Protocol 5 Scopische SLAP-repair 1. Algemeen Immobilizer: 6 weken Samenvatting van de prognose betreffende herstel van functies en activiteiten. Wanneer kan ik verwachten: 0-3 weken 3-6 weken Werk Functionele Functionele onder beweeglijkheid kracht 6-12 weken x x 3-4 mnd x x x x x schouderhoogte Werk boven Sporten Sporten schouderhoogte onderhands bovenhands 5-6 mnd x x x x x na 6 mnd Kenmerken: - Zoals aangegeven bevindt het letsel zich superieur; de orthopedisch chirurg geeft dit aan met de klokuren van 11 tot en met 1 uur. Er wordt aangegeven waar het letsel is gelegen (met name in hoeverre de bicepspees en het rotator interval zijn beschadigd) en hoeveel ankers in het glenoïd zijn geplaatst. Na plaatsing van de ankers wordt het labrum plus het kapsel plus eventueel de bicepspees naar caudaal getrokken en met hechtingen gefixeerd. - Omdat bij deze artroscopische ingreep de RC spieren niet worden beschadigd, kan relatief snel worden begonnen met het oefenen van de RC. 2. Revalidatieschema Fase 0: Pre operatief - Vaststellen actieve en passieve ROM - Vaststellen kracht abductie en exorotatie (handdynamometer) - Is de biceps load 2 test +; is het sulcus sign + - Scoren van de WOSI, VAS max. afgelopen week - Geven van uitleg aan de patiënt over het te verwachten po beloop / slaaphouding en thuisoefeningen middels instructieboekje Procesmatige stappen in het herstel van de ROM na de ingreep. Protocol 5 Versie 1.2015 1
Passieve scaptie Passieve exo elleboog zij Passieve exo hoera positie Actieve scaptie PO week 3 90 º 10-30 º niet doen 45 º PO week 6 135 º 35-50 º tot 45 º 115 º PO week 9 155 º 50-65 º 75 º 145 º PO week 12 normaal normaal normaal normaal Fase 1: 0 6 weken na de ingreep In deze fase ligt de nadruk op respecteren van de gevolgen van de operatie, het beschermen van de ankers plus de hechtingen, het verminderen van pijn en inflammatie en op het conditie behoud van omliggende orgaansystemen. Daarna op partieel herstel van de ROM en op voorzichtige spier activatie. 0-3 weken na de operatie - In week 1-2: score WOSI, VAS max. afgelopen week, SST-PO (facultatief) - Oefenen extensie elleboog- pols- en handfunctie - Optimaliseren positioneren en stabiliseren scapula (scapula klok oefening) - Geleid actief oefene -gebogen elleboog uitbreiden naar actief oefenen - Slinger- en pendeloefeningen - Isometrische RC oefeningen met weerstand andere arm of theraband (contracties < 30% MVIC maximum voluntary isometric contraction) - Geen flexie elleboog tegen weerstand, tot 30 graden exorotatie en geen gecombineerde abductie-exorotatie beweging! 3-6 weken na de operatie - Uitbreiden oefeningen 0 3 weken - Spier activatie uitbreiden naar duurkracht oefeningen; zonder aanspannen van de biceps brachi - Wall slides Groene vlaggen voor overgang naar fase 2 - Ontstekingsverschijnselen / pijn in rust zijn afwezig - De operatiewond op de huid is goed genezen - Voldoen aan de criteria voor herstel ROM (zie tabel); de bijhorende VAS scores zijn 3 Fase 2: 7-12 weken na de ingreep Protocol 5 Versie 1.2015 2
In deze fase ligt het accent op het uitbreiden van de ROM, het herstel van de spierfunctie, coördinatie en stabiliteit. Daarna wordt gestart met functionele ADL activiteiten. Hervatten van werk (boven schouderhoogte) en sport zijn in fase 2 nog niet aan de orde - Oefeningen uit fase 1 - In week 7: score WOSI, VAS max. afgelopen week, SST-PO (facultatief): verslag orthopeed. - Uitbreiden mobiliteit passief, geleid actief en actief: aan het einde van fase 2 dient de mobiliteit normaal te zijn (andere zijde en/of preoperatief); voorzichtig rekken dus toegestaan - Rekken posterieure complex - Start actieve bicepspeesoefeningen, gecombineerde abductie-exorotatie beweging is nu ook toegestaan. Vermijden excentrisch belasten van de m. biceps - Versterken van de RC / schouderspieren; van duurkracht naar absolute kracht - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de deromp (ook steunvormen) - Stabiliteit in de gehele keten oefenen Groene vlaggen voor overgang naar fase 3 - Volledige mobiliteit, goed uitgevoerd, VAS scores pijn 3 - Goede scapula positie en romp stabiliteit bij uitvoeren functionele training Fase 3: 3 6 maand na de ingreep In deze fase ligt de focus op herstel mobiliteit + snelheid, volledig herstel van kracht + snelheid, herstel van participatie in werk en sport - In week 13: score WOSI, VAS max. afgelopen week - Herstel functionele activiteiten in ADL met goede snelheid en kracht - Opbouw naar normaal dagelijks functioneren - Voortzetten rotator cuff revalidatie - Excentrische bicepsoefeningen met controle van de scapula beweging - Indien > 2 weken mogelijk, zonder inflammatie: start plyometrie (uiteraard alleen als patiënt daar belang bij heeft) - Na 6 maand afronding met verslag orthopeed en score WOSI, VAS max. afgelopen week en VAS tevredenheid Groene vlaggen voor hervatten werk of sport - Goede ROM, goede kracht - Goede coördinatie (ook bij meer herhalingen). - Biceps load 2 test - - Voldoende vertrouwen van patiënt - Bovenhandse sporten pas hervatten na 6 maanden Protocol 5 Versie 1.2015 3
Aanvullende literatuur uit zoekacties: Doorzoeken Pubmed, Cochrane library, PEDro en UptoDate. Pubmed zoektermen: arthroscopic SLAP repair, SLAP repair, SLAP repair rehabilitation, SLAP repair physical therapy Zoekacties gaven als resultaat studies gericht op herstel van mobiliteit, functionele outcome, terugkeer naar sport en prognostische factoren t.a.v. operatie failure (>40jr, alcoholgebruik en diabetes). Aangezien er nog geen consensus is bereikt over de te selecteren vragenlijsten heb ik aanvullende informatie verzameld t.a.v. deze lijsten om mogelijk de selectie te vergemakkelijken (www.meetinstrumentenzorg.nl http://www.schoudernetwerk.nl/index.php?page=17&subpage=20&subsubpage=79). Het format waarin huidig protocol gegoten is, is die van de SAXION netwerk schouder, waarin de top 10 meest voorkomende schouderoperaties zijn beschreven. Per richtlijn worden 4 fasen van behandeling besproken: Fase 0 Preoperatieve fase (o-meting en informed consent) Fase 1 0-6 wkn. na de operatie ( respecteer pijn; herstel mobiliteit) Fase 2 6wkn.-3mnd. na de operatie(starten actieve training) Fase 3 3-6mnd. na de operatie (hervatten ADL, werk en sport) Tabel 2. De kwaliteit van de 8 geselecteerde lijsten. De data zijn gedestilleerd uit diagnostische studies (3-30); de vijf (schuingedrukte) celinhouden zijn ingeschat door de auteurs. De SST-PO is net ontwikkeld en nog niet onderzocht op methodologische kwaliteit. Betrouwbaarheid Nauwkeurigheid Responsiviteit Praktische ICC waarde MDC MCIC ES/SRM hanteerbaarheid SST 0,97 / 0,99 16 19 0,81 / 1,8 12 x dichotoom, 3 min SPADI 0,95 18 20 1,23 13 VAS lijsten, 6 min CMS 0,80 / 0,90 20 (25) 0,60 Ook objectief, lastiger SPBV (goed) 15 20 --- 16 x 3 opties, 5 min OSIS 0,83 (20) 24 --- 12 x 5 punt, 5 min WOSI 0,94 23 (25) 1,67 21 VAS lijsten, 8 min SRQ 0,63 0,83 18,3 (20) 1,5 / 1,17 Lastige analyse, >10 min. DASH 0.96 10 / 12/ 13 20 1,20 Uitgebreid, >10 min Voor de afkortingen van de namen van de verschillende lijsten zie tabel 1. Andere afkortingen; ICC: Intra Class Correlation, MDC: Minimal Detectable Change; MCIC: Protocol 5 Versie 1.2015 4
Minimal Clinical Important Change; ES: Effect Size; SRM: Standardized Response Mean; VAS: Visual Analoque Scale. Praktische consequenties Op dit moment formuleren auteurs de volgende interpretaties over de lijsten. - De SST in alle situaties; het is een simpele snel af te nemen zelfrapportage lijst die responsief is, goed toepasbaar en eenvoudig te begrijpen. Bovendien kent de SST weinig plafond en bodem effecten; dat wil zeggen de lijst scoort over de hele range van het bereik van 0 100 punten. - De SST-PO in alle postoperatieve situaties waarbij aangeraden wordt de scores te vergelijken op 3 meetmomenten (week 1-2, week 6-7 en week 12-14). - De SPADI in situaties waarbij de patiënt vermoedelijk kort wordt behandeld voor een aandoening die (vermoedelijk) snel verandert. - De CMS in situaties waarin tevens (herstel van) ROM en kracht relevant zijn, het SNT beschouwt de CMS als een belangrijke FT lijst omdat scoren van mobiliteit en kracht behoren tot de FT identiteit. De CMS score is bij de meeste aandoeningen relevant. - De SPBV is snel toepasbaar en scoort op pijn en beperkt functioneren. De lijst kent wel plafond en bodem effecten en is door het soms ontbreken van ingevulde items niet altijd snel te interpreteren. Soms worden op tijdstip 0 andere items gescoord dan op tijdstip 1. Internationaal is de lijst weinig onderzocht. - De OSIS in situaties waarin sprake is van instabiliteit. De lijst met 12 vragen is snel in te vullen en te scoren. De lijst richt zich met name op de fysieke aspecten van de GH instabiliteit (Hoe vaak uit de kom? Welke activiteiten zijn bedreigend? Ook s nachts?) die de patiënt op een 5 punt schaal scoort. - De WOSI in situaties waarin sprake is van instabiliteit en waarin de FT meer informatie wenst over aspecten als sport, werk en emotionele beleving. De 21 vragen worden in 4 domeinen geklasseerd (fysiek, activiteiten werk, levensstijl en emoties). In vergelijking met de OSIS, toegepast bij somatische instabiliteit, wordt de WOSI toegepast bij het scoren van instabiliteit in een BPS (biopsychosociaal) model. - De SRQ in situaties waarin de FT informatie uit meer domeinen, zoals sport, vrije tijd en beleving, mee wil wegen. In geval van complexe problemen biedt de SRQ de meest uitgebreide score. - De DASH indien de patiënt wel schouderklachten heeft maar tevens klachten in de gehele bovenste extremiteit. Vervolgens worden de kenmerken van de lijsten gekoppeld aan veel voorkomende schouderaandoeningen om de adviezen voor praktische toepassing weer te geven. Tabel 3.De toepasbaarheid van de 9 lijsten gekoppeld aan de klinische situatie. Impingementsimpel / eenduidig SST SST- PO X (X) (X) SPADI CMS SPBV OSIS WOSI SRQ DASH Protocol 5 Versie 1.2015 5
Impingement - complex / X (X) (X) X (X) meervoudig Instabiliteit - unidirectioneel, X X (X) AIOS Instabiliteit - AMBRI, motor X (X) X (X) (X) patroon Posttraumatisch GH, AC, SC, ribben X X (X) (X) Frozen shoulder - simpel beloop X X Frozen shoulder - complex beloop X X X (X) PO Impingement: decompressie zonder (X) X (X) X grote cuff hechting PO Impingement: decompressie inclusief (X) X X X grote cuff hechting PO Instabiliteit - labrum (TUBS, SLAP), (X) X X X (X) (X) - capsular shift PO Prothese: nieuwe kop, resurfacing, (X) X X X (X) reversed prothese Afkortingen. PO: PostOperatief; AIOS: Acquired (anterior) Instability by Overuse of Shoulder ; AMBRI: Atraumatisch Multidirectioneel Bilateraal, Revalidatie Inferior shift; TUBS: Traumatisch Unidirectioneel Bankart Surgery; SLAP: Superior Labrum plus Anterior & Posterior rand. Het SNT adviseert om bij alle patiënten met schouderaandoeningen de SST te scoren en die score te gebruiken om het verloop te evalueren. In postoperatieve situaties wordt het beloop in de eerste 3 tot 4 maanden getoetst met de SST-PO. Later kunnen ook andere scorelijsten worden gebruikt zeker met het oogmerk het uiteindelijke resultaat (6 tot 12 manden) te kunnen vergelijken met de pre-operatieve situatie of met niet-geopereerde patiënten of gezonde personen. Indien kracht en ROM relevant zijn, en dat is vaak het geval, wordt de CMS score bepaald. Standaardisering over de wijze waarop actieve ROM en de kracht worden bepaald, is daarbij noodzakelijk. Protocol 5 Versie 1.2015 6
In geval van instabiliteit waarbij de fysieke aspecten op de voorgrond staan wordt gebruik gemaakt van de OSIS en van de WOSI indien de klachten ook meer psychosociale aspecten kennen. In geval van uitgebreide schoudergerelateerde klachten wordt de SRQ toegepast. Indien klachten over de gehele bovenste extremiteit domineren wordt de DASH geadviseerd. Protocol 5 Versie 1.2015 7