Powered by Delta Lloyd Life Voorstel met invaliditeit TUSSENPERSOON: FSMA Tel.: Fax: E-mail: Producentnr.: Ref. tussenpersoon: Erkenningsnummer FSMA: Congresstraat 12-14 1000 Brussel Offertenr.: Ondernemingsnr.: Statuut van dienstverlener: P PC FC Verzekeringnemer Natuurlijk persoon Naam en voornaam:.. Geboortedatum:.../.../... Geslacht: man vrouw Nationaliteit:... Burgerlijke staat:.. Rijksnummer: Sociaal statuut: loontrekkende zelfstandige ander:... Beroep (duidelijke omschrijving a.u.b.):... Adres: Straat:... Nr:... Bus:..... Woonplaats:.. E-mail:... Nieuw adres: Straat:... Nr:... Bus:..... Verhuis voorzien op:.../.../... Woonplaats:.. Rechtspersoon (kopie statuten toevoegen) Naam en juridische vorm:... Straat:... Nr:... Bus:..... Activiteit:... Naam en voornaam: Straat: Geboortedatum: Beroep (duidelijke omschrijving a.u.b.): Sociaal statuut: Woonplaats:... Verzekerde.........../.../... loontrekkende Woonplaats:... Ondernemingsnr....... Nationaliteit:.. Burgerlijke staat: zelfstandige ander:... Overlijdensverzekering Nr: Rijksnummer:...... Geslacht:... Bus: man... vrouw Aanvangskapitaal bij overlijden:... Aanvangsdatum:.../.../... Einddatum.../.../... Is deze datum definitief? Evolutie van het kapitaal: [ ] Constante mensualiteiten, arlijkse intrestvoet: % [ ] Vaste maandelijkse kapitaalsaflossingen [ ] Constant kapitaal overlijden [ ] Andere: zie offerte in bijlage Ja Neen Begunstiging bij overlijden [ ] de verzekeringnemer of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] de overlevende verzekerde of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] de echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekerde of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 1 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 2 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 3 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 4
Premiebetaling: Soort premie constante premie risicopremie Periodiciteit arlijks halfarlijks per kwartaal per maand éénmalig Duur van de premiebetaling idem duur van de verzekering 2/3 duur van de verzekering... ar... maand eindleeftijd 60 ar eindleeftijd 65 ar tot... ar AVRO: 1 x 2 x aanvangskapitaal overlijden... EUR (maximaal 2 x aanvangskapitaal overlijden) Premievrijstelling (PV): Aanvullende dekkingen invaliditeit Rente Persoonlijk Inkomen (RPI) Bedrag rente per ar:... Einddatum waarborg: zoals hoofdverzekering Laatste premiebetaling op: zoals hoofdverzekering Soort rente: constante rente stijgend met 3% na schade Premiebetaling: constante premies arlijks stijgende risicopremies Rente Algemene Kosten (RAK) Bedrag rente per ar:... Einddatum waarborg: zoals hoofdverzekering Laatste premiebetaling op: zoals hoofdverzekering Premiebetaling: constante premies arlijks stijgende risicopremies Eigen risico periode: 30 dagen 60 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen Afkoop eigen risico periode: Formule: ziekte en alle ongevallen ziekte en ongevallen privé-leven ziekte Ik verklaar de voorbije 12 maanden niet gerookt te hebben. Verklaring van de eerste verzekerde in verband met rookgedrag Ik verklaar te roken of tijdens de voorbije 12 maanden gerookt te hebben. Ik, ondergetekende verklaar de voorgaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en kennis te hebben genomen van de zware gevolgen nietigheid van het contract, dus weigering de verzekerde waarborgen uit te betalen waartoe het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens aanleiding kan geven (artikel 6 wet op de landverzekeringsovereenkomst). Ik verbind mij ertoe om aan mijn behandelende geneesheren alle informatie te vragen betreffende mijn gezondheidstoestand, noodzakelijk voor het afsluiten en de uitvoering van het contract, en om deze informatie te bezorgen aan de geneesheer-raadsheer van ZA Verzekeringen Ik geef toestemming aan mijn behandelende artsen om aan de adviserende artsen van de verzekeraar een verklaring af te geven over mijn doodsoorzaak in geval van overlijden. Hierbij geef ik mijn uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende mijn gezondheid door de medische adviseur van ZA Verzekeringen en door de betrokken werknemers, voor zover deze gegevens nodig zijn voor de correcte beoordeling van het risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Deze verwerking is vastgelegd in de wet van 08/12/1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Handtekening verzekerde
Verklaring van de verzekeringnemer Dient deze verzekering ter vervanging van een bestaand contract bij een andere maatschappij? Is deze polis gekoppeld aan een hypothecair krediet? Indien, referte van het krediet bij ZA: Borgtochtverz. ZA Sol. Hypotheekcel ZA Geen van beiden Dossiernummer bij de hypotheekcel van ZA:.. Fiscaliteit: enige en eigen woning lange termijnsparen pensioensparen niet fiscaal individuele toezegging aan een regelmatig en maandelijks bezoldigde zelfstandige bedrijfsleider bedrijfsleidersverzekering groepsverzekering (uitgezonderd ssv) Categorie:... Ik verklaar een exemplaar van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen. Ik heb eves kennis genomen van de Algemene Voorwaarden, van de Financiële Infofiche(s), en aanvaard ze uitdrukkelijk. Ik verklaar op eer en geweten dat mijn verklaringen oprecht zijn en gebruikt moeten worden om het contract op te stellen. Ik ben er mij van bewust dat iedere opzettelijke verzwijging of valse verklaring de nietigheid van het contract als gevolg kan hebben. De handtekening van de verzekerde geldt zowel voor het verzekeringsvoorstel als voor de Verklaring van Goede Gezondheid, voor zover deze laatste vereist is en ingevuld wordt door of in het bijzijn van de verzekerde. De laatste versies van de documenten (Algemene Voorwaarden, Financiële Infofiche(s) alsook het beleid van ZA Verzekeringen inzake belangenconflicten) zijn beschikbaar op de website www.za.be onder de rubriek Legale documenten'. Legale documenten Algemene voorwaarden leven: Financiële Informatie Fiche(s): De laatste versies van de documenten (Algemene Voorwaarden, Financiële Infofiche(s) alsook het beleid van ZA Verzekeringen inzake belangenconflicten en inducements) zijn beschikbaar op de website www.za.be onder de rubriek 'Legale documenten'. U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier, maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren en geef hieronder uw e- mail adres. Uw e-mail adres: Personen met een verhoogd gezondheidsrisico kunnen in het kader van een schuldsaldo verbonden aan een hypothecaire lening voor de enige en eigen woning, onder bepaalde voorwaarden, genieten van een tegemoetkoming op de premie van hun schuldsaldoverzekering. Raadpleeg onze website of uw tussenpersoon voor meer informatie. De kandidaat-verzekeringnemer verklaart op eer dat de aangevraagde schuldsaldoverzekering zal dienen tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een woonkrediet dat wordt aangegaan voor de aankoop, bouw en/of verbouwing van zijn eigen en enige gezinswoning overeenkomstig artikel 1, 2 van het koninklijk besluit van 10 april 2014 tot regeling van sommige verzekeringsovereenkomsten tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet. Hij verklaart dat hij geen andere woning in volle eigendom bezit, of reeds een andere woning in volle eigendom bezit maar van plan is deze woning op korte termijn te verkopen. Handtekening verzekeringnemer
Huidig document is een voorstel tot levensverzekering. Het verplicht noch ZA Verzekeringen noch de verzekeringnemer tot het sluiten van de overeenkomst. Met de ondertekening van het voorstel begint de dekking nog niet te lopen. ZA Verzekeringen is verplicht het contract te aanvaarden op straffe van schadevergoeding, indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van huidig formulier, geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, bijkomende informatie gevraagd heeft of de verzekering niet geweigerd heeft. De verzekerde verklaart dat hij/zij alle informatie, die hij/zij redelijkerwijs nuttig en noodzakelijk acht met het oog op de beoordeling van het risico, schriftelijk en met precisie heeft meegedeeld. De verzekerde geeft uitdrukkelijk de toestemming aan de geneesheer die zijn overlijden heeft vastgesteld, een verklaring aangaande de oorzaak van zijn overlijden aan de raadgevende geneesheer van ZA Verzekeringen, over te maken. ZA Verzekeringen behoudt zich het recht voor de eventuele kosten van medische onderzoeken terug te vorderen indien na de definitieve aanvaarding van het risico de verzekeringnemer het sluiten van de verzekering weigert of indien deze binnen de 30 dagen na de inwerkingtreding een einde stelt aan de overeenkomst. De verzekeringnemer verklaart dat hij voorafgaandelijk aan de onderschrijving van de verzekeringspolis voldoende informatie heeft ontvangen omtrent de onderschreven verzekeringspolis. De verzekeringnemer erkent dat al zijn vragen op afdoende wijze werden beantwoord teneinde met kennis van zaken te kunnen beslissen over de onderschrijving. ZA Verzekeringen is verantwoordelijk voor de verwerking van de persoonsgegevens met het oog op volgende doeleinden: het klantenbeheer, de aanvaarding van de risico's, het beheer van het contract en van de schadegevallen, de optimalisering van de dekkingen, de betaling van de vergoedingen en marketingdoeleinden. Deze gegevens kunnen gebruikt worden voor prospectie- en promotiedoeleinden (direct marketing). Indien de verzekeringnemer dit niet wenst, volstaat het dit te melden op onderstaand adres. De verzekerde geeft zijn/haar uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van de hem/haar betreffende medische gegevens, in de mate dat ze noodzakelijk zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van de verzekeringscontracten. De verwerking van de medische gegevens van de verzekerde zal gebeuren door de medische acceptatiedienst en door de juridische dienst van ZA Verzekeringen De verzekerde stemt er uitdrukkelijk mee in dat deze gegevens desgevallend worden ontvangen door zijn financieel adviseur, die deze dan aan ZA Verzekeringen zal overmaken. Elke persoon die zijn identiteit aantoont (door middel van het toezenden van een recto verso kopie van zijn identiteitskaart), heeft het recht deze gegevens met betrekking tot zijn persoon, die in een bestand worden bijgehouden, in te kijken en kan kosteloos een rechtzetting of schrapping van deze gegevens vragen in geval van onjuistheid. Om dit recht uit te oefenen, richt de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek aan de onderneming (Dienst Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, ZA Verzekeringen, Fonsnylaan 38, 1060 Brussel) of aan zijn financieel adviseur. Voor nadere informatie kan de verzekerde zich ook wenden tot het openbaar register, gehouden door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. Iedere oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van de verzekeringsonderneming brengt niet alleen de nietigverklaring van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het strafwetboek. Elke fraude of poging tot fraude (zoals hieronder omschreven) wordt gesanctioneerd volgens de toepasselijke wetgeving en/of de algemene of bijzondere voorwaarden en kan in voorkomend geval leiden tot strafrechtelijke vervolging. Onder verzekeringsfraude wordt verstaan, het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie. Wie is bevoegd bij eventuele geschillen? Elke eventuele klacht betreffende het contract kan gericht worden aan ZA Verzekeringen, klachtenbeheer, Fonsnylaan 38 te 1060 Brussel in eerste instantie, de Ombudsman van de verzekeringen, De Meeûssquare, 35 te 1000 Brussel, www.ombudsman.as in laatste instantie, zonder enige beperking om een gerechtelijke actie te ondernemen. Bij eventuele geschillen zijn enkel de Belgische rechtbanken bevoegd. Segmentatiecriteria De hieronder opgesomde criteria, worden door ZA Verzekeringen gebruikt in het kader van haar segmentatie op het vlak van acceptatie, tarifering en dekking. De evaluatie van deze criteria kan de risico-inschatting beïnvloeden. Bijgevolg hebben ze een eventuele impact op het toegepaste tarief en/of de reikwijdte van de door de verzekeringnemer gevraagde levensverzekeringsdekking. De criteria zijn: het bedrag van de waarborg de leeftijd van de verzekerde het rookgedrag van de verzekerde de levensstijl van de verzekerde de gezondheidstoestand van de verzekerde het beroep dat de verzekerde uitoefent de eventuele gevaarlijke sporten of hobby's die de verzekerde uitoefent het feit dat de verzekerde in potentiële risicolanden verblijft de financiële situatie van de verzekeringnemer.
Vragenlijst invaliditeit 1. Bent u reeds verzekerd of verzekerd geweest tegen invaliditeit? Indien, bij welke maatschappij? Voor welke arrente (in euro)? Waren er uitsluitingen of bijpremies? Dient dit voorstel ter vervanging van de bestaande dekking? 2. Wat is uw hoofdberoep (met gedetailleerde omschrijving van de dagelijkse activiteiten)?..... Indien u bijkomende beroepsactiviteiten heeft, graag ook een omschrijving van de dagelijkse activiteiten:..... 3. Maakt handenarbeid deel uit van uw beroepsactiviteiten? 4. Gebruikt u machines? Indien, welke?.... 5. Gebruikt u explosieve materialen, bijtende of makkelijk ontvlambare producten? Indien, welke?.... 6. Komt u in contact met radio-actieve producten of gebruikt u apparaten op basis van X-stralen of radiotherapie? Indien, welke?.. Bestralingsdosis?.. 7. Omvatten uw beroepsactiviteiten: - Werken op een hoogte van meer dan 10 meter? - Werken in putten, ondergrondse mijnen of groeven? - Werken aan elektrische hoogspanningsinstallaties? 8. Onder welk regime van sociale zekerheid valt u? zelfstandige bediende arbeider... 9. Wat was uw bruto aangegeven beroepsinkomen van het laatste ar (in euro)?... 10. Basis voor de bepaling van de rente "RAK": welke elementen werden in aanmerking genomen en hoe werd het bedrag van de rente bepaald (inkomen, leningslast,...)?.... Opmerking: indien rente RPI (Rente Persoonlijk Inkomen) > 25.000 EUR: bewijs van inkomsten toevoegen. Handtekening verzekerde