Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG Over nieuwe beheers- en verdeelmodellen en onverklaarbare inkomensverschillen * Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn ** 1 Inleiding In het op 1 juni 2010 ingediende voorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG (AibWMG), is instrumentarium ontwikkeld voor macrobudgettaire beheersing van de kosten van medisch specialisten zowel in vrij beroep als in dienstverband in de ziekenhuizen en in de zelfstandige behandelcentra. 1 Vooruitlopend op dit wetsvoorstel heeft de toenmalige Minister van VWS reeds bij brief van 26 april 2010 aan de Tweede Kamer zijn voornemen kenbaar gemaakt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanwijzing te geven betreffende de invoering van een beheersingsmodel voor de medisch specialistische zorg. 2 Naar aanleiding van het wetsvoorstel en de voorgenomen aanwijzing hebben de Orde van Medisch Specialisten, de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Minister van VWS op 15 december 2010 overeenstemming bereikt over een alternatief, tijdelijk beheersmodel voor de medisch specialisten in vrij beroep. 3 Dit akkoord heeft geleid tot een eerste nota van wijziging op het wetsvoorstel. 45 In het navolgende gaan wij na een schets van de voorgeschiedenis in op het wetsvoorstel, het tijdelijke beheersmodel, de eerste nota van wijziging en de toekomstperspectieven. 2 Voorgeschiedenis De wens te komen tot beheersing van de kosten van medisch specialisten is niet nieuw. In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn daarvoor drie belangrijke instrumenten ontwikkeld: * Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel. De standpunten die in dit artikel worden ingenomen kunnen uitsluitend aan de auteurs worden toegeschreven. ** Martin Gelpke is advocaat te Den Haag en treedt onder meer op voor medisch specialisten. Wouter Koelewijn is advocaat te Den Haag en treedt onder meer op voor medisch specialisten. 1 Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 1 t/m 3. 2 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 117. 3 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 165. 4 Kamerstukken II 2010/11, 32 393, nr. 7 en 8. 5 Onlangs is een tweede nota van wijziging verschenen, Kamerstukken II 2010/11, 32 393, nr. 9. Deze bevat een aantal technische wijzigingen en verduidelijkingen. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 389

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn 1. de macrobudgetkortingen op de tarieven; 2. de lumpsumsystematiek; en 3. de Integratiewet. Deze instrumenten hielden kort weergegeven het volgende in. Ad 1. Macrobudgetkortingen op de tarieven zijn publiekrechtelijk van aard. Zij zijn mogelijk gemaakt door invoeging van artikel 11 lid 2 in de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) per 1 januari 1992. Volgens artikel 11 lid 2 WTG kon de hoogte van de tarieven afhankelijk worden gemaakt van het beschikbare macrobudget, dat werd (en wordt) vastgesteld door de ministerraad. Per 1 oktober 2006 is de WTG opgegaan in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), hoofdstuk 4. De mogelijkheid van macrobudgetkortingen is daarbij in stand gebleven. 6 Macrobudgetkortingen op de tarieven waren en zijn moeilijk verenigbaar met de aan de tarieven ten grondslag liggende kostprijsgedachte en de doelstelling van evenwichtigheid. 7 Bij de tariefonderbouwing op basis van de kostprijsgedachte wordt ervan uitgegaan dat een zorgaanbieder per jaar een genormeerd aantal prestaties kan verrichten, daarvoor genormeerde kosten moet maken en indien hij een vrij beroepsbeoefenaar is tevens een genormeerd inkomen moet kunnen verwerven. 8 De doelstelling van evenwichtigheid betreft het streven dat de tarieven voor prestaties van verschillende categorieën zorgaanbieders zo veel mogelijk aan de hand van dezelfde maatstaven worden vastgesteld. 9 Tariefkortingen geven bovendien een financiële prikkel om meer te gaan produceren, waardoor een neerwaartse tariefspiraal ontstaat van macrobudgetkortingen gevolgd door productiestijgingen. Ad 2. Medio jaren negentig is de zogenaamde lumpsumsystematiek ontwikkeld. Deze beoogde een zinvol alternatief te bieden voor de neerwaartse spiraal. De lumpsumsystematiek had een gemengd privaat-/publiekrechtelijk karakter. Medisch specialisten maakten in zogenaamde lokale initiatieven productieafspraken met ziekenhuizen en zorgverzekeraars en ontvingen op grond van die productieafspraken jaarlijks een honorariumlumpsum. Eventuele verschillen tussen de honorariumlumpsum en de gedurende het jaar gedeclareerde tariefopbrengst werden door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) op grondslag van de WTG verrekend in de verpleegdagtarieven. 10 De aan deze systematiek inherente productiebeperking leidde echter van lieverlee tot wachtlijsten. Dit heeft er in de eerste jaren na de eeuwwisseling toe geleid dat er aanvullende budgetten beschikbaar gesteld zijn om aan de onbeantwoorde zorgvraag tegemoet te komen. 11 Ad 3. De Integratiewet beoogde de totstandkoming van een ziekenhuis-nieuwe-stijl oftewel het zogenaamde geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (g.m.s.b.) te bevorderen. De doelstellingen van de Integratiewet waren: één gezamenlijke declaratie van ziekenhuis en medisch specialist aan de zorgverzekeraar/patiënt, één financieringsstroom van de 6 Kamerstukken II 2004/05, 30 186, nr. 3, p. 71. 7 M.E. Gelpke, De WTG en het macrobudget: de evenwichtigheid prijsgegeven, in: RZA Klassiek, Deventer: Kluwer 2004, p. 945-955. 8 G.R.J. de Groot, Tarieven in de gezondheidszorg (diss. Utrecht), Deventer: Kluwer 1998, p. 97-101. 9 De Groot 1998 (zie noot 8), p. 29-30. 10 De Groot 1998 (zie noot 8), p. 336-340. 11 In de wandelgangen: boter bij de vis. 390 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG zorgverzekeraar naar de ziekenhuisorganisatie, en één aanspreekpunt voor de zorgverzekeraar. De Integratiewet koos daarvoor een merkwaardig aanknopingpunt: de Ziekenfondswet (ZFW) en de Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen (WTZ). De Integratiewet voegde de aanspraak van ziekenfonds- en WTZ-verzekerden op afzonderlijke verstrekkingen van medisch specialistische hulp respectievelijk ziekenhuishulp samen tot één geïntegreerde verstrekking van medisch specialistische zorg verleend door of vanwege het ziekenhuis. 12 Dit deed afbreuk aan de zelfstandige positie van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren en vormde een bedreiging van hun ondernemersstatus in fiscale en sociaal-verzekeringsrechtelijke zin. Dit was niet alleen van belang voor henzelf, maar ook voor de ziekenhuizen. Het verlies van de ondernemersstatus zou meebrengen dat de ziekenhuizen loonbelasting en sociale verzekeringspremies zouden moeten gaan afdragen over de honoraria van de medisch specialisten. Dit aspect was door de minister niet ingecalculeerd. Het probleem is opgelost met een addendum op de modeltoelatingsovereenkomst en een beschikking van de Staatssecretaris van Financiën. 1314 Daarin werd omschreven: 1. dat de medisch specialist zelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënten aangaat; 2. dat de medisch specialist derhalve een eigen recht op honorarium heeft; 3. dat het ziekenhuis dit voor hem zal declareren aan de patiënt of de zorgverzekeraar; en 4. dat de medisch specialist het debiteurenrisico draagt. Aldus ontving de zorgverzekeraar/patiënt één declaratie voor de behandeling. Het ziekenhuis declareerde de eigen kosten, maar ook het honorarium van de medisch specialist. De beschikking van de Staatssecretaris van Financiën hield in dat het fiscale ondernemerschap mogelijk bleef, indien het Addendum door de betrokkenen (medisch specialist en ziekenhuis) werd ondertekend en nageleefd. 15 In het jaar 2000 is een nieuwe versie van de modeltoelatingsovereenkomst getoetst door de Staatssecretaris van Financiën, met hetzelfde resultaat. In de nieuwe versie werd neergelegd dat de medisch specialist het honorarium ten behoeve van ziekenfondspatiënten aan het ziekenhuis declareerde en het honorarium ten behoeve van de overige patiënten via het ziekenhuis aan de zorgverzekeraar/patiënt in rekening bracht. Het debiteurenrisico berustte volgens deze bepalingen bij de specialist. Deze methodiek staat bekend als het aan en via declareren. De Integratiewet is bij de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 afgeschaft. Ze was overbodig geworden door de systematiek van de diagnosebehandelingcombinatie (DBC). 16 Onder vigeur van (of ondanks) de lumpsumsystematiek en de Integratiewet zijn de afzonderlijke WTG-tarieven voor de prestaties van vrijgevestigde medisch specialisten blijven 12 Zie: Kamerstukken II 1996/97, 25 258, nr. 1-3. 13 Nadere memorie van antwoord d.d. 6 november 1998: Kamerstukken I 1998/99, 25 258, nr. 61, p. 5. 14 De modeltoelatingsovereenkomst is het door de Orde van Medisch Specialisten en de NVZ vereniging van ziekenhuizen opgestelde en aanbevolen model. 15 Dat betekent evenwel niet dat indien het Addendum niet werd ondertekend en/of nageleefd de ondernemersstatus automatisch verloren ging. 16 Kamerstukken II 2004/05, 30 214, nr. 3, p. 68. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 391

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn bestaan. Deze tarieven waren, anders dan de tarieven voor andere vrije beroepsbeoefenaren in de zorg, niet normatief onderbouwd met een kostprijsberekening. Daardoor bestonden er historisch gegroeide, maar ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen tussen de verschillende specialismen (meerverdieners en minderverdieners). Helaas bestaan deze verschillen nog steeds. Wij wagen het voor eigen rekening te veronderstellen dat deze anomalie in de tarieven binnen de ziekenhuizen tot financiële spanningen leidt en oneigenlijke productieprikkels veroorzaakt. Pogingen om de anomalie in de tarieven in de privaatrechtelijke sfeer op te lossen hebben enkele uitzonderingen daargelaten 17 slechts een beperkt effect gesorteerd. Er zijn vanaf de invoering van de lumpsumsystematiek ziekenhuisbrede maatschappen opgericht, maar de afzonderlijke specialismepraktijken en specialismemaatschappen zijn daarin in het algemeen niet ingebracht. Het zijn zinvolle overleg- en besluitvormingsgremia. Maar de specialismemaatschappen zijn eigenaar gebleven van hun eigen praktijken en van hun eigen lumpsum/tariefopbrengst. Verwonderlijk is dat niet. Een maatschap kan alleen op basis van vrijwilligheid tot stand komen. De anomalie in de tarieven vormde en vormt een ongunstig uitgangspunt. Invoering van de DBC-systematiek Per 1 januari 2005 is na jaren van voorbereiding en proefdraaien een methodiek van gezamenlijke prestatiebeschrijving en tarifering voor de ziekenhuizen en de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren ingevoerd: de DBC-systematiek. 18 In deze systematiek worden de prestaties van het ziekenhuis en van de medisch specialist jegens een patiënt met een bepaalde klacht als één prestatie (diagnosebehandelingcombinatie) beschreven en van een tarief voorzien. De bedoeling is dat de DBC-tarieven stapsgewijs worden gedereguleerd. Voor dit alles is de WTG gewijzigd. 19 Er zijn circa 30.000 DBC s beschreven en van een tarief voorzien. Het DBC-tarief omvat de kostencomponent van het ziekenhuis en een honorariumcomponent ten behoeve van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Medisch specialisten kunnen de in het DBC-tarief verwerkte honorariumcomponent aan het ziekenhuis declareren of via het ziekenhuis aan de patiënten of de zorgverzekeraars. De methodiek van het aan en via declareren is onder de DBC-systematiek gehandhaafd. 20 De DBC-systematiek bracht echter een specifiek probleem mee. Het DBC-tarief is, conform de kostprijsgedachte, gebaseerd op gemiddelde, genormeerde kosten. De honorariumcomponent is, conform de kostprijsgedachte én het evenwichtigheidsbeginsel in de tarifering, gebaseerd op de gemiddelde, genormeerde tijdbesteding van de betrokken specialismen. Het komt door deze benadering op basis van gemiddelden voor dat een specialisme slechts 17 Zoals het Bronovo-ziekenhuis in Den Haag. 18 Zie voor een nadere beschrijving A.E.G.M. Hermans & L.A.C. Goemans, Financiering ziekenhuiszorg, TvGR 2010, p. 2-16. 19 Wet tot wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres), Stb. 2005, 24. 20 Zie daarvoor NZa: nadere regel Declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling, thans geldende regel: NR/CU-201, te raadplegen op: <www.nza.nl>. 392 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG in een gedeelte van de gevallen dat een DBC in rekening wordt gebracht daadwerkelijk betrokken is geweest bij de behandeling van de patiënt. De betrokken specialist heeft echter in alle gevallen dat de DBC wordt gedeclareerd recht op zijn honorariumcomponent. Het is evenwel problematisch wat de grondslag is voor het in rekening brengen van een honorariumcomponent aan een patiënt/zorgverzekeraar, als de specialist niet aan de behandeling heeft deelgenomen. Ook is het de vraag wat dit betekent voor de fiscale ondernemersstatus van de medisch specialist. Deze punten kwamen naar voren in een principiële beroepszaak bij het College van beroep voor het bedrijfsleven (CBb), aangespannen door Craenen en de Orde van Medisch Specialisten. Het antwoord van het CBb luidde dat de specialist die niet daadwerkelijk aan de behandeling heeft deelgenomen zijn honorariumcomponent slechts aan het ziekenhuis kan declareren, als een beschikbaarheidsvergoeding. De grondslag daarvoor moet worden gezocht in de rechtsverhouding tussen de specialist en het ziekenhuis (d.i. de toelatingsovereenkomst). De NZa was ten onrechte niet ingegaan op de vraag wat dit betekent voor de fiscale ondernemersstatus, aldus het CBb. 21 Sijmons heeft in zijn annotatie bij deze uitspraak een andere benadering voorgesteld. Naar zijn mening is er sprake van een zuiver conceptueel probleem. Hij verdedigt dat de specialist die niet daadwerkelijk aan de behandeling heeft deelgenomen zijn honorariumcomponent via het ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar kan declareren, en wel via de hoofdbehandelaar (een via-via-constructie dus). Het is dan, in zijn visie, niet nodig te werken met de fictie van een beschikbaarheidsvergoeding. Wij betwijfelen of deze gedachtegang soelaas brengt. Wij kunnen tussen de hoofdbehandelaar en de specialist die niet aan de behandeling heeft deelgenomen geen rechtsverhouding ontwaren die meebrengt dat eerstgenoemde namens laatstgenoemde een honorariumcomponent in rekening brengt. Deze rechtsverhouding zou alsnog gecreëerd moeten worden waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat zij tussen partijen rechten en plichten in het leven roept. Bovendien verandert de via-via-constructie niets aan het feit dat de betrokken specialist niet aan de behandeling heeft deelgenomen. Wij menen dat het probleem niet zuiver conceptueel is. In de DBC-systematiek zijn de tarieven van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren voor het eerst normatief onderbouwd. De honorariumcomponent in het DBC-tarief wordt in beginsel op een heel eenvoudige manier berekend. De honorariumcomponent is het product van normtijd x uurtarief. Voor het aandeel van de vrijgevestigde medisch specialisten in een bepaalde DBC staat een normtijd per specialisme. De normtijden zijn vastgesteld op basis van een tijdbestedingonderzoek in het jaar 2002. Het te hanteren uurtarief is per 1 januari 2005 macrobudgettair neutraal vastgesteld op basis van omzetgegevens uit 2003. Beoogd werd, dit zo spoedig mogelijk te vervangen door een normatief bepaald uurtarief dat voor alle medisch specialismen gelijk zou zijn. Daarmee zouden medisch specialisten in het kader van marktwerking en prestatiebekostiging loon naar werken ontvangen. Tevens zou hiermee een einde worden gemaakt aan onverklaarbare omzet- en inkomensverschillen. Daarmee zou een lang bestaande wens in vervulling gaan. 22 21 CBb 28 januari 2010 (Craenen/Orde), LJN BL2085, GJ 2010/46 (m.nt. Sijmons). 22 Kamerstukken II 1999/00, 26 800 XVI, nr. 2, p. 26 onderaan; Kamerstukken II 2000/01, 27 401, nr. 68, p. 3; Kamerstukken II 2008/09, 29 248, nr. 94, p. 2 sub 2; Aanhangsel Handelingen II 2008/09, nr. 2460, p. 5166, antwoord van de Minister van VWS op vraag 5. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 393

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn Per 1 februari 2005 is er een splitsing gemaakt tussen het zogenaamde A-segment en het B-segment. In het A-segment zijn de ziekenhuizen gebudgetteerd en gelden gereguleerde DBC-prijzen. In het B-segment zijn de ziekenhuizen niet meer gebudgetteerd en gelden geen gereguleerde DBC-prijzen. Dit laatste geldt echter niet voor de honorariumcomponent. Het tarief van de ondersteunende producten is ook in het B-segment gereguleerd. Met ingang van 1 februari 2005 is 10% van de ziekenhuisproductie ondergebracht in het B-segment. In de jaren daarna is dit percentage successievelijk verhoogd. In verband hiermee zijn de budgetten van de ziekenhuizen en de lumpsums van de vrijgevestigde medisch specialisten geschoond/gecorrigeerd. De omstandigheid dat ziekenhuizen in het B-segment niet langer gebudgetteerd zijn verhindert overigens niet dat de minister zich vrij acht macrobudgetkortingen op te leggen in zowel het A-segment als het B-segment, indien de macrobudgettaire kaders worden overschreden. 23 Per 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Sindsdien contracteren de zorgverzekeraars jaarlijks het gewenste zorgvolume bij de ziekenhuizen. Per 1 oktober 2006 is de WTG komen te vervallen. Althans, de bepalingen van de WTG zijn in enigszins gewijzigde vorm neergelegd in hoofdstuk 4 van de Wmg. Tarifering is daardoor niet langer een doel op zich, tarifering is een onderdeel geworden van het instrumentarium in de Wmg om op een beheerste wijze de gewenste marktwerking in de zorg op gang te brengen. Daarbij is de budgettaire eindverantwoordelijkheid van de minister overeind gebleven. De Wmg opent weliswaar de mogelijkheid om de bestaande budgetterings- en reguleringsmechanismen geheel of gedeeltelijk te vervangen door marktwerking en prestatiebekostiging, maar ook de mogelijkheid om dit niet te doen en zelfs de mogelijkheid om dit vervolgens in geval van ongewenste uitkomsten geheel of gedeeltelijk terug te draaien. 24 De Wmg biedt de overheid dus de gelegenheid om tegenstrijdige maatregelen te nemen en tegenstrijdige boodschappen af te geven aan het veld. Van die gelegenheid wordt in ruime mate gebruik gemaakt. 25 Per 1 januari 2008 is het macrobudgettair neutraal uurtarief voor medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren vervangen door een normatief uurtarief dat voor alle specialismen gelijk is. 26 Dat uurtarief is overeengekomen door de Orde van Medisch Specialisten en de Minister van VWS. 27 Het bedroeg 132,50, prijspeil 2006. Het gewenste resultaat: de eliminatie althans de substantiële vermindering van de ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen tussen de specialismen, is echter vooralsnog niet bereikt. De normtijden zijn ingehaald door een snel veranderende werkelijkheid. Bovendien is het verwachte productievolume voor (met name) ondersteunende specialis- 23 Zie Vzr. Rb. Den Haag 14 september 2009, LJN BN6849; Hof Den Haag 9 november 2010, LJN BO3321; cassatieberoep ingesteld. 24 Kamerstukken II 2004/05, 30 186, nr. 3 (MvT Wmg). 25 Zie J.G. Sijmons, T.A.M. Van den Ende & G.R.J. de Groot, Stelsel onder stress (Preadvies voor de Vereniging voor Gezondheidsrecht), Den Haag: Sdu Uitgevers 2011. 26 Zie Aanwijzing van de Minister van VWS d.d. 23 juli 2007 betreffende de invoering van het normatief uurtarief, (kenmerk: MC-U-2786398), Stcrt. 19 september 2007, nr. 181, p. 17. 27 Gezamenlijke verklaring VWS en Orde van Medisch Specialisten d.d. 17 januari 2007, bijlage bij: Kamerstukken II 2007/08, 30 800 XVI, nr. 114. 394 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG men in eerste instantie niet goed ingeschat, waardoor onjuiste compensatiefactoren in de honorariumcomponent zijn verdisconteerd. Als gevolg van de invoering van het normatief uurtarief en als gevolg van de normale volume-effecten door de jaarlijks toenemende zorgvraag van patiënten/zorgverzekeraars is de honorariumopbrengst na 1 januari 2008 sterk gestegen. De minister heeft tegelijk met de invoering van het normatief uurtarief de lumpsumsystematiek afgeschaft. Deze combinatie van maatregelen is fataal gebleken. Gedurende de jaren 2008, 2009 en 2010 bleek uit langzamerhand beschikbaar komende schadelastcijfers van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat de overschrijding van het macrobudgettair kader in 2008 557 miljoen zou hebben bedragen. De minister heeft niet alleen aanleiding gezien over te gaan tot tariefkortingen voor de jaren 2010 en 2011 om een herhaling van de overschrijding te voorkomen, maar ook een plan ontwikkeld om in de toekomst met meer zekerheid dan thans mogelijk is met tariefkortingen, een macrobudgettaire beheersbaarheid van de honorariumkosten van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren te bereiken. De tariefkortingen voor de jaren 2010 en 2011 hebben geleid tot bezwaren van de zijde van de Orde van Medisch Specialisten en van meerdere medische specialismen (zowel wetenschappelijke verenigingen als individuele personen). Vraagtekens zijn geplaatst bij de inzichtelijkheid en de hoogte van het macrobudgettair kader voor medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren en bij de berekende overschrijding daarvan en bij het (deels) generieke karakter van de kortingen. Deze bezwaren hebben, na een uitspraak van de voorzieningenrechter van het CBb, 28 vooralsnog geleid tot een gedeeltelijke differentiatie van de kortingen over de medisch specialismen. Deze differentiatie is gerelateerd aan wijzigingen in het productievolume. Ook hiertegen zijn bezwaren aangevoerd. 29 De ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen, waaraan door invoering van het normatief bepaald uurtarief een einde had moeten komen, vormden naar onze mening een vruchtbare voedingsbodem voor deze bezwaren. Er moeten keuzes worden gemaakt. Bij een gedifferentieerde korting moet de vraag worden beantwoord welk doel men precies met de differentiatie wil bereiken en welke methoden geschikt zijn om dat doel te bereiken. Uit eerdere jurisprudentie van het CBb kan primair worden afgeleid dat de ratio van specialismespecifieke differentiatie is gelegen in het tegengaan van ongerechtvaardigde inkomensverschillen. 30 De minister is voornemens per 1 januari 2012 de DBC-systematiek te vervangen door de DOT-systematiek. DOT staat voor DBC s op weg naar transparantie. De tariefstructuur wordt vereenvoudigd en ingedikt van ongeveer 30.000 DBC s tot circa 4.300 zorgproducten. 28 Vzr. CBb 27 januari 2010, LJN BL0808. 29 Op het moment dat deze publicatie wordt voltooid heeft het CBb nog geen uitspraak gedaan. 30 Zie onder meer: CBb 3 juli 1995, RZA 1995, 149, en Pr. CBb 29 mei 1995, KG 1995, 328, RZA 1995, 117. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 395

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn 3 Het wetsvoorstel AibWMG Het wetsvoorstel AibWMG strekt ertoe de Wmg aan te vullen met enkele instrumenten ten behoeve van de bekostiging van zorg en een beheerste kostenontwikkeling. De macrobudgettaire problematiek bij medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra (zbc s) dient te worden opgelost, aldus de memorie van toelichting. 31 Het wetsvoorstel creëert nieuwe wettelijke bevoegdheden waarmee de minister en de NZa het volgende kunnen bewerkstelligen: a. macrobudgettaire beheersbaarheid; b. wijziging van het declaratieverkeer van samenwerkende zorgaanbieders; c. afrekenen van de overdekking van de kosten van de ziekenhuizen vanaf het jaar 2005; d. eerlijke kostentoerekening en beschikbaarheidsbijdrage. Aan de punten c en d gaan wij in deze publicatie voorbij. We concentreren ons op de zaken die rechtstreeks betrekking hebben op de onderlinge verhouding tussen medisch specialisten en ziekenhuizen. We vatten de inhoud van het wetsvoorstel en de memorie van toelichting als volgt samen. Ad a. Macrobudgettaire beheersbaarheid. De nieuwe instrumenten ten behoeve van macrobudgettaire beheersbaarheid hebben betrekking op 1) een begrenzingsinstrument voor alle zorgaanbieders, 2) medisch specialisten en 3) zbc s. 1) Macrobudgettaire beheersbaarheid van alle zorgaanbieders. De nieuwe bevoegdheden houden in dat de NZa op aanwijzing van de minister een onder-, boven- of bandbreedtegrens kan stellen voor het totaal van de tarieven voor bepaalde prestaties gerelateerd aan een bepaalde periode, op basis van een voorafgaande raming en verdeling van de macrobudgettair beschikbare middelen. De begrenzing kan leiden tot een korting op de tarieven. De NZa kan bepalen dat de zorgaanbieder een overschrijding van de grens (het plafond of budget) dient af te dragen aan het Zorgverzekeringsfonds of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. De NZa kan een boete opleggen aan de zorgaanbieder als de overschrijding verwijtbaar is. Het begrenzingsinstrument kan zowel bij een individuele zorgaanbieder als bij alle zorgaanbieders worden ingezet, ongeacht de wijze waarop de prijsvorming tot stand komt en ongeacht de omzet binnen de segmenten. Onder omzet moet hier niet alleen worden verstaan de inkomsten uit tarieven die daadwerkelijk in rekening zijn gebracht maar ook de inkomsten die waren te vergaren als de tarieven in rekening zouden zijn gebracht. Dat laatste is volgens de toelichting van belang indien de vrees bestaat dat zorgaanbieders wachten met declareren tot de begrenzing is verdwenen. 2) Macrobudgettaire beheersbaarheid van medisch specialisten. Het begrenzingsinstrument kan worden ingezet in dier voege dat de NZa op aanwijzing van de minister een grens kan stellen aan het bedrag dat een ziekenhuis gedurende een jaar ten hoogste in de tarieven mag verrekenen voor de honoraria van medisch specialisten in vrij beroep en in dienstverband gezamenlijk. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor afdracht van een eventuele overschrijding. Wettelijk wordt vastgelegd in welke gevallen de medisch specialist zijn honorarium alleen nog aan het ziekenhuis kan declareren. Ziekenhuis en medisch 31 Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 3, p. 3. 396 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG specialist mogen onderling de honorering van de medisch specialist en de daarmee samenhangende voorwaarden afspreken. In verband met dit alles worden de bevoegdheden van de NZa uitgebreid om verplichtingen op te leggen aan zorgaanbieders indien deze beschikken over aanmerkelijke marktmacht. De nieuwe bevoegdheid houdt in dat de NZa een zorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht de verplichting kan opleggen om in zijn overeenkomsten met andere zorgaanbieders niet een onredelijk hoge capaciteit overeen te komen in relatie tot de capaciteit die de eerstbedoelde zorgaanbieder naar verwachting voor zijn consumenten nodig heeft. 32 Het ziekenhuis moet zich, aldus de toelichting, niet gedwongen voelen in te stemmen met een exclusief levering/afneemcontract met een maatschap van medisch specialisten. Dat zou het ziekenhuis te veel belemmeren in zijn keuze voor medisch specialisten of in zijn keuze tussen medisch specialisten in vrij beroep respectievelijk dienstverband. 3) Macrobudgettaire beheersbaarheid van zbc s. Bij zbc s is momenteel geen goed macrobudgettair instrumentarium beschikbaar om overschrijdingen te redresseren. Met het oog op de beperkte macrobudgettaire middelen en het feit dat ziekenhuizen gebonden zijn aan een budget bestaat er behoefte aan een instrument dat zbc s en ziekenhuizen zo veel mogelijk in een gelijke positie plaatst. De nieuwe bevoegdheden behelzen dat de NZa het begrenzingsinstrument ten aanzien van zbc s flexibel kan toepassen. De vast te stellen grens kan meebewegen met de feitelijk gerealiseerde of de mogelijk te realiseren tariefopbrengst. Ad b. Wijziging van het declaratieverkeer van samenwerkende zorgaanbieders. De nieuwe bevoegdheden komen erop neer dat de NZa op aanwijzing van de minister het via-declareren kan afschaffen. Volgens de Minister van VWS is dit noodzakelijk geworden als gevolg van de uitspraak van het CBb in de zaak van Craenen en de Orde van Medisch Specialisten. Tevens kan de NZa op aanwijzing van de minister een termijn stellen om de toelatingsovereenkomsten aan te passen. De methodiek van het aan en via declareren is immers (ook) neergelegd in de modeltoelatingsovereenkomst. Met betrekking tot de fiscale positie van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren noteert de minister dat het fiscale ondernemerschap ter discussie komt te staan. Het wordt aan de medisch specialisten en de ziekenhuizen overgelaten zodanige afspraken te maken dat uit anderen hoofde het fiscaal ondernemerschap behouden kan blijven en het wordt overgelaten aan de Belastingdienst om van geval tot geval te beoordelen of er sprake is van fiscaal ondernemerschap. De bevoegdheid van de NZa om het via-declareren af te schaffen wordt verankerd in artikel 37 Wmg. Het huidige artikel 37 Wmg geeft de NZa al de bevoegdheid het declaratieverkeer te regelen, maar uit de memorie van toelichting op het huidige artikel 37 Wmg blijkt dat de bestaande bevoegdheid van de NZa om het declaratieverkeer te regelen een technisch karakter heeft en geen inbreuk mag maken op de eigenlijke declaratierechten en betalingsplichten van betrokkenen. 33 Het afschaffen van het via-declareren gaat de reikwijdte van het huidige artikel 37 Wmg te buiten. 34 32 De minister had deze bevoegdheid wellicht ook bij ministeriële regeling in het leven kunnen roepen; zie het huidige art. 48 lid 1 sub l Wmg. 33 Zie Kamerstukken II, 2004/05, 30 186, nr. 3, p. 61-62. 34 Zie Kamerstukken II, 2010/11, 32 393, nr. 3, p. 46. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 397

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn Tot zover het wetsvoorstel AibWMG met toelichting. Zoals hierna zal blijken zal het geschetste stelsel vooralsnog niet onverkort in werking treden. Naar onze mening is moeilijk te begrijpen hoe aanscherping en uitbreiding van de budgetteringsinstrumenten past in of bij het streven naar marktwerking en reële prijsvorming dat door de overheid beleden wordt. Budgettering is prohibitief voor marktwerking en reële prijsvorming. 4 Het onderhandelingsresultaat en de nota van wijziging De Orde van Medisch Specialisten, de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de (nieuwe) Minister van VWS hebben aanleiding gezien bij elkaar te rade te gaan over de wenselijkheid van het beheersmodel zoals voorgesteld in het wetsontwerp. Dit heeft geleid tot een onderhandelingsresultaat 35 en een nota van wijziging. 36 Een en ander is nader toegelicht in de nota naar aanleiding van het verslag 37 en een brief aan de Tweede Kamer van 16 maart 2011. 38 Een belangrijke reden voor partijen om aan tafel te gaan was de fiscale onzekerheid die niet alleen voor de medisch specialisten maar ook voor de ziekenhuizen belangrijke financiële consequenties kon hebben. Uitgangspunt van het onderhandelingsresultaat is dat met ingang van 1 januari 2015 sprake zal zijn van integrale zorgproducten (DOT) met herijkte normtijden en vrij onderhandelbare uurtarieven voor medisch specialisten en dat het macrobudget voor medisch specialisten geheel zal worden geïntegreerd in het macrobudget voor de ziekenhuizen. Het onderhandelingsresultaat bevat een tijdelijk beheersmodel voor de periode tot 1 januari 2015, waarbij tevens afspraken zijn gemaakt over de hoogte van het macrobudget gedurende die jaren, exclusief zbc s. Het tijdelijke beheersmodel houdt, vergeleken met het eerder voorgestelde model, het volgende in. Er wordt een afzonderlijk macrobudget vastgesteld voor de honorering van de medisch specialisten in vrij beroep. Dit bedrag valt uiteen in een bedrag voor de vrijgevestigde medisch specialisten in de ziekenhuizen en een bedrag voor zbc s (kosten en honorarium). Dit macrobudget wordt door de NZa verdeeld over de ziekenhuizen en de zbc s. Het bestuur van de instelling en het collectief van de aldaar werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren zijn niet vrij in de onderlinge honoreringsafspraken, maar moeten overeenstemming bereiken over verdeelmaatstaven. De verdeelmaatstaven moeten betrekking hebben op de verdeling vast/variabel binnen een bandbreedte van 75/25 tot 85/15. Wordt over deze verdeling geen overeenstemming bereikt dan geldt een verdeling 80/20. Het verdeelmodel voor het vaste deel moet leiden tot gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit. Er worden daartoe productieaf- 35 Onderhandelingsresultaat d.d. 15 december 2010, bijlage bij Kamerstukken II 2010/11 29 248, nr. 165. 36 Kamerstukken II 2010/11, 32 393, nr. 8. 37 Kamerstukken II 2010/11, 32 393, nr. 7. 38 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 170. 398 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG spraken gemaakt die qua omvang zodanig zijn dat naar redelijke verwachting wachtlijsten of lange wachttijden worden voorkómen. Het variabele deel moet worden verdeeld aan de hand van afspraken over praktijkkosten, lokale speerpunten, kwaliteit, terugdringen niet-noodzakelijke zorg, terugdringen praktijkvariatie, meer- en minderproductie, innovatie leidend tot margeverbetering, opleidingsactiviteiten en medisch leiderschap. Deze afspraken kunnen worden gemaakt met het collectief en met afzonderlijke maatschappen, maar moeten worden geaccordeerd door het instellingsbestuur en het collectief. Indien de verdeelmaatstaven tot stand zijn gekomen kunnen de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in de instelling hun honorarium via de instelling aan de patiënt/zorgverzekeraar blijven declareren. Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren dragen het debiteurenrisico én het risico van overschrijding van het voor de instelling vastgestelde honorariumbudget. Dit tijdelijke beheersmodel geldt voor ziekenhuizen en zbc s. Alleen solopraktijken en privéklinieken waar geen verzekerde zorg wordt geleverd vallen erbuiten. In de nota van wijziging wordt mogelijk gemaakt dat de NZa op aanwijzing van de minister regels vaststelt die er onder voorwaarden toe strekken dat medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren hun honorarium via het ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar blijven declareren. 39 In de nota naar aanleiding van het verslag en de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 16 maart 2011 worden diverse belangrijke elementen uit het onderhandelingsresultaat bevestigd. Onder meer bevestigt de minister dat het door het ziekenhuis en het collectief overeen te komen verdeelmodel moet leiden tot gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit en kwaliteit. Wij beoordelen het tijdelijke beheersingsmodel als volgt. Het biedt gegeven de door de overheid gewenste budgettering van de vrijgevestigde medisch specialisten de ziekenhuizen en de vrijgevestigde medisch specialisten een reële mogelijkheid er op lokaal niveau gezamenlijk het beste van te maken, met behoud van de fiscale ondernemersstatus van de specialisten. Deze schadebeperkende werking van het tijdelijke beheersingsmodel kan wat ons betreft positief gewaardeerd worden. Op lokaal niveau liggen echter uitdagingen te wachten. De modeltoelatingsovereenkomst In het onderhandelingsresultaat is als ontbindende voorwaarde overeengekomen dat het tijdelijke beheersmodel op adequate wijze zal worden geregeld in de NZa (beleids)regels en in een nieuwe modeltoelatingsovereenkomst, die aan Financiën zal worden voorgelegd ter 39 Zie art. 37 lid 3 Wmg in de nota van wijziging. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 399

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn beoordeling van de vraag of het fiscaal ondernemerschap in stand blijft. 40 In de nota naar aanleiding van het verslag en de brief van 16 maart 2011 aan de Tweede Kamer heeft de minister aangegeven met welke elementen de modeltoelatingsovereenkomst van de Orde en de NVZ zou moeten worden aangevuld. Deze aanvullingen betreffen zowel het tijdelijke beheersmodel als de terugvaloptie. Met de terugvaloptie wordt gedoeld op de situatie dat er binnen het ziekenhuis geen overeenstemming wordt bereikt over de verdeelmaatstaven. In dat geval treedt in dat ziekenhuis het eerder voorgestelde beheersmodel in werking. Tevens is in het onderhandelingsresultaat overeengekomen dat de huidige toelatingsovereenkomsten per 1 januari 2012 zullen komen te vervallen. Naar wij aannemen wordt hier gedoeld op de bevoegdheid die de NZa in het wetsvoorstel krijgt om te bepalen dat overeenkomsten die in strijd zijn met door haar gestelde regels nietig zijn indien en voor zover deze niet zijn aangepast binnen een door de NZa te stellen termijn. 41 Ook in de brief van 16 maart 2011 aan de Tweede Kamer stelt de minister dat zodra de nieuwe modeltoelatingsovereenkomst gereed is specialisten en instellingen de oude toelatingsovereenkomsten zullen moeten opzeggen en nieuwe toelatingsovereenkomsten moeten aangaan conform het nieuwe model. Wij wijzen erop dat in de woorden voor zover een beperking ligt. Het lijkt ons niet mogelijk dat de NZa de bestaande toelatingsovereenkomsten integraal kan laten vervallen. 42 Ondersteunende specialismen In de nota naar aanleiding van het verslag wordt aandacht besteed aan de positie van de ondersteunende vrijgevestigde medisch specialisten. Volgens de minister leidt de uitspraak van het CBb van 28 januari 2010 inzake de niet bij de behandeling betrokken maar wel meedeclarerende specialist tot een gemengd aan-/via-beheersmodel voor de vrijgevestigde ondersteuners. De minister beschrijft tevens de fiscale consequenties hiervan. Als ten minste 70% van de prestaties van de ondersteuner via het ziekenhuis wordt gedeclareerd, wordt hij fiscaal voor 100% als ondernemer aangemerkt. Als minder dan 70% van zijn prestaties via het ziekenhuis wordt gedeclareerd, wordt hij fiscaal slechts voor het betrokken percentage als ondernemer beschouwd. 43 Wij merken hierbij op dat afgewacht moet worden of de fiscus daadwerkelijk gaat onderzoeken of (ook na invoering van de DOTtarieven) meer of minder dan 70% van de werkzaamheden van de ondersteuners via het ziekenhuis wordt gedeclareerd. 40 Zie over de modeltoelatingovereenkomst: J.H. Hubben & J.G. Sijmons, Herpositionering van ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist in hun civielrechtelijke verhouding, TvGR 2009, p. 2-16, E.W.M. Meulemans, De relatie ziekenhuis-medisch specialist onder druk, TvGR 2006, p. 183 en J.K.M Gevers, Ziekenhuis en medisch specialist: hoe verder?, TvGR 2009, p. 1; S.J. Van IJsendoorn & I.J. de Laat, De bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/11, p. 21 e.v. 41 Zie art. 46 Wmg in het wetsvoorstel. 42 De gedachte dat nietigheid slechts aan de orde is voor zover er sprake is van strijdigheid met de wet is ook neergelegd in de memorie van toelichting op het voorgestelde art. 91 Wet cliëntenrechten zorg, Kamerstukken II, 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 165. 43 Kamerstukken II 2010/11, 32 393, nr. 7, p. 13. 400 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG Het standpunt dat bij de ondersteuners vrij beroepsbeoefenaren sprake is van een gemengd aan-/via-beheersmodel roept daarnaast andere vragen op. Er zijn belangrijke verschillen tussen de beide beheersmodellen. De verschillen betreffen onder meer de vraag wie het debiteuren- en overschrijdingsrisico draagt, zij betreffen ook de mate van vrijheid om binnen het ziekenhuis honoreringsafspraken te maken (zie boven). Is het gemengde aan-/via-beheersmodel voor ondersteuners uitsluitend een juridische aanname, of moet het daadwerkelijk worden gerealiseerd? Gelet op de verschillen tussen beide beheersmodellen zou dat nogal wat complicaties met zich mee brengen. Het verdeelmodel en de tarieven Voor het via-declareren en dus voor de ondernemersstatus van individuele medische specialisten vrij beroepsbeoefenaren is van belang dat zij deelnemen aan het collectief dat met het ziekenhuis overeenstemming moet bereiken over de verdeelmaatstaven ten aanzien van het honorariumbudget. Volgens de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 16 maart 2011 is voorwaarde voor de specialist om via te declareren dat hij zich conformeert aan de verdeelafspraken. Doet hij dat niet dan kan hij alleen nog aan het ziekenhuis declareren en wordt het oorspronkelijke beheersmodel op hem van toepassing. Daarmee vervallen twee essentiële elementen voor fiscaal ondernemerschap, namelijk zelfstandig declaratierecht en bijbehorend debiteurenrisico. Volgens het onderhandelingsresultaat moet het verdeelmodel voor het vaste deel van het honorariumbudget leiden tot gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit. Maar hoe verhoudt zich dit tot de tarieven die tot op heden nog niet leiden tot gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit? Met ingang van 1 januari 2012 treden, als alles volgens plan verloopt, de DOT-tarieven in werking. Het is de vraag of deze, beter dan de DBC-tarieven, in staat zijn onverklaarbare en ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen te beëindigen. Mislukkingen in het verleden geven geen garantie voor succes in de toekomst. In de brief van 16 maart 2011 aan de Tweede Kamer schrijft de minister dat zij voor het A-segment denkt aan een honorariumcomponent met een maximumtarief. Voor het B-segment wil zij in overleg met partijen bezien op welke termijn het mogelijk is de honorariumcomponent vrij onderhandelbaar te maken. Vooralsnog zal echter in het A- en het B-segment een gereguleerd honorariumtarief in de vorm van een maximumtarief van kracht zijn. 44 Over de herijking van de normtijden merkt de minister op dat daarbij niet de absolute hoogte van belang is maar de onderlinge verhouding tussen de normtijden. In het kader van DOT voert de NZa een impactanalyse uit om te bezien of er door de overgang van DBC naar DOT en de herijking van de honorariumcomponent onverantwoorde omzetverschuivingen plaatsvinden en om hiervoor, indien hiervan sprake is, bijstellingen te doen. Wij noteren hierbij dat de onderlinge verhouding tussen de normtijden moeilijk los kan worden gezien van de absolute hoogte ervan. Ook vragen wij ons af of de voorgestelde impactanalyse niet te beperkt is. Er is immers onverminderd sprake van onverklaarbare omzet- en inkomensverschillen tussen de specialismen. Dat wringt niet alleen met de 44 Zie het Consultatiedocument Invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg van de NZa, mei 2011, p. 75, in te zien op <www.nza.nl>. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 401

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn tariferingsbeginselen, maar ook met het streven naar marktwerking en prestatiebekostiging in de zorg. In theorie kunnen binnen het ziekenhuis in het kader van de verdeling van het honorariumbudget afspraken worden gemaakt ter vermindering van de ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen. Echter, onder de lumpsumsystematiek is die mogelijkheid slechts in beperkte mate benut kunnen worden. Het is aannemelijk dat ten behoeve van het tijdelijke beheersmodel de ziekenhuisbrede maatschappen (of andere rechtsvormen) verder worden opgetuigd of alsnog worden opgericht. Uitgangspunt blijft echter, wat ons betreft, dat de ongerechtvaardigde omzet- en inkomensverschillen door de tarieven worden veroorzaakt. De vaststelling van evenwichtige tarieven is een overheidstaak die voortvloeit uit (voorheen de WTG en thans) de Wmg. Indien de honorariumcomponent in de DOT-tarieven onevenwichtigheden vertoont kunnen onder het tijdelijke beheersingsmodel onnodige geschillen ontstaan over de gewenste verdeling van het honorariumbudget. Dergelijke geschillen kunnen ontstaan binnen het collectief, maar ook tussen het collectief en de raad van bestuur. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat vrijgevestigde medisch specialisten er de voorkeur aan geven niet aan het collectief deel te nemen bijvoorbeeld omdat zij willen deelnemen aan een regionale maatschap van waaruit zij in meerdere ziekenhuizen werkzaam kunnen zijn, of omdat zij zich niet kunnen vinden in een door het collectief voorgestane (her)verdeling van het honorariumbudget die voortvloeit uit onevenwichtigheden in de tariefstructuur. De verdeling van het honorarium-macrobudget De NZa heeft op 1 april 2011 45 de minister desgevraagd een advies gegeven over de verdeling van het macrobudget voor de honorering van vrijgevestigde medisch specialisten in het tijdelijke beheersmodel. Het macrobudget kan volgens de NZa over de instellingen worden verdeeld aan de hand van de historische honorariumomzet of aan de hand van het aantal fte s. In de consultatie van marktpartijen is gebleken dat de historische honorariumomzet de beste aanknopingspunten biedt, aldus de NZa. Er bestaat geen eenduidige definitie van het fte-begrip en evenmin zal daarover binnen afzienbare tijd overeenstemming kunnen worden bereikt. De NZa adviseert de minister ieder jaar een gedeelte van het macrobudget te reserveren voor groeiers en toetreders en dit gereserveerde gedeelte gedurende en na afloop van het jaar toe te wijzen. Daarvoor zou de in het onderhandelingsresultaat overeengekomen jaarlijkse groei van 2,5% kunnen worden gebruikt. De NZa zet deze lijn voort in het Consultatiedocument Invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg van mei 2011. 46 Het zal moeten blijken of deze aanpak enerzijds voldoende ruimte biedt voor groeiers en toetreders en anderzijds voldoende bescherming biedt aan de overige aanbieders. 45 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 171. 46 Te vinden op <www.nza.nl>. Zie par. 9 inzake het Beheersmodel Honoraria Medisch Specialisten. 402 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5

Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG 5 Toekomstperspectieven In het onderhandelingsresultaat is bepaald dat met ingang van 1 januari 2015 integrale zorgproducten worden gedeclareerd. Daarbij wordt uitgegaan van DOT s met herijkte normtijden en vrij onderhandelbare uurtarieven voor medisch specialisten. Het macrobudget voor medisch specialisten wordt volledig geïntegreerd in het macrobudget voor de ziekenhuizen. De periode tot 1 januari 2015 zal worden benut om nader te onderzoeken hoe daarna met de vrije keuze voor de verschillende vormen van ondernemerschap, inclusief het vrije ondernemerschap, dan wel dienstverband, wordt omgegaan. Wij zien onder meer de volgende mogelijkheden: 1. Het tijdelijke beheersmodel wordt na 1 januari 2015 voortgezet. 2. Het tijdelijke beheersmodel vervalt per 1 januari 2015 en het oorspronkelijke beheersmodel treedt in werking. Medisch specialisten en ziekenhuizen zijn dan vrij in het maken van honoreringsafspraken en medisch specialisten kunnen hun honorarium dan alleen nog aan het ziekenhuis declareren. Het behoud van hun fiscale ondernemersstatus zal dan afhankelijk zijn van andere factoren dan voorheen. Men kan denken aan het werken in meerdere ziekenhuizen (het hebben van meerdere opdrachtgevers), en aan het als aandeelhouder participeren in het ondernemingsrisico van het ziekenhuis. 3. Ter voorkoming van een chaotische situatie en ter bevordering van een gelijk speelveld tussen de ziekenhuizen komt er een overgangsregime voor medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren die vrijwillig in dienst willen treden van het ziekenhuis. Dat overgangsregime zou onder meer een oplossing kunnen bieden voor de goodwill. Vrijgevestigde medisch specialisten zullen bij een overgang naar een dienstverband immers een goodwillvergoeding willen ontvangen. 47 Het is de vraag of de periode tot 1 januari 2015 voldoende zal zijn om voor dergelijke ingewikkelde vraagstukken oplossingen te bedenken én uit te voeren. Het valt niet uit te sluiten dat private en publieke partijen de handen vol hebben aan het tijdelijke beheersmodel. Er komen onder het tijdelijke beheersmodel beslissingen van de NZa met betrekking tot het honorariumbudget per instelling. Deze beslissingen betreffen niet alleen de vaststelling van het initiële budget maar ook de extra toewijzing aan groeiers en toetreders gedurende en na afloop van het jaar. De ervaring leert dat de bezwaar- en beroepsprocedures bij de NZa en het CBb geruime tijd in beslag nemen. Of deze procedures de dynamiek van de werkelijkheid kunnen bijhouden, valt te betwijfelen. Met betrekking tot de verdeling van het honorariumbudget binnen het ziekenhuis menen wij dat het maken van zinvolle afspraken inzake kwantiteit en kwaliteit van zorg wordt bemoeilijkt indien de anomalieën in de tarieven blijven bestaan. Het honorariumbudget moet namelijk ergens mee worden gevuld. Het zal niet eenvoudig zijn hierbij voorbij te gaan aan de honorariumtarieven die volgens de voornemens van kracht zullen worden in het A- en het B-segment. Het zal een opgave zijn onevenwichtigheden in de honorariumta- 47 Zie hierover ook: NZa, Uitvoeringstoets: Budgettering honoraria medisch specialisten. Een stap naar beheerste groei, Utrecht: juni 2010, te raadplegen op: <www.nza.nl>. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5 403

Mr. M.E. Gelpke & mr. dr. W.I. Koelewijn rieven te compenseren binnen het ziekenhuis c.q. binnen het collectief. Naar onze mening draagt een evenwichtige, kostprijsgerichte tarifering juist bij aan het ontstaan van marktwerking en prestatiebekostiging en zou de totstandkoming daarvan juist nu extra aandacht moeten krijgen. De gedachte dat een evenwichtige tarifering niet (meer) nodig is omdat de tarieven nu in het kader van marktwerking en prestatiebekostiging geliberaliseerd worden kan een misrekening zijn. 6 Conclusie Het merkwaardige feit doet zich voor dat de overheid enerzijds wil doorpakken naar meer marktwerking in de curatieve zorg maar anderzijds de budgetteringsinstrumenten aanscherpt en overgaat tot budgettering van vrijgevestigde medisch specialisten op instellingsniveau, terwijl toch algemeen wordt ingezien dat budgettering marktwerking en reële prijsvorming op voorhand uitsluit. Derhalve zal de gereguleerde honorariumcomponent gedurende de komende jaren van groot belang blijven. Onder het tijdelijke beheersingsmodel is het voor het behoud van het fiscale ondernemerschap van de meeste vrijgevestigde medisch specialisten van belang of overeenstemming kan worden bereikt door het collectief en de raad van bestuur over de verdeling van het honorariumbudget. Dat kan moeilijk worden als de DOT-tarieven onverhoopt (nieuwe) onevenwichtigheden vertonen. Na afloop van het tijdelijke beheersingsmodel zal het ondernemerschap van vrijgevestigd medisch specialisten een nieuwe inhoud moeten krijgen. 404 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011 (35) 5