Opvolging PGB-experiment VAPH Dit bundeltje bevat de dagroosters, fiches en korte vragenlijst die u voor het einde van elk kwartaal ingevuld terug dient te bezorgen aan de studiedienst van het VAPH. De vragenlijst is ook beschikbaar op de website van het VAPH, in Excel en in pdf-formaat. Gebruik hiervoor de bijgeleverde omslag, er moet geen postzegel op! In de handleiding die u samen met de vorige vragenlijst hebt ontvangen staat precies wat u moet doen om de roosters, fiches en vragenlijst correct in te vullen. Apart bij de handleiding is er ook een voorbeeldrooster en fiche. Een aantal hulpschema's vindt u apart in uw pakket. Vul hieronder uw naam, voornaam en rijksregisternummer in. Zo kan de studiedienst uw gegevens koppelen zodat u aan het VAPH of aan de onderzoekers van de universiteiten van Antwerpen of Leuven geen 2 keer hetzelfde moet doorgeven. Wat u aan de studiedienst bezorgt dient enkel om te leren uit het PGB-experiment. Niets zal worden gebruikt om afrekeningen te controleren (dit gebeurt door de PGB-cel). Wij zullen als onderzoekers uw gegevens enkel gebruiken voor het wetenschap-pelijk onderzoek en geen gegevens doorgeven aan anderen, ook niet binnen onze eigen administratie! Naam. Voornaam Rijksregisternummer: - -... (staat op uw SIS-kaart en op de achterkant van uw identiteitskaart) Datum / / (dd/mm/jjjj) Vak voor studiedienst : dit is monitoring nr:
Week van:../../. tot../../. (datum invullen) Maandag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Dinsdag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Woensdag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Donderdag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Vrijdag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Zaterdag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Zondag Afkorting Zorgverstrekker Wonen Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Assistentie bij maatschappelijke integratie Begeleiding Werk / dagbesteding Vrije tijd Onderwijs Gedrag ontwikkeling - functioneren Omgeving Algemeen Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Ondersteuning bij klasactiviteiten Psychosociale begeleiding Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning van communicatie Therapie Verpleegkundige zorg Medische behandeling Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen (ortho)pedagogische zorg Ondersteuning bij opvoeding kinderen Gezinsbegeleiding Begeleiding van het familiaal en sociaal netwerk Trajectbegeleiding
Fiche 1: Licentiehouders van het VAPH Afkorting Licentiehouders Naam Licentiehouder en gemeente
Fiche 2: persoonlijke assistenten Afkorting assistent Geslacht: man/ vrouw (m/v) Opleidingsniveau assistent Verwantschap Vroegere ondersteuning: ja of nee?
Fiche 3: onbetaalde mantelzorgers Afkorting mantelzorger Geslacht: Man/ vrouw (m/v) Opleidingsniveau mantelzorger Verwantschap Vroegere ondersteuning? Ja of nee? Krijgt vergoeding? Ja of nee?
Fiche 4: reguliere diensten Afkorting dienst Naam van de dienst en soort dienst Kostprijs per uur of per prestatie (enkel voor niet PGB)
Fiche 5: vrijwilligers via vrijwilligersorganisaties Afkorting vrijwilliger Geslacht (m/v) Organisatie Krijgt vergoeding? (ja of nee)
Vragenlijst Omcirkel de nummers die van toepassing zijn op uw situatie Vraag 1: in welke mate kan u, op eender welk moment van de dag, een beroep doen op iemand voor ondersteuning? (Eender wie of welke instantie dit is) 1. In geen enkele mate 2. Ik kan iemand opbellen om raad te vragen 3. Ik kan iemand opbellen die eventueel langs kan komen (binnen het uur) 4. Ik kan iemand opbellen die zo snel mogelijk langs komt (binnen het kwartier) 5. Tijdens grote delen van de dag is iemand in de buurt aanwezig (afwezigheid nooit langer dan 4u) 6. Ik sta voortdurend in contact met iemand (rechtstreekse aanwezigheid, oproepsysteem, webcam,...) 7. Ik heb altijd iemand in de buurt (rechtstreekse fysieke aanwezigheid) Vraag 2: In welke mate kan u tijdens de nacht een beroep doen op ondersteuning? 1. In geen enkele mate 2. Iemand is stand-by en binnen het uur kan ondersteuning worden geboden 3. Iemand is fysiek aanwezig, indien nodig kan onmiddellijke ondersteuning worden geboden 4. Iemand is fysiek aanwezig, er wordt meermaals per nacht ondersteuning geboden 5. Iemand is fysiek aanwezig, er wordt meermaals per nacht intensieve ondersteuning geboden i.f.v. gedrag en/of verzorging/verpleging Vraag 3: Bent u van mening dat u op dit moment al uw ondersteuningsbehoeften heeft kunnen realiseren? Ja / Nee Indien nee, welke niet en wat is de reden? Vraag 4: Heeft u in de voorbije maanden een contract met een persoon of dienst vroegtijdig opgezegd/verbroken? Ja / Nee Indien ja, specifieer en vermeld de reden?
Vraag 5 Bent u in de voorbije maanden voor eenzelfde soort ondersteuning overgeschakeld naar een andere dienst, persoon, assistent of voorziening (bv. overstap van een reguliere dienst naar een persoonlijke assistent voor het uitvoeren van huishoudelijke taken, overstap van een of meerdere assistenten naar een voorziening, overstap van de ene naar de andere reguliere dienst)? Ja / Nee Indien ja, specifieer en vermeld de reden? Vraag 6: Heeft u bepaalde ondersteuningsvormen niet vermeld omdat die eenvoudigweg niet op de de dagroosters voorkwamen? Ja / Nee Indien ja, specifieer hieronder (welke ondersteuning, hoe vaak, door wie, hebt u ervoor betaald met het PGB, )? Vraag 7: Heeft u bepaalde ondersteuningsvormen niet vermeld op de dagroosters omdat die slechts maandelijks, tweemaandelijks of driemaandelijks werden verleend? Ja / Nee Indien ja, specifieer hieronder (welke ondersteuning, hoe vaak, door wie, )? Vraag 8: Wie heeft de dagroosters en de vragenlijst ingevuld (uzelf, vertrouwenspersoon, vraagverduidelijker, budgethoudersvereniging )?