Casus 24N Fase A Titel Vaak plassen en naast de WC plassen Onderwerp LUTS (Lower urinary tracked symptoms) suggestief voor BOO (Blader outlet obstruction) Inhoudsdeskundige Dr. J. Heesakkers, uroloog UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Water en Zouthuishouding. Literatuur Lees blokboek O204 (2001,zso14,36/37) Urologische atlas 2003-2004, NVA Kumar Clark, Clinical Medicine: a textbook for medical students and doctors Bruining, Leerboek chirurgie index Rubin Farber, Pathology Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Urologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 60-jarige man heeft sinds enige tijd de nodige plasklachten. Zijn vrouw klaagt erover dat hij altijd naast de WC plast. Zelf vindt hij dit heel vervelend, maar vertelt dat hij er niets aan kan doen. Hij heeft een hele slappe straal en als hij denkt uitgeplast te zijn en zijn broek dicht wil doen, dan komt er nog een flinke hoeveelheid urine. Vaak is dan ook zijn broek nat. Patient geeft aan dat hij veel vaker moet plassen dan vroeger, ook s nachts moet hij er een paar keer uit om te plassen. Ook geeft hij aan dat hij soms een residu-gevoel heeft en heel soms stokt de straal. Hij heeft geen pijn. Verder is hij altijd gezond geweest en nooit een dokter nodig gehad. Bij rectaal toucher wordt een diffuus vergrote, forse prostaat gevoeld, waarvan de sulcus niet palpabel is; er zijn geen andere weerstanden, geen pijn bij het toucher, een goede sfincterspanning en een lege ampul. Verder lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. 1
De therapie bestaat uit goede voorlichting en eventueel in overleg met patient, waarin alle mogelijkheden besproken worden(dus ook operatieve endoscopische verwijdering van (een deel van) de prostaat), medicatie met finasteride, omdat dit middel direct invloed heeft op de prostaathyperplasie, waardoor de mictieklachten kunnen verminderen of met een α1-blokker Introductie U bent huisarts in Nijmegen. De heer de Vries, 60 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij heeft problemen met plassen: hij plast vaak naast de WC. De klacht bestaat al langer, maar is de laatste tijd toch wel erger geworden en zijn vrouw heeft er nu genoeg van. Anamnese SCEGS Sociaal: Patient voelt zich, door zijn klachten, geremd om bij anderen langer op bezoek te gaan. Cognitief: Hij beseft heel goed dat zijn klacht hem remt in zijn sociale contacten; ook schaamt hij zich om over zijn klacht te praten. Emoties: Patient is erg zenuwachtig en durft niet goed uiting te geven aan zijn klacht. Pas nadat hij van U bemoedigende woorden heeft gekregen begint hij vrijuit uw vragen te beantwoorden. Verwachtingen: Hij hoopt dat het niets ernstigs is en dat hij van zijn klachten af geholpen kan worden. Hoofdklacht Plasproblemen, plast naast de WC Speciële anamnese De heer de Vries, 60 jaar oud, komt bij u op het spreekuur. Hij heeft problemen met plassen: hij morst en knoeit bij het plassen; plast vaak naast de WC. Dan druppelt het nog na.de klacht bestaat al langer, maar is de laatste tijd toch wel erger geworden en zijn vrouw heeft er nu genoeg van. Zelf vindt hij dit heel vervelend, maar vertelt dat hij er niets aan kan doen. Hij heeft een hele slappe straal en als hij denkt uitgeplast te zijn en zijn broek dicht wil doen, dan komt er nog een flinke hoeveelheid urine. Vaak is dan ook zijn broek nat. Patient geeft aan dat hij veel vaker moet plassen dan vroeger, ook s nachts moet hij er een paar keer uit om te plassen. Ook zegt hij dat hij soms het gevoel heeft dat de blaas niet leeg is. Heel soms stokt de straal ook. Hij heeft geen pijn. Verder is hij altijd gezond geweest en nooit een dokter nodig gehad. Algemeen welbevinden Meneer voelt zich niet ziek. Moeheid Patiënt heeft geen vermoeidheidsklachten. Koorts Hij heeft geen koorts gehad. Gewicht Zijn gewicht is stabiel gebleven. Voorgeschiedenis Hij heeft nooit een dokter nodig gehad. Medicatie Geen Intoxicaties Patient heeft nooit gerookt, hij gebruikt regelmatig een glaasje wijn bij het eten. Allergische reacties Geen allergische reacties bekend. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Kortademig Geen benauwdheid en geen dyspnoe d effort. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. 2
Nycturie: Hij moet er s nachts twee tot drie keer uit om te plassen. Orthopneu Geen orthopneu. Flauwvallen Geen flauwvallen Spataderen Geen spataderen Oedeem Geen oedeem. Claudicatie Geen claudicatio. Heesheid Niet hees. Hoesten Hoest alleen als hij wel eens verkouden is. Piepen Geen piepen Neusverkoudheid Af en toe als het weer er toe aanleiding geeft. Longziekten Nooit gehad. Eetlust Goede eetlust, kan alles verdragen, is altijd op hetzelfde gewicht gebleven. Dieet Geen dieet Slikken Hij heeft geen last van slikklachten. Maagklachten Geen maagklachten Misselijkheid Niet misselijk Opboeren Hij heeft geen last van opboeren. Braken Hij heeft geen last van braken. Intoleranties Verdraagt alles Pijn in de buik Patiënt heeft geen buikpijn. Defaecatie Normale stoelgang, regelmatig elke dag s morgens na het opstaan, normale consistentie, normale kleur, geen bloed of slijm. Mictie Patient heeft een slappe straal: Vroeger piste ik het zand tussen de stenen uit. Heeft steeds last van nadruppelen, als hij denkt klaar te zijn met plassen, komt er vaak nog wat. Gevoel dat blaas niet leeg is. Het duurt soms lang voordat het plassen op gang komt. Geen pijn bij de mictie. Incontinentie mictie Kan de plas goed ophouden, maar moet op tijd naar de WC gaan, anders loopt de urine er zo uit. Nadruppelen is soms heel erg. Ziekten aan urinewegen Nooit gehad. Urine Heldere urine, normaal van kleur. 3
Prostaataandoeningen Heeft een paar jaar geleden een keer pijn in zijn kruis gehad en van het zitvlak en moest toen ook heel vaak naar de WC om te plassen. Er kwam toen steeds maar een klein beetje urine. Die klachten waren na een paar dagen weer over, hij is daarvoor niet bij de huisarts geweest. Geslachtsziekten Nooit gehad. Sexuele functies Normale ereties. Patient is getrouwd en heeft drie kinderen. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Duizeligheid Geen evenwichtsstoornissen. Gezichtvermogen Goede visus (leesbril). Gehoor Goed gehoor. Slaapstoornissen Hij slaapt goed, maar vaak wel vrij licht als hij het gevoel heeft dat hij moet plassen. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Sociale omstandigheden Patiënt woont in Nijmegen in een eengezinswoning samen met zijn vrouw, de kinderen zijn het huis uit. Hij werkt full time in de gezondheidszorg. Ziektes in de familie Vader had de ziekte van Parkinson Polydipsie: Hij drinkt normaal alles bij elkaar ongeveer 2 liter per dag. Polyurie: Hij moet wel vaker plassen dan vroeger, ongeveer 8 tot 10 keer per dag en twee tot drie keer s nachts. Huidaandoeningen Geen huiduitslag. Jeuk geen jeuk. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk U ziet een niet zieke man met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. ACIDOT A: -, C: -, D: -, O: -, T: goed Inspectie hoofd/hals Baarddragend. Inspectie mondholte Meneer heeft een goed gesaneerd gebit. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden. Inspectie trommelvliezen: Geen bijzonderheden Oogbewegingen: Volgt goed, geen strabismus. Pupillen Pupillen isocoor, symmetrische pupilreactie. Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig. CVD R -4 cm Inspectie thorax Symmetrische borstkas, beweegt normaal bij de ademhaling. 4
Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen extra cortonen of souffles Percussie thorax Hart percussie: grens links binnen MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5 e intercostaalruimte en achter thv thoracaal XI, longgrenzen ± 4 cm verschuifbaar, geen abnormale demping auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Palpatie thorax Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Inspectie abdomen Beweegt normaal mee met de ademhaling. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Percussie abdomen Wisselende tympanie, Traube helder, leverdemping niet vergroot, geen abnormale dempingen. Palpatie abdomen Een soepele buik, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn. Inspectie anus Inspectie: geen afwijkingen Rectaal toucher Toucher: diffuus vergrote, forse prostaat, sulcus niet palpabel, geen andere weerstanden palpabel, geen pijn, lege ampul Inspectie uitwendige genitalia Geen bijzonderheden. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Prostaat onderzoek Vergrote prostaat niet hard, geen onregelmatige regio's, sulcus niet palpabel. Percussie onderbuik Na mictie is er geen blaasdemping, geen residu. Palpatie uitwendige genitalia Meatis Externus normaal, testis en epididymis geen afwijkingen. Inspectie rug Rechte rug. Palpatie rug Geen asdrukpijn of kloppijn. Alle reflexen symmetrisch, normaal. Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen of trofische stoornissen, geen oedeem, geen sensibele stoornissen. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib.post. +/+, dors. pedis +/+ Aanvullend onderzoek Mictielijst Patient plast s'nachts meer dan overdag. Hij drinkt veel Comment: Patient houdt twee dagen plassen bij: hoeveel (maatbeker: 1,50 euro bij de Blokker) en op welke tijdstippen IPSS score Matig Comment: International Prostaat Symptoms Score: 7 vragen hoeveel klachten je hebt. Uitslag in niets, matig of veel. Uroflowmetrie Patient heeft een hele slechte straal: Qmax < 15 ml / sec. Comment: Meten wat iemand plast ml/sec. Urodynamisch onderzoek Er wordt een blaasuitgang obstructie vastgesteld. 5
Comment: Druk ten opzichte van flow onderzoeken. Urologisch onderzoek Overweeg nader urologisch onderzoek om prostaatcarcinoom en andere obstructieve processen uit te sluiten. Echter de anamnese en het lichamelijk onderzoek geven geen aanleiding om deze test nu al uit te voeren. Diastolische bloeddruk 78 mm Hg, liggend Geslacht Man Gewicht 72 kg Lengte 178 cm Systolische bloeddruk 140 mm Hg, liggend Temperatuur rectaal 37.3 C Pols frequentie 72, regulair aequaal Laboratorium Urine Sediment: Geen afwijkingen in het sediment, m.n. geen ery s en tekenen van ontsteking. Bloed BSE 3 mm/uur Bloed HB 8,8 mmo/l Bloed HT 0,42 mmol/l Bloed Leucocyten 7,4 x10 9 /l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.03 fractie Bloed Leucocyten Neutrofielen fractie 0.68 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.23 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie Bloed Thrombocyten 204x10 9 /l Bloed PSA: 3.5 microgr/l Comment: De waarde voor het Prostaat Specific Antigen onderzoek je bij verdenking op een prostaatcarcinoom: dit is dan verhoogd. De normale PSA-waarde ligt onder de 4 microgr./l. Plasma ALAT 18 U/l Plasma Alkalische fosfatase 90 U/l Plasma ASAT 66 U/l Plasma Creatinine 86 µmol/l Plasma Kalium 3,9 mmo/l Plasma LDH 223 U/l Plasma Natrium 143 mmol/l 6
Therapie Goede voorlichting Over omgang met de klachten goede voorlichting geven aan patient: op tijd gaan plassen, rustig de tijd nemen (i.v.m. nadruppelen). Aangeven dat er een aantal mogelijke therapieën zijn om de klachten indien mogelijk te verhelpen. Conservatieve therapie: medicatie Medicatie moet levenslang gebruikt worden en heeft vaak een sexuele dysfunctie als bijwerking. - Dutasteride (5a-reductaseremmer) Verkleint de prostaat. Na 6 weken zie je het effect.- Tamsulosine (α1-blokker) Relaxeert de blaashals. Risico hypothensie Operatieve therapie - Endoscopisch: Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) - Warmtebehandeling: Thermotherapie. Het weefsel wordt verwarmd, cellen sterven af en de vergrote prostaat krimpt.- Open prostaatectomie. Risico retrograde ejaculaties Nabespreking Een geleidelijk optredende mictieklacht zoals meneer de Vries die presenteert samen met de bevindingen van het prostaatonderzoek bij rectaal toucher en de normale PSA zijn typisch voor de diagnose benigne prostaathyperplasie. Het rectaal toucher geeft geen aanleiding om verder urologische diagnostiek uit te voeren. Wel is van groot belang dat patiënt halfjaarlijks gecontroleerd wordt. De therapie bestaat uit goede voorlichting en eventueel in overleg met patiënt, waarin alle mogelijkheden besproken worden(dus ook operatieve endoscopische verwijdering van (een deel van) de prostaat), medicatie met Dutasteride, omdat dit middel direct invloed heeft op de prostaathyperplasie, waardoor de mictieklachten kunnen verminderen of met een Tamsulosine. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. plast naast de wc 2. slappe straal 3. nadruppelen 4. frequente mictie 5. blaas niet helemaal leeg 6. soms stopt de straal 7. snachts een paar keer plassen 8. enige jaren geleden zadelpijn 9. vader had ziekte van Parkinson Lichamelijk onderzoek 10. fors vergrote prostaat 11. geen sulcus palpabel Probleemlijst Actuele problemen 1. plasprobleem (1,2,3,4) 2. vergrote prostaat (10,11) 3. nycturie (7) 4. vg: prostatitis (8) 5. residugevoel (5) 6. soms hesitatie (6) Niet actuele problemen 7. vader Parkinson (9) 7
Probleemboom Diagnoses 1. LUTS (Lower urinary tracked symptoms) suggestief voor BOO (Blader output obstruction) (1 t/m 7) 2. neurogeen blaaslijden (1,4,6,test percussie onderbuik) 3. prostaatcarcinoom (1,2,3,6,7, test prostaatonderzoek, normaal Bloed PSA) 4. urineweginfectie (1,5,7 test urinesediment) Technische opbouw casus Deze casus is bedoeld voor diagnostiek via Klinisch Redeneren. De benodigde onderzoeken zijn beperkt. Indien er goede voorlichting wordt gegeven, geeft patiënt aan, de voorlichting op te volgen over omgang met de klacht, en begint vooralsnog niet met medicatie. 8