leiden. Voor hen geldt immers de wettelijke verplichting tot het hebben van het deskundigheidsniveau. Dat is een inhaalslag, zegt Leijen. Daarna willen we ons ook richten op medisch specialisten in opleiding. Academische ziekenhuizen hebben medisch specialisten in dienst, perifere ziekenhuizen werken vooral met maatschappen, waarin zelfstandig gevestigde specialisten werken. Academische ziekenhuizen kunnen in de praktijk makkelijker van hun specialisten eisen dat ze een opleiding stralingshygiene volgen, aldus Kars. In perifere ziekenhuizen is dat door de maatschapsverbanden soms lastig. Maar los van praktische obstakels moet elk ziekenhuis dat stralingsapparatuur heeft, voldoen aan de wettelijke bepalingen. En dat betekent dat er alleen mensen mee mogen werken die daar bekwaam en bevoegd toe zijn, benadrukt Kars. Ook een perifeer ziekenhuis kan dus een opleiding in stralingshygiene eisen.
Perifere ziekenhuizen zijn te klein om zelf opleidingen op te zetten, maar dat hoeft ook niet omdat Boerhaave/IRS die verzorgt. De kleinere, regionale ziekenhuizen kampen echter wel met een ander probleem. In de praktijk beschikken ze namelijk niet allemaal over een klinisch fysicus en is de stralingsorganisatie nogal eens onder de maat. Voorheen waren stralingshygienische functies in ons ziekenhuis bijfuncties van medewerkers als de nucleaire geneeskundige, vertelt Rouchdi Bouaziz, coordinerend stralingsdeskundige bij het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp/Alphen aan den Rijn. Zelf ben ik drie jaar geleden aangesteld. Bij aanvang bleek de informatie over straling versnipperd. Op afdelingen waar veel met straling wordt gewerkt, waren de zaken over het algemeen goed geregeld, maar in ziekenhuisbrede protocollen was stralingshygiene onderbelicht. Met die situatie kampen veel perifere ziekenhuizen: er is niet een verantwoordelijke die alles van A tot Z kan organiseren. Ik denk dat perifere ziekenhuizen toch moeten besluiten om een coordinerend stralingsdeskundige aan te stellen, willen ze de kwaliteit van de stralingshygiene in de organisatie borgen. Het Rijnland Ziekenhuis telt circa 64 specialisten, waarvan een deel de opleiding stralingshygiene bij het Boerhaave/IRS heeft gevolgd en een ander deel dat nog moet doen. In ons ziekenhuis bestaan maatschappen. Dat vormt in die zin een probleem, dat ons centrale personeelsinformatiesysteem bijvoorbeeld nog geen gegevens bevat van vrijgevestigde medisch specialisten, zegt Bouaziz. Ik kan me voorstellen dat dit bij andere perifere ziekenhuizen ook zo is. We zijn nu bezig om in ieder geval de stralingshygienische gegevens van specialisten te registreren. In 2001 en 2002 leidde Boerhave/IRS duizend zittende specialisten van de oudere generatie op. In het begin was de houding vaak: wij stralen al twintig jaar en nu moeten we opeens van de overheid op cursus; wat heeft die ons nou te vertellen? Als docent moet je echt met ze meedenken en herkenbare situaties bespreken, zegt Van Dullemen. De weerstanden zijn nu overigens een stuk minder. Sinds enkele jaren geven de meeste beroepsverenigingen accreditatiepunten voor het diploma. Daarmee benadrukken zij de importantie van de opleiding. Langzaam maar zeker blijkt de wet- en regelgeving omtrent de scholingsplicht door te dringen. Van Dullemen: Maar er zijn wel sancties geweest. Sommige ziekenhuizen kregen voor het toepassen van ioniserende straling bijvoorbeeld geen vergunning in het kader van de Kernenergiewet omdat niet alle artsen waren geschoold. Ook Jos Kop (azm) is bekend met de weerstanden van sommige medisch specialisten. De accreditatie door de beroepsgroepen is inderdaad een pre. Daarnaast is ook de opzet van de opleiding belangrijk. En hoe je die brengt. Als een stralingsdeskundige begint over een verplichte cursus, wordt er snel gezegd: daar heb je hem weer met zijn regeltjes. Bij ons heeft het hoofd radiologie zich ingespannen voor de opleiding en samen met andere radiologen een deel van de opleiding verzorgd. Dat werkt, want je moet in ieder geval mensen les laten geven met meer verstand van beeldvormende technieken dan de specialisten zelf. Docenten moeten gezag uitstralen.
Leijen (UMC Utrecht) benadrukt dat een cursus kort en praktisch moet zijn en er direct herkenbare onderwerpen behandeld dienen te worden. Als het een puur theoretisch verhaal wordt, is het heel makkelijk om dat naast je neer te leggen, zegt ze. Doel is juist dat het bewustzijn bij medisch specialisten toeneemt. In het Rijnland Ziekenhuis speelde de Raad van Bestuur een belangrijke rol bij het motiveren van de medisch specialisten om de opleiding stralingshygiene te volgen. De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het verkrijgen van de verzamelvergunning in het kader van de Kernenergiewet en moet erop toezien dat de bepalingen daaruit worden gevolgd, zegt Bouaziz. In ons geval heeft de voorzitter van de RvB zelf een nucleairgeneeskundige achtergrond: daardoor wordt het opleidingsbeleid hier heel voortvarend aangepakt. Ziet een RvB dat belang minder duidelijk, dan kan het gebeuren dat een ziekenhuisdirecteur in conflict komt omdat hij ook andere belangen heeft en minder investeert in de stralingsorganisatie. STRALINGSHYGIENE De stralingshygiene kent drie basisprincipes, die zowel internationaal als in de Europese en Nederlandse regelgeving zijn vastgelegd.»het eerste principe: justificatie. De medisch specialist moet kunnen rechtvaardigen waarom hij ioniserende straling toepast. Hij moet per geval kunnen aangeven of het gebruik van ioniserende straling nodig is en of beeldvormend onderzoek niet ook kan plaatsvinden met behulp van alternatieve methoden, zoals MRI of echo. Als dat kan, moet die beeldvormende techniek worden gebruikt en geen ioniserende straling.»het tweede principe: het ALARA-principe (as low as reasonably achievable). Bij toepassing van ioniserende straling moet de blootstelling zo laag als redelijkerwijs mogelijk is worden gehouden.»het derde principe: op jaarbasis mag de totale lichaamsbelasting van de werker niet boven de twintig msv (millisievert) uitkomen. In de Nederlandse ziekenhuispraktijk zitten echter bijna alle medewerkers die met ioniserende straling werken, op een blootstelling van onder de 1 msv op jaarbasis. MAATREGELEN TER VERMINDERING VAN DE (COLLECTIEVE) EFFECTIEVE STRALINGSDOSIS»een zorgvuldig afgewogen minimumaantal opnamen per (standaard)onderzoek»een gevoelige film-schermcombinatie of bv-tv-keten»een hogere buisspanning»het gebruik van additionele filters»compressie»een grotere focus-huidafstand»het weglaten van strooistralenroosters»zorgvuldig diafragmeren
»beperking van de doorlichttijd en buisstroom»afscherming van gevoelige organen (bron: Boerhaave/IRS, 2004) Assistenten of verpleegkundigen die niet op de knoppen drukken, maar wel bij onderzoeken of operaties onder doorlichting aanwezig zijn, hoeven geen opleiding stralingshygiene te volgen. Die groep krijgt wel een introductie en klinische lessen over veilig werken. Meestal is dat een interne aangelegenheid op de afdeling, zegt Leijen. In de praktijk dragen verpleegkundigen indien nodig een loodschort en, maar dat verschilt per ziekenhuis, een badge om de stralingsdosis te meten. Volgens Van Dullemen bestaat er, hoewel de stralingsrisico s in Nederland beperkt zijn, wat betreft verpleegkundigen en OK-assistenten een grijs gebied. Omdat ze tijdens een doorlichtonderzoek ook blootgesteld worden aan rontgenstraling, moeten zij minstens goed geinformeerd zijn. En dat geldt zeker voor zwangere medewerkers, want zij vormen een bijzondere risicogroep. Kars weet dat er in de loop der jaren forse dosisuitslagen zijn geregistreerd bij assisterenden, bijvoorbeeld verpleegkundigen, die te dicht bij de patient stonden terwijl die werd doorgelicht. De meeste verpleegkundigen hebben nooit stralingshygiene in hun opleiding gehad. Veel ziekenhuizen doen ook daar nu wat aan, maar ondertussen is er toch een grote achterstand in kennis. MEER INFO Literatuur»Grimbergen, drs. T.W.M., AI-blad 27, Ioniserende straling, SDU Uitgevers, Den Haag, 2003.»Brugmans, M.J.P., Buijs W.C.A.M., Geleijns, J., Lembrechts, J. Blootstelling van de Nederlandse bevolking aan straling voor medisch diagnostische toepassingen, NVS Nieuws, maart 2001.