RS-virusinfectie B97.4 Respiratoir Syncytieel Virus 1. Algemeen In 1956 werd door Morris et al. een verkoudheidsvirus geïsoleerd bij chimpansees dat chimpansee coryza agent (CCA) werd genoemd. Toen kort daarna duidelijk werd dat het virus ook bij mensen voorkwam en ziekte kon veroorzaken, werd de naam veranderd in respiratoir syncytieel virus (RSV). Het virus ontleent zijn nieuwe naam aan het feit dat het in celculturen celfusie induceert. Aan RSV verwante virussen komen voor als veroorzaker van pneumonie bij muizen (PVM) en luchtweginfecties bij rundvee, schapen en geiten (het bovine RSV). Infectie van de mens door PVM en het bovine RSV is niet beschreven. Het RSV is de belangrijkste oorzaak van luchtweginfecties bij jonge kinderen. Bijna ieder kind maakt de infectie op zeer jonge leeftijd door. Ook komen veelvuldig herinfecties voor. De frequentie van de ziekte is het hoogst in het eerste levensjaar, wanneer 1% van de primaire RSV-infecties tot ziekenhuisopname leidt. RSV-infecties zijn seizoensgebonden en komen met name in de winter voor (van oktober t/m maart). Buiten deze periode wordt het virus zelden vastgesteld. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese RSV is het enige respiratoire micro-organisme dat bij zuigelingen (van zes weken tot zes maanden) ondanks hoge titers moederlijke antistoffen toch ziekte veroorzaakt. De neutraliserende activiteit van deze antistoffen is vanaf een maand na de geboorte meestal al onvoldoende om tegen de ziekte te beschermen. Het RSV dringt het lichaam binnen via de mucosa van neus en keel. Het virus vermeerdert zich in de nasopharynx en kan zich snel verspreiden naar bronchi, bronchioli en alveoli. Er zijn aanwijzingen dat behalve een direct cytopathologisch effect van het virus ook immunologische factoren van belang zijn in de pathogenese. Door de geringe diameter van de bronchioli bij zuigelingen ontstaat er bij hen relatief snel afsluiting door celdebris en oedeem. De virusuitscheiding stopt na één tot drie weken, als secretoire en serum-antistoffen (IgA) gevormd worden. Dit valt samen met klinisch herstel en genezing. Kinderen met een gestoorde cellulaire immuniteit kunnen het virus echter maandenlang uitscheiden. Secundaire bacteriële infecties komen zelden voor. Is dit wel het geval, dan betreft het meestal Haemophilus influenzae. 2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode bedraagt twee tot acht dagen (meestal vijf dagen). 2.3 Ziekteverschijnselen Primaire infectie met RSV treedt meestal al op in het eerste levensjaar. De symptomen kunnen variëren van een milde bovenste luchtweginfectie, waarbij hoesten op de voorgrond staat, tot een ernstige bronchiolitis of pneumonie. Bij circa 1% van de primaire infecties is ziekenhuisopname noodzakelijk vanwege ernstige dyspnoe, cyanose of voedingsproblemen. Herinfecties komen veelvuldig voor, soms zelfs jaarlijks. Deze herinfecties hebben op de kinderleeftijd over het algemeen een milder beloop dan de primaire infectie en leiden dan tot een bovenste luchtweginfectie of een tracheobronchitis. Een pneumonie is echter niet uitgesloten. RSV-infectie leidt bij kinderen ook vaak tot otitis media. Op volwassen leeftijd blijven de symptomen vaak beperkt tot een bovenste luchtweginfectie of is er sprake van asymptomatisch beloop. Op oudere leeftijd neemt de kans op het ontwikkelen van een pneumonie weer toe. Onder verpleeghuisbewoners worden in toenemende mate explosies van RSV-infectie beschreven. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Verhoogd risico op ernstige infectie: kinderen jonger dan twee jaar met chronische longaandoeningen (bronchopulmonale dysplasie en cystic fibrose) of neuromusculaire afwijkingen van de ademhalingsspieren; kinderen jonger dan twee jaar met hemodynamisch relevante congenitale hartafwijkingen; RS-virusinfectie 445
kinderen met een gestoorde cellulaire immuniteit, zoals bij aids of acute lymfatische leukemie; (ex-)prematuren geboren voor 32 weken zwangerschapsduur. Verhoogd risico op apneu: zuigelingen jonger dan twee maanden; zuigelingen met apneu in de voorgeschiedenis; (ex-)prematuren geboren voor 32 weken zwangerschapsduur. 2.5 Immuniteit Maternale antistoffen, mits voldoende aanwezig, beschermen alleen de eerste levensmaand tegen infectie. Daar het placentair transport van immuunglobulinen pas na de 32 e week begint, hebben prematuren minder maternale antilichamen en zijn zij dus sneller vatbaar. De bescherming na de primaire infectie is slechts gedeeltelijk. Herinfectie komt veelvuldig voor op alle leeftijden, bij kleine kinderen soms al binnen enkele weken na de primaire infectie. Hoe het immuunsysteem tegen RSV-infectie beschermt, is niet goed bekend. Bij volwassen vrijwilligers zorgden met name antistoffen in het nasale secreet voor de gedeeltelijke immuniteit. Zuigelingen produceren minder anti-rsv-secretoire antistoffen dan oudere personen, zij zijn niet of nauwelijks in staat het virus in vitro te neutraliseren. Dit zou de verklaring kunnen zijn voor de matige natuurlijke immuniteit na de primaire infectie. Primaire infecties vinden meestal plaats voor het vierde levensjaar. Op de leeftijd van twee jaar is 95% van alle kinderen al seropositief voor RSV-antistoffen. 3. Microbiologie 3.1 Verwekker RSV behoort tot de familie Paramyxoviridae, genus Pneumovirus. Het virus is nauw verwant aan de (para)influenzavirussen. Het RSV is een enkelstrengs RNA-virus van 120-300 nm grootte met een lipidemembraan. Het genoom bevat tien genen die elk coderen voor een eiwit. Het virus is zeer gevoelig voor verandering in ph, temperatuur en luchtvochtigheid. De optimale ph is 7.5. Bij lichaamstemperatuur is het virus stabiel gedurende een uur. 3.2 Diagnostiek Direct Klassiek is isolatie van het virus op celcultuur. Recent is ook een PCR (polymerase chain reaction) ontwikkeld waarbij een gedeelte van het virus-rna wordt vermeerderd en aangetoond. Deze wordt nog niet routinematig toegepast. Indirect Daarnaast is het mogelijk om een infectie door serologisch onderzoek vast te stellen met een complementbindingsreactie, ELISA of het aantonen van neutraliserende antistoffen. In de praktijk worden snelle antigeendetectiemethoden door immunofluorescentie of ELISA het meest toegepast. Bij een positieve uitslag wacht men met het nemen van maatregelen niet op de uitslag van de kweek. Referentielab: https://nrchm.wiv-isp.be/nl 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens en chimpansees. 4.2 Besmettingsweg Het virus lijkt niet te worden overgebracht via aerosolen (die bestaan uit kleine partikels) maar via grotere druppels, via de handen en via voorwerpen. Nauw contact speelt een belangrijke rol. Porte d entree is de neus of het oog, in mindere mate ook de mond. 4.3 Besmettelijke periode Vanaf kort voor tot één tot drie weken na het begin van de ziekte, soms langer maar in ieder geval niet langer dan tot 446 RS-virusinfectie
klinisch herstel. 4.4 Besmettelijkheid Het virus is zeer makkelijk overdraagbaar en verspreidt zich snel, vooral in een besloten gemeenschap. RSV in neusslijmdruppels overleeft op vaste oppervlakken bij kamertemperatuur circa zes uur. De overlevingsduur is afhankelijk van de luchtvochtigheid; het virus is niet goed bestand tegen uitdroging. Op kleding, papieren zakdoekjes of de handen wordt het virus sneller geïnactiveerd, meestal binnen een uur. Het virus verliest zijn besmettelijkheid na langzaam bevriezen bij -30ºC. Na 5 minuten verhitten op 55ºC is 90% van het RSV niet infectieus meer. 5. Desinfectie (zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg-standaardmethoden) Oppervlakken: Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend): Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): Textiel: Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): Handen: standaardmethode 2.4.3 6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Iedereen heeft een hoog risico om de infectie op te lopen. Het risico wordt nog groter als er sprake is van crowding. 6.2 Verspreiding in de wereld RSV-infectie komt wereldwijd voor. In gematigde klimaten neemt de incidentie toe in het winterseizoen, in tropische klimaten in de regentijd. 6.3 Voorkomen in België De nationale incidentie bedroeg in 2010 66,5 per 100.000 inwoners. Sinds 2000 is er een toename van 4046 isolaties in 2000 naar 7164 in 2010. In 2010 deden 66% van de gevallen zich voor bij baby s onder het jaar en dit voor al in de herfst en winter. 7. Behandeling Symptomatisch. Opname in het ziekenhuis vindt plaats bij ernstige benauwdheid (zuurstofbehoefte of noodzaak tot beademing) en bij zuigelingen ook bij voedingsproblemen. In uitzonderingsgevallen kan klinisch met behulp van een vernevelaar het antivirale middel ribavarine worden toegediend. Dit is alleen geïndiceerd bij immuno-incompetente kinderen. De bronchiolitis bij personen met een normale immuunrespons is het gevolg van een immuunpathologisch fenomeen dat door RSV in gang wordt gezet. Ribavarine, dat de virus-replicatie remt, heeft hier geen meetbaar effect en wordt daarom niet gebruikt. Secundaire bacteriële infecties zijn zeldzaam, dus antibiotica zijn meestal niet geïndiceerd. Immuunglobulinen helpen niet meer als de ziekte is uitgebroken. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Een vaccin tegen RSV-infectie is in ontwikkeling. Recent onderzoek heeft geleid tot een generatie peptide-vaccins die de B- en T-celrespons stimuleren. Verschillende typen adjuvans worden onderzocht. Er is een geregistreerd middel om kinderen die een verhoogd risico lopen om een ernstige RSV-infectie te krijgen, passief te immuniseren. Dit zijn kinderen die: RS-virusinfectie 447
geboren zijn na een zwangerschapsduur van 35 weken of minder en die bij het begin van het seizoen jonger waren dan 6 maanden; jonger zijn dan 2 jaar en die in de voorafgaande 6 maanden een behandeling voor BPD (bronchopulmonale dysplasie) nodig hadden; jonger zijn dan 2 jaar en een hemodynamisch significante congenitale hartaandoening hebben. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Borstvoeding heeft een beschermende werking ten aanzien van RSV-infecties. Bij kinderen met een verhoogd risico op een ernstig beloop (zie paragraaf 2.4) dient contact met RSV-geïnfecteerde personen indien mogelijk te worden vermeden. In de praktijk is echter meestal niet bekend of een bovenste luchtweginfectie door RSV of een ander virus wordt veroorzaakt. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing 9.2 Contactonderzoek 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Bij ziekenhuisopname Om verspreiding van de infectie naar andere kinderen met een hoog risico op ernstig beloop tegen te gaan, is standaardisolatie geïndiceerd. Dit houdt in dat men de RSV-patiënt op een eenpersoonskamer verpleegt of eventueel samen met andere RSV-patiënten. Daarnaast uiteraard de in het ziekenhuis gebruikelijke hygiënemaatregelen. In de thuissituatie Transmissie binnen het gezin is vrijwel niet te voorkomen. In de meeste gevallen zal een ernstig zieke zuigeling de indexpatiënt zijn. Overige gezinsleden lopen geen verhoogd risico. In de uitzonderlijke gevallen dat er wel risicokinderen aanwezig zijn extra aandacht besteden aan de handhygiëne en papieren zak- en handdoeken gebruiken. 9.4 Profylaxe 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Wering is niet zinvol. Contact met dit virus, dat in de winter veelvuldig voorkomt als verwekker van bovenste luchtweginfecties, is niet te vermijden. Ook het weren van broertjes of zusjes van kinderen met RSV-bronchitis of pneumonie heeft geen zin. Wel is het zinvol om bij het constateren van RSV op een kinderdagverblijf ouders van kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop te waarschuwen, zodat zij extra alert zijn op symptomen bij hun kind en met hun kinderarts kunnen overleggen over het verdere beleid. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht 10.2 Inschakelen van andere instanties 10.3 Andere richtlijnen WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen, www.wip.nl 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 448 RS-virusinfectie
10.5 Literatuur Ducoffre G. Epidemiologie van het Respiratoir Syncytiaal Virus in Belgie. Epi-scoop WIV. 2002, jaargang 2, nr 3. Basistekst: LCI/Gr mei 2000, laatst gewijzigd juni 2009 Vlaamse versie: april 2013 RS-virusinfectie 449