SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken. 01. Bent u eerder voor duiken gekeurd? ja / nee SPORTBEOEFENING 02. Kunt u zwemmen? ja / nee 03. Heeft u ooit problemen tijdens of na het zwemmen/ duiken gehad? ja / nee 04. Moest u ooit gered worden? ja / nee 05. Snorkelt u regelmatig? ja / nee 06. Heeft u duikervaring? ja / nee Zo ja, sinds wanneer? Zo ja, welk brevet heeft u? Zo ja, aantal duiken (ongeveer) Zo ja, maximum diepte ooit (meters): Zo ja, langste duik ooit (minuten)
07. Heeft u ooit decompressieziekte gehad? ja / nee 08. Heeft u ooit een barotrauma of squeeze gehad? ja / nee 09. Welke sporten beoefent u naast het duiken? Soort sport 1. Sinds wanneer (jaartal) Aantal trainingen (x per week) Afstand of duur (per training) 2. 3. 4. MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 10. Heeft u wel eens een sportblessure gehad (in het verleden of nu)? ja / nee Zo ja, wanneer (jaartal) en welke blessure? Hoe is de blessure behandeld? 11. Bent u wel eens door een medisch specialist behandeld? ja / nee Zo ja, wanneer (jaartal) & waarvoor (diagnose)? 12. Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist? ja / nee 13. Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden, koortsig of ziek geweest? ja / nee MEDICIJNEN & VOEDING 14. Gebruikt u medicijnen? ja / nee Zo ja, welke medicijnen in welke dosis?
15. Gebruikt u vitamines en/of andere preparaten? ja / nee Zo ja, welke? 16. Heeft u speciale voedingsgewoonten? ja / nee Zo ja, welk dieet? ROKEN & ALCOHOL 17. Rookt u of heeft u gerookt? ja / nee Zo ja, hoeveel per dag? 18. Drinkt u alcohol? ja / nee Zo ja, hoeveel per week? OOGCORRECTIE 19. Draagt u een bril of (harde of zachte) contactlezen ja / nee FAMILIE 20. Komen de volgende aandoeningen bij u in de familie voor en zo ja bij wie: ja / nee O beroerte O hart- en vaatziekten beneden de leeftijd van 60 jaar O plotseling overlijden beneden de leeftijd van 50 jaar O astma
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 21. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen Migraine Ernstige of frequente hoofdpijn Hersenschudding of hoofdletsel Bewusteloosheid Trekkingen, epilepsie Flauwvallen of black- outs Ernstige depressie Geestesziekte Claustrofobie Oogklachten, klachten met zien Hooikoorts Neusbijholtenontsteking Andere neus- of keelproblemen Gebitsproblemen, plaatjes e.d. Recente tandheelkundige ingreep Doofheid of oorsuizen Loopoor of andere oorinfecties Trommelvliesperforatie Operaties aan de oren Problemen bij vliegen Medicijnen voor zeeziekte of wagenziekte Ernstige bewegingsziekte Hartziekte Hartkloppingen Kortademigheid (bij inspanning) Pijn op de borst (bij inspanning) Bloedafwijkingen Hoge bloeddruk Bronchitis of longontsteking Slijm of bloed opgeven Chronisch of langdurig hoesten Tuberculose Pneumothorax (= klaplong) Astma of piepen op de borst Gebruik van inhalatoren Steeds verkouden Andere klachten de borst Operatie aan de borst, longen of hart Ja Nee
22. Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Maagzweren, maagzuur Bloed braken Bloed bij ontlasting, zwarte ontlasting Herhaald braken of diarree Geelzucht, hepatitis, leverziekte Malaria of andere tropische ziekte Ernstig gewichtsverlies Hernia van de rug Groot ongeval van de rug Bewegingsbeperking van de rug Botbreuk Verlamming of spierzwakte Ziekten van nier of blaas Sexueel overdraagbare aandoening Suikerziekte Bloedziekte of bloederziekte Huidziekten Operaties Ooit in ziekenhuis opgenomen Geweigerd voor levensverzekering Afgekeurd voor een baan of militaire dienst Arbeidsongeschikt Andere ziekten of gebreken VOOR VROUWEN Ja Nee 23. Heeft u menstruatieklachten? ja / nee 24. Gebruikt u de pil? ja / nee 25. Bent u zwanger of bezig om zwanger te worden? ja / nee DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 26. Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O scholier / student O huisvrouw/ huisman O niet meer werkzaam O werkzaam als uur per week 27. Wat voor soort werkzaamheden doet u? O hoofdzakelijk zittend O zittend, staand, soms lopend O lopend werk met lichamelijke belasting O zwaar lichamelijk werk 28. Indien u buitenshuis werkzaam bent: hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend
Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? dagen per week, tijdsduur enkele reis: min RUIMTE VOOR OPMERKINGEN Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum: handtekening: Indien jonger dan 18, handtekening ouder/voogd: