Cola spreekuur Rotterdam INVULFORMULIER A) Over uzelf versie 5 december 2004 Naam + voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Ras: Kaukasisch / Negroide / Mediterraan / Aziatisch / anders B) Voorgeschiedenis en klachten Bent u ooit bestraald? Nee / Ja Heeft u ooit chemotherapie gehad? Nee / Ja Gebruikt u medicijnen? Nee / ja namelijk Heeft u ooit de Pil gebruikt? Nee / Ja, gebruikt van t/m Voordat ik de pil gebruikte was de menstruatie regelmatig / onregelmatig Ik rook O sigaretten / dag Alcohol O glazen / week O gestopt sinds (jaartal), O niet ik rookte toen sigaretten / dag Drugs nee / ja O niet 1
Kruis aan of u ooit de hieronder genoemde klachten / (gehad) heeft: O schildklier O tepelvloed O botbreuken O opvliegers O hartkloppingen O stemmingswisselingen O slaapstoornissen O vaginale droogheid O libidoverlies (niet meer seksueel opgewonden raken) O pijn bij gemeenschap O huidafwijkingen O acné O overbeharing (indien u zich niet zou ontharen) O niet genoemde klachten: C) De menstruele cyclus Heeft u ooit gemenstrueerd? Nee / Ja (ga verder met deze vraag) Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld? jaar (Cyclusduur = het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1) Mijn cyclus is O regelmatig (tussen de 25 35 dgn) O onregelmatig (langer dan 35 dgn.) Minimale cyclusduur is dagen Maximale cyclusduur is dagen O gestopt sinds maanden op een leeftijd van jaar. De eerste dag van de laatste menstruatie: dag maand jaar Eerste dag van de menstruatie daarvoor dag maand jaar Eerste dag van de menstruatie daarvoor dag maand jaar 2
D) Zwangerschap Bent u ooit zwanger geweest? nee / ja keer Heeft u kinderen gebaard? nee / ja kinderen Heeft u kinderwens? ja / nee / weet niet Zo ja, sinds jaar Bent u ooit behandeld voor onvruchtbaarheid? nee / ja E) Uw familie Zussen O nee O ja, aantal ouder jonger Broers O nee O ja, aantal ouder jonger Zijn uw ouders aan elkaar verwant? O nee O ja, neef en nicht O achterneef en achternicht O ja, anders namelijk Leeftijd overgang: moeder jaar zussen jaar zussen van uw moeder jaar zussen van uw vader jaar moeder van moeder jaar moeder van vader jaar 3
Uitleg gebruikte termen: Omcirkel ja / nee /? (=weet niet) Namen: vul volledige achternaam + voorletters in, indien overleden een kruisje voor de naam in de kantlijn Cyclusduur: het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1) Onregelmatige : een cyclusduur van gemiddeld meer dan 35 dagen zowel suikerziekte op jonge leeftijd met insuline(=hormoon) gebruik als suikerziekte op latere leeftijd (dieet of pillen) Hart & Vaat: hoge bloeddruk (hypertensie), hartaanval of hersenbloeding / infarct : indien een man vrijwel helemaal kaal is voor het 30-ste levensjaar kinderloosheid: ondanks kinderwens geen kinderen, of na meer dan 2 jaar proberen zwanger geworden overgang: gestopt voor het 45 e levensjaar Gegevens van uw ouders: 1a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 1b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van uw zussen: 2a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2c J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2d J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van uw broers: Naam Geboortedatum 2e J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2f J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2g J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 2h J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 4
Gegevens van eventuele kinderen van uw moeder uit een andere relatie: Naam ( of ) Geboortedatum Onregelmatige 3a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 3b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van eventuele kinderen van uw vader uit een andere relatie: Naam ( of ) Geboortedatum Onregelmatige 4a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 4b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van de zussen van uw moeder (ofwel tantes van moeders zijde): 5a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5c J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5d J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van de broers van uw moeder (ofwel uw ooms van moeders zijde): Naam Geboortedatum 5 e J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5f J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5g J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5h J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van de zussen van uw vader (ofwel uw tantes van vaders zijde): 6a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6c J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6d J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 5
Gegevens van de broers van uw vader ( ofwel uw ooms van vaders zijde): Naam Geboortedatum 6 e J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6f J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6g J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 6h J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van de ouders van uw moeder: 7a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 7b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Gegevens van de ouders van uw vader: 8a J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? 8b J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? J/N/? Indien de hieronder genoemde gezondheidsproblemen in de familie voorkomen, wilt u dit dan in de volgende tabel aangeven? 1. Mannelijke vruchtbaarheidsstoornis 2. Vrouwelijke vruchtbaarheidsstoornis 3. Down Syndroom ( mongooltje ) 4. Zwakzinnigheid 5. Aangeboren afwijkingen 6. Stofwisselingsziekte 7. Spierziekte 8. Neurologische ziekte 9. 10. Miskramen 11. Doodgeboren kinderen 12. Kinderen overleden voor het 20 e levensjaar (behalve door ongelukken) 13. Taai-slijm-ziekte 14. CARA/COPD 15. Niet ingedaalde zaadballen 16. Aangeboren afwijking aan de penis Nummer gezondheidsprobleem Nummer en maan familielid Geboorte datum Eventuele toelichtign 6