2 2 2011 Bouwfysica www.nvbv.org Lichtontwerp voor een verpleeghuis voor mensen met dementie Het aantal mensen dat lijdt aan dementie wordt geschat op ongeveer 24 miljoen wereldwijd en zal in 2040 gestegen zijn naar 81 miljoen [1]. Bepaalde gedragskenmerken zoals nachtelijke onrust en dwalen, leiden vaak tot een situatie waarin het voor deze mensen niet langer mogelijk is om in hun eigen fysieke en sociale omgeving te blijven wonen. Opname in een verpleeghuis is dan het gevolg [2]. Licht en verlichting kunnen een positieve bijdrage leveren aan het welbevinden en het gedrag van dementerenden. Er zijn hiervoor al diverse richtlijnen opgesteld [3, 4, 5, 6]. In dit artikel zal aangetoond worden dat het mogelijk is een lichtontwerp te maken waarbij het goed kunnen zien (visueel effect van licht) en de nachtrust (slaap-waak ritme, niet-visueel effect van licht) bevorderd worden met behoud van een comfortabele sfeer. De lichtontwerpen zijn gemaakt voor een verpleeghuis in Nederland. ir. M.P.J. (Mariëlle) Aarts, TU Eindhoven, faculteit Bouwkunde, unit Building Physics and Systems ir. S. (Sanae) Chraibi, TU Eindhoven, faculteit Bouwkunde, unit Building Physics and Systems dr. ir. A.D. (Ariadne) Tenner, Stichting Onderzoek Licht en Gezondheid (SOLG), Eindhoven Inleiding Dementie is de verstoring van geestelijke vermogens door aandoeningen in de hersenen. Ongeveer 1 op de 10 ouderen in Nederland lijdt aan een vorm van dementie, waarvan de bekendste de ziekte van Alzheimer is. Typische symptomen voor mensen met dementie zijn geheugenverlies, onrust, verminderde sociale vaardigheden, angst en depressies. Ruwweg 95% van de mensen die aan dementie lijden is ouder dan 65 jaar, vandaar dat leeftijd het grootste risico vormt om dementie te ontwikkelen. Typische licht gerelateerde ouderdomsaspecten zijn gedeeltelijk verlies van gezichtsvermogen, immobiliteit veroorzaakt door valangst en een verstoord slaap-waakritme. Een goed lichtontwerp voor een woonomgeving voor mensen met dementie zal allereerst rekening moeten houden met de bewoners zelf en bij voorkeur hun activiteiten ondersteunen. Een dagritme voor bewoners van een verpleeghuis ziet er vaak als volgt uit: ontwaken, wassen/ aankleden, ontbijten, individuele activiteiten ondersteund door medewerkers, lunch, individuele of groepsactiviteiten, avondeten, eventueel televisie kijken en tenslotte naar bed. De meeste activiteiten vinden plaats in de gemeenschappelijke woonkamer. De verlichting in een verpleeghuis moet in ieder geval afgestemd worden op de visuele en niet-visuele behoeften van de bewoners, maar moet het ook mogelijk maken voor de verzorging en medische staf om hun werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. Voor de bewoners, maar ook voor de bezoekers, is het zeer belangrijk dat de verlichting een aangename sfeer creëert. Visuele aspecten Bewoners Er bestaat een sterke correlatie tussen activiteit en levenskwaliteit bij ouderen [8]. Vandaar dat het van belang is dat ouderen de mogelijkheid hebben om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Goede verlichting, aangepast op de activiteiten en het verouderde oog, zou hierbij kunnen helpen. Bij het verouderde oog vermindert de transparantie van het optische systeem onder andere door vertroebeling en vergeling van de lens [9]. Dit betekent dat ouderen meer licht nodig hebben om bepaalde visuele taken uit te voeren. Een ander gevolg van lens- en oogvertroebeling is dat er verstrooiing van licht in het oog plaatsvindt, waardoor er bij lagere luminanties verblindingklachten optreden. Daarnaast vermindert bij het oudere oog de capaciteit om snel te adapteren aan veranderende helderheden. Dit betekent dat grote helderheidverschillen in het blikveld moeten worden vermeden. Als uitgangspunt worden hierbij maximale waardes van 1:3 in het blikveld aangenomen. Vallen is een belangrijke oorzaak waardoor mensen niet langer meer zelfstandig in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen [10]. Slechte visuele scherpte verdubbelt het risico om te vallen [11]. Aan het verouderde oog aangepaste verlichting kan het aantal valincidenten en ook de vrees om te vallen verminderen. Deze valangst leidt in veel gevallen al tot verhoogde immobiliteit. Medewerkers Verlichting dient niet alleen afgestemd te zijn op de bewoners, maar moet er ook voor zorgen dat medewerkers hun verantwoordelijke taak optimaal kunnen uitvoeren. De NEN-EN 12464-1 [19] vermeldt dat voor eenvoudig medisch onderzoek 300 lux nodig is en dat gedurende de nacht de verlichtingssterkte minimaal 5 lux moet bedragen. Voor badkamers en toiletten wordt 200 lux aanbevolen. Een samenvatting van de visuele aspecten is weergeven in figuur 1.
Binnenmilieu en gezondheid Bouwfysica 2 2011 1 De visuele aspecten voor de woonkamer, gang en slaapkamer in de dag- en nachtsituatie 2 De niet-visuele aspecten voor de woonkamer, gang en slaapkamer gedurende de ochtend 3
4 2 2011 Bouwfysica www.nvbv.org 3 Slaapkamer bij ontwaken Psychologische/emotionele aspecten Voor in een verpleeghuis wonende mensen met dementie is het extra belangrijk dat hun woonomgeving een huiselijke sfeer kent. Huiselijkheid wordt meestal geassocieerd met warm licht en een laag lichtniveau [3]. Daarnaast moeten de verschillen tussen privé en gezamenlijk gebied passen bij de daarbij behorende associaties; een gezamenlijke woonkamer moet een dusdanige sfeer kennen dat de bewoners niet in verwarring gebracht worden en ze zich beginnen af te vragen wie al die vreemde mensen zijn in hun huiskamer. De verlichting, maar ook andere aspecten van de ruimte, moeten daarom consistent zijn met de verwachting. Een gezamenlijke woonkamer moet dus een publieke uitstraling hebben; bijvoorbeeld door het gebruik van fluorescentie verlichting in plaats van de schemerlampen zoals in de eigen slaapkamer. Niet-visuele aspecten Diverse veldstudies [12, 13, 15] hebben aangetoond dat lichttherapie: de nachtelijke onrust kan verminderen, een stabieler slaap-waakritme kan bevorderen, tot een langere nachtelijke slaap kan leiden, mogelijk het onrustige en geagiteerde gedrag overdag kan verminderen, depressieve gevoelens kan verminderen, en de cognitie kan verbeteren. Positieve resultaten werden gevonden bij lichttherapie waarbij de verlichtingssterkte minimaal 1000 lux op het oog bedroeg. Een onderzoek door Sloane et al. [15] toonde aan dat 2,5 tot 3 uur lichttherapie (E = 2500 lux) per dag even effectief was als blootstelling aan hoge lichtniveaus gedurende de hele dag. Daarnaast liet dit onderzoek zien dat het mogelijk was om de fase van de slaap te verschuiven, afhankelijk van het tijdstip van lichttherapie. Een Nederlands onderzoek door van Hoof et al. [7] toonde aan dat een hoog lichtniveau (>1000 lux op het oog) in combinatie met een hoge kleurtemperatuur (CCT kunstlicht ~6500 K) onrustig gedrag bij dementerenden verminderde en dat de amplitude van de lichaamstemperatuur verhoogde. Dit laatste is een indicator dat het circadiane ritme beter functioneert. Bij een hoog lichtniveau (>1000 lux op het oog) en een lage kleurtemperatuur (CCT kunstlicht ~2700 K) trad geen effect op. Uit een vervolgonderzoek [14] waarbij mensen werden blootgesteld aan een gemiddelde verlichtingssterkte (~400 lux) met een ultra hoge CCT (~10.000 K) en met een lage CCT (~2700 K), bleek dat er voor beide situaties geen effect optrad. Het verstoorde slaap-waakritme is een van de belangrijkste oorzaken waarom mensen met dementie niet langer thuis kunnen blijven wonen en in een verpleeghuis belanden. Door in de slaapkamer de ochtend- en avondcondities te simuleren bleek, uit een studie door Fontana Gasio et al. [16], dat de slaap 1 uur en 14 minuten vervroegd werd, mensen langer sliepen en minder onrustig waren gedurende de nacht. Ook de periode om in slaap te komen werd verkort. Een samenvatting van de niet-visuele aspecten is weergegeven in het lichtplan in figuur 2. Daglichtopeningen Een goed lichtontwerp voor mensen met dementie moet aan bovenstaande aspecten voldoen. De hoeveelheid daglicht op een sombere dag in de winter ligt met waardes rond de 10.000 lux nog vele malen hoger dan waardes die we binnen kunnen verwachten. Omdat aangegeven wordt dat voor het dagelijks gelijkzetten van de biologische klok aan het 24 uur ritme, waardes boven de 1000 lux en wellicht zelfs rond de 3000 lux nodig zijn, kan het daglicht hierbij een belangrijke rol spelen. Het zou de voorkeur verdienen om mensen elke dag naar buiten te laten gaan. Uit praktische overwegingen is dit echter vaak niet haalbaar. Het plaatsen van grote daglichtopeningen, bijvoorbeeld in de gemeenschappelijke woonkamer, zou hiervoor een oplossing kunnen zijn. Bijkomend voordeel van grote ramen is dat er ook uitzicht en direct contact met de buitenwereld ontstaat. Een aantrekkelijk en/of interessant uitzicht kan therapeutisch werken en het comfort verhogen. Uitzicht geeft ook vaak aanleiding tot sociale communicatie [20]. Uit onderzoeken blijkt echter dat de meeste ouderen in een slecht verlichte omgeving wonen en te weinig buiten komen, waardoor ze te weinig licht krijgen om het niet-visuele systeem te stimuleren [17, 18]. Het weloverwogen gebruik van daglicht in de ruimtes zou daarom een veel belangrijkere rol kunnen spelen dan dat het momenteel vaak doet. Omdat ouderen meer moeite hebben om te adapteren aan grote helderheidverschillen in het blikveld, is het wel van belang om de helderheidverschillen te beperken door een maximale luminantieverhouding van 1:3 aan te houden. Lichtontwerpen Sommige eisen lijken tegengesteld te zijn, zoals veel licht en toch een gezellige sfeer. In deze paragraaf zal aan de hand van lichtplannen duidelijk gemaakt worden op welke wijze alle aspecten zo goed mogelijk aan bod kunnen komen en wanneer op bepaalde momenten welke aspecten de overhand nemen. In deze paragraaf zijn afbeeldingen gemaakt met behulp van het programma DIALux (versie 4.9). Dit programma is ontwikkeld voor het maken van kunstlichtberekeningen en gratis te downloaden (www.dialux.com). Het is ook mogelijk om er daglichtberekeningen mee te maken. Omdat het niet de bedoeling was om absolute waardes
Binnenmilieu en gezondheid Bouwfysica 2 2011 5 te berekenen, maar om het algemene principe aan te tonen, is in de afbeeldingen een geheel bewolkte hemel meegenomen voor de dagsituatie. De afbeeldingen zijn niet volledig natuurgetrouw, maar geven een indicatie van de lichtverdeling. In de figuren laten we aan de hand van met DIALUX gesimuleerde afbeeldingen zien hoe we een goed verlichte woonomgeving zouden kunnen maken voor ouderen met dementie. Lichtscenario s gedurende een etmaal Om ervoor te zorgen dat de mensen op een zo natuurlijk mogelijke wijze wakker worden, wordt in de slaapkamer gebruik gemaakt van verlichting waarbij het lichtniveau langzaam stijgt. Hierbij dient een maximale waarde van circa 200 tot 400 lux [16] op het oog verkregen te worden (zie figuur 3). 4 Gezamenlijke woonkamer in de ochtend Als de oudere zich heeft aangekleed, kan hij naar de gezamenlijke woonkamer gaan (zie figuur 4) om te ontbijten. Door de grote ramen in de woonkamer is het mogelijk om gedurende een groot deel van het jaar voldoende licht op het oog te krijgen om de biologische klok te synchroniseren. Een blootstelling van 2,5 tot 3 uur is hiervoor voldoende. Mocht er onvoldoende daglicht zijn dan kan dit worden aangevuld met kunstverlichting, bijvoorbeeld in de vorm van plafondarmaturen. Een hoog lichtniveau (~1000 lux verticaal op het oog) met een hoge kleurtemperatuur (>6500 K) heeft het meeste effect. Voldoende licht op de looproutes (~200 lux) moet ervoor zorgen dat mensen niet struikelen. Voor een goede luminantieverhouding in de ruimte moeten wanden en plafond bij voorkeur licht van kleurtint zijn en extra worden aangelicht. Dit gebeurt door uplighters die de achterwand en het plafond aanlichten en door downlighters in het plafond die de zijwanden aanlichten. Een goede zon- en helderheidwering voorkomen dat er verblinding ontstaat door direct zonlicht. Lampenkappen worden toegepast voor het creëren van een vriendelijkere sfeer. 5 Gezamenlijke woonkamer in de avondsituatie ductie en daarmee het slaap-waakritme zo min mogelijk verstoord. Hierdoor kan de bewoner weer snel in slaap komen. Door extra licht op de deur naar het toilet te richten kan voorkomen worden dat bewoners over de gang gaan dwalen. Het verdient de voorkeur om in de slaapkamers lampen met een huiselijke uitstraling te gebruiken, terwijl in de woonkamer het gebruik van lampen met een zakelijkere uitstraling beter is. Dit komt echter nog niet tot uitdrukking in de keuze van de armaturen in de afbeeldingen. Na het ontbijt vinden er meestal individuele activiteiten plaats. Het licht dient hierbij voornamelijk ter ondersteuning van de visuele aspecten. De looproute moet te allen tijde goed verlicht blijven en ook de luminantieverhoudingen moeten aangehouden worden. Later op de middag verzamelen de bewoners zich weer in de woonkamer voor de avondmaaltijd. Om ervoor te zorgen dat het slaap-waakritme niet te vroeg intreedt, waardoor men vroeg in slaap valt maar ook vaak weer vroeg in de ochtend wakker wordt, is het verstandig om nog een licht boost te geven waardoor het ritme iets verschoven wordt. Deze boost kan bestaan uit een korte periode met dezelfde lichtkarakteristieken als in de ochtend. Na de avondmaaltijd is er nog gelegenheid voor bijvoorbeeld televisie kijken (zie figuur 5). Belangrijk is dat de bewoners niet vallen en dat het lichtniveau gedimd wordt naar een waarde rond 200 lux. Dit is voldoende voor de visuele taken, maar onvoldoende om de slaap uit te stellen. Als de bewoner gedurende de nacht onverhoopt uit bed moet, bijvoorbeeld voor een bezoek aan het toilet, kan de verlichting worden ingezet om hem of haar de goede richting op te sturen (zie figuur 6). Door gebruik te maken van roodachtig licht wordt de melatoninepro- Bovenstaande lichtontwerpen laten zien dat er diverse lichtbronnen en armaturen nodig zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Dat wil echter niet zeggen dat ze continu op vol vermogen moeten branden. Het verdient de voorkeur om gebruik te maken van dimbare lichtbronnen. Hiermee kan de lichtbehoefte geregeld worden op het daglichtaanbod wat energetisch gunstiger is. Door goed gebruik van daglicht zal het gebruik van kunstlicht veel lager worden. Een voldoende lichtniveau op de looproutes moet echter gegarandeerd zijn. Conclusie De lichtplannen zijn gemaakt voor een verpleeghuis. Het doel hiervan is het verbeteren van de levenskwaliteit van de bewoners, maar ook de zorglast van het personeel waar mogelijk te verminderen. De verlichtingsplannen zijn gemaakt op basis van wat er in de literatuur bekend is over de visuele, de niet-visuele en de emotionele aspecten van licht. Om er echter zeker van te zijn dat al deze aspecten ook naar verwachting zullen functioneren en ter vergroting van de kennis over dit onderwerp is er een grote behoefte aan praktijktesten. Het stappenplan naar een zonnigere toekomst voor mensen met dementie zou er als volgt uit zien:
6 2 2011 Bouwfysica www.nvbv.org 6 Slaapkamer gedurende de nachtsituatie om de bewoner richting badkamer te begeleiden 1. Testen in de praktijk: Breng alle deskundigen (zowel de onderzoekers als de praktijkdeskundigen) op het gebied van licht, dementie, gerontologie, etcetera bij elkaar en test de bovenstaande protocollen op papier. Definieer een eenduidig meetprotocol. Voer testen uit in de praktijk. 2. Vertaal de verworven kennis naar begrijpelijke aanbevelingen analoog aan bijvoorbeeld de website www.lichtvoorlater.nl. 3. Maak door middel van geslaagde projecten zichtbaar wat licht kan betekenen voor mensen met dementie. Door het toepassen van goede verlichting in de thuissituatie, zouden ouderen met dementie mogelijk langer in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen. Dit is niet alleen prettig voor de mensen zelf, maar ook gunstiger voor de rest van de maatschappij. De kosten en zorgbehoefte van thuiswonenden zijn immers lager dan voor bewoners van een zorginstelling. Aangezien het aantal ouderen met dementie in 2040 in Westerse landen verdrievoudigd zal zijn, nemen de zorgbehoeften en bijbehorende kosten alleen maar verder toe. n Bronnen [1] Ferri, C.P., Prince, M., Brayne, C., Brodaty, H., Fratiglioni, L., Ganguli, M., Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study, The Lancet, 366 (9503), pp. 2112 2117, 2005-2006 [2] Abbott, A., Restless nights, listless days, Nature, 245 (6961), pp. 896 898, 2003 [3] Torrington, J.M., Tregenza, P.R., Lighting for people with dementia, Lighting Research and Technology, 39 (1), pp. 81 97, 2007 [4] Webb, A.R., Considerations for lighting in the built environment: non-visual effects of light, Energy and Buildings, 38 (7), pp. 721 727, 2006 [5] Hoof, J. van, Schoutens, T., Van voorlichting tot verlichting - Licht voor ouderen en mensen met dementie, Vilans Zicht op Zorg en Technologie (3), Den Haag: Lemma, 2007 [6] Figuero, M., Lighting the Way: a key to independence, 2001. Download van LRC website: http://www.lrc.rpi. edu/programs/lighthealth/aarp/pdf/aarpbook3.pdf [7] Hoof, J. van, Aarts, M.P.J., Rense, C.G., Schoutens, A.M.C., Ambient bright light in dementia: effects on behaviour and circadian rhythmicity, Building and Environment, 44 (1), pp. 146 155, 2009 [8] Menec, V.H., The relation between everyday activities and successful ageing; a 6-year longitudinal study, J. Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci., 58B (2), pp. 74-82, 2003 [9] Weale, R.A., The ageing eye, London: Lewis, 1963 [10] Bouwens, M., Klinische les over valgevaar bij ouderen en fixatiemiddelen, Bevordering beroepsinhoudelijke ontwikkelingenkrant 19, pp. 37-40, 2002 [11] Harwood, R.H., Visual problems and falls, Age and Ageing, 30 (S4), pp. 13-18, 2001 [12] Someren, E.J.W. van, Kessler, A., Mirmiran, M., Swaab, D.F., Indirect bright light improves circadian rest-activity rhythm disturbances in demented patients, Biological Psychiatry, 41 (9), pp. 955 963, 1997 [13] Riemersma-van der Lek, R.F., Swaab, D.F., Twisk, J., Hol, E.M., Hoogendijk, W.J.G., Someren, E.J.W. van, Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities. A randomized controlled trial, The Journal of the American Medical Association, 299 (22), pp. 2642 2655, 2008 [14] Hoof, J. van, Aarts, M.P.J., Schoutens, A.M.C., High colour temperature lighting for institutionalised older people with dementia, Building and Environment, 44 (9), pp. 1959-1969, 2009 [15] Sloane, P.D., Williams, C.S., Mitchell, C.M., Preisser, J.S., Wood, W., Barrick, A., Hickman, S.E., Gill, K.S., Connell, G.R., Edinger, J., Zimmerman, S., High-intensity environmental light in dementia: effect on sleep and activity, J Am Geriatr Soc 55, pp. 1524-1533, 2007 [16] Fontana Gasio, P., Kraüchi, K., Cajochen, C., Someren, E. van, Amrhein, I., Pache, M., Savaskan, E., Wirz-Justice, A., Dawn dusk simulation light therapy of disturbed circadian rest activity cycles in demented elderly, Experimental Gerontechnology, 38, pp. 207 216, 2003 [17] Aarts, M.P.J., Westerlaken, A.C., Field study of visual and biological light conditions of independently-living elderly people, Gerontechnology, 4 (3), pp. 141 152, 2005 [18] Lepeleire, J. de, Bouwen, A., Coninck, L. de, Buntinx, F., Insufficient Lighting in Nursing Homes, Journal of American Medical Directors Association, 8, pp. 314-317, 2007 [19] CEN, Light and lighting - Lighting of work places - Part 1: Indoor work place, PR-EN 12464, Brussels: CEN, 2009 [20] Chalfont, G.E., Connections to nature at the building edge; towards a therapeutic architecture for dementia care environments, PhD thesis, University of Sheffield, 2006