Een rapport geschreven in opdracht van de afdeling Sociale Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum. Anders dan normaal LGBTQ-patiënten in de Nederlandse zorg Michelle Dautzenberg, MSc.
BEGRIPPEN LGBTQ Afkorting van lesbian, gay, bisexual, transgender, queer/questioning, oftewel lesbisch, homoseksueel, biseksueel, transgender, queer/zoekend LHBTI Afkorting van lesbisch, homoseksueel, biseksueel, transgender, interseksueel Lesbisch Homoseksueel Biseksueel Queer Questioning/zoekend MSM Transgenderisme Transseksualiteit Travestiet Intersekse Aseksualiteit Gender deviatie Heteronormativiteit Homofobie Stigma Minderheidsgroep Seksualiteit van vrouwen die op vrouwen vallen. Seksualiteit van mannen die op mannen vallen. Seksualiteit van het individu dat zowel op mannen als vrouwen valt. Parapluterm voor individuen die zich niet willen of kunnen categoriseren tot één categorie van seksualiteit en zich vaak afzetten tegen de heteronormativiteit in de maatschappij. Het individu is er niet uit wat zijn seksualiteit is of is zijn seksualiteit aan het herevalueren. Mannen die seks hebben met mannen De gender identiteit van het individu komt niet overeen met de fysieke sekse. Het individu beschouwt en doet zich voor als iemand van de andere sekse, zit in het proces van een geslachtsverandering of heeft een geslachtsverandering ondergaan. Het individu doet zich soms voor als iemand van de andere sekse. Het lichaam van het individu vertoont zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtskenmerken. Het individu heeft minder tot geen behoefte aan seksuele relaties. Het gedrag van het individu wijkt af van de sociale norm voor zijn sekse. Heteroseksualiteit vormt de norm, waardoor andere mogelijkheden afgewezen of inferieur worden gemaakt. De angst voor homoseksualiteit. Een bevolkingsgroep wordt een negatief kenmerkt toegedeeld of bevooroordeeld. Een groep die kleiner is dan de dominante groep en vaak een inferieure status heeft ten opzichte van de dominante groep. Lidmaatschap van deze groep kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op etniciteit, religie of seksualiteit. 1
INHOUD Begrippen... 1 Samenvatting... 4 Inleiding... 9 Hoofdstuk 1 LGBTQ stressoren... 10 1.1 Minderheidsstressmodel... 10 1.1.1 Geïnternaliseerde homofobie... 11 1.1.2 Waargenomen stigma... 11 1.1.3 Daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen... 12 1.1.4 Actieve omgangsstrategieën... 13 1.2 Homotolerantie in Nederland... 14 1.2.1 Algemene acceptatie en ervaringen van LGBTQ... 15 1.2.2 Uit de kast komen en acceptatie door familie, vrienden en kennissen... 16 1.2.3 Ervaringen in de publieke ruimte en gedragsaanpassingen... 18 1.3 Discussie... 19 Hoofdstuk 2 Medische kennis over LGBTQ... 21 2.1 Psychische problemen en zelfbeschadigende praktijken... 21 2.1.1 Depressie... 22 2.1.2 Angststoornissen... 23 2.1.3 Alcohol- en drugsmisbruik... 23 2.1.4 Zelfmoord (pogingen en gedachten)... 24 2.1.5 Paniekstoornissen... 25 2.1.6 Eetstoornissen... 25 2.2 Emotionele problemen... 26 2.3 Relatie- en seks gerelateerde problemen... 26 2.3.1 Intimiteit en seksueel functioneren... 27 2.3.2 HIV en SOA (risicogedrag)... 27 2.3.3 Seks onder druk of dwang... 29 2.4 Fysieke gezondheidsproblemen... 29 2.4.1 Geweldslachtoffers... 29 2.4.2 Kanker/HPV... 30 2.4.3 Overige stress-gerelateerde klachten... 30 2.5 Discussie... 31 Hoofdstuk 3 De LGBTQ-patiënt in de zorg... 33 3.1 Individuele barrières... 33 3.1.1 Stigmatisering en stereotypering in de zorg... 33 3.1.2 Heteronormativiteit in de zorg... 35 2
3.1.3 Andere individuele barrières... 37 3.1.4 De Nederlandse context... 37 3.2 Structurele barrières... 38 3.2.1 Structureel stigma in de wet... 38 3.2.2 Structureel gebrek aan LGBTQ preventie-zorgdiensten en kennis(centra)... 39 3.2.3 Structureel gebrek aan kennis en training bij professionals... 40 3.3 LGBTQ-dokters... 40 3.4 Discussie... 41 Hoofdstuk 4 Medisch personeel in de omgang met LGBTQ-patiënten... 43 4.1.1 Het medisch curriculum... 43 4.1.2 Patient-centeredness en cross-cultural health... 44 4.1.3 Cultural competence... 45 4.2 Hoe is het Nederland medisch onderwijs er nu aan toe?... 46 4.3 Een aantal ervaringen uit de praktijk... 47 4.4 Discussie... 48 Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen... 50 Bibliografie... 54 3
SAMENVATTING Dit rapport schetst een beeld van problemen die LGBTQ-patiënten kunnen ervaren in de gezondheidszorg. Dit gebeurt aan de hand van theorie over minderheidsstress, Nederlandse data omtrent de algemene acceptatie van LGBTQ in de samenleving en Nederlandse en buitenlandse data omtrent de ervaringen van LGBTQ-patiënten in de zorg. Nederlandse en buitenlandse onderzoeken laten eveneens een aantal gezondheidsproblemen zien die vaker voorkomen onder LGBTQ dan onder de heteroseksuele populatie. Het verbeteren van culturele competenties van zorgprofessionals wordt aangedragen als een strategie om de kwaliteit van zorg aan LGBTQ te verbeteren. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen uit het rapport geschetst. Alhoewel de algemene acceptatie van homoseksualiteit in Nederland verbeterd is in de afgelopen decennia blijft heteroseksualiteit de norm. Diversiteit wordt geaccepteerd zolang men zich normaal blijft gedragen. Er zou daarom sprake zijn van een schijntolerantie van diversiteit in seksualiteit en gender. LGBTQ lopen in de samenleving relatief vaak aan tegen negatieve reacties, discriminatie en stigmatisering. Zo rapporteerden Nederlandse LGBTQ soms fysiek en verbaal geweld mee te hebben gemaakt, bang te zijn om hun seksualiteit in het openbaar te tonen en zich onveilig te voelen. Volgens Ilan H. Meyer (1995) zouden dergelijke stressoren mogelijk kunnen leiden tot minderheidsstress bij LGBTQ. Drie stressoren van minderheidsstress worden in dit rapport verder toegelicht: geïnternaliseerde homofobie, waargenomen stigma en daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen. Geïnternaliseerde homofobie leidt tot een intrapsychisch conflict (wie LGBTQ denken te moeten zijn versus wie zij daadwerkelijk zijn) met mogelijk negatieve consequenties voor de fysieke en psychische gezondheid van de individu. Waargenomen stigma duidt op het gevoel van afwijzing en stigma dat de LGBTQ-individu ervaart in het dagelijks leven. Hoe meer stigma waargenomen wordt, hoe meer waakzaamheid op afwijzing, discriminatie en geweld de individu zal opbouwen. Veel LGBTQ besluiten daarom om hun seksualiteit of gender verborgen te houden en zo niet als anders beschouwd te worden. Van daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen kan sprake zijn door het meemaken van geweld en discriminatie op individueel niveau, maar bijvoorbeeld ook als iemand structureel minder rechten heeft voor de wet. Samen leiden deze stressoren tot een mentale stress die eigen is aan minderheidsgroepen. Deze minderheidsstress is a) uniek - de stressoren komen bovenop de stressoren die iedereen ervaart en daarom wordt van minderheden een grotere mate van aanpassing verwacht dan van niet-gestigmatiseerde mensen; b) chronisch het is gerelateerd aan relatief stabiele sociale en culturele structuren die niet snel zullen verdwijnen; en c) sociaal het probleem ontstaat uit sociale processen, instituties en structuren boven het individuele niveau. Actief omgaan met stigmatisering kan een positieve invloed hebben op de mate van minderheidsstress, net als enige vorm van betrokkenheid bij de eigen gemeenschap. Verschillende onderzoeken uit binnen- en buitenland vinden positieve relaties tussen een LGBTQ-identiteit en gezondheidsproblemen. Zo komt fysiek geweld tegen LGBTQ nog vaak voor. Indirect zou ook minderheidsstress kunnen leiden tot gezondheidsklachten. Onderzoek toont een hoge correlatie tussen LGBTQ en psychische klachten, zoals depressie, angststoornissen en 4
zelfmoordpogingen. LGBTQ ervaren relatief vaak emotionele klachten, zoals eenzaamheid, demoralisering en schaamte. Bovendien zouden seks- en relatie gerelateerde problemen, zoals moeite met intimiteit, HIV/SOA S en seks onder dwang, relatief vaak voorkomen onder LGBTQ. Een significant verschil met de heteroseksuele bevolking bij sommige mentale, seksuele en fysieke problemen zou als argument kunnen dienen om bijvoorbeeld als zorgverlener duidelijkheid te willen hebben over de seksuele status van de patiënt. Daarmee zou uiteindelijk betere zorg verleend kunnen worden. Ook zouden sommige gezondheidsproblemen aangepakt kunnen worden door specifieke preventiezorg aan LGBTQ of door het aanpakken van de stressoren voor minderheidsstress. LGBTQ zouden echter ook vaker individuele en structurele barrières ervaren in hun toegang tot zorg. Als LGBTQ-patiënten zich gestigmatiseerd voelen, bouwen zij een individuele barrière op die adequate zorg in de weg kan staan. LGBTQ rapporteren zich ongemakkelijk te voelen bij homofobe en transfobe opmerkingen en handelen van zorgverleners. Ook kan in de zorg initieel worden aangenomen dat elke patiënt heteroseksueel is, of kunnen zorgverleners uit ongemak of onkunde (onbewust) seksualiteit-gerelateerde onderwerpen en vragen vermijden. Dit leidt tot een intern dilemma bij de LGBTQ-patiënt: open zijn over de seksualiteit om beter afgestemde zorg te verkrijgen, maar met risico op homo-negatief gedrag, of uit zelfbescherming de seksualiteit verzwijgen, met minder afgestemde zorg als mogelijk gevolg. Van structurele barrières is bijvoorbeeld sprake als LGBTQ voor de wet minder rechten hebben met betrekking tot gezondheidszorg of als zij moeilijk een zorgverzekering kunnen vinden die specifieke LGBTQ-problemen dekt. Een tekort aan instituties die specifiek LGBTQ behandelen, de onzichtbaarheid van bestaande instituties of een gebrek aan training in LGBTQ-gezondheid voor zorgverleners zijn ook voorbeelden van structurele problemen. In Nederland heerst nog enige onduidelijkheid waar LGBTQ de juiste zorg en informatie kunnen vinden, maar is de gezondheidssituatie beter dan in veel andere landen. Door ontwikkelingen in de zorg van de laatste decennia is de patiënt steeds centraler komen te staan. Daarnaast is er meer aandacht voor culturele diversiteit (patiënten met een andere etniciteit, cultuur en religie) en sekse diversiteit (mannelijke en vrouwelijke patiënten) in de zorg, maar in mindere mate voor seksuele diversiteit en gender diversiteit. Een mogelijke verklaring voor deze geringe aandacht is dat studenten nog te weinig over de omgang met deze specifieke patiënten terugzien in het medisch curriculum. Echter, de huidige aandacht voor het vergroten van de culturele competenties van zorgprofessionals biedt ook voor de LGBTQ-populatie een kans. Het bieden van cultureel competente zorg, waar aandacht en ruimte is voor diversiteit van patiënten, kan mogelijk de gezondheidsuitkomsten voor LGBTQ verbeteren en patiënttevredenheid vergroten. Door competenties zoals het bewustzijn (begrip van de invloed van de eigen cultuur), de kennis (begrip van de betekenis van cultuur en het belang ervan op zorgverlening), de attitude (respect voor verschillende culturen en normen) en de vaardigheden (de juiste informatie bovenhalen en juist communiceren) van zorgprofessionals ten opzichte van LGBTQ-patiënten te verbeteren, kan de kwaliteit van zorg omhoog gaan. De culturele competentie benadering biedt een kans om discussies over aandacht voor seksuele diversiteit in de zorg te voeren en een strategie om de competenties van zorgprofessionals in de omgang met diversiteit te verbeteren. Er moet echter eerst duidelijkheid komen hoe deze strategie, ontwikkeld met etnische en culturele diversiteit in het achterhoofd, vertaald kan worden voor seksuele en gender diversiteit. 5
Wat duidelijk wordt in dit rapport is dat er een gebrek bestaat aan Nederlands onderzoek met betrekking tot LGBTQ. Niet alleen mist er data over de kwaliteit van zorg aan LGBTQ-patiënten, maar de aanwezige data over LGBTQ is überhaupt beperkt (bijv. over de maatschappelijke acceptatie en specifieke gezondheidsaspecten). Onderzoekspopulaties zijn vaak klein en de gebruikte categorieën onduidelijk. Er wordt in kwantitatief onderzoek veelal in hokjes gedacht, terwijl de intersectionaliteit van identiteiten belangrijk is in deze context. Er wordt dus vooral gepleit voor meer onderzoek, zodat er meer duidelijk wordt over de bestaande problemen in Nederland en de mogelijke oplossingen hiervoor. Aanbevelingen: Op het niveau van leerdoelen en onderwijs voor studenten: - Homofobie, heteroseksisme en heteronormativiteit moeten aangepakt worden. Studenten en werkende artsen moeten zich allereerst bewust worden gemaakt van hun culturele en persoonlijke stereotypes van, vooroordelen over en houding tegen LGBTQ-patiënten (Dogra et al. 2009; Scott et al. 2004; Seeleman et al. 2011). Zij moeten zich realiseren dat LGBTQ-identiteiten zich bevinden binnen een normaal continuüm van seksuele identiteit en gedrag (Hughes en Evans 2003) en dat het probleem niet bij seksualiteit ligt, maar bij transfobie/homofobie (Kelley et al. 2008). Door zich hiervan bewust te zijn kunnen zij hun patiënten zorg bieden waar die zich veilig, gerespecteerd en comfortabel voelen en over persoonlijke details durven te praten (McDonald et al. 2003; Seeleman et al. 2011). - Studenten en artsen moeten leren beter te communiceren met LGBTQ-patiënten. Genderneutrale taal moet gebruikt worden om heteronormativiteit geen kans te geven (McDonald et al. 2003). Tijdens klinisch onderzoek zou gevraagd moeten worden naar de seksualiteit (in plaats van standaard van heteroseksualiteit uit te gaan) en duidelijk gemaakt worden dat hier geen oordeel over geveld wordt (Mayer et al. 2008; Neville en Hendrickson 2006). Studenten moeten leren hoe zij de seksuele- en familiegeschiedenis uit kunnen vragen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004), omdat deze informatie cruciaal is voor het stellen van de juiste diagnose. Hierbij is het belangrijk te begrijpen dat seksuele identiteit en gender identiteit complex zijn en niet samen te vatten in één categorie (Coleman 1988; Neville en Hendrickson 2006). Tijdens communicatie moet de arts er zeker van zijn dat de patiënt begrijpt wat hij/zij zegt en de informatie op dezelfde manier interpreteert (Seeleman et al. 2011). - Studenten en artsen zouden beter op de hoogte moeten zijn van condities die vaak bij LGBTQ voorkomen (McDonald et al. 2003). Hierbij zouden zij zich niet alleen op HIV, AIDS en SOA s moeten focussen (Neville en Henrickson 2006). Uit hoofdstuk 2 bleek bijvoorbeeld met name de potentiële impact van interne en externe homofobie op psychische gezondheid. Deze zou erkend moeten worden (Scott et al. 2004). - Studenten moeten leren dat een individu niet één identiteit bezit, maar uit meerdere identiteiten bestaat die samen een uniek geheel vormen (Neville en Henrickson 2006). Dit voorkomt stereotypering en het verlies aan focus op de patiënt als uniek individu. Bij het geven van trainingen in culturele competentie trainingen moet men waakzaam blijven dat er geen generalisering van de 6
minderheidspopulatie plaatsvindt, maar dat de unieke identiteit van elke patiënt in het oog wordt gehouden. - Studenten moeten over culturele diversiteit leren door ze daadwerkelijk patiënten te laten bezoeken (Kelley et al. 2008; Sanchez et al. 2006). Als dit kan zo mogelijk ook buiten de klas en het ziekenhuis, in de gemeenschap (Dogra et al. 2009). Hierdoor leren studenten de ware diversiteit aan patiënten kennen, in plaats van de vaak stereotyperende voorbeelden uit boeken en colleges (Seeleman et al. 2011). Het laat eveneens een gezicht bij het verhaal zien, waardoor de informatie beter blijft hangen en een positief beeld van diversiteit kan achterblijven. Op het niveau van instellingen: - Er moet aandacht besteed worden aan het verborgen curriculum van instellingen, omdat studenten ook dingen overnemen van buiten het officiële curriculum. Welke waarden, belangen en visie brengt de organisatie naar voren door middel van haar beleid, evaluatie, gebruik van bronnen, taalgebruik? (Hafferty 1998). Binnen de gehele instelling moet er gereflecteerd worden op de huidige gang van zaken, niet alleen binnen het formele onderwijs. Zo kan personeelsbeleid meer op diversiteit worden gericht en de huidige klachtenregeling nog eens goed bekeken worden. - Zorgdiensten zouden moeten uitstralen dat LGBTQ welkom zijn door inclusief taalgebruik, posters, formulieren, publieke uitspraken, het erkennen van de partner etcetera (Gay and Lesbian Medical Association 2006; Scott et al. 2004). Ook uit informele en vluchtige gesprekken tussen medewerkers moet dit blijken (Neville en Henrickson 2006). Ook leermateriaal zoals folders zou neutraal moeten zijn. - Zorginstellingen kunnen pas verwachten dat hun studenten goed onderwijs krijgen als de docenten dat eerst hebben gekregen. Door het gebrek aan training kunnen docenten angstig zijn om sensitieve onderwerpen op de juiste manier te bespreken. Er moet daarom geïnvesteerd worden in de verplichte training van docenten. Stel vervolgens een multidisciplinair team samen om als een eenheid het onderwijs te veranderen (Dogra et al. 2009). - LGBTQ-studenten of artsen kunnen een bron van informatie zijn voor kwaliteitsverbetering binnen de instelling. Zij willen mogelijk ook als rolmodel fungeren voor andere LGBTQ binnen de instelling (Risdon et al. 2000). Het vormen van LGBTQ-alliances binnen instellingen pakt discriminatie, stigma en heteronormativiteit binnen de organisatie aan en biedt een bron van informatie. - Er zouden zorgdiensten specifiek gericht op LGBTQ ontwikkeld kunnen worden. Transgenders hebben bijvoorbeeld veel behoefte aan zorg die specifiek voor hen ontwikkeld is, omdat de gewone zorg niet op hen is afgestemd. Algemene zorgdiensten en professionals (seksuele gezondheid, alcohol- en drugsmisbruik, psychische gezondheid etcetera) moeten eveneens inclusief worden voor iedereen (McDonald et al. 2003; Scott et al. 2004), omdat LGBTQ hier net zo goed (en misschien wel meer) behoefte aan hebben. - Zorgdiensten die zich focussen op andere minderheidsgroepen moeten ook aandacht besteden aan LGBTQ-onderwerpen (Scott et al. 2004), zodat ook zij zich niet dusdanig toespitsen op één identiteit dat andere identiteiten vergeten worden. Zo kan binnen de ouderenzorg meer 7
aandacht worden besteed aan de zogenaamde roze ouderen en kan in psychiatrische instellingen apart worden gekeken naar de invloed van homofobie/transfobie op hun LGBTQ-patiënten. Op het niveau van onderzoek: - Omdat er een duidelijk gebrek is aan Nederlandse data omtrent seksuele diversiteit in de zorg en de eventuele problemen die LGBTQ-patiënten ervaren in de zorg is meer onderzoek nodig. Zo zou er meer onderzoek gedaan moeten worden naar de correlatie tussen bepaalde gezondheidsproblemen en een LGBTQ-identiteit. - Er moet uitgezocht worden in hoeverre er ook in Nederland sprake is van minderheidsstress onder LGBTQ. Nederland lijkt toleranter te zijn dan veel andere landen, maar dit lijkt ook een schijntolerantie te zijn. Door in gesprek te gaan met Nederlandse LGBTQ kan onderzocht worden hoe tolerant zij Nederland ervaren en in hoeverre zij toch last hebben van minderheidsstress. - Ook zou er meer kwalitatief onderzoek gedaan moeten worden naar de ervaringen van LGBTQ in de Nederlandse zorg. Tegen welke individuele en structurele barrières lopen zij aan? Ervaren Nederlandse LGBTQ dezelfde homofobie, transfobie en heteronormativiteit in onze zorg als nu voornamelijk Amerikaanse patiënten beschrijven? Is er misschien sprake van barrières die alleen in Nederland voorkomen? Door middel van kwalitatief onderzoek kunnen beschrijvende voorbeelden van problematische situaties worden verzameld: een waardevolle bron van informatie. - Door naast kwantitatief onderzoek ook kwalitatief onderzoek uit te voeren, kan eveneens gekeken worden naar de sociale constructies van gender en seksualiteit. Is het namelijk homoseksualiteit waar men een probleem mee heeft, of gaat het eigenlijk om genderdeviant gedrag? Door de situatie te bekijken vanuit het perspectief en de verhalen van de patiënt, zal er minder in hokjes worden gedacht: een valkuil voor veel kwantitatief onderzoek. Hierdoor zal er eveneens meer aandacht komen voor intersectionaliteit, - Daarnaast zou onderzoek gedaan moeten worden naar minderheidsgroepen die nu grotendeels buiten beschouwing worden gelaten, zoals interseksuelen, aseksuelen en transgenders. Deze groepen worden vaak niet meegenomen in discussies omtrent LGBTQ, terwijl zij juist behoefte hebben aan een sterke gemeenschap die voor hun behoeften opkomt. 8
INLEIDING Dit rapport is opgesteld naar aanleiding van een oproep vanuit de afdeling Sociale Geneeskunde van het Academisch Medische Centrum/Universiteit van Amsterdam (vanaf nu in de tekst afgekort tot AMC). Onderzoekers Conny Seeleman en Jeanine Suurmond van het AMC vroegen mij, in het kader van hun interesse in diversiteit in de zorg en culturele competenties, informatie te verzamelen over seksuele diversiteit in de zorg en het medisch curriculum. Hiertoe heb ik een literatuuronderzoek uitgevoerd dat een groot aantal thema s beslaat en de situatie vanuit verschillende perspectieven benadert. Het doel hiervan was om een breed overzicht van de bestaande kennis en discussies te verkrijgen, voor docenten in het medisch onderwijs en andere geïnteresseerden. Uit de literatuur blijkt dat er nog weinig Nederlands onderzoek is gedaan naar seksuele diversiteit en LGBTQ 12 -populaties in de Nederlandse zorg. Er is bijvoorbeeld weinig bekend over het aantal LGBTQ-patiënten die zorg uit de weg gaan uit angst of schaamte of die ontevreden zijn over de verkregen zorg. Resultaten uit buitenlands onderzoek suggereren echter dat dergelijke problemen wel degelijk voorkomen. Uit meer algemene data over homo-tolerantie in Nederland blijkt daarnaast dat Nederland niet zo tolerant is als mensen soms denken. De vraag is daarom in hoeverre deze buitenlandse data over LGBTQ in de zorg en algemenere Nederlandse data over homo-intolerantie iets zeggen over de Nederlandse zorg aan LGBTQ-patiënten. Dit rapport pleit daarom ook voor meer Nederlands onderzoek naar dit onderwerp en het verbeteren van de competenties van het zorgpersoneel met betrekking tot de zorg aan LGBTQ-patiënten. Het rapport bestaat uit vier hoofdstukken. Hoofdstuk 1 gaat in op stressoren waar LGBTQ in Nederland mee te maken kunnen krijgen. Aan de hand van het minderheidsstressmodel van Ilan H. Meyer wordt duidelijk dat homofobie en stigma bij LGBTQ extra stress opleveren. Hoofdstuk 2 zet een aantal medische condities uiteen die vaker voorkomen bij LGBTQ. Als gevolg van de eerder genoemde stressoren ontstaan bijvoorbeeld psychische problemen. In hoofdstuk 3 worden de individuele en structurele barrières besproken waar een LGBTQ-patiënt tegenaan kan lopen in de zorg. Door homofobie en stigma kunnen zij zich slecht behandeld voelen, hun seksuele of gender identiteit verbergen of zelfs zorg uit de weg gaan. Hoofdstuk 4 gaat in op het huidige medische curriculum. Door de toenemende diversiteit in de maatschappij is er de vraag hoe toekomstige zorgverleners competenties aangeleerd krijgen die hen in staat stellen om met diversiteit van patiënten om te gaan. In de conclusie doe ik een aantal aanbevelingen om de zorg aan LGBTQpatiënten te verbeteren. 1 LGBTQ is een afkorting van lesbian, gay, bisexual, transgender, queer/questioning. 2 Er worden veel verschillende benamingen gebruikt voor het gedeelte van de populatie dat zich niet als heteroseksueel definieert. De normen van seksualiteit zijn daarnaast constant aan verandering onderhevig. Men moet zich ervan bewust blijven dat er vele verschillende seksualiteiten zijn en deze niet simpel in categorieën in te delen zijn. In dit rapport is gekozen voor de (Engelse) term LGBTQ, omdat deze in de gebruikte literatuur het meeste voorkomt. Deze benaming tracht iedereen te omvatten die zich niet aangesproken voelt door een heteroseksuele identiteit. 9
HOOFDSTUK 1 LGBTQ STRESSOREN Dit hoofdstuk behandelt de homotolerantie in Nederland. Eerst leg ik aan de hand van het minority stress model van Ilan Meyer uit met welke extra stressoren LGBTQ te maken hebben en wat dit voor effect op hen heeft. Daarna wordt besproken in hoeverre Nederland LGBTQ heeft geaccepteerd en of zij dit ook als dusdanig ervaren. Gevoelens van veiligheid en discriminatie, het proces van uit de kast komen, negatieve ervaringen, gedragsaanpassingen en heteronormativiteit worden hierbij besproken. 1.1 MINDERHEIDSSTRESSMODEL Negatieve reacties en stigmatisering vanuit de sociale omgeving kunnen leiden tot stress bij minderheidsgroepen. Dit wordt in de literatuur besproken als minority stress of minderheidsstress (zie bijvoorbeeld: Brooks 1981; Mirowsky and Ross 1989; Pearlin 1989; Dohrenwend et al. 1992). Minderheidsstress is gerelateerd aan het door minderheidsgroepen ervaren conflict tussen minderheidswaarden en dominante waarden. Dit heeft vaak psychische problemen tot gevolg. Ilan H.Meyer, een Amerikaanse psychiatrische epidemioloog, heeft de minderheidsstress discussie samengevat tot een minority stress model (zie figuur 1.1 voor een simpele weergave van dit model) waarin hij meerdere processen samenbrengt. FIGUUR 1.1 MINDERHEIDSSTRESSMODEL VAN ILAN H. MEYER Meyer toetste zijn theorie oorspronkelijk onder homoseksuele mannen in New York, maar deze is ook toe te passen op andere minderheidsgroepen. Het model is inmiddels terug te vinden als theoretische onderbouwing in de meeste literatuur over LGBTQ en gezondheid. Meyer (1995) werkt drie processen van minderheidsstress uit: internalized homophobia (geïnternaliseerde homofobie) (zie (f) in figuur 1.1), expectations of rejection and discrimination (waargenomen stigma) (zie ook (f)), and actual prejudice events (daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen) (zie (d) in figuur 1.1). 10
1.1.1 GEÏNTERNALISEERDE HOMOFOBIE Homofobie bestaat omdat er zoiets bestaat als seksuele vooroordelen: een idee van wat goed is en wat niet goed is qua gender, sekse en seksualiteit. Alhoewel de algemene acceptatie van homoseksualiteit in Nederland verbeterd is in de afgelopen decennia blijft de norm heteroseksualiteit. Onze samenleving is grotendeels ingesteld op heteroseksuele verbindingen en homoseksuelen worden daar dagelijks mee geconfronteerd. Het gemak waarmee woorden als homo, flikker en pot worden gebruikt laat zien hoe anders of verkeerd homoseksualiteit nog altijd beschouwd wordt. Dit proces waarbij een wij versus zij wordt gecreëerd is eigen aan de mens. Categorieën worden gevormd omdat mensen vaak automatisch in hokjes denken om de wereld om hen heen minder chaotisch te maken en omdat zij graag ergens bij willen horen. De mens vormt identiteiten door interactie met anderen: binnen groepen, ten opzichte van andere groepen en individueel (Barth 1969; Stryker en Statham 1985; Tajfel en Turner 1986; Turner 1999). Wij zien onszelf daardoor al snel zoals anderen ons zien: we kunnen het beeld dat anderen van ons hebben internaliseren, ook als dat een negatief beeld is van onszelf (Allport 1954). Homofobie vanuit de sociale omgeving kan dus ook geïnternaliseerd worden door een persoon. Dit gebeurt vaak al lang voordat de persoon zelf doorheeft dat hij/zij homoseksueel is. We leven nou eenmaal in een heteronormatieve samenleving waar homoseksualiteit nog steeds als een afwijking van de norm wordt gezien. Zodra de persoon zichzelf labelt als homoseksueel, horen hier ook negatieve houdingen bij: and the psychologically-injurious effects of societal homophobia take effect (Meyer 1995:40). Men neemt een deviante identiteit als homoseksueel aan die al is gedefinieerd van buitenaf en negatieve connotaties bevat. Deze gevoelens neemt de individu (deels) over. Gedurende het leven neemt deze geïnternaliseerde homofobie toe of af, afhankelijk van de reacties die de individu krijgt en hoe hij/zij hiermee omgaat. Iedere homoseksueel zou in meer of mindere mate homofobie geïnternaliseerd hebben volgens Meyer (1995), met name tijdens de coming-out - periode. Als homoseksualiteit niet als anders werd gezien zou men er immers ook niet voor uit hoeven komen, een proces waarvan het bekend is dat het voor velen nog erg lastig is. Geïnternaliseerde homofobie leidt tot een intrapsychisch conflict (d.w.z. het in conflict komen met hoe je denkt te moeten zijn met wie je daadwerkelijk bent) met mogelijk negatieve consequenties voor de fysieke en psychische gezondheid van een persoon. Daarnaast correleert de mate van geïnternaliseerde homofobie ook met afkeurende houding tegenover andere homoseksuelen, het niet willen uitkomen voor de eigen seksualiteit, stigmatisering door de eigen seksualiteit en de acceptatie van stereotyperingen van de eigen seksualiteit (Herek et al. 2007). De constante confrontatie met het anders -zijn heeft persoonlijk grotere gevolgen dan heteroseksuelen zich waarschijnlijk kunnen indenken. 1.1.2 WAARGENOMEN STIGMA Bij stereotypering denkt men dat elk individu binnen een groep precies hetzelfde is of worden individuen bij voorbaat al buitengesloten of als inferieur gezien. Dergelijke gedachtes komen in de praktijk vaak voor. Bijvoorbeeld als iemand denkt dat vrouwen met kort haar meestal lesbisch zijn, of gedachtes als: alle homoseksuele jongens gedragen zich vrouwelijk, alle travestieten willen een geslachtsverandering, of vriendschap met een LGBTQ-persoon is bij voorbaat niet mogelijk. Goffman 11
(1963) wees op de angst en stress waarmee de gestigmatiseerde individu interacteert in de samenleving. Hij of zij zou zich bijvoorbeeld niet geaccepteerd voelen en heeft niet het gevoel op gelijke grond te staan met de ander. Dit leidt tot een onzekerheid op basis van een eigenschap die in de meeste gevallen niet te veranderen is (Sullivan 1956 in Goffman 1963:13). Door stigma kan iemand angst en wantrouwen voor interacties met mensen uit de dominante cultuur ontwikkelen en zich anders of vervreemd voelen. Persoonlijk kan iemand nooit een negatieve reactie hebben meegemaakt, maar door verhalen in de media of van vrienden zich toch gestigmatiseerd voelen. Of iemand identificeert zichzelf niet met de LGBTQ-groep, maar bezit eigenschappen die daar door anderen wel mee geassocieerd worden. Hoe meer stigma waargenomen wordt, hoe meer waakzaamheid op afwijzing, discriminatie en geweld iemand zal opbouwen. Allport (1954) noemt het opbouwen van vigilance om te kunnen omgaan met de sociale omgeving: een constante waakzaamheid. Deze waakzaamheid is chronisch en wordt gedurende het dagelijks leven keer op keer getest. Dit zal begrijpelijkerwijs zeer stressvol zijn, omdat het energie kost om constant op de hoede te zijn en zich aan te passen. De identiteit als minderheid verbergen of aanpassen zou ook een veelgebruikte omgangsstrategie zijn volgens Goffman (1963), Hetrick and Martin (1987) en Herek et al. (2007). Helaas levert ook dit stress op: "individuals in such a position must constantly monitor their behavior in all circumstances: how one dresses, speaks, walks, and talks become constant sources of possible discovery (Hetrick and Martin 1987:35). Homoseksualiteit zou mogelijk nog te verbergen zijn, maar weegt de stress van het verbergen op tegen de stress van het anders zijn? Dit wilt niet zeggen dat er niet ook heel veel mensen zich niet gestigmatiseerd voelen of hier prima mee kunnen omgaan. 1.1.3 DAADWERKELIJKE ERVARINGEN MET VOOROORDELEN Veel minderheidsgroepen leven dus met een constante waakzaamheid om gestigmatiseerd, gediscrimineerd, gestereotypeerd, oneerlijk behandeld of zelfs mishandeld te worden. Die angst op zich is een bron van stress, maar helaas wordt deze angst ook nog vaak werkelijkheid. De meeste incidenten worden niet gemeld bij de politie, maar uit peilingen blijkt dat dergelijke negatieve ervaringen relatief vaak voorkomen. Naast lichamelijke schade, leidt dit bij mensen uit minderheidsgroepen met name tot psychische schade. Garnets et al. (1990) schrijven dat slachtoffers van anti-homogeweld hun ervaring vaak omzetten in zelf-devaluatie: omdat anderen slecht over hen denken, gaan zij dit ook over zichzelf doen. Brooks (1981) schrijft over de diepere maatschappelijke impact van al het anti-homogeweld op de samenleving. De media speelt hier ook een grote rol in, door negatieve gebeurtenissen uitvergroot te belichten en hiermee angst te creëren. Eén schijnbaar kleine opmerking tegen een gestigmatiseerd individu kan volgens Brooks vervolgens leiden tot disproportionele gevoelens van afwijzing en angst voor geweld. Er zijn ook bronnen van structurele discriminatie zoals de staat, gezondheidszorg en onderwijs. Hebben homoseksuelen daadwerkelijk evenveel rechten als heteroseksuelen? In hoeverre gelden heterorelaties als de norm voor deze instituties? Om een aantal Nederlandse voorbeelden te geven: pas sinds 1 april 2014 hebben lesbische stellen dezelfde rechten bij adoptie gekregen als heterostellen. Nederlandse mannen die seks hebben met mannen mogen geen bloeddonor zijn. Tot nu toe is er nog geen wet die scholen in het bijzonder onderwijs verbiedt leraren of leerlingen te ontslaan omdat zij homoseksueel zijn. Tot vorig jaar mochten trouwambtenaren weigeren een 12
homokoppel te trouwen. Tot dit jaar was het voor transgenders pas mogelijk hun officiële geslacht te laten wijzigen als zij een geslachtsoperatie hadden gehad. Bij deze problemen moet wel gezegd worden dat de Nederlandse regering op de hoogte is van dit soort ongelijke behandelingen en bezig is de situatie te veranderen. De bovenstaande drie processen (geïnternaliseerde homofobie, het waarnemen van stigma en daadwerkelijke ervaringen met vooroordelen) worden door Meyer stressoren genoemd. Samen leiden zij tot minderheidsstress. Deze minderheidsstress is a) uniek - de stressoren komen bovenop de stressoren die iedereen ervaart en daarom wordt van minderheden dus een grotere mate van aanpassing verwacht dan van niet-gestigmatiseerde mensen; b) chronisch het is gerelateerd aan relatief stabiele sociale en culturele structuren die niet snel zullen verdwijnen; en c) sociaal het probleem ontstaat uit sociale processen, instituties en structuren die het individuele niveau overstijgen (Meyer 2003). Om de gevolgen van deze stressoren te testen op de gezondheid, onderzocht Meyer (1995) een groep homoseksuele mannen in New York op de punten van demoralisering, schuldgevoel, zelfmoordgedachten en gedrag, AIDS-gerelateerde stress reacties en seksuele problemen. Geïnternaliseerde homofobie bleek in dit onderzoek inderdaad van invloed te zijn op alle punten. Waargenomen stigma en uitgevoerd stigma bleken van invloed te zijn op alle punten behalve seksuele problemen. Ook bleken de drie stressoren elkaar te versterken. 1.1.4 ACTIEVE OMGANGSSTRATEGIEËN Meyer (1995:52) geeft vervolgens aan dat actief omgaan met stigmatisering een positieve invloed kan hebben op de mate van minderheidsstress en dat enige vorm van betrokkenheid met de homogemeenschap een positief verschil kan maken. Minderheden ondergaan namelijk niet alleen extra stress, maar vinden ook manieren om er mee om te gaan. Meyer (2003) onderscheidt hierbij omgangsstrategieën op groepsniveau en individueel niveau. Op groepsniveau beschermen onder andere groepssolidariteit en samenhang de leden van de groep tegen de psychische effecten van minderheidsstress (zie bijvoorbeeld: Kessler, Price en Wortman 1985; Crocker en Major 1989; Shade 1990; Branscombe, Schmitt en Harvey 1999; Clark et al. 1999; Miller en Major 2000; Postmes en Branscombe 2002). Zo vonden twee studies van Branscombe, Schmitt en Harvey (1999) en Postmes en Branscombe (2002) naar de gezondheid van etnisch verschillende groepen, dat de sterke scheiding tussen de groepen de eigen groepsidentiteit en persoonlijke acceptatie juist versterkte en dit bijdroeg aan een goede gezondheid en tevredenheid over het eigen leven. Uit onderzoeken onder LGB bleek eveneens dat de eigen gemeenschap belangrijk is. Alternatieve structuren en waarden die passen bij LGB worden vanuit deze gemeenschappen opgericht (Crocker en Major 1989; D Emilio 1983). De aanwezigheid van een sterke gemeenschap binnen de minderheid kan dus een verschil maken. Ten eerste omdat een dergelijke gemeenschap een plek is waar een individu uit die minderheidsgroep niet gestigmatiseerd wordt, maar zich normaal voelt. Ten tweede omdat het een plek is om de dominante groep te kunnen bekritiseren (Jones et al. 1984). Ten derde omdat het een plek vormt om de beschadigde identiteit weer positief op te bouwen (Thoits 1985). 13
Op individueel niveau is te zien dat elke individu op zijn eigen manier met minderheidsstress omgaat. Persoonlijkheid speelt daarbij een rol. Er zijn daarom individuen die het individueel redden zonder dat zij omgangsstrategieën op groepsniveau hebben. Een individu kan daarnaast ook meerdere identiteiten hebben en tot verschillende minderheidsgroepen horen (zoals een Marokkaanse lesbische vrouw in Nederland) en zich niet met één van die specifieke minderheidsgroepen (willen) identificeren (bijvoorbeeld met Marokkanen in Nederland of lesbische vrouwen in Nederland). Dan worden persoonlijke omgangsstrategieën nog belangrijker. Minderheidsstress lijkt dus weliswaar te correleren met gezondheidsproblemen, maar dit kan in de praktijk van persoon tot persoon verschillen en is van verschillende factoren afhankelijk. Het onderzoek en het theoretisch model van Meyer (1995) alsmede de literatuur waarop zijn onderzoek gebaseerd was vormden een basis voor veel ander onderzoek naar LGBTQ en mentale gezondheid. Hoofdstuk 2 zal een deel hiervan laten zien. Eerst bespreek ik in dit hoofdstuk nog de Nederlandse situatie waarin ons land weliswaar als tolerant naar voren komt, maar waarin de LGBTQ populatie zich vaak nog niet geaccepteerd voelt. Ook in Nederland zal er dus sprake zijn van de stressoren, minderheidsstress en omgangsstrategieën die hierboven in theorie besproken zijn. 1.2 HOMOTOLERANTIE IN NEDERLAND Om de twee jaar brengt het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) een breed rapport uit over de acceptatie van homoseksuelen, biseksuelen en transgenders in Nederland. Tussentijds publiceren zij verkorte rapportages met de actuele stand van zaken. Zij doen dit onder andere op verzoek van de overheid die in de afgelopen jaren emancipatiebeleid heeft ontwikkeld om de acceptatie van LGBTQ te vergroten. In 2011 begon het SCP rapport met een internationale vergelijking, waarin Nederland op bijna alle lijstjes betreffende tolerantie bovenaan prijkte. Op de stelling homoseksuele mannen en lesbische vrouwen moeten vrij zijn om hun leven te leiden zoals zij dat willen reageerde 91 procent van de Nederlanders positief en daarmee stond Nederland op de eerste plaats in een lijst van 29 landen. Ook stond zij bovenaan in de acceptatie van seksuele relaties tussen twee personen van hetzelfde geslacht (70 procent), acceptatie van het homohuwelijk (82 procent), acceptatie van adoptie door homoparen (70 procent) en acceptatie van een homoseksuele regeringsleider (95 procent). Ook waar het de eigen leefomgeving betreft komt Nederland het meest accepterend uit het rapport. Slechts 1 procent van de Nederlanders zou zich oncomfortabel voelen met een homoseksuele buurman of buurvrouw en 68 procent van de Nederlanders heeft homoseksuele vrienden of kennissen (Keuzenkamp 2011). Dit soort algemene cijfers over zelfrapportage van acceptatie en tolerantie zeggen echter weinig over daadwerkelijke houdingen ten opzichte van LGBTQ. Het SCP rapport van 2012 ging dieper in op de Nederlandse situatie en spreekt van schijntolerantie (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Eigenlijk komt de situatie neer op wat vaak een heel Nederlandse gedachte wordt genoemd: Doe maar normaal, dan ben je gek genoeg. Homoseksualiteit op zich wordt goed geaccepteerd, maar homoseksuelen moeten zich er niet teveel naar gedragen. De titel van het rapport is dan ook Niet te ver uit de kast. Het rapport bevat data over drie verschillende thema s: algemene acceptatie en ervaringen van LGBT; het coming-out proces en acceptatie door familie, vrienden en kennissen; en openheid in de publieke ruimte en aanpassingsgedrag. Deze drie thema s 14
wil ik hier ook aanhouden. Inmiddels zijn daar ook nieuwe data bijgekomen van het tussentijds rapport uit 2013. 1.2.1 ALGEMENE ACCEPTATIE EN ERVARINGEN VAN LGBTQ Op de stelling dat homoseksuele mannen en lesbische vrouwen hun leven moeten kunnen leiden zoals zij dat willen, antwoordde bijna negen van de tien Nederlanders ja. Maar als er diepere vragen worden gesteld, blijkt men soms toch wel degelijk moeite met homoseksualiteit te hebben. Zo zei 17 procent van de Nederlanders dat het beeld van seks tussen twee mannen bij hen walging oproept en dacht 8 procent hetzelfde over seks tussen twee vrouwen. Vijf procent van de Nederlanders zei dat homo s eigenlijk geen echte mannen zijn. Bij zoenen in het openbaar keurde 29 procent van de Nederlanders het af bij homoseksuele mannen en 19 procent bij lesbische vrouwen. In vergelijking, heterostellen die kussen in het openbaar werd door 14 procent afgekeurd. Ook keurde 20 procent van de Nederlanders gelijke rechten bij adoptie voor homoseksuele paren af. Andere gelijke rechten daarentegen, zoals het kunnen trouwen, werden minder vaak afgekeurd (5 procent) (Keuzenkamp en Kuyper 2013). Dus hoewel homoseksualiteit op zich geaccepteerd wordt, voelen veel Nederlanders zich toch nog enigszins oncomfortabel bij de inhoud ervan of bij het geven van gelijke rechten. In het SCP-rapport 2013 werd extra aandacht besteed aan verschillende bevolkingsgroepen die meer moeite met homoseksualiteit zouden hebben 3. Het rapport van Keuzenkamp en Kuyper (2013) vond dat religieuzen (personen die minstens eens per week een religieuze bijeenkomst bijwonen) vaker negatief waren over homoseksualiteit (26 procent) dan zij die nooit naar een religieuze bijeenkomst gaan (2 procent). Ook vonden zij een correlatie met aanhangers van verschillende politieke partijen. Aanhangers van GroenLinks, VVD en SP waren het minst negatief, terwijl aanhangers van de PVV het meest negatief waren. Daarnaast claimden zij in het rapport dat allochtone bevolkingsgroepen een negatievere houding ten opzichte van homoseksuelen hebben dan autochtone Nederlanders, met name de Turkse en Marokkaanse groep. Van de Turkse ondervraagden vond 54 procent dat homoseksuelen gewoon hun leven moeten kunnen leiden en bij de Marokkaanse groep vond 62 procent dat dat moest kunnen. Van de gecombineerde groep Turken/Marokkanen vond 28 procent dat homoseksuelen mogen trouwen en zou driekwart er moeite mee hebben als hun kind een relatie kreeg met iemand van hetzelfde geslacht. Hiermee lijken zij een stuk minder tolerant dan bijvoorbeeld Surinamers, Antilianen en Nederlanders. Huijnk en Dagevos (2012) vonden dat hoe meer de allochtone Nederlanders geïntegreerd waren in de Nederlandse maatschappij, hoe meer zij homoseksualiteit accepteerden. In het rapport van 2010 werden overigens ook al ouderen (12 procent) en laagopgeleiden (11 procent) genoemd als groepen die vaker moeite hebben met homoseksualiteit (Keuzenkamp 2010). 3 Movisie heeft een Toolkit bespreekbaarheid van homoseksualiteit in etnische en religieuze kringen ontworpen. Zij geven hierbij ook achtergrondinformatie bij een aantal culturen en religies (Movisie 2010). 15
Een andere veelbesproken probleemgroep zijn jongeren. Sinds 1 december 2014 is voorlichting over homoseksualiteit verplicht in het basis- en voortgezet onderwijs. Uit onderzoek van het Trimbos Instituut in 2009 zou ongeveer één op de tien leerlingen hebben gezegd dat homoseksuele jongens en lesbische meiden niet tot hun vriendenkring mogen behoren. Ditzelfde aantal bleek ook uit het Seks onder je 25 e - onderzoek van De Graaf et al. (2012). Ook vonden beide onderzoeken dat het met name jongens zijn die negatiever tegenover homoseksualiteit staan, en dan vooral wanneer er sprake is van homoseksualiteit bij jongens. Bij het 1V panelonderzoek van EenVandaag onder 700 LGB-jongeren gaf 73 procent aan dat het goed gesteld is met de homo-acceptatie in Nederland. Toch geeft ook 59 procent van het totaal aan dat het een probleem is om je geaardheid te laten zien in het openbaar. Deze percentages zijn volgens EenVandaag niet veranderd sinds het invoeren van de verplichte voorlichtingslessen. Heterojongeren zouden zichzelf een 8,4 geven als ze wordt gevraagd hun homotolerantie te beoordelen (EenVandaag 2014). Blijkbaar ligt er dus toch een kloof tussen de gedachten over homoacceptatie en het in praktijk brengen ervan. Het SCP rapport 2013 besteedt ook extra aandacht aan biseksuelen en transseksuelen. Zo zouden er over biseksuelen vooroordelen bestaan als Biseksuelen zijn er nog niet uit wat hun seksuele voorkeur is en Biseksuelen zijn niet in staat monogame relaties te onderhouden. Ook zou ruim één op de tien mensen vinden dat zij niet bevriend kunnen zijn met een biseksueel persoon. De gemiddelde houding jegens deze groep kwam grotendeels overeen met de houding tegenover homoseksuelen, soms iets negatiever. Ook hier waren het de mannelijke heteroseksuelen die meer moeite hebben met voornamelijk mannelijke biseksuelen. Over de acceptatie van transgenders is nog amper onderzoek gedaan en het rapport geeft aan geen representatieve data te hebben (Keuzenkamp en Kuyper 2013). Uit dit rapport kwam enigszins naar voren dat het vooral genderdeviatie is waar mensen problemen mee hebben: mensen die zich niet gedragen naar wat er in lijn met hun sekse verwacht wordt. Tegenover mannen die zich vrouwelijk gedragen en vrouwen die zich mannelijk gedragen hebben de respondenten negatievere gevoelens dan bij homoseksuelen of biseksuelen (Keuzenkamp en Kuyper 2013). 1.2.2 UIT DE KAST KOMEN EN ACCEPTATIE DOOR FAMILIE, VRIENDEN EN KENNISSEN De Nederlandse bevolking staat dus relatief positief tegenover homoseksualiteit. Echter, een graadmeter voor de emancipatie en acceptatie van homoseksuelen is de houding tegenover het coming-out proces. De tijd voorafgaand aan dit moment is vaak chaotisch en onzeker (Picavet en Sandfort 2005; Van Lisdonk en Van Bergen 2010). Jongeren komen tot de ontdekking dat zij anders zijn en proberen hun eigen identiteit vorm te geven. Geheimhouding van de seksualiteit kan enorme mentale stress opleveren (dit wordt verder besproken in 1.3 en hoofdstuk 2), maar tegelijkertijd ook de persoon beschermen tegen homonegativiteit (Rivers en Carragher 2003). Het wel of niet uitkomen naar familie, vrienden en kennissen, maar ook naar de buitenwereld, laat zien of zij en hoe vrij zij zich voelen om met hun identiteit naar buiten te treden. Uit onderzoek van Van Lisdonk en Van Bergen (2010) onder homoseksuele jongeren van 16 tot 25 jaar bleek dat jongens gemiddeld 12,6 jaar en meisjes gemiddeld 13,5 jaar zijn als ze zich voor het eerst bewust worden van hun aantrekking tot seksegenoten. Dit is een behoorlijk lagere leeftijd 16
dan bij oudere generaties. Bij lesbische vrouwen die geboren waren tussen 1945 en 1955 was de gemiddelde leeftijd van bewustwording nog 18 jaar. Bij deze generatie mannen was dat 14 jaar oud. Bij vrouwen heeft een relatief grote verlaging plaatsgevonden sinds de Tweede Wereldoorlog, zeker ten opzichte van mannen. Het verschil tussen mannen en vrouwen is daardoor kleiner geworden, met nu een gemiddelde leeftijd van bewustwording van 13 jaar. De toegenomen acceptatie van homoseksualiteit sinds de oorlog zou hier de aanleiding van zijn. Ook de leeftijd waarop men daadwerkelijk uit de kast komt is in de afgelopen generaties gedaald. Bij lesbische vrouwen die geboren waren tussen 1945 en 1955 was de gemiddelde leeftijd van uit de kast komen 27 jaar, bij homoseksuele mannen was dat 23 jaar. Bij de jongste groep, jongeren uit 1986 tot 1992, kwamen jongens gemiddeld met 17 jaar uit de kast en meisjes met 16 jaar (Keuzenkamp, Kooiman, Van Lisdonk 2012). De periode van geheimhouding is dus ook drastisch afgenomen in de afgelopen generaties. Dit zou erop kunnen wijzen dat jongeren zich nu veiliger voelen om uit de kast te komen. Vrijwel alle homoseksuelen van 18 tot 64 jaar zouden tenminste tegenover één persoon uit de kast zijn. In 90 procent van de gevallen waren vaders, moeders, broers, zussen en heteroseksuele vrienden op de hoogte. Nog eens 75 procent gaf aan dat directe collega s ervan op de hoogte waren. Slechts 5 procent was tegenover geen enkele directe collega uit de kast (Keuzenkamp, Kooiman, Van Lisdonk 2012). In vergelijking met andere landen komen in Nederland relatief meer mensen uit de kast als homoseksueel en doen zij dit ook op jongere leeftijd (Kuyper en Vanwesenbeeck 2009). Van de homoseksuelen die niet open zijn tegen hun ouders gaf meer dan een derde aan dat dit is omdat zij bang zijn voor negatieve reacties of gedrag van hun ouders. Religie lijkt hier weer een grote rol te spelen. Het grootste deel van de homoseksuelen was echter wel open over hun seksualiteit en ervaarde een grote mate van acceptatie. Toch gaf nog 31 procent van hen aan zich niet volledig geaccepteerd te voelen door hun vader en 24 procent door hun moeder. Het coming-out -proces is niet iets eenmaligs, maar een ervaring waarbij een identiteit wordt gevormd en geïntegreerd in onze heteronormatieve maatschappij. Het bleek dat 40 procent van de respondenten zich niet op zijn gemak voelde om met familie te praten over het homoseksueel of lesbisch zijn en een vergelijkbaar aandeel was in het algemeen naar anderen niet gemakkelijk open. Een groep van 10 procent gaf aan het gevoel te hebben op de hoede te moeten zijn en bang te zijn dat anderen erachter komen dat zij homoseksueel zijn. Deze groep bestond meer uit homoseksuele mannen dan lesbische vrouwen en meer uit jongeren dan ouderen. Een aantal zaken maken het makkelijker om open te zijn naar de omgeving, namelijk de acceptatie en steun van ouders, het hebben van een partner en homoseksuelen die zich meer genderconform voelen (Keuzenkamp, Kooiman, Van Lisdonk 2012). In het rapport Gaat het ook over mij? van Rutgers WPF uit 2013 worden naast cijfers betreffende bi- en homoseksuelen ook transgenders besproken. Een deel van de transgenderjongeren zou al voor het zesde levensjaar genderdysfore gevoelens hebben. Bij een ander deel begint dit in de puberteit. Zoals al eerder gezegd is, is het vooral gender non-conformiteit waar men problemen mee heeft in Nederland. Daarom wordt er met meer moeite gereageerd op kinderen die zich niet gedragen zoals het hoort. Veel jongeren met genderdysfore gevoelens proberen deze gevoelens daarom te verbergen. Volgens Rutgers WPF is er in de laatste jaren meer openheid over genderdystrofie ontstaan. Dit komt onder andere door meer bekendheid over genderdystrofie en bijvoorbeeld door de opening van de kinderafdeling in het transgendercentrum van het VU Medisch Centrum. Kinderen en hun ouders kunnen hier al op jonge leeftijd terecht. Vanaf 12 jaar kan het kind al beginnen met puberteitsremmers, vanaf 16 jaar met hormoonbehandeling en 17
vanaf 18 jaar is het toegestaan een operatie te ondergaan. Over dit sociale en medische proces zijn weinig tot geen data beschikbaar. 1.2.3 ERVARINGEN IN DE PUBLIEKE RUIMTE EN GEDRAGSAANPASSINGEN Data over geweldsincidenten op basis van seksualiteit zijn aanwezig, maar onbetrouwbaar. Het grootste deel van de incidenten wordt niet gemeld bij de politie, ook al heeft de politie sinds 2009 progressie gemaakt in het opzetten van een nationaal register voor dit soort incidenten. Onder andere het SCP rapport 2012 en het Rutgers WPF hebben onderzoek gedaan onder LGBTQ en hun homonegatieve ervaringen alsmede gevoelens van onveiligheid. Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk (2012) vonden dat ongeveer 15 procent van de respondenten zich in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek wel eens of vaak onveilig had gevoeld vanwege de seksuele voorkeur in de eigen woonbuurt of in horecagelegenheden. Nog onveiliger voelen zij zich als zij hand in hand lopen met hun partner. Homoseksuele mannen zouden dit minder vaak doen dan lesbische vrouwen, mogelijk door de geringere tolerantie jegens homoseksuele mannen (Herek 2000; Keuzenkamp 2011). Lopen zij toch hand in hand, dan voelde 27 procent van de mannen zich vaak onveilig en 13 procent van de vrouwen. Het grootste deel van deze mensen vond niet dat de mate van veiligheid veranderd was het afgelopen jaar, maar er waren meer homoseksuelen die zich nu onveiliger voelden dan het jaar ervoor. Berichtgeving over anti-homogeweld in de media bleek hiervoor de grootste reden te zijn (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Daadwerkelijk geweld komt relatief weinig voor (vooral bij vrouwen niet), het zijn meer de nieuwsgierige vragen, afkeurende blikken, seksuele opmerkingen en het schelden waar homoseksuelen last van hebben. Onder de slachtoffers van dit soort niet-fysiek geweld werd aangegeven dat het in de meeste gevallen gaat om afkeurende blikken (18 procent van de mannen en 16 procent van de vrouwen), uitgescholden worden (11 procent van de mannen en 4 procent van de vrouwen) en flauwe grappen (8 procent van de mannen en 7 procent van de vrouwen). Dit waren meestal gebeurtenissen die een enkele keer voorkwamen, maar ongeveer 8 procent van de slachtoffers zei dat het minstens eens per maand of zelfs eens per week voorkwam (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Ook schrijft het rapport dat in ruim de helft van de gevallen zulke dingen ergens op straat gebeuren, in een derde van de gevallen in de eigen woonbuurt en in een vijfde tot zesde van de gevallen in het openbaar vervoer. De slachtoffers zijn met name mannen, jongeren en zij die in de stad wonen. Vaker dan eens zullen homoseksuelen hun gedrag of uiterlijk aanpassen om negatieve reacties te voorkomen. Onderlinge genegenheid is de meest duidelijke indicator van hun seksualiteit, maar ook een bepaald uiterlijk en houding worden geassocieerd met homoseksualiteit. Mannen die zich verwijfd gedragen of kleden of vrouwen die zich mannelijk gedragen of kleden lopen risico op negatieve reacties. Schuyf (2009) en Schuyf en Felten (2011) deden onderzoek naar (aanleidingen van) antihomogeweld en vonden bijvoorbeeld dat een kort kapsel bij vrouwen eerder leidde tot een reactie als vieze pot, terwijl lesbische vrouwen met lang haar eerder te maken hebben met seksuele intimidatie (bijvoorbeeld het uitgenodigd worden voor een trio). In het SCP rapport 2012 werd gevraagd in hoeverre homoseksuelen daadwerkelijk hun gedrag aanpasten om negatieve reacties te voorkomen. Hierop antwoordde meer dan helft van de mannen en vrouwen die een partner van dezelfde sekse hebben dat zij (soms) hun partner niet aanraken in de openbare ruimte uit angst. Daarnaast zegt 25 procent van de homoseksuele mannen en ruim 12 procent van de 18
lesbische vrouwen dat zij bepaalde mensen of plekken vermeden. Ook zeggen 15 procent van de homoseksuele mannen en 6 procent van de lesbische vrouwen dat zij zich anders kleden, bewegen of praten om negatieve reacties te voorkomen. Respondenten die hun gedrag aanpasten of die al aangaven zich genderconform te gedragen, hadden inderdaad minder last van vervelende reacties (Keuzenkamp, Kooiman en Van Lisdonk 2012). Wederom lijken het de mannen te zijn die meer moeite hebben met negatieve reacties op hun homoseksualiteit en zich daardoor mogelijk aanpassen om dit te voorkomen. 1.3 DISCUSSIE Het SCP brengt om de één of twee jaar een nieuw rapport uit met betrekking tot homotolerantie. Veel andere stichtingen, zoals Movisie of het COC gebruiken deze rapporten van het SCP als hun bron. Ook de regering hecht veel waarde aan deze data. Hoewel het onderzoek goed uitgevoerd lijkt te zijn, blijft het één enkele bron en moeten we ons afvragen of niet meer onderzoek nodig is om betere en betrouwbare data te verkrijgen. Vooral bij dit soort intieme onderwerpen worden al snel sociaal wenselijke antwoorden gegeven. Ook bepaalt het SCP nu welke verschillende categorieën van seksualiteit er zijn (lesbisch, biseksueel, homoseksueel, transgender) en wie binnen deze categorieën vallen. Met meer data zijn ook meer betrouwbare conclusies te trekken over de invloed van minderheidsstress op de gezondheid onder LGBTQ in Nederland. Het huidige model is immers afgeleid van Amerikaanse data. Ik heb in dit hoofdstuk overigens geprobeerd zo veel mogelijk studies uit de laatste vijf jaar te gebruiken, om de cijfers zo representatief mogelijk te houden. De data is vrij beperkt als het gaat om mensen die zich niet identificeren met het label homo of lesbi. De data omtrent bijvoorbeeld biseksuelen, transgenders en interseksuelen schiet behoorlijk tekort. Zo kunnen we naast homofobie ook spreken van een transfobie, maar wordt dit vaak als vanzelfsprekend beschouwd als er over homofobie wordt gesproken. Het gebrek aan zichtbaarheid van deze subgroepen in de literatuur is enigszins begrijpelijk, omdat het van sommige groepen misschien moeilijk is om genoeg respondenten te vinden om betrouwbare data te verkrijgen. Anderzijds kunnen we ons afvragen of we misschien niet meer aandacht zouden moeten besteden aan de meer onzichtbare groepen, in plaats van enkel over de meest zichtbare minderheidsgroepen te blijven praten. Als Nederland zich wilt laten zien als een progressief land met gelijke kansen en acceptatie voor iedereen, dan is dit een punt waar veel meer aandacht aan besteed kan worden door de Nederlandse regering, LGBTQ-organisaties en de medische en sociale wetenschap. Hierbij kan een voorbeeld genomen worden aan het discourse binnen de genderstudies en de queer theory, waarin het inmiddels al lang duidelijk is dat seksualiteit een veel breder en complexer paradigma omvat dan de bestaande categorieën doen belichten. Naar mijn mening schenkt het SCP bovendien nog niet genoeg aandacht aan gender deviant gedrag. Normaal doen is een terugkerend thema in de rapporten van het SCP, maar lijkt toch niet duidelijk genoeg besproken te worden als de kern van het probleem. Immers, Nederland lijkt tolerant, totdat homoseksueel te afwijkend gedrag gaan vertonen. Wat zeggen de cijfers of de enorme tolerantie van homoseksualiteit in Nederland dan nog? Hoe zit het met al die homoseksuelen die gender deviant gedrag vertonen? Of met alle homoseksuelen die hun gedrag aanpassen om geen negatieve reacties te krijgen, maar ondertussen zichzelf niet kunnen zijn? Willen we zo graag tolerant en progressief overkomen dat de echte probleemgroep overschaduwd wordt 19