Memo: Bekostiging Eerstelijns Verblijf Datum vergadering : 27 januari 2016 Inleiding Op 25 juli 2014 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van de Minister van VWS het verzoek gekregen prestaties en tarieven voor eerstelijns verblijf vast te stellen. Aanleiding voor dit verzoek was de inwerkingtreding van de Wet langdurige zorg (Wlz) onder gelijktijdige intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Onder de AWBZ was het mogelijk om kortdurend te verblijven in een zorginstelling. Met het vervallen van de AWBZ is dit kortdurende verblijf onder de aanspraak Zorgverzekeringswet (Zvw) gekomen, vervat onder de naam eerstelijns verblijf (ELV). In ELV wordt kortdurend geneeskundige en verpleegkundige zorg geboden, met als doel terugkeer naar de thuissituatie. Daarnaast valt onder ELV ook het verblijf van patiënten die in de terminale levensfase zijn gekomen en waarbij de palliatief terminale zorg thuis niet (meer) afdoende kan worden gerealiseerd. In dit memo wordt een bekostigingsvorm voor ELV onder de Zvw voorgesteld. Aanleiding en ontwikkelingen Onder de AWBZ was het mogelijk om patiënten kortdurend op te nemen in een verzorgings- of verpleeghuis. Veelal ging het hierbij om patiënten met een ZZP 3 of ZZP 6, of ZZP 10 voor de palliatief terminale zorg. Met de inwerkingtreding van de Wlz per 2015 is deze zorg als eerstelijns verblijf (ELV) onder de Zvw gebracht; in 2015 en 2016 geldt een subsidieregeling voor deze zorg en per 2017 wordt deze zorg ook daadwerkelijk vanuit de Zvw bekostigd. Het ELV valt onder de aanspraak verblijf zoals beschreven in artikel 2.12 Besluit zorgverzekering. Het gaat bij ELV specifiek om verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. De huisarts kan hoofdbehandelaar zijn, maar ook een specialist ouderengeneeskunde (het zal immers vaak om oudere patiënten gaan), of de arts verstandelijk gehandicapten 1. Momenteel wordt deze zorg bekostigd vanuit een subsidieregeling. In 2016 bevat deze subsidieregeling 3 prestaties: eerstelijns verblijf basis, voor patiënten met een enkelvoudige aandoening; eerstelijns verblijf intensief, voor patiënten met meerdere en/of complexere aandoeningen; eerstelijns verblijf palliatief terminaal, voor patiënten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden. Elke prestatie kent een tarief per etmaal. Deze tarieven zijn afgeleid van de oude tarieven uit de AWBZ. 1 Zoals aangegeven door Zorginstituut Nederland.
Met de overheveling van AWBZ naar de Zvw rijst de vraag hoe de bekostiging onder de Zvw moet worden vormgegeven. Het is echter niet mogelijk de praktijk van de AWBZ rechtstreeks te vertalen naar de Zvw. Reden hiervoor is dat de mechanismen onder de AWBZ en de Zvw te veel verschillen: bijvoorbeeld centrale indicatiestelling en gebudgetteerde uitvoering via de zorgkantoren onder de AWBZ versus indicatiestelling door de betrokken zorgverlener en organisatie van zorg in overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onder de Zvw. 2 van 7 Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf Om meer inzicht te krijgen in de overwegingen die leiden tot ELV, de inhoud van zorg en mogelijke patiëntkenmerken, heeft de Minister van VWS aan veldpartijen gevraagd een afwegingsinstrument op te stellen. Een werkgroep onder leiding van Verenso heeft dit afwegingsinstrument opgesteld en dit is in december 2015 definitief gemaakt. Dit afwegingsinstrument beschrijft onder andere in welke situaties en bij welke patiëntcategorieën ELV is aangewezen en hoe de verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgaanbieders is. Duiding Tevens heeft de Minister van VWS het Zorginstituut verzocht aan te geven wanneer sprake is van ELV als verzekerde zorg onder de Zvw en deze zorg af te bakenen ten opzichte van andere vormen van verblijf onder de Zvw, Wmo en Wlz. Deze duiding is in december 2015 deels vastgesteld 2. Inhoud van zorg Bij aanvang van het traject was de inhoud van zorg en de verantwoordelijkheidsverdeling onder de subsidieregeling ELV nog niet duidelijk. Wij hebben daarom in een reeks interviews met zorgaanbieders en branchepartijen geprobeerd deze informatie te verzamelen. Dit heeft ons veel inzichten over ELV gegeven. Uit deze interviews is echter ook duidelijk geworden dat de zorginhoud lastig te kwantificeren is. Zorgaanbieders en brancheorganisaties beschikken niet over cijfermateriaal dat deze zorg kwantitatief inzichtelijk maakt. Uit de gesprekken met het veld werd duidelijk dat de PTZ als aparte zorgvorm moet worden beschouwd en niet samen genomen moet worden met het overige ELV. De geleverde zorg, de zorginstellingen en het type patiënten verschillen namelijk sterk. Vandaar dat wij in de rest van dit memo een onderscheid tussen deze twee vormen van zorg maken en in het vervolg spreken over ELV-algemeen voor patiënten die in principe terugkeren naar huis (dan wel doorstromen naar de Wlz hierover later meer), en ELV-PTZ voor de zorg aan patiënten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden. Bekostigingsvarianten De afgelopen maanden heeft de NZa een aantal bekostigingsvarianten besproken met relevante veldpartijen 3. In essentie gaat het om een tweetal varianten: 2 Zie hiervoor de tussenrapportage eerstelijns verblijf van het Zorginstituut van 14 april 2015, en de verstuurde brief aan VWS door het Zorginstituut van 22 december 2015. 3 Geconsulteerde partijen: NVLF, NPCF, VWS, Zorginstituut Nederland, Verenso, EN, NVD, KNGF, NVZ, ZN, VenVN, LHV, Actiz, BTN, VvOMC, Ineen.
een modulaire variant, waarbij ELV bekostigd wordt op basis van een component voor verblijf, een component voor verpleging & verzorging, en de bestaande eerstelijns prestaties zoals huisartsenzorg, fysiotherapie, etc; een integrale variant, waarbij onderdelen van zorg zijn samengevoegd tot één prestatie met één tarief. Hieronder worden de varianten nader toegelicht. 3 van 7 Bekostigingsvarianten Modulaire variant Binnen de modulaire variant wordt in een aparte beleidsregel een prestatie vormgegeven voor het verblijf, en een prestatie voor de geleverde verpleging en verzorging. De geleverde geneeskundige zorg wordt gedeclareerd via de bestaande eerstelijns zorgprestaties. Denk hierbij aan de huisartsenzorg, farmacie, paramedische zorgvormen en eerstelijns diagnostiek. Waar nodig wordt de regelgeving van de NZa voor deze sectoren aangepast, zodat het ook toepasbaar is voor de ELValgemeen. Ook de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) krijgen een plek in de bekostiging 4. Integrale variant Bij de integrale bekostigingsvariant worden meerdere onderdelen samengevoegd tot één tarief. Dit kan een volledig integraal tarief zijn, welke alle onderdelen van ELV bevat (verblijf, verpleging, behandeling), maar het is ook denkbaar dat bijvoorbeeld de woonzorg (verblijf + verpleging en verzorging) en de behandeling als twee aparte tarieven worden vormgegeven. Vergelijking van beide varianten Globaal kan gesteld worden dat de modulaire variant goed inzicht geeft in de geleverde zorg. Dit voorkomt dubbele bekostiging en misbruik. Bovendien is maatwerk mogelijk, en de tarieven zullen daarom passend zijn voor alle verschillende patiëntgroepen. Dit geeft een lager risico op onderbehandeling en op risicoselectie aan de poort. Daarnaast biedt het mogelijkheden voor meer eerstelijns zorgaanbieders om een rol te spelen binnen ELV, omdat de behandelaar zijn eigen zorg kan declareren en er geen afspraken hoeven te worden gemaakt over de betaling vanuit het integrale tarief. Er hoeft dus minder met één vaste behandelaar te worden gewerkt. Daartegenover staat dat er risico is op overbehandeling (elke component wordt immers apart gedeclareerd), dat de zorg versnipperd ingekocht kan worden en dat het mede daarom een administratieve aanpassing vraagt van zorginstellingen. De integrale variant heeft minder risico op overbehandeling in zich, biedt meer garanties op één aanspreekpunt bij de zorginkoop en heeft een sterkere prikkel tot doelmatigheid in zich. De controleerbaarheid is beter (er hoeven minder onderdelen gecontroleerd te worden) en het vraagt geen administratieve aanpassingen bij de verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij integrale bekostiging is de geleverde zorg echter niet inzichtelijk. Behalve dat deze informatie bij de integrale variant zonder aanvullende registratie of afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar verborgen blijft, en dus niet gebruikt kan worden voor de toekomst, geeft dit ook risico op dubbele bekostiging of misbruik (bijvoorbeeld zorg die niet onder de aanspraak valt). Omdat de inhoud
van zorg slechts gedeeltelijk bekend is, moet de NZa bezien waarop zij de tarieven gaat baseren en zijn de afgegeven tarieven mogelijk niet passend voor alle verschillende patiëntgroepen. Daarnaast bestaat er bij de integrale variant een risico op onderbehandeling en risicoselectie aan de poort. 4 van 7 In de volgende hoofdstukken geven wij per onderdeel aan welke bekostigingsvorm onze voorkeur heeft. ELV-algemeen Voorkeur: modulaire variant voor ELV-algemeen Het ELV-algemeen is in oorsprong bedoeld voor patiënten die na opname in ELV terugkeren naar de (voor de patiënt bekende) thuissituatie. Deze zorg kan geleverd worden onder verantwoordelijkheid van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO), of arts verstandelijk gehandicapten. Binnen de subsidieregeling ELV 2016 is gerekend met de huisarts als hoofdbehandelaar voor het eerstelijns verblijf basis (voor patiënten met een enkelvoudige aandoening) en de SO als hoofdbehandelaar voor het eerstelijns verblijf intensief (voor patiënten met meerdere en/of complexere aandoeningen). Dit sluit aan bij de indeling tussen laag-complexe en hoog-complexe patiënten zoals deze in het Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf door partijen is opgesteld. ELV-algemeen laag-complex Momenteel worden in de subsidieregeling ELV de laag-complexe patiënten bekostigd via de prestatie eerstelijns verblijf basis. Het tarief voor deze prestatie bevat de kosten voor verblijf, verpleging en verzorging; de inzet van de huisarts en andere behandelaars wordt apart via de Zvw bekostigd. In feite komt dit dus overeen met de modulaire bekostiging. De modulaire variant lijkt geschikt te zij voor de bekostiging van laagcomplexe patiënten. ELV-algemeen hoog-complex Voor de hoog-complexe patiënten geldt dat deze momenteel via de prestatie eerstelijns verblijf intensief worden bekostigd. Dit tarief bevat, in tegenstelling tot de eerstelijns verblijf basis, óók een component voor de behandeling. Dit is in feite de integrale bekostigingsvariant. Bekostigingsvorm ELV-algemeen Wij hebben de voorkeur voor invoering van de modulaire variant voor zowel de laag- als de hoog-complexe patiënten. Hiervoor hebben wij een aantal redenen. Wij zien in de modulaire variant een manier om de zorg inzichtelijk en controleerbaar te maken. Op dit moment is namelijk niet duidelijk welke zorg precies geleverd wordt binnen ELV-algemeen en door wie. Dat bemoeilijkt ook de onderbouwing van een integraal tarief. Door de declaraties van de verschillende zorgaanbieders is inzichtelijk welke zorg geleverd wordt; dit voorkomt dubbele bekostiging en misbruik en biedt verzekeraars de benodigde handvatten om de controles uit te voeren. Bovendien kan deze informatie gebruikt worden om in de toekomst eventueel een integraal tarief vast te stellen, als dit wenselijk blijkt. 4 De wijze waarop wordt nog ingevuld.
Met de modulaire variant is maatwerk en flexibiliteit mogelijk, doordat voor elke patiënt de noodzakelijke zorg kan worden ingezet, zonder beperking van een totaaltarief. Dit verlaagt het risico onderbehandeling en risicoselectie aan de poort, wat de toegankelijkheid voor de patiënt ten goede komt. Bovendien sluit deze bekostigingsvorm aan bij de manier waarop de zorg thuis bekostigd wordt iets wat past bij het doel van ELV-algemeen. 5 van 7 Het stimuleren van innovatie, verlagen van de drempels voor nieuwe toetreders en meer mogelijkheden voor verzekeraars om regionaal te differentiëren zijn aanvullende argumenten om te pleiten voor de modulaire variant. Deze factoren dragen bij aan de kwaliteit van zorg. Wij zijn gewezen op een mogelijk grote financiële impact van de modulaire variant en de administratieve lasten die deze bekostigingsvorm met zich meebrengt. Dit zou een grote barrière voor de bestaande zorgaanbieders kunnen betekenen. Wij herkennen deze punten deels en zien voor invoering van de modulaire variant per 2017 een aantal risico s. Deze worden hieronder toegelicht. Risico s en nadere uitwerking 1. Financiële impact Wij schatten een geringe financiële impact in bij overgang naar een modulaire bekostiging. Het gaat hier met name om het huidige eerstelijns verblijf intensief, omdat deze nu een integrale bekostiging kent (eerstelijns verblijf basis wordt immers al modulair bekostigd). In de huidige bekostiging bestaat er één vast tarief, waar alle behandeling(en) voor moet worden geleverd. Dit vormt in feite een plafond voor de te leveren zorg. Bij een modulaire bekostiging is maatwerk mogelijk en wordt de zorg die wordt ingezet, ook bekostigd. Wij kunnen ons voorstellen dat in de huidige situatie binnen de instellingen substitutie plaatsvindt tussen de ontvangen gelden voor de lichtere patiënten (die weinig zorg nodig hebben) naar de zwaardere patiënten (die meer zorg nodig hebben). Bij een modulaire bekostiging is deze substitutie niet meer nodig en wordt de geleverde zorg per patiënt bekostigd. Concreet: het huidige tarief in de subsidieregeling voor eerstelijnsverblijf intensief is 213,94 per etmaal. De component voor behandeling daarbinnen bedraagt 29,01 (gebaseerd op 2,12 uur behandeling per week uit het oude ZZP VV6), de overige 184,93 dekken het verblijf en de verpleging en verzorging. 5. Het bedrag van 29,01 wordt bij een modulaire variant dus vervangen door de inkomsten uit de eerstelijns prestaties (exclusief farmaceutische zorg). 2. Zorginkoop Momenteel heeft een zorgaanbieder van ELV een contract met één zorgkantoor. Bij overheveling naar de Zvw worden contracten gesloten met meerdere zorgverzekeraars. Bij een modulaire variant wordt de zorg door de zorgverzekeraars bovendien mogelijk apart ingekocht. Daar waar zorgaanbieders nu met slechts één zorgkantoor te maken hebben, moet 5 Gebaseerd op beleidsregels Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-BR-1607a), Invoering en tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) nieuwe zorgaanbieders (CA-BR-1613a), en de bedragen in de subsidieregeling eerstelijnsverblijf 2016.
straks met meerdere zorgverzekeraars worden gesproken en kan de vergoeding per zorgonderdeel per patiënt verschillen. Dit geeft in potentie een extra administratieve last voor zorgaanbieders. Bovendien gelden momenteel veel verschillende wijzen van inkoop 6 voor aanpalende zorgvormen, zoals de Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) en wijkverpleging, die veelal ook door dezelfde zorginstelling worden geboden. 6 van 7 Wij zijn van mening dat dit een belastende situatie kan opleveren. Bij een modulaire bekostiging is het daarom wenselijk dat de zorginkoop voor instellingen (sowieso de eerste tijd) wordt vereenvoudigd. Dit is een punt voor nadere uitwerking, waar we in de technisch overleggen de komende tijd aandacht aan besteden. 3. Administratie en declaratie Een modulaire bekostiging betekent een aanpassing van de softwaresystemen en een groter aantal handelingen in de declaraties, registratie en verantwoording. Ons inziens geldt dit probleem met name voor de aanbieders van eerstelijns verblijf intensief met de behandelaars in loondienst (bij geen-loondienst situatie wordt immers een eerstelijns behandelaar van buiten ingezet, die zijn/haar eigen zorg waarschijnlijk kan gaan declareren). Voor een geslaagde invoering van een modulaire bekostiging is het van belang dat dit zo eenvoudig mogelijk wordt gehouden. De verdere uitwerking hiervan is onderwerp van de komende technisch overleggen met het veld. Vragen aan de Adviescommissie: 1 Hoe adviseert u ten aanzien van de voorgestelde variant voor ELValgemeen? 2 Hoe beoordeelt u de genoemde risico s? Aandachtspunt Doorstroom naar de Wlz Een aparte groep patiënten die in het kader van ELV-algemeen moet worden benoemd, zijn de patiënten die doorstromen naar de Wlz. Soms is bij opname niet duidelijk wat er met de patiënt aan de hand is en blijkt later dat een indicatie voor de Wlz aan de orde is. De tijd tot afgifte van de Wlz-indicatie verblijft de patiënt in een ELV setting. Soms is bij opname wel duidelijk dat de patiënt waarschijnlijk in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie. De patiënt kan echter niet thuisblijven en wordt daarom opgenomen in een ELV instelling. Landelijke aantallen van deze groep patiënten zijn er nog niet, het CIZ werkt aan een rapportage hierover. Duidelijk is wel dat dit een aanzienlijke groep is. Wij hebben aandacht hiervoor in de komende technisch overleggen. ELV-PTZ Voorstel: integrale variant voor ELV-PTZ Uit de gesprekken die wij hebben gevoerd met zorgaanbieders van ELV- PTZ en de brancheverenigingen van deze zorg blijkt dat ELV-PTZ niet samen gezien kan worden met ELV-algemeen. ELV-PTZ vraagt een andere benadering, een ander type zorginstelling (kleinschalig, andere 6 Eigen systemen, formulieren, etc.
inventaris) en een specifieke expertise. De zorg binnen ELV-PTZ is niet gericht op herstel, maar op kwaliteit van leven. Dit is voor elke patiënt anders en de ELV-PTZ kent daarom een grote diversiteit. 7 van 7 NB De PTZ is divers en wordt vanuit meerdere wet- en regelgevingen bekostigd: Wlz, Zvw wijkverpleging en subsidieregeling ELV. Het verzoek van VWS beperkt zich tot het deel PTZ dat uit de subsidieregeling ELV wordt bekostigd, vandaar dat in dit memo alleen dit deel aan de orde komt. Net als ELV-algemeen heeft ELV-PTZ binnen de subsidieregeling een integraal tarief per etmaal. Dit behelst de kosten voor verblijf, verpleging & verzorging en behandeling. Ondanks dat de voor- en nadelen voor modulair vs. integraal in algemene zin hetzelfde zijn als bij de ELValgemeen, stellen wij voor om voor de ELV-PTZ voorlopig een integrale bekostiging te behouden. Een belangrijke overweging hierbij is het feit dat momenteel in Nederland PTZ in veel verschillende soorten settings wordt geleverd (thuis, bijna thuis huis, hospice, Wlz-instelling), die uit verschillende regelgeving worden bekostigd (Wlz, Zvw, subsidieregeling ELV). In de toekomst wordt mogelijk de bekostiging van de gehele PTZ onder de loep genomen, omdat bekend is dat deze versnippering van bekostiging veel onduidelijkheid oplevert voor zowel zorgaanbieders als patiënten (en hun naasten) 7. Dit pleit ervoor om nu niet een deel van de PTZ te wijzigen, maar een oplossing te vinden voor het vervallen van de subsidieregeling per 2017. Andere overwegingen zijn dat vrijwel alle partijen die wij hebben gesproken aangeven geen problemen te ervaren met het huidige integrale tarief. Het gaat veelal om zeer kleinschalige zorgaanbieders, die een groep patiënten (en naasten) in de meest kwetsbare periode in hun leven behandelen. Continuïteit en stabiliteit zijn van groot belang in dit type zorg. Risico s en nadere uitwerking Bij een integraal tarief is de geleverde zorg niet inzichtelijk. Inzicht hierin is van belang voor de controlefunctie van verzekeraars. Dit punt wordt meegenomen in de komende technisch overleggen. Vragen aan de Adviescommissie: 3 Hoe adviseert u ten aanzien van de voorgestelde variant voor ELV- PTZ? 7 Financiering en organisatie van palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij? Palliactief, maart 2011.