Controleplan Wlz CZ zorgkantoren - 2016 -
1 Inleiding In dit controleplan is op basis van de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder (hierna de Regeling) uitgewerkt op welke wijze CZ zorgkantoren invulling geeft aan haar controletaken. Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht en zal dit plan op onderdelen worden aangepast. Zo kunnen op basis van nieuwe risico s nog (extra) beheersmaatregelen worden geformuleerd en geïmplementeerd. Ook de taakverdeling en de verantwoordelijkheden van de SVB bij de uitvoering van de PGB regeling in 2016 kan mogelijk nog aangepast worden en dit kan van invloed zijn op het nemen van controlemaatregelen. Bij de uitvoering van controles hanteert CZ zorgkantoren de Regeling Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (RPZ) als kader. Deze regeling biedt het zorgkantoor onder voorwaarden de mogelijkheid tot persoon herleidbare gegevens voor controledoeleinden in te zien. Bij de bepaling van de uit te voeren controles in 2016 zal gebruik gemaakt worden van de verklaring die de zorgverlener op basis van de Regeling AO/IC Wlz-zorgaanbieders afgeeft met betrekking tot de betrouwbaarheid van de gedeclareerde productie en de overeenstemming met de geldende regelgeving (indicatie, leveringsvoorwaarden, beleidsregels NZa). 2 Totstandkoming Controleplan Vooruitlopend op de samenstelling van dit controleplan heeft een risico-inventarisatie plaatsgevonden, uitgaande van de in de Regeling vastgelegde doelstellingen. Bij de opstelling van deze risico-inventarisatie is gebruik gemaakt van het 'Control-framework' dat door CZ zorgkantoren wordt gebruikt. Dit framework is hieronder schematisch weergegeven: Op basis van de impactanalyse als onderdeel van de uitgevoerde risico-inventarisaties, kan worden bepaald welke controlemaatregelen nodig zijn. Hierbij wordt de gewenste zekerheid die op basis van de Regeling nodig is, als uitgangspunt genomen. Per gesignaleerd risico zijn beheersmaatregelen benoemd om het effect van de risico s te mitigeren. Op basis van deze inventarisatie zijn de controlemaatregelen voor 2016 benoemd. Hierbij zetten we eerste de (globale en analytische-) controlemaatregelen in, waarvoor geen tot cliënt herleidbare (medische) gegevens nodig zijn. Als blijkt dat met de genomen maatregelen de
controledoelstellingen niet kunnen worden bereikt, gaan we over tot detailcontroles waarbij in sommige gevallen inzage in het cliëntdossier nodig is. De risico-inventarisatie zal, als gevolg van het dynamisch karakter van het control-framework, gedurende het jaar worden geactualiseerd. 3 Uit te voeren controleactiviteiten Zorg in natura en PGB Risicoanalyse Zoals bij het totstandkoming van dit Controleplan opgenomen vindt er jaarlijks een integrale risico inventarisatie plaats. Uitgangspunt hierbij is het risico te bepalen via kans in relatie tot de impact. We hanteren een dynamische benadering, dat wil zeggen dat op basis van gesignaleerde risico's een impactbepaling plaatsvindt en maatregelen worden genomen. Na evaluatie wordt de risico-inventarisatie aangepast. Dit leidt ertoe dat binnen de genoemde controleactiviteiten verschillende controles kunnen worden uitgevoerd. Bij de voorbereiding en uitvoering van de uit te voeren controles, waaronder de materiële controle, wordt gebruik gemaakt van de ontvangen declaratiegegevens op cliëntniveau. Dit maakt het mogelijk om meer gegevensgericht, op cliëntniveau, cijfermatige analyses uit te voeren, waarna materiële controle kan volgen. Daarnaast kan door deze wijziging de controle beter over het jaar worden verspreid en worden gecoördineerd. Controleactiviteiten CZ zorgkantoren voert in 2016 onderstaande werkzaamheden uit: 1. controle op verzekeringsgerechtigdheid; 2. voldoen aan wettelijke bepalingen evenals het voorhanden zijn van een overeenkomst bij betalingen aan instellingen; 3. controle op dubbele verstrekkingen; 4. controle op wettelijke toegang: is er een passend en geldig indicatiebesluit; 5. monitoren productieafspraak versus gerealiseerde productie; 6. controle op het betalen van rechtsgeldige tarieven; 7. (steekproefsgewijze) controle of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is, de zogenaamde detailcontrole/materiële controle; 8. controle op tijdige en juiste financiële afwikkeling uitvoering subsidieregeling pgb t/m jaar 2014; 9. controle op afwikkeling PGB Wlz (vanaf 2015) 10. controle op besteding persoonsgebonden budgetten; 11. controle op bestedingen pgb door huisbezoeken; 12. beoordelen of pgb geschikt is voor een cliënt door Bewust Keuze gesprekken; 13. voldoen aan eisen voor betrouwbare informatievoorziening naar het CAK met betrekking tot Eigen Bijdragen; 14. monitoren continuïteit Wlz-instellingen; 15. beoordelen integriteit (nieuw) toegelaten aanbieders; 16. beoordelen kwaliteit van geleverde zorg, ook bij uitbesteding en inzet zzp'ers; 17. Aanvullende controle maatregelen als gevolg van introductie modulair pakket thuis en subsidie regelingen behandelingen en eerste lijnsverblijf; 18. Beoordeling uitvoering Trekkingsrecht SVB; voor zover dit tot de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor behoort; 19. uitvoeren bestandsanalyses voor de uitvoering van het Controleplan Wlz 20. controle op juiste uitvoering WLZ-buitenland voor CZ-verzekerden Bij de uitvoering van controles maakt CZ zorgkantoren gebruik van data-analyse. Hierdoor kan op efficiënte wijze een integrale controle plaatsvinden.
4 Materiële controle Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, welke onderstaand worden beschreven. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een algemeen controleplan 2016 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz 2016. Op basis van deze analyse zijn concrete speerpunten benoemd. Op basis van de benoemde speerpunten worden bestandsanalyses uitgevoerd, welke nadere concretiseren bij welke zorgaanbieders/budgethouders één of meerdere van de vastgestelde risico s mogelijk aanwezig is/zijn. Bij deze zorgaanbieders wordt om de doelstelling van de controle te bereiken een materiële controle uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke risicoelement herbeoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen die nodig zijn om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen. 4.2 Speerpunten 2016 materiële controle Voor 2016 zijn op basis van de risico-analyse voor (materiële) controle onderstaande speerpunten bepaald. Verpleging en Verzorging (VV) Levering van meerzorg Vanaf 1 januari 2016 wordt de regeling Meerzorg uitgebreid van de sector gehandicaptenzorg (GZ) naar de sectoren Verpleging en Verzorging (VV) en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Dit betekent voor de sector Verpleging en Verzorging dat cliënten met een ZZP VV 7 en 8 bij aantoonbare, extreme zorgzwaarte ook een beroep kunnen doen op de inzet van Meerzorg. Indien op basis van meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgverlener geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. De extra personeelsinzet die benodigd is, dient duidelijk terug te komen in het zorgplan. Ook de beschikking meerzorg en ZN-formulier dienen terug te komen in het ondertekende zorgplan. Inzet behandeling (zowel intramuraal als extramuraal) Indien er behandeling voor de cliënt wordt gedeclareerd, dient de te leveren/geleverde behandeling duidelijk terug te komen in het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg. Modulair Pakket Thuis (MPT) en Volledig Pakket Thuis (VPT) MPT s en VPT s zijn vormen van zorglevering waarbij vastgesteld dient te worden of de zorg rechtmatig en doelmatig wordt geleverd. Hiervoor is het noodzakelijk het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg in te zien. De subsidieregeling eerstelijns verblijf en de tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling Indien voor een cliënt kosten onder de subsidieregeling eerstelijns verblijf of onder de tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling worden gebracht, is alleen door controle op locatie na te gaan of en in welke mate dit ook terecht is toegepast. Op basis van data-analyse wordt bekeken welke aanbieders hiervoor in aanmerking komen. Crisiszorg Het document crisisprotocol in de Wlz is een handboek voor en van zorgkantoren voor de inrichting en uitvoering van crisiszorg in de langdurige zorg. De aanbieder dient te voldoen aan de eisen gesteld in het document crisisprotocol indien crisiszorg wordt gedeclareerd. Op basis van data-analyse wordt bekeken welke aanbieders hiervoor in aanmerking komen.
Follow-up eerdere materiële controles met aandachtspunten Indien uit een materiële controle over het voorgaande jaar specifieke aandachtspunten zijn benoemd, wordt beoordeeld of de aandachtspunten aanleiding geven om dezelfde zorgaanbieder nogmaals te bezoeken en te controleren of dat de aandachtspunten niet langer van toepassing zijn. Gehandicapten Zorg (GZ) Levering van Meerzorg Vanaf 1 januari 2016 wordt de regeling Meerzorg GZ uitgebreid met ZZP LG 6. Dit betekent voor de sector Gehandicapten Zorg dat cliënten met een ZZP VG 5,7,8, ZZP LVG 4,5, ZZP SGLV 1 en ZZP LG 5,6,7 bij aantoonbare, extreme zorgzwaarte ook een beroep kunnen doen op de inzet van meerzorg. Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgverlener geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. De extra personeelsinzet die benodigd is, dient duidelijk terug te komen in het zorgplan. Ook de beschikking meerzorg en ZN-formulier dienen terug te komen in het ondertekende zorgplan. Inzet behandeling (zowel intramuraal als extramuraal) Indien er behandeling voor de cliënt wordt gedeclareerd, dient de te leveren/geleverde behandeling duidelijk terug te komen in het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg. Modulair Pakket Thuis (MPT) en Volledig Pakket Thuis (VPT) MPT s en VPT s zijn een nieuwe vorm van zorglevering waarbij vastgesteld dient te worden of de zorg rechtmatig en doelmatig wordt geleverd. Hiervoor is het noodzakelijk het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg in te zien. 5 Controle Persoonsgebonden budget Het Controleplan pgb geeft vorm aan de uitwerking van de Regeling specifiek voor het onderdeel PGB. Daarnaast zijn uitgangspunten vastgelegd in landelijk Protocol Prestatiemeting Wlz 2015. Voor 2016 is nog geen Protocol Pretstatiemeting vastgesteld. Vandaar dat het protocol van 2015 als uitgangspunt genomen wordt, totdat het protocol van 2016 wordt vastgesteld. In het protocol worden de volgende onderdelen nader uitgewerkt: A) Vaststelling en toekenning voorlopige budgetten; B) Adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb; C) Controle door het zorgkantoor en de uitvoering van huisbezoeken. D) Bestandsanalyse E) Informatieverstrekking in de keten F) Openstaande vorderingen In het controleplan pgb wordt beschreven hoe CZ Zorgkantoren het protocol toepast in haar pgbcontroleactiviteiten. Onderdelen, B, E en F zijn geen controle-activiteiten. Het controleplan is een dynamisch document en volgt de risico-taxatie die het zorgkantoor periodiek uitvoert. Op basis van een gewijzigde risico-taxatie kunnen controlemaatregelen met betrekking tot het PGB worden aangepast of uitgebreid.