De toekomst van de wet BIG Preadvies 2008 COREFERAAT VERENIGING VOOR GEZONDHEIDSRECHT - 18 APRIL 2008 Mr. E.J.C. de Jong (KBS Advocaten - Utrecht) Voorzitter, dames en heren, Ik beschouw het als een eer dat ik mag optreden als coreferent. Ik heb beide preadviezen met veel plezier gelezen en ik denk dat beide preadviezen voldoende stof bieden voor een vruchtbare discussie. Ik mag helaas slechts ingaan op het preadvies van Dorscheidt over taakherschikking en verantwoordelijkheidsverdeling. En dat dan gezien vanuit het perspectief van de onderzoeksvraag van de preadviseurs: kan de Wet Big in zijn huidige vorm worden gehandhaafd of zijn aanpassingen noodzakelijk? Als ik het goed zie zijn beide preadviseurs niet ten principale tegen het systeem van de Wet Big, maar pleiten zij allebei wel voor aanpassingen. Voorbehouden handelingen Uit het preadvies blijkt weer eens duidelijk dat de Wet Big een wet is die in theorie misschien wel klopt, maar in de praktijk toch veel vraagtekens oplevert. Velen van ons wisten dat al, zeker als u net als ik met enige regelmaat aan hulpverleners in de praktijk probeert uit te leggen hoe de wet in elkaar zit. Dan blijkt het buitengewoon lastig om bijvoorbeeld uit te leggen - hoe de wetgever is gekomen tot de lijst van de voorbehouden handelingen, - onder welke voorwaarden voorbehouden handelingen door wie mogen worden verricht, - waar de grens ligt tussen de voorbehouden handelingen en andere handelingen die gevaarlijk zijn. Zo is bijvoorbeeld niet te begrijpen althans ik begrijp het niet- waarom niersteenvergruizing en IVF voorbehouden handelingen zijn. De wetgever zal toch niet de angst hebben gehad dat iemand als Jomanda tot niersteenvergruizing over zou gaan als dat niet bij wet verboden zou worden. Hetzelfde geldt voor handelingen op het gebied van IVF. Men kan zich toch moeilijk voorstellen dat er een grote kans is dat ondeskundigen zich daarmee bezig zullen houden. En aan de andere kant verbaast dat defibrillatie een voorbehouden handeling is, terwijl overal om ons heen allerlei defibrillatoren worden opgehangen, klaar voor gebruik. Ik weet wel dat dat laatste dan niet beroepsmatig handelen betreft, maar toch. Zo moeilijk is het kennelijk niet, waarom is het dan een voorbehouden handeling. Voor diegenen die willen weten hoe dit zover heeft kunnen komen wijs ik op de amendementen van het toenmalige Kamerlid Tineke Netelenbos. Iedere keer als ik over de A12 rijd moet ik aan haar denken vanwege de tolpoortjes die daar staan en dan neem ik de Wet Big meteen even mee. Ik vind het zelf ook zorgwekkend. Pagina 1 van 6
Onbevoegd handelen? Ik ga hier op in niet op Tineke Netelenbos maar op de lijst van voorbehouden handelingen - omdat in het preadvies van Dorscheidt op verschillende plaatsen de link wordt gelegd tussen taakherschikking en het al dan niet zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen. Dorscheidt pleit niet voor afschaffing van het systeem van voorbehouden handelingen. Wel geeft hij ook aan dat het in de praktijk met enige regelmaat voorkomt dat niet zelfstandig bevoegden op eigen initiatief voorbehouden handelingen verrichten en dat dat in feite strijd oplevert met de wet. Los van de vraag of dat juist is, wil ik in herinnering roepen dat het reeds bij de inwerkingtreding van de Wet Big duidelijk was dat de wet op dit punt consequent opgerekt zou gaan worden. Ik doel dan op de ambulanceverpleegkundigen die met grote regelmaat over het algemeen zeer bekwaam, maar zonder concrete opdracht zelfstandig voorbehouden handeling verrichten. Velen zullen hen daar ook dankbaar voor zijn. Ik wil daarmee niet zeggen dat in het preadvies dus een oud probleem naar voren wordt gebracht. Ik wijs er slechts op dat we het hier hebben over een probleem dat niet alleen te maken heeft met taakherschikking en dat áls het geregeld zou moeten worden er meer problemen zijn die in dit kader om een oplossing vragen. Voorbehouden of gevaarlijk Zoals ik al zei pleit Dorscheidt voor het behoud van het systeem van voorbehouden handelingen. Zelf denk ik dat het door de wetgever gemaakte onderscheid tussen voorbehouden en niet-voorbehouden handelingen niet sluitend is gezien vanuit de gedachte dat patiënten tegen ondeskundig uitvoeren van gevaarlijk handelen beschermd moeten worden. Voor het verrichten van niet-voorbehouden handelingen gelden geen specifieke eisen. Daaruit mag echter niet de conclusie worden getrokken dat handelingen die niet voorbehouden zijn niet gevaarlijk zijn. De gezondheidszorg zit vol met gevaren, mijn kantoorgenoten en ik leven zo n beetje van die fouten. Het inbrengen van een infuusnaald is een voorbehouden handeling, maar het klaarmaken van de infuusspuit die op dat infuus moet worden aangesloten is dat niet. Een verkeerd geprikt infuus kan uiteraard schade opleveren, maar die schade is niet te vergelijken met bijvoorbeeld een veel te hoge dosering insuline of antistolling. Het verwaarlozen van een gebit door een tandarts is geen voorbehouden handeling, maar wel schadelijk. Het stellen van een diagnose is geen voorbehouden handeling, maar wel potentieel gevaarlijk. En er zijn legio andere voorbeelden. Er zijn zelfs beroepen die helemaal geen voorbehouden handelingen verrichten, zoals psychotherapeuten en fysiotherapeuten. En manueel therapeuten komen in de wet zelfs helemaal niet voor. Pagina 2 van 6
Zelf twijfel ik daarom wel eens aan de vraag of het inderdaad de voorbehouden handelingen zijn die zo gevaarlijk zijn of dat het gevaar veel meer schuilt in de handelingen die aan het verrichten van een voorbehouden handeling voorafgaan. Voorbehouden handelingen zijn toch meer uitvoeringshandelingen, die grotendeels ook niet zo moeilijk zijn om aan te leren. Veel moeilijker is soms het stellen van een diagnose, het bepalen van een beleid of het bewaken van een instabiele patient inclusief het bepalen van het moment dat er andere hulpverleners bij moeten komen. In de verloskunde zijn daar voldoende voorbeelden van te vinden. Als we ook kijken naar het medische aansprakelijkheidsrecht, dan gaat het bijvoorbeeld om diagnoses die al dan niet verwijtbaar gemist zijn, om het al dan niet te laat ingrijpen of om een ingreep die onzorgvuldig wordt uitgevoerd. In het laatste geval gaat het dan zelden of nooit om de vraag of de betrokken hulpverlener wel in abstracto bekwaam was om de handeling te verrichten. Het gaat haast altijd om de vraag of hij of zij de handeling in een concreet geval zorgvuldig heeft uitgevoerd. In het tuchtrecht is het naar mijn idee niet anders. Ook daar gaat het zelden om de vraag of wel voldaan is aan de vereisten voor het verrichten van voorbehouden handelingen. Ik zou er daarom voor willen pleiten en daarmee verschil ik dus van mening met Dorscheidt om bij de discussie over taakherschikking minder uit te gaan van het systeem van voorbehouden handelingen en meer te kijken naar de zorg als geheel. Wat mij betreft zou het systeem van voorbehouden handelingen daarbij niet heilig hoeven zijn. Kennelijk lukt het in de praktijk om het zo te regelen dat nietvoorbehouden, maar wel gevaarlijke handelingen over het algemeen deskundig worden uitgevoerd. Waarom zou dat dan niet lukken met de handelingen die nu nog voorbehouden zijn? Ook zonder Wet Big moet een hulpverlener zorgvuldig handelen en de professionele standaard hanteren. Dat impliceert bekwaamheid, ook als dat niet in de Wet Big zou staan. Diagnose als voorbehouden handeling Dorscheidt bespreekt ook de vraag of het stellen van een diagnose een voorbehouden handeling zou moeten zijn. Dat blijkt een buitengewoon lastig probleem te zijn, dat eigenlijk niet te regelen valt. Ook is wel geopperd - Dorscheidt noemt dat ook - dat het in twijfel trekken van een diagnose een voorbehouden handeling zou moeten zijn. Ik wil daar niet meteen de vrijheid van meningsuiting bij halen, maar ook dat lijkt mij eigenlijk niet te regelen. Nog minder kan ik mij een voorstelling maken van het in opdracht verrichten van zo n voorbehouden handeling. Een arts die aan een verpleegkundige de opdracht geeft om een diagnose in twijfel te trekken, ik zie dat nog niet voor mij. Dit is natuurlijk een beetje flauw, maar het gaat om de vraag of het stelsel van voorbehouden handelingen moet blijven bestaan. Dorscheidt vindt van wel, zelf twijfel ik daar nogal aan. Art. 3 beroepen Een ander probleem met de Wet Big is de waarde van de registers van de art. 3 beroepen. Helaas wordt hieraan in beide preadviezen geen aandacht besteed. Doordat er nog steeds geen systeem van herregistratie is voor art. 3 beroepen we zijn inmiddels 10 jaar verder zijn die registers zwaar vervuild. Er staan hoogbe- Pagina 3 van 6
jaarden in en mensen die al jaren geen patiënt meer hebben gezien. Met kwaliteit en bescherming van patiënten hebben die registers niet zoveel te maken, ook omdat het recht om een titel te voeren eigenlijk niet zoveel zegt over de capaciteiten van een bepaald persoon. Ik denk dat als we het hebben over de toekomst van de Wet Big, dit probleem niet buiten beschouwing kan worden gelaten. Taakherschikking geen probleem? Dan taakherschikking als zodanig. Dorscheidt concludeert in zijn preadvies dat er in de dagelijkse praktijk weinig problemen lijken te bestaan voor wat betreft taakherschikking. Eerder kwamen ook de IGZ en de RVZ tot die conclusie, althans voor wat betreft de voorbeelden die ook door Dorscheidt worden genoemd. Ik zou daar echter aan toe willen voegen dat taakherschikking toch ook wel problemen lijkt op te leveren. Ik noem twee voorbeelden. Ten eerste is het door de opkomst van de huisartsenposten gebruikelijk geworden dat patiënten die buiten kantoortijd om huisartsenhulp vragen geen rechtstreeks contact meer hebben met een huisarts. Zij worden eerst te woord gestaan door een doktersassistente. Daardoor is het feitelijk zo geworden dat triage buiten kantoortijden niet meer, zoals voorheen veelal gebruikelijk was, door een huisarts geschiedt, maar door een lager opgeleide doktersassistente die de patiënt ook niet kent. Er zijn naar mijn idee toch wel signalen dat de triage daardoor niet altijd vlekkeloos verloopt. Dat dat gevaarlijk kan zijn behoeft geen betoog. Een tweede voorbeeld is te vinden in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Het is onmiskenbaar een feit dat veel taken die voorheen werden verricht door verpleegkundigen of verzorgenden steeds meer worden uitgevoerd door lager opgeleiden. We hebben nu ook al de helpende en de zorghulp. De taakverschuiving die daar plaatsvindt heeft volgens mij niets te maken met kwaliteitsverbetering, maar wordt waarschijnlijk veroorzaakt door financiële motieven. In de thuiszorg is het niet anders. Positieve effecten hiervan zijn mij niet bekend, integendeel. Nu zou mij tegengeworpen kunnen worden dat het hier niet om taakherschikking zoals bedoeld in het preadvies gaat. Maar ook als dat juist zou zijn, dan vind ik het toch prettig om dit gezegd te hebben. Ik vind dat we echt moeten oppassen dat taakherschikking steeds plaatsvindt omdat de kwaliteit van zorg daardoor verbetert. Financiële motieven liggen altijd op de loer. Grenzen aan taakherschikking Dat roept vrijwel automatisch de vraag op wie de grenzen mag stellen bij taakherschikking. Taakherschikking is onmiskenbaar een feit, lijkt ook niet veel problemen op te leveren, maar aan de andere kant zullen er toch grenzen gesteld moeten worden. De vraag is wie dat zou moeten doen. Normaal gesproken zou dit naar mijn idee ten eerste de wetgever moeten zijn, maar eerlijk gezegd denk ik dat de wetgever daartoe niet in staat zal zijn. Pagina 4 van 6
De tuchtrechter zou hierin een rol kunnen spelen, maar over het algemeen volgt de tuchtrechter de norm van de beroepsgroep en niet andersom. Bovendien is de tuchtrechter afhankelijk van de vraag of iemand een klacht indient, waarbij ook nog de formulering van de klacht een belangrijke rol kan spelen. Daarbij komt dat klachten tegen niet-artsen relatief zeldzaam zijn. Zelf zie ik het tuchtrecht toch voornamelijk als een repressief middel dat een nuttige rol vervult, maar daadwerkelijke normering van het handelen van hulpverleners vindt toch niet vaak plaats. Ik zie om die reden ook niet zo n noodzaak om nieuwe beroepen onder het tuchtrecht te laten vallen. Dorscheidt pleit daar wel voor, maar ik zie dat dus anders. De Inspectie voor de Gezondheidszorg komt naar mijn idee geen normstellende bevoegdheid toe, maar neigt daar soms wel toe. Een goed voorbeeld is de recent verschenen circulaire van de Inspectie met betrekking tot het verrichten van tandheelkundige handelingen door mondhygiënistes en andere niet-tandartsen. In die circulaire geeft de Inspectie een aantal daarbij te hanteren voorwaarden aan, maar die voorwaarden zijn naar mijn idee niet op de wet terug te voeren. De beroepsgroepen zelf zouden aan kunnen geven welke vormen van taakherschikking acceptabel zijn en welke niet. Te denken valt daarbij in het bijzonder aan de medisch specialisten, huisartsen en tandartsen die in beginsel zelf kunnen beslissen welke handelingen zij wensen over te dragen. Anderzijds zouden bijvoorbeeld ook de verpleegkundigen en de fysiotherapeuten een grens kunnen stellen voor wat betreft de taken die zij van andere beroepsgroepen wensen over te nemen. Ik wijs bijvoorbeeld op het standpunt van de NVOG - de beroepsvereniging van gynaecologen - over de verlengde armconstructie (een om meerdere redenen wat ongelukkige naam). In dat standpunt wordt aangegeven dat bevallingen met een medische indicatie niet zullen worden overgedragen aan verloskundigen. Ik vind dat een mooi voorbeeld van een beroepsgroep die zijn verantwoordelijkheid neemt. Verder kan gewezen worden op een recent artikel in het Nederlands Tandartsenblad waarin aangegeven wordt dat tandartsen het nog niet eens zijn over de vraag hoever het verschuiven van taken moet gaan. Als laatste kunnen natuurlijk de zorginstellingen worden genoemd. Dat zijn naar mijn idee bij uitstek de organisaties die paal en perk moeten stellen aan taakherschikking. Instellingen zijn daar op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen ook toe verplicht. De klachtencommissies zouden daarbij een nuttige rol kunnen vervullen, omdat die ook aanbevelingen kunnen doen. WGBO Dorscheidt gaat eveneens in op de WGBO. Hij pleit voor een aanpassing daarvan in verband met het ontstaan van nieuwe beroepen. Hij geeft daarbij aan dat de WG- BO te weinig toegesneden zou zijn op nieuwe vormen van beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Ik begrijp dat hij de WGBO daarbij als een belemmering ziet. Ook op dat punt verschillen wij van mening. Volgens mij is de WGBO voldoende ruim geformuleerd om iedere zelfstandige hulpverlener die individuele gezondheidszorg verleent aan de verplichtingen uit die wet te binden. Voor hulpverleners die in loondienst zijn is er naar mijn idee al helemaal geen probleem, omdat dan Pagina 5 van 6
de instelling de hulpverlener is in de zin van de wet. Volgens mij vindt verreweg de meeste taakherschikking plaats binnen instellingen waarbij het ook nog eens gaat om hulpverleners die in loondienst werken. Ik zie daarom geen aanleiding om de WGBO aan te passen. En zelfs als de WGBO eens niet van toepassing zou zijn op een hulpverlener, dan is er nog geen man overboord. De zorgvuldigheidsnorm geldt ook dan, zie met name art. 7: 401 BW. Ook het door Dorscheidt aangegeven probleem met art. 7:404 BW zie ik niet. Het artikel laat volgens mij voldoende ruimte voor het inschakelen van derden bij het verrichten van de opdracht. Ik zie niet in waarom taakherschikking daarin verandering zou moeten brengen, zeker niet omdat artikel 7:404 BW niet alleen van toepassing is op alleen geneeskundige behandelingsovereenkomsten, maar op de opdracht in het algemeen. Dorscheidt geeft verder aan dat hij geen reden ziet om het toepassingsbereik van de centrale aansprakelijkheid van artikel 7:462 BW uit te breiden. Ook dat zie ik anders. Ik denk dat het bijvoorbeeld goed zou zijn als het artikel ook van toepassing zou moeten worden verklaard op huisartsenposten. Voor de gemiddelde patient zal immers niet begrijpelijk zijn dat in voorkomende gevallen niet de huisartsenpost moet worden aangesproken, maar de concrete huisarts met wie men te maken heeft gehad. Afsluiting Ik kom tot een afsluiting. Wellicht is het u opgevallen dat ik nog niet concreet gesproken heb over de nurse practitioner en de physician assistant. Ik heb dat niet gedaan, omdat ik - u merkt het grote moeite heb om die woorden goed uit te spreken. Dat is uiteraard overkomelijk, als het een probleem is waar alleen ik last van heb. Een groter probleem lijkt mij echter dat het voor de gemiddelde patiënt volstrekt onduidelijk moet zijn wie of wat een nurse practitioner of physician assistant is eigenlijk is. Zeker als bedacht wordt dat een patiënt ook te maken kan krijgen met een co-assistent, arts-assistent, een anaesthesie-assistent, een OK-assistent of een doktersassistent(e). Met name het onderscheid tussen een physician assistant en een arts-assistent zal voor velen een raadsel zijn. Waarschijnlijk zullen de meeste patiënten voor de zekerheid maar dokter zeggen, maar dat zijn zij nu juist soms niet. Het minste dat wij toch zouden kunnen doen is het verzinnen van een Nederlandse titel voor deze beroepsgroepen. De nurse practitioner is volgens mij gewoon een specialistisch verpleegkundige. Die moeten we daarom gewoon verpleegkundige noemen. Dat snappen de patiënten heus wel, dat de ene verpleegkundige meer kan dan de ander. Voor de physician assistant ben ik er nog niet. Eerst maar eens proberen het goed uit te spreken. E.J.C. de Jong Pagina 6 van 6