Chirurgie Darmoperatie, sneller herstel na darmchirurgie volgens ERAS Boermarkeweg 60 7824 AA Emmen Postbus 30002 7800 RA Emmen Tel. 0591 69 19 11 MA 1461 05-11 - H 20 1
2 19
Inhoudsopgave Blz. Inleiding 4 Functie en ligging van de darm 5 Waarom een dikke darm operatie? 6 Soorten operaties 6 Belangrijk om te weten voor de operatie 7 Mogelijke complicaties 7 Wat is uw rol rondom de operatie? 8 Voor de operatie 9 Opnamedag 10 De operatie 11 Na de operatie 12 De eerste dag na de operatie 12 De tweede dag na de operatie 13 De derde dag na de operatie 13 De vierde dag na de operatie 14 Voorbereiding op ontslag 14 Wanneer kunt u naar huis? 14 Wanneer moet u contact opnemen? 14 Instructies voor thuis 16 Tot slot 17 18 3
Inleiding Uw arts heeft u verteld dat u in aanmerking komt voor een operatie aan uw dikke darm. In deze brochure kunt u lezen hoe de ingreep zal verlopen, welke voorbereidingen u moet treffen en over het herstel na de operatie. Deze brochure is bedoeld als aanvulling op de mondelinge informatie die u van uw specialist ontvangt. Aan bod komen de functie van de dikke darm en de aandoeningen waarvoor een dikke darm operatie nodig kan zijn. Vervolgens wordt het traject voor, tijdens en na de operatie besproken. U neemt deel aan het sneller herstelprogramma na darmoperatie volgens het ERAS protocol*. Het is wenselijk dat uw familie en/of partner ook deze folder leest. Zij krijgen dan een duidelijk beeld van uw operatie en de herstelperiode. * ERAS: Enhanced Recovery After Surgery = sneller herstel na chirurgie Tot slot Bij vragen of onzekerheid neemt u contact op met een van de verpleegkundigen van het Scheper Ziekenhuis. Tijdens kantooruren tel. 0591-69 16 15 (verpleegafdeling Oost 1). Buiten kantooruren tel. 0591-69 12 22 of 0591-69 12 23 (afdeling Spoedeisende hulp). Voor meer informatie kunt u ook contact opnemen met een patiëntenvereniging. Patiëntenorganisatie DOORGANG Adres: Secretariaat DOORGANG p.a NFK, Postbus 8152 3503 RD Utrecht Tel. 0800 022 66 22 Website: www.kankerpatient.nl/doorgang Nederlandse Stomavereniging Adres: Bisonstaete Bisonspoor 1230 3605 KZ Maarssen Tel. 0346 26 22 86 Website: www.stomavereniging.com Bronnen http://www.heelmeester.nl/folders/eras.htm 4 17
Instructies voor thuis Beweging Zorg voor voldoende lichaamsbeweging. Dagelijks wandelen is goed voor uw herstel. Traplopen is toegestaan. De eerste 2-4 weken mag u geen zware voorwerpen tillen of zwaar werk doen. Seks Er is geen bezwaar tegen seksuele gemeenschap. Werken Wanneer u weer kunt werken, hangt af van het soort werk dat u verricht. Meestal kunt u na enkele weken weer aan het werk. Overleg dit met de chirurg die u behandeld en met de bedrijfsarts. Sporten Als u gewend was om te sporten kunt u dit meestal na 2-3 weken weer oppakken. Controleafspraak Na ongeveer een week komt u voor een eerste controle op de polikliniek bij de chirurg. Dan wordt meestal ook de weefseluitslag besproken. Eventuele hechtingen of nietjes worden dan verwijderd. Wanneer u een stoma heeft, wordt er een aansluitende controleafspraak met de stomaverpleegkundige gemaakt. Wanneer er sprake is van darmkanker, krijgt u ook een afspraak bij de oncologieverpleegkundige. Functie en ligging van de dikke darm Voedsel komt via de slokdarm, maag en dunne darm terecht in de dikke darm, het laatste deel van het spijsverteringskanaal. Hier vinden de laatste processen van de spijsvertering plaats en wordt de ontlasting dikker doordat water aan de darminhoud wordt onttrokken. Deze functie kan ook nog goed vervuld worden wanneer een groot deel van de dikke darm is verwijderd. Het laatste stuk van de dikke darm, de endeldarm maar ook het S-vormige deel van de darm (het sigmoid), heeft ook een reservoirfunctie. De darminhoud wordt hierin opgeslagen. Door rek op de endeldarm bij toegenomen vulling met darminhoud ontstaat een aandranggevoel voor ontlasting. De dikke darm is in totaal ca. 150 cm lang en is in een aantal delen te onderscheiden (zie tekening): A. Rechts in de buik ligt het opstijgende deel waarin de dunne darm uitmondt. Aan dit deel zit de blinde darm vast. B. Bij de lever gaat de dikke darm over in een dwarslopend gedeelte. Dit deel loopt onder de maag door. C. Bij de milt gaat de darm over in het afdalende deel. D. Het afdalende deel maakt links onder in de buik een S-bocht. In het kleine bekken gaat de darm over in de endeldarm. E. De endeldarm, ook wel rectum genoemd, eindigt bij de sluitspier, de anus. Blinde darm 16 5
Waarom een dikke darmoperatie? Er zijn verschillende redenen voor een dikke darmoperatie: Kwaadaardige aandoeningen, of een voorstadium hiervan, van de dikke darm of endeldarm. Ontstekingen van uitstulpingen van de dikke darm (diverticulitis). Ontsteking van de dikke en/of dunne darm bij bijvoorbeeld Colitis Ulcerosa of de ziekte van Crohn. Soorten operaties Er zijn verschillende soorten darmoperaties. Afhankelijk van de plaats, aard en omvang van de afwijking wordt bekeken welke operatie voor u het meest geschikt is. Uw chirurg heeft dit met u besproken. Het streven is het zieke deel uit de darm te verwijderen en de gezonde uiteinden weer aan elkaar te hechten. Het kan noodzakelijk zijn een (tijdelijk of blijvend) stoma aan te leggen. Hierbij wordt de darm door een opening in de buikwand gelegd en vastgehecht. Als dit gepland is krijgt u een afspraak bij de stomaverpleegkundige. Het weefsel dat tijdens de operatie wordt verwijderd, wordt onderzocht door de patholoog. De uitslag van dit weefselonderzoek krijgt u meestal tijdens de eerste poliklinische controle na ontslag, of nog tijdens de opname. Afhankelijk van de operatie en van de chirurg die u opereert, wordt u geholpen met een (meestal verticale) snede in de buik of door een aantal kleinere sneetjes (kijkoperatie). Bij kijkoperaties bestaat altijd de kans dat het alsnog een grotere snede wordt. U moet contact opnemen met de spoedeisende hulp of met de huisarts bij: koorts, temperatuur boven de 38.5 ºC, zwelling van de wond of als de wond meer vocht produceert of pijnlijker wordt, aanhoudende diarree van meer dan 5 keer per dag of andere problemen met de ontlasting, als u het gevoel heeft dat u niet goed uit kunt plassen (dit geldt met name als u aan de endeldarm geopereerd bent) als u klachten heeft die niet vallen onder bovengenoemde zaken, maar die u niet vertrouwt. NB: Tussen 1-3 dagen na het ontslag wordt u gebeld door de Physician Assistant om te vragen hoe het met u gaat en om te kijken of er vragen zijn. Dit geldt met name als u inderdaad binnen 5 dagen na de operatie naar huis bent gegaan. Als dit om wat voor reden dan ook langer heeft geduurd, kan het zijn dat dit in overleg met u achterwege wordt gelaten. Endeldarm Bij kwaadaardige aandoeningen (tumoren) van de endeldarm is er vaak ook nog een behandeling voorafgaand aan de operatie. Voor kleinere tumoren zonder aanwijzingen voor uitzaaiingen in de klieren wordt er gedurende 5 dagen bestraald, waarna in de week daarna de operatie volgt. 6 15
De vierde dag na de operatie Uw herstel wordt geëvalueerd, en er wordt besproken of u naar huis kunt. Mits u geen ziekenhuiszorg meer nodig heeft, kunt u de 4e of 5e dag met ontslag. Voorbereiding op ontslag Bij een voorspoedig verloop kunnen patiënten binnen het "sneller herstel" traject 4 of 5 dagen na de operatie het ziekenhuis verlaten. Natuurlijk is dit per patiënt verschillend. Als er complicaties optreden, kan de opname langer duren. Uw arts (de zaalarts in overleg met de chirurg) zal met u bekijken wanneer u met ontslag gaat. Wanneer u thuiszorg nodig heeft wordt dit geregeld op de verpleegafdeling via het transferbureau. Wanneer u een stoma heeft, zorgt de stomaverpleegkundige dat de benodigdheden hiervoor besteld worden. Recepten voor medicatie na ontslag worden verstrekt. Wanneer kunt u naar huis? U kunt naar huis wanneer: u vast voedsel kunt eten, u ontlasting heeft gehad of in elk geval windjes heeft gelaten, de pijnstilling in tabletvorm voldoende is, u zich in staat voelt om naar huis te gaan, de materialen voor stomazorg zijn besteld (indien van toepassing), de thuiszorg of mantelzorg geregeld is. Wanneer moet u contact opnemen? Na iedere operatie kunnen algemene complicaties optreden, zoals een longontsteking, blaasontsteking of trombosebeen. Bij darmoperaties kunt u ook te maken krijgen met een wondbreuk, wondinfectie of lekkage van de darmnaad. Gelukkig treden deze complicaties niet vaak op, maar u moet wel weten waar u op moet letten als u weer thuis bent. Voor grotere tumoren, of als er wel aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen in de klieren bij de endeldarm, wordt er gedurende 5 weken bestraald, gevolgd door een wachttijd van ten minste 6 weken. Deze bestraling wordt meestal gecombineerd met chemotherapie om de bestraling nog effectiever te maken. De wachttijd is er voor bedoeld om de tumor zo veel mogelijk te laten krimpen. Het effect van de bestraling blijft namelijk langere tijd doorwerken. Soms moet er voordat de bestraling van start gaat al een stoma aangelegd worden, afhankelijk van de klachten die de tumor zelf geeft. Dit wordt natuurlijk met u besproken. Belangrijk om te weten voor de operatie Meestal staat het operatieplan van tevoren vast. Soms blijkt echter tijdens de operatie pas dat de situatie anders is dan gedacht. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat verwijdering van de afwijking niet goed mogelijk is of dat een (tijdelijk) stoma moet worden aangelegd. Als deze kans groot is, bespreekt de chirurg dit van tevoren met u. Mogelijke complicaties Bij iedere operatie is er een risico op complicaties. Zo bestaat er de kans op een nabloeding, wondinfectie, wondbreuk, longontsteking, blaasontsteking of trombose. Verder bestaat bij darmoperaties de kans op lekkage van de gehechte darmnaad. Als er een complicatie optreedt, kan het zijn dat u daarvoor opnieuw geopereerd moet worden, dat de wond geopend moet worden of dat u antibiotica of andere medicijnen moet krijgen. Uw herstel zal dan vaak wat langer duren. Bij operaties aan de endeldarm bestaat ook de kans op (al dan niet tijdelijk) verlies van functie van de blaas en van seksuele functie. Dit is niet alleen het gevolg van een operatie in dit gebied, maar kan ook een bijwerking zijn van eventuele bestraling die vóór de operatie heeft plaatsgevonden. 14 7
Dit komt doordat de zenuwen voor de blaas en de prostaat vlak langs de voorzijde van de endeldarm lopen, waardoor ze beschadigd kunnen raken. Wat betreft de blaas kan dit betekenen dat volledig uitplassen niet meer lukt, waardoor men tijdelijk een verblijfskatheter moet gebruiken. Wat betreft de seksuele functie kan het zijn dat erecties minder optreden, maar ook dat bij ejaculaties het vocht niet naar buiten komt, maar naar binnen toe gaat (de blaas in). In hoeverre deze functies weer geheel herstellen, is op voorhand moeilijk te voorspellen. Wat is uw rol rondom de operatie? U heeft zelf een grote rol in het herstel na de operatie. Hierbij worden de richtlijnen van het ERAS gevolgd zoals die worden beschreven in deze folder. Vóór de operatie is het belangrijk dat u in een zo goed mogelijke voedingstoestand bent. Na de operatie is het van belang dat u weer snel in beweging komt onder begeleiding van de verpleegkundigen en eventueel de fysiotherapeut. Dat betekent dat u s middags of s avonds op de dag van de operatie al weer een half uur rechtop zit in de stoel, met de benen naast het bed of, als dat niet lukt, goed rechtop in bed. In de dagen na de operatie wordt dit uit bed komen snel uitgebreid. Als u naar huis gaat loopt u alweer regelmatig over de gang en bent u het grootste deel van de dag uit bed. Dit in beweging komen is van groot belang voor uw conditie, uw hart en longen en voor het op gang komen van de darmen. Verder is het van belang dat u snel weer zelf eet en drinkt. Dit komt uw herstel ten goede en u komt hierdoor makkelijker terug in uw normale leefritme. Mocht u roken en/of alcohol gebruiken dan is het verstandig daar een paar weken voor de operatie mee te stoppen. tweede mag ook, maar alleen als u zelf aangeeft dat u dit wilt. Ze vallen soms namelijk wat zwaar. Indien er bij u een stoma aangelegd is, wordt begonnen met het oefenen van de stomazorg door de stoma- en/of afdelingsverpleegkundige. Dit gebeurt verder gedurende de opname dagelijks. Om de darmen op gang te helpen krijgt u een laxeermiddel in tabletvorm (magnesiumhydroxide). Uw urineproductie wordt bijgehouden. Het voedingsdagboek dient u zelf bij te houden. De tweede dag na de operatie Als u wilt, mag u douchen en uw gewone kleding weer aandoen. U komt minimaal 6 uur uit bed. Wanneer u al zover bent dat u kunt lopen over de gang, dan mag dit. Eventueel onder begeleiding. U probeert minimaal twee liter te drinken. U krijgt normale voeding. Als bij u het rechter deel van de dikke darm is verwijderd (het opstijgende deel), dan kan de epiduraal vaak al op deze dag op 0 gezet worden. Als u hierdoor niet teveel pijn krijgt, wordt deze op de derde dag verwijderd. De derde dag na de operatie De epiduraal wordt verwijderd. Daarna zal ook de urinekatheter worden verwijderd. Pijnstilling krijgt u nu alleen in tabletvorm (liefst alleen Paracetamol). Het infuus wordt verwijderd. U komt minimaal 6 uur per dag uit bed. U eet normale maaltijden. Er wordt een keuze gemaakt voor de startset van uw stomamateriaal. Na het verwijderen van de urinekatheter wordt gecontroleerd of u goed uit kunt plassen, dit gebeurt met een soort echoapparaat wat de blaasinhoud kan meten 8 13
De operatie duurt, afhankelijk van de aandoening, meestal anderhalf tot drie uur. Wanneer u terug bent op de uitslaapkamer, wordt volgens afspraak uw contactpersoon gebeld. Wanneer u terug mag naar de verpleegafdeling, wordt uw contactpersoon nogmaals gebeld. Na de operatie Voor een snel herstel is het spoedig starten met mobiliseren na de operatie van groot belang. De middag of avond na de operatie wordt u uit bed geholpen. Het streven is dat u een half uur in de stoel zit, lukt dit niet dan mag dit eventueel wat korter zijn, of alleen met de benen naast het bed of goed rechtop in bed. Wanneer u na 9 uur s avonds terug bent op de afdeling, gaat u pas de volgende dag uit bed. Heeft u pijn ondanks de epiduraal, geef dit dan aan. Het is erg belangrijk dat pijnklachten uw functioneren niet belemmeren. U krijgt standaard tabletten Paracetamol naast de epiduraal. Als u pijn heeft ondanks de pijnstilling, bespreek dat dan met de verpleegkundige of zaalarts. De pijnscore (VAS) wordt minimaal 3x per dag afgenomen na de operatie. Om de darmbewegingen weer op gang te krijgen, is het belangrijk om weer te gaan drinken. U mag deze dag al ruim een halve liter drinken, daarbij krijgt u ook nog een flesje energieverrijkte voeding. U krijgt naast de pijnstilling ook standaard medicijnen tegen misselijkheid, omdat het beter is te voorkomen dat u misselijk wordt, dan het te bestrijden op het moment dat u het al bent. De eerste dag na de operatie In de algemene verzorging wordt u naar behoefte ondersteund door de verpleegkundige. U zult 2 à 3 keer, twee tot drie uur uit bed komen. Probeer tenminste twee liter te drinken, verdeeld over de dag. U mag eten wat u wilt. U krijgt 1 flesje energieverrijkte voeding per dag. Een Voor de operatie Polikliniek anesthesiologie De operatie vindt plaats onder algehele narcose. Daarnaast krijgt u een slangetje in de rug voor pijnstilling tijdens en na de operatie (epiduraal of ruggenprik). Voor de operatie bezoekt u het preoperatief spreekuur van de anesthesioloog. Deze informeert u over de narcose en de middelen voor pijnbestrijding die rond de operatie gebruikt worden. Breng daarom bij deze afspraak uw eigen medicijnen mee. De anesthesioloog bepaalt of u voor de operatie nog naar een andere specialist moet. De intakeverpleegkundige of de verpleegkundig consulent oncologie bespreekt met u: hoe de opname is geregeld, de gang van zaken tijdens de opname, welke voorbereidingen nodig zijn, wat u zelf kunt doen om uw herstel te bevorderen, uw voedingstoestand (SNAQ score), het voedingsdagboek, de pijnmeting d.m.v. de VAS (pijnscore), de functie van de stomaverpleegkundige, wie en wanneer u kunt bellen als er nog vragen zijn, of er thuiszorg nodig is na de operatie. Verder stelt zij een aantal vragen die van belang zijn voor de verpleging. Vijf dagen voor de operatie neemt u Oral Impact, drie zakjes per dag bij uw gebruikelijke voeding. Hiervoor krijgt u een recept. De Physician Assistant Voor de operatie krijgt u ook nog een uitnodiging voor een voorlichtingsbijeenkomst door één van onze Physician Assistants. Dit zijn operatieassistenten die een vervolgopleiding hebben gedaan, waardoor ze zich 12 9
meer met patiëntenzorg bezig kunnen en mogen houden. Deze bijeenkomst is bedoeld voor u en uw familie en is opgezet als groepsbijeenkomst. Dit betekent dat er over het algemeen ook andere patiënten aanwezig zullen zijn die geopereerd gaan worden. Het is nuttig om elkaars vragen rondom de operatie te horen en zo één en ander niet alleen van de Physician Assistant maar ook van elkaar op te steken. Opnamedag U wordt meestal 1 dag voor de operatie opgenomen op de afdeling Chirurgie van het Scheper Ziekenhuis. Wij verzoeken u uw medicijnen mee te nemen. U wordt op de afdeling ontvangen door de verpleegkundige. Hij/zij brengt u op de hoogte van de gang van zaken op de afdeling en neemt met u door of alle noodzakelijke voorbereidingen zijn getroffen. Mocht het zo zijn dat er bij ontslag thuiszorg nodig is, dan wordt dit door de afdelingsverpleegkundige aangevraagd bij het transferbureau. In de loop van de dag bezoekt de zaalarts en/of de chirurg u. Er is dan gelegenheid voor eventuele vragen over de operatie. De artsen worden geassisteerd door co-assistenten (artsen in opleiding). Vaak zal een co-assistent u nog een aantal vragen stellen over uw gezondheid en de ziekte waarvoor u opgenomen bent. Ook wordt nogmaals een lichamelijk onderzoek verricht. De fysiotherapeut bezoekt u voor de operatie om met u de oefeningen door te nemen voor het ademhalen en ophoesten, om longproblemen zoveel als mogelijk te voorkomen. De diëtist zorgt ervoor dat uw voeding verantwoord wordt samengesteld. De zorgassistenten en verpleegkundigen hebben zo nodig contact met de diëtist en uw gewicht wordt bepaald. U mag op de opnamedag uw gewone maaltijd nuttigen. U krijgt een voedingsdagboek waarin u zelf kunt bijhouden hoeveel u eet en drinkt. Wanneer dit met u afgesproken is, zal de stomaverpleegkundige of een verpleegkundige van de afdeling langskomen om samen met u een voorkeursplaats voor de stoma op uw buik te bepalen. De dag voor de operatie wordt het operatiegebied, de buik en schaamstreek, zo nodig onthaard en dient u zich te douchen. U krijgt 2 klysma's (1 s middags en 1 s avonds). Als van tevoren al bekend is dat u een tijdelijk stoma krijgt, dan krijgt u Moviprep te drinken, zodat er geen ontlasting meer in de darm aanwezig is. Als u een blijvend stoma krijgt, dan hoeft dit niet. De avond voor de operatie geeft de verpleegkundige u een injectie om trombose te voorkomen. Na de operatie krijgt u deze injectie iedere dag, totdat u weer naar huis gaat. Ook worden er elastische kousen aangemeten, deze blijft u tot 6 weken na de operatie dragen. De operatie Na 24.00 uur s nachts moet u nuchter zijn voor wat betreft vast voedsel. Op de dag van de operatie mag u tot 2 uur voor de operatie nog helder vloeibaar drinken. U krijgt 2 uur voor de operatie 2 pakjes preop te drinken, dit is een koolhydraatrijke drank. Indien u als eerste in de ochtend gepland bent voor de operatie, wordt u hier om 6 uur voor gewekt. Als u diabetespatiënt bent is deze drank niet geschikt voor u. Als u s middags geopereerd wordt mag u s morgens eventueel een licht ontbijt nuttigen. U krijgt een OK jasje aan. Uw gebitsprothese en/of contactlenzen moeten voor de operatie uit. U dient piercings, sieraden, make-up en nagellak te verwijderen. Op de holding krijgt u een infuus in de arm en een epiduraal voor pijnstilling. Verder krijgt u eenmalig antibiotica. Op de operatiekamer krijgt u als u al slaapt eventueel een slang in de maag via de neus, deze wordt direct na de operatie verwijderd. Er wordt ook een blaaskatheter ingebracht voor het aflopen van de urine. 10 11