Diabetische voet Transmuraal 30 oktober 2012 Den Haag Ingrid Hulst, MA-ANP/ RVS vaatchirurgie/ diabetische voet Inhoud Definitie, endo en exogene factoren Diagnostiek Behandeling en preventie 1
Definitie diabetische voet Een verscheidenheid aan voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van Macro-Angiopathie Neuropathie Limited Joint Mobility en ander gevolge van metabole stoornis gerelateerd aan diabetes mellitus. Endogene risicofactoren Leeftijd Bestaande complicatie (VG ulcus) >10 jaar DM Ontregelde bloedsuiker (hoog HbA1c) Slechte voeding Infectie Micro angiopathie (Retinopathie/ nefropathie) Macro angiopathie (PAV) Structurele vormverandering van de voet/beperkte gewrichtsbewegelijkheid Hypertensie 2
Exogene risicofactoren Bedlegerigheid/ immobilteit Inadequaat schoeisel Kruik Voetenbadje Onzorgvuldige voet-/huid- en/of nagelverzorging Roken Futloze ongeïnteresseerde patiënt Alleenstaand (beroep, ziekteverzuim, toekomstvisie/verwachting) Laag sociaal milieu Obese Diabetische voetzorg is multidisciplinaire zorg Looking after the whole patient, not just the hole in the patiënt 3
Multi-disciplinaire voetenteam Vaatchirurg/ VS Revalidatie arts/ orthopedisch schoemaker Wondverpleegkundige Gipsverbandmeester (Vasculair) Internist Dermatoloog Podotherapeut/ (medisch) pedicure Huisarts/ POH Patiënt Anamnese diabetische voet Anamnese 6 dimenties Vaatanamnese Vasculaire VG (CI, LA, RP, NP) Nierfuncties, vetspectrum Glucoseregulatie (glucose, HbA1c) Pedicure/ podotherapeut Schoeisel 4
Onderzoek Huid en nagels Bloedvoorziening Sensibiliteit Gewrichtsbewegelijkheid Vorm en stand van de voeten Schoen inspectie Ulcus beoordelen Huid en nagels Callus Hematoom Blaren Maceratie Beschadiging Rhagaden Oedeem Drukulcus Hoe zien nagels eruit Onychomycose Unguis incarnatus 5
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a fem ) & temperatuur EAI < 0.9 PAV aannemelijk Neuropathie (oppervl & diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (1) Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt auscultatie en palpatie a. fem) & temperatuur Neuropathie (oppervl en diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) 6
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (1) Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt auscultatie en palpatie a. fem) Neuropathie (oppervl & diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) 10 gram Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (2) Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a fem) Neuropathie (oppervl & diep) Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) 7
Sensibele neuropathie Oppervlakkige sensibilteit (verstoorde pijnzin, temperatuur, druk) Diepe vibratiezin (verstoorde propiocepsis, instabiliteit, wankel=vallen) Niets te zien aan de voet Dus aandacht voor screening Autonome neuropathie Gestoorde bloedvoorziening: Verminderde zweetsecretie droge huid Verhoogde kans op infectie Osteoporose 8
Charcot/ neuro- osteo- arthropathie Verlies normale anatomische structuur Motorische neuropathie Atrofie en laxiteit van de inwendige voetspieren Deformiteiten Callus 9
Therapie Intensieve diabetes controle ter preventie en als behandeling Eenvoudige analgetica (bv PCM, Asprine, NSAID s) Tricyclische antidepressiva (maximaal 6 maanden dan afbouwen), Tramadol Anti- epileptica (Pregabaline=Lyrica) pijnstillende werking bij zenuwpijnen bijwerkingen: duizeligheid en slaperigheid Verwijzing pijnpoli Limited Joint Mobility Glycosering door Ei stofwisseling waardoor op het gewricht en de weke delen daaromheen verstijving optreedt 10
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (3) Perifere pulsaties ADP, ATP (en evt palpatie en auscultatie a. fem) Neuropathie (oppervl & diep) Standsafwijkingen Schoeisel Bloedsuiker Controle van het schoeisel Perifere pulsaties ADP en TP ( en evt palpatie en auscultatie a. fem) Neuropathie Standsafwijkingen Schoeisel Gluc, HbA1c, Creat, (Ka) Glucose NN 8 mmol/l 11
Mechanische stress Externe factoren Slecht passende sokken en/of schoenen Overige factoren Vormverandering van de voet Verlies van oppervlakkige sensibiliteit Eeltvorming Mechanische stress + neuropathie = ulcus!! Inspectie Bekijk de voeten Ook tussen de tenen! Wees ervan verzekerd dat patiënt goede visus heeft! 12
Visus voetenkaartje: meten is weten Interpretatie 5 regels foutloos: pat kan zonder problemen de eigen voeten dagelijks inspecteren 2-4 regels foutloos: er is een verhoogd risico op het missen van wondjes e.d. bij zelfinspectie 1-0 regels foutloos: zelfinspectie is onmogelijk http://www.dvn.nl Geen ulcus Podotherapeut Revalidatiearts/ orth schoenmaker Druk ontlastende maatregelen Infectie Rontgenfoto voet Infectie behandelen Rust Ischemie Vaatondezoek (geen pulsaties) Behandelen ischemie Zn verwijzen dermatologie voor zwachtelen PAV (co frequentie aanpassen 1 x per 3 maanden) Optimale oedeembestrijding Geen neuropathie: retour verwijzer Neuropathie: co 1x per 6 maanden Doorgemaakt ulcus eerste jaar: 1 x per 6 maanden daarna 1 x per 3 maanden 13
Oppervlakkig ulcus Chir behandelen debridement/ callus verwijderen Wondvpk: advies lokale wondbehandeling Rev arts/ orth schoenmaker schoenadvies Podotherapeut: instrumentele behandeling Gipsverbandmeester: druk ontlastend plantair ulcus Infectie Röntgenfoto voet Wondkweek zn start AB Behandeling infectie Rust Ischemie Vaatonderzoek Beh ischemie Zn verwijzen dermat: zwachtelen Optimale oedeem bestrijding Ulcus tot op het kapsel of pees of tot op het bot of in het gewricht Chir: draineren en beh ulcus Herhalen debridement Wondvpk: adviseren wondbeh, callus verwijderen, lokale wondbehandeling Rev arts/ orth schoenmaker: schoenadvies Gipsverbandmeester: druk ontlasten plan ulcus Geen infectie, geen ischemie Wel infectie, geen ischemie Geen infectie, wel ischemie Optimale oedeembestrijding Röntgenfoto van de voet Wondkweek zn start AB Beh infectie Rust Vaatonderzoek Behandeling ischemie Indien nodig verwijzing naar dermatologie: zwachtelen Infectie en ischemie Opname Röntgenfoto voet Wondkweek en zn start AB Rust Vaatonderzoek Behandeling ischemie 14
Verbandkeuze Type wond Conditie van de huid Lokalisatie Grootte Diepte Hoeveelheid exsudaat Kleur Geur/infectie Bepalen van Wondverband Chirurgisch debridement Wond schoonspoelen Geen voetenbad! (sens neuro) Opmeten Lengte, breedte, diepte Let op ondermijningen! Kleur en vochtigheid bepaalt wondmateriaal Let op materiaal Geen zalven Geen natte verbanden 15
Fascia en compartimenten Laterale compartiment Centrale compartiment Mediale compartiment Dorsale compartiment Voordelen vochtig wondmilieu Houdt cellen levensvatbaar Stimuleert celprofilatie en celmigratie Stimuleert afgifte groeifactoren Stimuleert groei fibroblasten, keratinocyten en endotheelcellen Beschermt de zenuwuiteinden waardoor pijnreductie ontstaat 16
Wondmateriaal Hydrofiber (zilver) Alginaat Necrose oplosser Vet gaas Absorberend verband Fixatiemateriaal Autonome neuropathie Drukontlastende behandeling TCC Onderbeenscast MABAL, combicast Vilt Steunzool Orthese tussen tenen Semi orthopedisch schoeisel Niet geïnfecteerd ulcus Charcot voet Gecompliceerde ulcus, overbrugging naar OS Oppervlakkige defecten ter voorkoming van reulceratie Drukontlasting Hulpmiddel bij castbehandeling Preventief Niet geschikt voor wondbehandeling Preventief Likdoorn behandeling Opvulling na amputatie Ter voorkoming van re-ulceratie Correctie/fixatie deformiteiten Niet geschikt als wondbehandeling 17
Off-loading Bedrust Rolstoel/ krukken Orthopedisch schoeisel Vilt TCC TCC en MABAL Buitenkant kunststof Binnenkant wisselend Tussentijdse wondcontrole Tijdwinst wondcontrole Ervaren gipsverbandmeester 18
Belangrijk controleer uw voeten op wondjes, kloofjes of blaren (ook tussen de tenen); was uw voeten dagelijks met lauw water en weinig zeep; zorg dat u uw voeten goed droogt, vooral tussen de tenen (niet te hard wrijven); knip de nagels recht af en niet te kort, zodat de zijkanten van de nagels niet in de huid groeien; smeer de voeten in (bijvoorbeeld met een beetje babyolie) zodat de huid niet uitdroogt; draag wollen of katoenen sokken (zonder dikke naden) en verschoon deze dagelijks; zorg voor goed passende schoenen van natuurlijk materiaal (dat vermindert de kans op blaren, likdoorns en eeltplekken); controleer de binnenkant van uw schoenen op oneffenheden (zoals een spijkertje of een opgerolde binnenzool); wissel zo mogelijk dagelijks van schoenen; voorkom overbelasting en langdurige druk op dezelfde plekjes van uw voet; let op dat u geen hete kruik gebruikt, want daardoor kunnen brandblaren ontstaan; zorg voor voldoende beweging; voetgymnastiek stimuleert de doorbloeding van uw voeten. Schoeisel Maak schoeisel volledig los Gebruik schoenlepel Goed voet achterin de schoen plaatsen Inlopen van schoenen vlg opbouwschema Bij klachten direct terug! Gesloten schoenen kunnen transpiratie geven Wissel regelmatig van schoenen Katoen of wollen sokken en verschoon dagelijks Was voeten regelmatig Gebruik anti-transpiratiecreme of voetpoeder 19
Pedicure Gespecialiseerd pedicure met minimaal aantekening Diabetische voet Bij Simms >2: Podotherapeut Medisch pedicure diabetische voet Technieken: nagelsbeugels, nagelreparatie, vilttechniek, ortheses Ulcus classificatie (CBO) Oppervlakkig /diep Niet geïnfecteerd/ geïnfecteerd Basislijden Neuropathisch Neuropathische-ischemisch Ischemisch Lokalisatie (plantair/ niet plantair) Oorzaak/ luxerend moment Texas classificatie 20
Texas classificatie vanaf 2013 Wondclassificatie diabetische voetwond Texas University Classificatie Diepte Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Genezen wond of risicovoet Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot Wond penetreert tot op kapsel of pees Wond penetreert in bot of gewricht Infectie/ Ischemie Stadium A Stadium B Stadium C Stadium D Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond Niet ischemische geïnfecteerde wond Ischemische, niet geïnfecteerde wond Ischemische en geïnfecteerde wond NHG standaard 0 Geen neuropathie geen PAV 1x 12 mnd 1 Neuropathie of PAV 1x per 6 mnd 2 Neuropathie in combinatie met PAV en/of tekenen van lokale verhoogde druk 1x per 3 mnd 3 Ulcus of amputatie in VG 1 x per 1-3 mnd Jaarlijks voetonderzoek ter herkenning van de voet met een verhoogd risico Nader onderzoek bij afwijkingen Maak risico classificatie en neem maatregelen bij Simms > 1 21
Samenvatting behandeling diabetische voet Behandeling PAV Behandeling van infectie Streven naar normoglycaemie/ nierfuncties Behandeling co morbititeiten Beoordeel risicoprofiel Bepaal wondbeleid Off loading van de wond Co van het schoeisel Voet biomechanische corrigeren Wondmanagement bevorderd genezing Inschakelen mantelzorg/thuiszorg Educatie Vragen? i.hulst@hagaziekenhuis.nl DANK VOOR UW AANDACHT! 22