Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 2 voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen. Neemt u de onvolledig of ingevulde lijst mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Een onderzoeksassistent zal met u een alternatief bespreken. Vragenlijst gecontroleerd door: pagina: 1 / 42 VL 1-2, 18-65_1.1.1
Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.) Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u die stellen tijdens uw bezoek aan de LifeLines assistent. U kunt ook contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050-361 1113). Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers E-mail: LifeLines@umcg.nl Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines) pagina: 2 / 42
ALGEMEEN 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? - - 2 0 Dag Maand Jaar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte en -jaar VRAGEN OVER UW LICHAAMSGEWICHT 4. Wat vindt u van uw lichaamsgewicht? Veel te zwaar Te zwaar - 1 9 Dag Maand Jaar Een beetje te zwaar Precies goed Te licht 5. Wilt u afvallen? Ja Nee 6. Volgt u nu een dieet om af te vallen? Ja Nee 7. Volgt u wel eens een dieet gedurende een korte tijd (tenminste 1 dag) waarin u bewust duidelijk minder eet dan anders (dat u lijnt)? Zo ja, hoe vaak Ja Nee keer per jaar 8. Voor vrouwen: Hoe zwaar u was toen u 18 jaar oud was? (afronden op hele kilo's) Precies Ongeveer Dat weet ik kg kg Voor mannen: Hoe zwaar u was toen u 20 jaar oud was? (afronden op hele kilo's) Precies Ongeveer Dat weet ik kg kg 9a. Wat was uw hoogste gewicht in de afgelopen 5 jaar? (afronden op hele kilo's) (Uw gewicht tijdens een zwangerschap meetellen) Precies Ongeveer Dat weet ik kg kg 9b. Wat was uw laagste gewicht in de afgelopen 5 jaar? (afronden op hele kilo's) Precies Ongeveer Dat weet ik kg kg 10. Bent u in de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit te willen (6 kg in 6 en of 3 kg in één )? Ja Nee Dat weet ik pagina: 3 / 42
VRAGEN OVER UW GEBOORTE EN ONTWIKKELING 11. Hoe zwaar was u bij uw geboorte? Precies gram Ongeveer gram Dat weet ik 12. Hoe lang was u bij uw geboorte? (afronden op hele centimeters) Precies cm Ongeveer cm Dat weet ik 13. Hoe lang was uw moeder zwanger toen u geboren werd (een normale zwangerschap duurt 40 weken)? Precies weken Ongeveer weken Dat weet ik 14. Hoe bent u geboren? Normale vaginale bevalling Vaginale bevalling met gebruik van tang of vacuümpomp Keizersnee Dat weet ik 15. Hoe lang heeft u als baby borstvoeding gekregen? Ik heb geen borstvoeding gekregen Ik heb wel borstvoeding gekregen maar ik weet hoe lang 0-2 weken 2-4 weken 1-3 en 3-6 en 6-12 en Langer dan 1 jaar Ik weet of ik borstvoeding heb gekregen 16. Had u bij uw geboorte één of meerdere aangeboren afwijkingen? Ja, nl Nee Dat weet ik pagina: 4 / 42
VRAGEN OVER UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen nog gerookt? (zo nee, ga naar vraag 3) Ja Nee 2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld Aantal sigaretten en/of shagjes per dag Aantal cigarillo's per dag Aantal sigaren per dag Pijp tabak in gram per dag 3. Hebt u ooit gedurende een volledig jaar gerookt? (zo nee, ga naar vraag 9) Ja Nee 4. Hoe oud was u toen u begon te roken? Jaar 5. Bent u gestopt met roken? (zo nee ga naar vraag 7) Ja Nee 6. Hoe oud was u toen u stopte met roken? Jaar 7. Hoeveel hebt u gerookt tot nu toe? bv. Als u van uw 16e tot uw 20e per dag 10 sigaretten hebt gerookt en van uw 20e tot uw 33e, 5 sigaren per dag dan vult u de tabel als volgt in: Beginleeftijd Eindleeftijd Aantal per dag Soort rookwaar 16 20 10 sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak 20 33 5 sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak sigaretten/shagjes cigarillo's sigaren gram pijptabak 8. Inhaleert u of inhaleerde u tijdens het roken? Ja Nee pagina: 5 / 42
VRAGEN OVER UW LEEFSTIJL - ROKEN (Cont.) PASSIEF ROKEN ALS VOLWASSENE 9. Hoeveel mensen roken regelmatig in uw huishouden, uzelf meegerekend? mensen 10. Rookt men regelmatig in de ruimte waar u werkt? Ja Nee Niet van toepassing want ik heb geen werk 11. Hoeveel uur per dag wordt u blootgesteld aan de tabaksrook van anderen? uur PASSIEF ROKEN ALS KIND 12. Rookte uw vader ooit regelmatig tijdens uw kinderjaren? Zo ja, hoeveel sigaretten, shagjes, cigarillos, sigaren, pijpen per dag (u mag alles bij elkaar optellen) Ja Nee per dag 13. Rookte uw moeder ooit regelmatig tijdens uw kinderjaren? Ja Nee Zo ja, hoeveel sigaretten, shagjes, cigarillos, sigaren, pijpen per dag (u mag alles bij elkaar optellen) per dag 14. Rookte uw moeder toen ze zwanger van u was? Nee, mijn moeder heeft nooit gerookt Nee, mijn moeder begon met roken na de zwangerschap Nee, mijn moeder is gestopt met roken voor de zwangerschap Ja, maar mijn moeder heeft het roken gestopt of verminderd tijdens de zwangerschap Ja, mijn moeder heeft zoals gewoonlijk gerookt tijdens de zwangerschap Ik weet dit Zo ja, hoeveel sigaretten, cigarillos, sigaren, pijpen rookte uw moeder gemiddeld per dag tijdens de zwangerschap? per dag pagina: 6 / 42
VOEDING Lees dit eerst voor u begint! * Vul op deze lijst in wat u de afgelopen (4 weken) heeft gegeten. Zowel doordese dagen als enddagen tellen mee. * Kruis "deze " aan als u een product de afgelopen heeft gegeten. U kunt dan verder gaan met de volgende vraag. * Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd. * Ook wat u gegeten heeft op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee. * Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus voor uw huisgenoten. * We maken een schatting van wat u heeft gegeten. Denkt u daarom te lang na over iedere vraag. Voorbeeld Stel dat u de afgelopen iedere dag 2 boterhammen heeft gegeten, waarvan u doordes uw boterhammen met jam belegde en in het end uw boterhammen met hagelslag belegde. Dan vult u dat als volgt in: Va. Hoe vaak heeft u de afgelopen zoet beleg gegeten? Deze per per per per Vb. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 U at 2 beleggingen zoet beleg per dag Vc. Welke soorten zoet beleg nam u dan? chocoladebeleg (zoals hagelslag, pasta, vlokken) overige soorten zoet beleg De keren dat u zoet beleg at, was dit soms chocoladebeleg en vaak "overige" soorten zoet beleg Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit - Als u dit beleg (vrijwel) nooit nam Soms - Als u dit beleg minder dan de helft van de keren nam Vaak - Als u dit beleg meer dan de helft van de keren nam Altijd - Als u dit beleg (vrijwel) altijd nam pagina: 7 / 42
VOEDINGSPATROON 1. Volgde u de afgelopen een dieet? Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan? Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) (meerdere antwoorden mogelijk) Vetbeperkt dieet Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte Vezelrijk dieet Anders, nl. 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)? 4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, altijd Ja, soms Nee Vegetarisch (minder dan 1x vlees) Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten) Macrobiotisch Antroposofisch Anders, nl. 5. Wie bereidde de warme maaltijd? Uzelf Iemand anders Deze per 6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een ontbijt? 7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)? pagina: 8 / 42
BROOD De volgende vragen gaan over uw broodgebruik gedurende de hele dag. Denkt u alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan wat u tussendoor eet. Deze per 1a. Hoe vaak heeft u de afgelopen beschuit, knäckebröd of crackers gegegeten? 1b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 2a. Hoe vaak heeft u de afgelopen croissants of andere broodjes (alle soorten: wit, bruin, krentenbol enz.) gegeten? 2b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 3a. Hoe vaak heeft u de afgelopen sneden brood (alle soorten: wit, bruin, tarwe, volkoren, krentenbrood, rozijnenbrood enz.) gegeten? 3b. Hoeveel sneetjes nam u gemiddeld op zo'n dag? SMEERSEL 4a. Hoe vaak heeft u de afgelopen smeersel (zoals roomboter, margarine, halvarine) op brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. gegeten? pagina: 9 / 42
SMEERSEL (Cont.) 4b. Hoeveel smeert u gewoonlijk? Nauwelijks Dekkend Ruim dekkend Zeer ruim dekkend 4c. Welke soorten smeersel nam u dan? Roomboter en/of margarine Light margarine Halvarine Overige soorten smeersel BROODBELEG De volgende vragen gaan over het beleg dat u op brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. gebruikt. Let op: * Wanneer u dubbele boterhammen eet met één enkele belegging, rekent u hiervoor 1 belegging. * Wanneer u bij een broodje beide helften belegt, rekent u hiervoor 2 beleggingen. Deze per 5a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kaas of smeerkaas op brood, broodjes, beschuit enz. gegeten? 5b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? 5c. Hoe groot was 1 belegging meestal? Brood is ongeveer voor de helft bedekt Brood is vrijwel geheel bedekt; voorgesneden plak kaas of met kaasschaaf gesneden Brood is ruim bedekt; kaas is met mes gesneden, meerdere laagjes met de kaasschaaf 5d. Welke soorten kaas nam u dan? 20+ of 30+ kaas of smeerkaas 40+ kaas of smeerkaas 48+ volvette kaas of smeerkaas Roomkaas en/of buitenlandse kaas pagina: 10 / 42
BROODBELEG (Cont.) Deze per 6a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vleeswaren op brood gegeten? 6b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 7a. Hoe vaak heeft u de afgelopen pindakaas op brood gegeten? 7b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 6c. Welke soorten vleeswaren nam u dan? Worst- en/of speksoorten Overige soorten vleeswaren 8a. Hoe vaak heeft u de afgelopen salades (zoals eiersalade) op brood gegeten? Salade op toastjes wordt later nagevraagd 8b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 9a. Hoe vaak heeft u de afgelopen zoet beleg op brood gegeten? 9b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 11 / 42
BROODBELEG (Cont.) 9c. Welke soorten zoet beleg nam u dan? Chocoladebeleg (zoals hagelslag, pasta, vlokken) Overige soorten zoet beleg EIEREN De volgende vraag gaat over het gebruik van eieren gedurende de hele dag. Denkt u alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan het gebruik bij de warme maaltijd en tussendoor (zoals gevuld als hapje). Deze per 10a. Hoe vaak heeft u de afgelopen eieren gegeten? 10b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 10c. Hoe werden deze eieren bereid? Gekookt Gebakken ONTBIJTPRODUCTEN Deze per 11a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kant en klaar drinkontbijt (zoals Goede morgen, fruitontbijt, fruitstart en Wake up) gedronken? 11b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 12 / 42
ONTBIJTPRODUCTEN (Cont.) Deze per 12a. Hoe vaak heeft u de afgelopen muesli, cruesli of granen voor de bereiding van pappen (zoals Brinta, Havermout) gegeten? Denkt u ook aan het gebruik bij nagerechten. Kant en klaar pappen worden later nagevraagd 12b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Let op: het gaat alleen om de granen zelf. Zuivel wordt later nagevraagd. MELKPRODUCTEN De volgende vragen gaan over het gebruik van melkproducten gedurende de hele dag. Melk in de koffie wordt later nagevraagd. Deze per 13a. Hoe vaak heeft u de afgelopen melk of karnemelk gedronken? Denkt u ook aan melk in combinatie met muesli/ cruesli en bij de bereiding van pappen 13b. Hoeveel glazen/schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 13c. Welke soorten melk nam u dan? Volle melk Halfvolle melk Magere melk Karnemelk pagina: 13 / 42
MELKPRODUCTEN (Cont.) Deze per 14a. Hoe vaak heeft u de afgelopen chocolademelk of andere zuiveldranken gedronken? 14b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 14c. Welke soorten chocolademelk of andere zuiveldranken nam u dan? Chocolademelk Drinkyoghurt en zuiveldrank met een smaakje en suiker Overige soorten zuiveldrank Deze per 15a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vla, yoghurt, kwark of kant en klaar pap gegeten? 15b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 15c. Welke soorten vla, yoghurt, kwark of kant en klaar pap nam u dan? Volle vla Volle naturel yoghurt Halfvolle naturel yoghurt Halfvolle vruchtenyoghurt of vanilleyoghurt Magere naturel yoghurt Magere (vruchten) yoghurt met suiker Kwark of vruchtenkwark Kant en klaar pap Overige soorten vla, yoghurt of kwark pagina: 14 / 42
MELK PRODUCTEN (Cont.) Deze per 16a. Hoe vaak heeft u de afgelopen roomijs of ijs op melkbasis gegeten? Waterijs en sorbetijs tellen mee 16b. Hoeveel schaaltjes/ijshoorns nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 17a. Hoe vaak heeft u de afgelopen slagroom gegeten? Denkt u alleen aan de slagroom bij het toetje, maar ook aan het gebruik op gebak of in de koffie 17b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 18a. Hoe vaak heeft u de afgelopen suiker of siroop in de yoghurt, kwark, pap enz. gebruikt? Zoetstoffen en gezoete zuivelproducten meetellen 18b. Hoeveel schepjes/eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 15 / 42
KOFFIE Deze per 19a. Hoe vaak heeft u de afgelopen koffie gedronken? Denkt u ook aan oploskoffie en caffeinevrije koffie 19c. Hoeveel schepjes/klontjes suiker nam u gemiddeld in 1 kopje koffie? 19d. Hoeveel cupjes/zakjes melk nam u gemiddeld in 1 kopje koffie? Niets 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19e. Welke soorten melk nam u dan? Halvamel Koffiecreamer Volle koffiemelk of koffieroom Gewone melk (volle, halfvolle of magere) Overige soorten melk THEE Deze per 19b. Hoeveel kopjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Niets 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20a. Hoe vaak heeft u de afgelopen thee gedronken? 20b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 20c. Hoeveel schepjes/klontjes suiker of honing nam u gemiddeld in 1 kopje thee? Niets 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pagina: 16 / 42
WARME MAALTIJD De volgende vragen gaan over de producten die meestal bij de warme maaltijd gegeten worden. Het kan ook zijn dat u ze bij de broodmaaltijd of tussendoor gebruikt. Rekent u deze dan ook mee. Wanneer u bij de warme maaltijd meerdere keren opschept, denkt u er dan aan dat u de totale hoeveelheid invult. Deze per 21a. Hoe vaak heeft u de afgelopen soep gegeten? 21b. Hoeveel koppen nam u gemiddeld op zo'n dag? 21c. Welke soorten soep nam u dan? Soep met peulvruchten (zoals bruine bonensoep, erwtensoep) Soep zonder peulvruchten SAMENGESTELDE GERECHTEN Deze per 22a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kant en klaar maaltijden gegeten? Denkt u ook aan afhaalmaaltijden en maaltijden die in een restaurant gegeten zijn 22b. Hoeveel maaltijd porties (400g) nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5 1 1,5 2 22c. Welke soorten kant en klaar maaltijden nam u dan? Chinees/Indische gerechten Maaltijden van fast-food restaurants (bv. McDonalds, Burgerking of KFC) Overige soorten kant en klaar maaltijden pagina: 17 / 42
SAMENGESTELDE GERECHTEN (Cont.) Deze per 23a. Hoe vaak heeft u de afgelopen pizza gegeten? Zowel kant en klaar, zelfgemaakt als in een restaurant gegeten pizza telt mee 23b. Hoeveel pizza's (360g = gemiddelde diepvriespizza) nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5 1 1,5 2 Deze per 24a. Hoe vaak heeft u de afgelopen pasta (zoals macaroni, spaghetti, mie) gegeten? 24b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Saus en groente meetellen Deze per 25a. Hoe vaak heeft u de afgelopen rijst gegeten? 25b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Saus en groente meetellen Deze per 26a. Hoe vaak heeft u de afgelopen peulvruchten (zoals bruine bonen, witte bonen, kapucijners, kidneybonen gegeten? Doperwten en tuinbonen worden bij groente meegerekend 26b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 18 / 42
AARDAPPELEN Deze per 27a. Hoe vaak heeft u de afgelopen gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten? Gebakken aardappelen worden later nagevraagd 27b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 28a. Hoe vaak heeft u de afgelopen frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten gegeten? Denkt u ook aan patat wat u tussendoor heeft gegeten 28b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 bakje/zakje = 3 opscheplepels GROENTE Deze per 29a. Hoe vaak heeft u de afgelopen gekookte of gewokte groente gegeten? Zowel verse, diepvries als groente in conservenblik tellen mee 29b. Hoeveel opscheplepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 29c. Hoe werden deze groenten bereid? Gekookt en afgemaakt zonder boter of margarine Gekookt en afgemaakt met boter of margarine Gewokt (Denkt u ook aan groente in menggerechten zoals macaroni) pagina: 19 / 42
VIS De volgende vragen gaan over het gebruk van vis gedurende de hele dag. Denkt u alleen aan het gebruik van vis bij de warme maaltijd, maar ook aan wat u bij de broodmaaltijd en tussendoor gebruikt (bijvoorbeeld een lekkerbekje aan de kar). Deze per 30a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vis gegeten? 30b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 portie = 1 bakje kibbeling of 1 lekkerbekje 0,5 1 1,5 2 30c. Welke soorten vis nam u dan? Zoute haring Lekkerbekje of kibbeling Magere (witte) vis (zoals kabeljauw, schol, schelvis, koolvis, tong) Vette vis (zoals zalm, makreel, paling, panharing) Overige soorten vis 30d. Hoe werd deze vis meestal bereid? Kant en klaar gefrituurd gekocht (zoals lekkerbekje) (Zelf) bereid met vet (zoals gebakken of gestoofd) (Zelf) bereid zonder vet (zoals gekookt of gepocheerd) VLEES Deze per 31a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vlees of gevogelte gegeten? Snackbarproducten worden later nagevraagd 31b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5 1 1,5 2 pagina: 20 / 42
31c. Welke soorten vlees of gevogelte nam u dan? Rundvlees Runderentrecote, runderbraadworst, rundersucadelap, runderriblap, doorregen runderlap Runderbiefstuk, rundertartaar, runderbaklap, runderbraadlap, runderrosbief Varkensvlees Speklappen en spekjes Varkensbraadworst en slavink Varkenskarbonade (schouder-, rib-, en haaskarbonade) Gevogelte Kip met vel Kip zonder vel Overig Hamburger Rundergehakt Half-om-half gehakt Rookworst of knakworst Overige soorten vlees TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD Deze per 32a. Hoe vaak heeft u de afgelopen jus gegeten? Diverse soorten varkensvlees 32b. Hoeveel juslepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 33a. Hoe vaak heeft u de afgelopen warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten? 33b. Hoeveel sauslepels/diepe juslepels nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 21 / 42
Deze per 34a. Hoe vaak heeft u de afgelopen mayonaise, dressing en andere -rode sauzen bij de warme maaltijd gegeten? Mosterd meetellen Deze per 34b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 34c. Welke soorten sauzen nam u dan? Mayonaise Halvanaise, fritessaus en andere -rode sauzen Dressing en slasaus Heldere dressing zonder olie 35a. Hoe vaak heeft u de afgelopen pinda's, noten of zaden bij de warme maaltijd gegeten? 35b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 36a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kaas bij de warme maaltijd gegeten? Denkt u aan geraspte kaas, blokjes kaas, feta, kaasfondue, enz. 36b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? Kaasfondue = 12 eetlepels pagina: 22 / 42
FRUIT Deze per 37a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vers fruit gegeten? Deze per 38a. Hoe vaak heeft u de afgelopen appelmoes gegeten? ZOETE TUSSENDOORTJES Deze per 37b. Hoeveel stuks/porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 38b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 39a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kleine koekjes of biscuitjes gegeten? 39b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 40a. Hoe vaak heeft u de afgelopen cake of grote koeken gegeten? 40b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 23 / 42
Deze per 41a. Hoe vaak heeft u de afgelopen gebak of taart gegeten? 41b. Hoeveel punten nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 42a. Hoe vaak heeft u de afgelopen ontbijtkoek, koekrepen of voedingsbiscuits (zoals Kaptijn koek, Sultana, Evergreen) gegeten? Denkt u alleen aan tussendoortjes, maar ook aan wat u bij de broodmaaltijden gebruikt. 42b. Hoeveel plakken/porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 portie = 3 voorverpakte Sultana's Deze per 43a. Hoe vaak heeft u de afgelopen candybars (zoals Mars, Snickers, M&M's) gegeten? 43b. Hoeveel stuks/handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 43c. Hoe groot was 1 stuks meestal? Klein/mini Gemiddeld Groot/kingsize pagina: 24 / 42
Deze per 44a. Hoe vaak heeft u de afgelopen chocolade gegeten? Denkt u ook aan snoepjes met chocolade en bonbons 44b. Hoeveel blokjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 45a. Hoe vaak heeft u de afgelopen snoep (zoals drop, zuurtjes) gegeten? 45b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 WARME HARTIGE TUSSENDOORTJES Deze per 46a. Hoe vaak heeft u de afgelopen warme hartige snacks (zoals kroket, frikandel, saucijzenbroodje, worstenbroodje) gegeten? Denkt u ook aan snacks op brood en bij de warme maaltijd 46b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 25 / 42
47a. Hoe vaak heeft u de afgelopen mayonaise of andere -rode sauzen bij de warme hartige snack gegeten? 47b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? KOUDE HARTIGE TUSSENDOORTJES Deze per 48a. Hoe vaak heeft u de afgelopen pinda's, borrelnoten en noten tussendoor gegeten? 48b. Hoeveel handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 47c. Welke soorten mayonaise of andere -rode sauzen nam u dan? Mayonaise Halvanaise, fritessaus en andere -rode sauzen 49a. Hoe vaak heeft u de afgelopen chips of zoutjes tussendoor gegeten? 49b. Hoeveel handjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Een éénpersoonszakje (30 gram) = 3 handjes Deze per 50a. Hoe vaak heeft u de afgelopen kaas tussendoor gegeten? Denkt u ook aan (room)kaas op stokbrood of toastjes 50b. Hoeveel blokjes/beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina: 26 / 42
Deze per 51a. Hoe vaak heeft u de afgelopen worst of andere vleeswaren tussendoor gegeten? Denkt u ook aan vleeswaren of paté op stokbrood of toastjes 51b. Hoeveel plakjes/beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze per 52a. Hoe vaak heeft u de afgelopen salades op stokbrood of toastjes tussendoor gegeten? 52b. Hoeveel beleggingen nam u gemiddeld op zo'n dag? SAP EN FRISDRANK Deze per 53a. Hoe vaak heeft u de afgelopen frisdrank (zoals cola, sinas, 7up, dubbelfriss, spa&fruit) of limonade van siroop gedronken? 53b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 53c. Welke soorten frisdrank of limonade nam u dan? Frisdranken of limonade met suiker Light frisdranken of limonade (zonder suiker) pagina: 27 / 42
Deze per 54a. Hoe vaak heeft u de afgelopen vruchtensap/-drank gedronken? Light dranken meetellen 54b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? ALCOHOLISCHE DRANKEN Deze per 55a. Hoe vaak heeft u de afgelopen alcoholische dranken gedronken? Denkt u ook aan alcoholvrij bier 55b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer 55c. Welke soorten alcoholische dranken nam u dan? Bier Alcoholvrij bier (malt bier) Rode wijn Witte wijn Rosé Sherry, port, vermouth, madeira Gedestilleerde dranken (zoals jenever, rum, vieux, whiskey, Jägermeister, cognac, brandewijn) Overige soorten alcoholische dranken pagina: 28 / 42
LICHAMELIJKE ACTIVITEIT Neem in uw gedachten een normale in de afgelopen en. Wilt u aangeven hoeveel dagen per u de onderstaande activiteiten verrichtte, hoeveel minuten u daar dan gemiddeld op zo'n dag mee bezig was en hoe inspannend deze activiteit was? WOON-(VRIJWILLIGERS)WERK VERKEER (HEEN EN TERUG) aantal dagen gemiddelde tijd per dag inspanning (Vul één rondje in) 1. Lopen van/naar werk dagen uur min. Langzaam Gemiddeld Snel 2. Fietsen van/naar werk dagen uur min. Langzaam Gemiddeld Snel LICHAMELIJKE ACTIVITEIT OP (VRIJWILLIGERS)WERK EN SCHOOL Let op: Activiteiten in uw vrije tijd hier invullen 3. Licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) aantal dagen dagen gemiddelde tijd per dag uur minuten 4. Zwaar inspannend werk (lopend werk, waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) dagen uur minuten HUISHOUDELIJKE ACTIVITEITEN 5. Licht en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, verzorgen van kinderen, lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen) dagen uur minuten 6. Zwaar inspannend huishoudelijk werk (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) dagen uur minuten pagina: 29 / 42
VRIJE TIJD aantal dagen gemiddelde tijd per dag inspanning (Vul één rondje in) 7. Wandelen dagen uur min. Langzaam Gemiddeld Snel 8. Fietsen dagen uur min. Langzaam Gemiddeld Snel 9. Tuineren dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar 10. Klussen/Doe-het-zelven dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar 1. 11. Sporten (Hier maximaal 4 opschrijven) bijv.: tennis, handbal, gymnastiek, fitness, schaatsen, zwemmen. dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar 2. 3. 4. TOTAAL dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar dagen uur min. Licht Gemiddeld Zwaar 12. Op gemiddeld hoeveel dagen bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten? dagen pagina: 30 / 42
UW SOCIALE OMGEVING 1. Wilt u aankruisen aan welke van de volgende verenigingen u meedeed of waarvan u lid was in het afgelopen jaar? Sportvereniging Buurt- of gezelligheidsvereniging of hobbyclub(s) Politieke partij Patiëntenvereniging Kerk of andere geloofsgemeenschap Overige verenigingen 2. Deze vraag gaat over met hoeveel verschillende mensen u geregeld contact hebt, zoals met familieleden, vrienden, collega's, buren. Met contact bedoelen we dat u over persoonlijke zaken met iemand spreekt (ook door de telefoon) of dat u elektronische post uitwisselt. Met hoeveel verschillende mensen hebt u gemiddeld in een periode van twee weken contact? (aantal noemen) 3. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt. Het gaat steeds over het afgelopen jaar. Hebben mensen aandacht voor u? Wil men u helpen als u een probleem hebt? Voelt u dat mensen echt van u houden? Er zijn situaties waarin men te maken heeft met groepen mensen, zoals (op school, op het werk), bij familie, bij een vereniging of de kerk. Waarderen anderen uw rol in de groep? Als u (op school, op het werk), bij familie, een vereniging of de kerk bent, hebt u dan het gevoel dat u erbij hoort? Waarderen anderen de dingen die u doet? Vindt men dat u beter presteert dan anderen? Ziet men u als iemand met invloed? Staat u bekend om de dingen die u hebt gepresteerd? pagina: 31 / 42
VRAGEN OVER UW LEEFOMGEVING 1. Welk soort vloerbedekking hebt u in de woonkamer? Glad (vinyl/zeil/plavuizen/parket/laminaat/enz.) Kamerbreed tapijt (synthetisch/wol/enz.) Glad met los vloerkleed 2. Welk soort vloerbedekking hebt u in de slaapkamer? Glad (vinyl/zeil/plavuizen/parket/laminaat/enz.) Kamerbreed tapijt (synthetisch/wol/enz.) Glad met los vloerkleed 3. Hoe wordt uw woonkamer verwarmd? (meerdere antwoorden mogelijk) Centrale verwarming (ook vloer-/hetelucht verwarming) Elektrische kachel Gaskachel Houtkachel/allesbrander Open haard 4. Indien u een open haard hebt, hoe vaak gebruikt u deze in de winter? Ik heb geen open haard (Vrijwel) dagelijks Minstens 3 keer Minstens 1 keer 1 keer per 2 weken 1 keer per Minder dan 1 keer per (Bijna) nooit HUISDIEREN NU 5. Hebt u een kat? Ja Nee 6. Hebt u een hond? Ja Nee 7. Hebt u een vogel? Ja Nee 8. Hebt u een cavia? Ja Nee pagina: 32 / 42
VRAGEN OVER UW LEEFOMGEVING (Cont.) HUISDIEREN ALS KIND 9. Was er een kat in uw huis? Tijdens uw eerste levensjaar Ja Nee Toen u 1-4 jaar oud was Ja Nee Toen u 5-15 jaar oud was Ja Nee 10. Was er een hond in uw huis? Tijdens uw eerste levensjaar Ja Nee Toen u 1-4 jaar oud was Ja Nee Toen u 5-15 jaar oud was Ja Nee 11. Was er een vogel in uw huis? Tijdens uw eerste levensjaar Ja Nee Toen u 1-4 jaar oud was Ja Nee Toen u 5-15 jaar oud was Ja Nee 12. Was er een cavia in uw huis? Tijdens uw eerste levensjaar Ja Nee Toen u 1-4 jaar oud was Ja Nee Toen u 5-15 jaar oud was Ja Nee LEEFOMGEVING ALS KIND 13. Wat is de beste beschrijving van de plaats waar u de meeste tijd woonde toen u jonger was dan 5 jaar? Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Andere situatie nl.: pagina: 33 / 42
VRAGEN OVER UW WELBEVINDEN 2. Hieronder ziet u een aantal woorden die gevoelens van mensen beschrijven. We willen graag van u weten hoe u zich de afgelopen 4 weken hebt gevoeld. Er wordt gevraagd bij elk gevoel aan te geven hoe vaak u dat in de afgelopen en gehad hebt: u kunt aangeven of u een gevoel NOOIT, ZELDEN, SOMS, VAAK of ZEER VAAK gehad hebt. Vul in elke rij één rondje dat op u van toepassing is Nooit Zelden Soms Vaak Zeer vaak 1. Geïnteresseerd 2. Bedroefd 3. Opgewonden 4. Overstuur 5. Sterk 6. Schuldig 7. Angstig 8. Vijandig 9. Enthousiast 10. Trots 11. Prikkelbaar 12. Alert 13. Beschaamd 14. Geïnspireerd 15. Nerveus 16. Vastbesloten 17. Aandachtig 18. Zenuwachtig 19. Actief 20. Bang pagina: 34 / 42